BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

MIOMA UTERI MULTIPLE + ANEMIA

OLEH :
Riswani Sendana, S.Ked
K1A1 14 107

SUPERVISOR
dr. Steven Ridwan, M.Kes., Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Riswani Sendana, S.Ked

NIM : K1A1 14 107

Judul Kasus : Mioma Uteri Multiple + Anemia

Telah menyelesaikan Laporan Kasus dalam rangka kepaniteraan klinik pada

bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Halu Oleo.

Kendari, Agustus 2019

Mengetahui

Pembimbing

dr. Steven Ridwan, M.Kes., Sp.OG

2
 BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur :49 Tahun

Alamat :Jl. Gatot Subroto

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Suku : Bugis

Tanggal Masuk : 15 Juli 2019 (jam 16.15 WITA)

No. Rekam Medik : 01 95 XX

II. Anamnesis

Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir

Anamnesis Terpimpin:

Pasien baru masuk Rumah Sakit datang dengan keluhan keluar

darah dari jalan lahir sudah 15 hari (ganti pembalut 3 - 4 kali/ hari)

disertai dengan nyeri perut bawah hilang timbul yang sudah dirasakan ±

5 bulan yang lalu. Keluhan lain berupa mual (-), muntah (-), sakit

kepala (-), penglihatan kabur (-), nyeri ulu hati (-), demam (-),

keputihan (-) BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat haid teratur setiap bulan dengan siklus 28 - 31 hari, lama

haid 4 - 6 hari, HPHT 30 Juni 2019. Riwayat peyakit dahulu (-).

3
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-). Riwayat penyakit lain

: Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-). Riwayat menggunakan

KB disangkal. Riwayat pengobatan : 5 hari sebelum masuk Rumah

Sakit pasien berobat ke dr.Sp.OG dan diberikan obat. Riwayat Obstetri:

Pasien sudah menikah (P0A0).

III. Status Generalis

1. Keadaan Umum

Sakit sedang, kesadaran komposmentis

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 82 kali/menit

Frekuensi Nafas : 20 kali / menit

Suhu : 36,6°C

3. Status Generalisata

Kepala : Normochepal, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), edema (-)

Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP dalam batas normal

Thorax : 1) Inspeksi : Simetris kiri = kanan, deformitas (-).

2) Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler (+), wheezing

(-/-), Rhonki (-/-)

3) Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), vocal fremitus

dalam batas normal.

4) Perkusi : Sonor (+)

4
 Jantung : Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-)

Abdomen : 1) Inpeksi : Datar, ikut gerak napas (+)

2) Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal.

3 ) Palpasi : Teraba massa pada regio suprapubik,

mobile (+), konsistensi kenyal, nyeri tekan

(+).

4) Perkusi : Tymphani (+)

Ekstermitas : Dalam batas normal

4. Pemeriksaan Obstetrik/Ginekologi

a. Genitalia Externa :

Vulva, perineum dalam batas normal

b. Genitalia Interna : (Pemeriksaan dalam vagina)

Vulva/vagina : dalam batas normal

Porsio : tebal, lunak

Uterus : anteflexi

Adneksa : dalam batas normal

Cav. Douglas : penonjolan (-)

Pelepasan : darah (+), lendir (-)

OUE/OUI : tertutup

5
 5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (15 Juli 2019)

PARAMETER NILAI NILAI RUJUKAN

Hb 8,6 12 – 16 g/dl
GDS 93 < 140 mg/dL
HBsAg Negatif Negatif
HIV – Test Negatif Negatif
VDRL Negatif Negatif

USG (oleh dr. Sp.OG)

Gambar 1. Foto USG

Hasil : Uterus membesar dengan massa multipel hipoechoic intra uterine.

6. Resume

Ny. S, usia 49 tahun keluhan keluar darah dari jalan lahir sudah 15

hari (ganti pembalut 3 - 4 kali/ hari) disertai dengan nyeri perut bawah

hilang timbul yang sudah dirasakan ± 5 bulan yang lalu. Keluhan lain

berupa mual (-) dan muntah (-) sejak kemarin, sakit kepala (-), penglihatan

kabur (-), nyeri ulu hati (-), demam (-), keputihan (-), BAB dan BAK

dalam batas normal.

6
 Riwayat haid teratur setiap bulan dengan siklus 28-31 hari, lama haid

4-6 hari, HPHT 30 Juni 2019. Riwayat peyakit dahulu (-). Riwayat

keluarga dengan keluhan yang sama (-). Riwayat penyakit lain : Hipertensi

(-), DM (-), Asma (-), Alergi (-). Riwayat menggunakan KB disangkal.

Riwayat Obstetri : Pasien sudah menikah (P0A0). Keadaan umum pasien

sakit sedang, kesadaran composmentis, pemeriksaan fisik TD 120/80

mmHg, nadi 82x/m, pernapasan 20x/m, suhu 36,6°C. Palpasi abdomen

teraba massa disuprapubik ukuran ± 7 cm x 9 cm. Pemeriksaan ginekologi

interna : vulva/vagina : dalam batas normal, porsio : kenyal, Ostium Uteri

Eksterna/Ostium Uteri Interna : dalam batas normal, Uterus : anteflexi,

Adneksa : parametrium dan tuba tidak teraba, Cav. Douglas : penonjolan (-

), Pelepasan : darah (+) .

Pemeriksaan penunjang darah rutin : Hb 8,6 g/dl, kimia darah : GDS

93, Immunserologi HbsAg (-), VDRL (-) dan HIV Test (-). Pemeriksaan

USG : Uterus membesar dengan massa multiple hipoechoic intra uterine.

Diagnosa Kerja

Tumor Uterus + Anemia

7. Rencana Terapi

1. Informed Consent

2. IVFD RL 28 tpm

3. Rencana Operasi

4. Siapkan darah 3 sack

7
8. Foto Operasi (/17/7/2019)

Gambar 2. Dokumentasi Operasi Mioma Uteri

9. Diagnosis

Diagnosis Pre-Operasi

Tumor Uteri suspek Adenomiosis + Anemia

Diagnosis Post-Operasi

Mioma Uteri Multiple

Tindakan

Histerectomi total + Salfingo-oophorectomi Bilateral

Waktu operasi

Pukul 16.00 – 17.50 WITA

8
 10. Follow Up

Tanggal KeadaanKlinis Penatalaksanaan

Senin S :Keluar darah dari jalan lahir Observasi KU dan TTV
15/7/2019 O : TD: 120/80 mmHg Informed consent
16.20 N : 82 kali /menit IVFD RL 28 tpm
P : 20 kali /menit Pemeriksaan lab : DR,
S : 36,6o c USG Abdomen
Abdomen : Siapkan PRC 3 sack
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio
suprapubik
PDV:
Vulva/vagina : dalam batas
normal
Porsio : tebal, lunak
Uterus : anteflexi
Adneksa : dalam batas normal
Cav. Douglas : penonjolan (-)
Pelepasan : darah (+), lendir (-)
OUE/OUI : Tertutup
Lab : Hb 8,6 g/dl
USG Abdomen : Uterus
membesar dengan massa multiple
hipoechoic intra uterine

A: Tumor uterus suspek Adenomiosis

+ anemia

19.30 S : Keluar darah dari jalan lahir Observasi KU dan TTV

O : TD: 120/70 mmHg Transfusi PRC 1 sack
N : 78 kali /menit
P : 20 kali /menit
S : 36,5o c
Abdomen :
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio
suprapubik
PDV:
Vulva/vagina : dalam batas
normal
Porsio : tebal, lunak
Uterus : anteflexi
Adneksa : dalam batas normal
Cav. Douglas : penonjolan (-)
9
 Pelepasan : darah (+), lendir (-)
OUE/OUI : Tertutup
Lab : Hb 8,6 g/dl
USG Abdomen : Uterus
membesar dengan massa multiple
hipoechoic intra uterine

A: Tumor uterus suspek Adenomiosis

+ anemia

Selasa S :Keluar darah dari jalan lahir Observasi KU dan TTV

16/7/2019 O : TD: 110/70 mmHg IVFD RL 28 tpm
08.00 N : 76 kali /menit Transfusi PRC 1 sack
P : 20 kali /menit Cek Hb post transfusi
S : 36,6o c
Abdomen :
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio
suprapubik
Pemeriksaan Dalam Vagina:
Vulva/vagina : dalam batas
normal
Porsio : tebal, lunak
Uterus : anteflexi
Adneksa : dalam batas normal
Cav. Douglas : penonjolan (-)
Pelepasan : darah (+), lendir (-)
OUE/OUI : Tertutup
Lab : Hb 11 g/dl
USG Abdomen : Uterus
membesar dengan massa multiple
hipoechoic intra uterine
A:Perawatan hari 1+Tumor uterus
suspek Adenomiosis + anemia

Rabu S : Keluar darah dari jalan lahir sedikit Observasi KU dan TTV
17/7/2019 O : TD: 120/80 mmHg Informed consent
08.00 N : 82 kali /menit Histerectomi total +
P : 20 kali /menit Salfingo-oophorectomi
S : 36,7o c Bilateral
Abdomen : IVFD RL 28 TPM
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio Pasang kateter urin
suprapubik Rencana Operasi
PDV:
Vulva/vagina : dalam batas
normal
10
 Porsio : tebal, lunak
Uterus : anteflexi
Adneksa : dalam batas normal
Cav. Douglas : penonjolan (-)
Pelepasan : darah (+), lendir (-)
OUE/OUI : Tertutup
Lab : Hb 11 g/dl
USG Abdomen : Uterus
membesar dengan massa multiple
hipoechoic intra uterine
A:Perawatan hari 2 +Tumor uterus
suspek Adenomiosis + anemia

17.55 S : Nyeri pada luka bekas operasi

O : TD: 100/70 mmHg
N : 74 kali /menit
P : 18 kali /menit
S : 36,5o c
A. Perawatan hari 2+Post Operasi
Histeroktomi Total Hari 0 e.c Mioma
Uteri multiple
Kamis S : Nyeri pada luka bekas operasi
18/7/2019 O : TD: 110/70 mmHg
N : 80 kali /menit
P : 20 kali /menit
S : 36,6o c
Fluksus : + (minimal)
Verban : kering
BAB :belum post operasi
BAK :dalam batas normal
A. Perawatan hari 3+Post Operasi
Histeroktomi Total Hari 1 e.c Mioma
Uteri multiple
Jumat S : Nyeri pada luka bekas operasi
19/7/2019 O : TD: 120/70 mmHg
N : 86 kali /menit
P : 20 kali /menit
S : 36,6o c
Lab : Hb :6.8 g/ dl
Fluksus : (-)
Verban :kering
BAB :dalam batas normal
BAK :dalam batas normal
A. Perawatan Hari 4+Post Operasi
11
Instruksi post op:
Observasi KU dan TTV
Injeksi Ceftriaxone 1
gr/ IV/ 12 jam
Injeksi ranitidin 1 A/IV
Injeksi Metronidasole 1
A/ IV
Injeksi Ketorolac 1 A/
IV
Observasi KU dan TTV
IVFD RL 28 TPM
Injeksi ranitidin 1 A/IV
Injeksi Metronidasole 1
A/ IV
Injeksi Ceftriaxone 1
gr/ IV/ 12 jam
Injeksi Ketorolac 1 A/
IV/ 8 jam
Dulcolax supp II
Observasi KU dan TTV
Injeksi Ceftriaxone 1
gr/ IV/ 12 jam
Asam mefenamat 3x1
Metronidazole 3x1
Tablet Fe
Aff kateter urin
 Histeroktomi Total Hari 2 e.c Mioma
Uteri multiple

Sabtu S : Nyeri pada luka bekas operasi Observasi KU dan TTV

20/7/2019 berkurang Ganti Verban
07.30 O : TD: 110/70 mmHg Metronidazole 3x1
N : 82 kali /menit Paracetamol 3x1
P : 20 kali /menit Tablet Fe
S : 36,7o c
Fluksus : (-)
Verban :kering
BAB : dalam batas normal
BAK : dalam batas normal
A. Perawatan Hari 5+Post Operasi
Histeroktomi Total Hari 3 e.c
Mioma Uteri multiple

16.00 S : Nyeri pada luka bekas operasi Aff infus

berkurang Pasien boleh pulang
O : TD: 120/70 mmHg
N : 86 kali /menit
P : 20 kali /menit
S : 36,6o c

12
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit

gepeng ke arah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan

mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang

uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal

dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah

anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina,

sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks

uteri).1

Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; dan (3) serviks

uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba

Falloppii masuk ke uterus. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar.

Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin

berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri

(rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas (1) pars vaginalis servisis uteri

yang dinamakan porsio; (2) pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian

serviks yang berada di atas vagina. 1

13
 Gambar 3. Organ reproduksi wanita (tampak belakang)

Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis,

berbentuk seperti saluran lonjong dengan panjang 2,5 cm. Saluran ini

dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks, berbentuk sel-sel torak bersilia dan

berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah

dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri

eksternum.1

Uterus diperdarahi oleh arteri uterine kiri dan kanan yang terdiri atas

ramus asendens dan desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka

interna (a.hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke

dalam uterus di daerah serviks sekitar 1,5 cm di atas forniks lateralis

vaginalis. Pembuluh darah lain yang juga mensuplai darah ke uterus adalah

arteri ovarika kanan dan kiri. Arteri ini berjalan dari lateral dinding pelvis

melalui ligamentum infundibulopelvikum mengikuti tuba fallopi. 1

14
 Secara histologik dari dalam keluar, uterus terdiri atas endometrium di

korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, otot polos dan lapisan serosa

yaitu peritoneum visceral. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar

dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkeluk-keluk.

Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting

dalam siklus haid dalam masa produksi. Lapisan otot uterus disebelah dalam

berbentuk sirkular dan sebelah luar berbentuk longitudinal yang diantaranya

terdapat lapisan otot oblik berbentuk seperti anyaman. Endometrium

merupakan lapisan mucosa (tunica mucosa) yang dilapisi epitel selapis yang

turun ke lamina propria untuk membentuk banyak kelenjar uterus (glandula

uterine). Miometrium merupakan tunika muskularis (lapisan otot) yang

terdiri atas otot polos. Perimetrium merupakan lapisan serosa (tunika serosa)

yang melindungi uterus bagian luar. Miometrium dan endometrium secara

teratur akan berubah setiap bulan untuk mempersiapkan uterus dalam proses

implantasi embrio. Siklus ini merupakan siklus menstruasi. Jika embrio

mengalami implantasi maka siklus ini akan terhenti dan lapisan ini akan

mengalami pertumbuhan dan diferensiasi selama kehamilan.1

15
B. MIOMA UTERI

1. Definisi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah

otot polos rahim.2 Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri

dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan ikat fibroid dan kolagen. Beberapa

istilah untuk mioma uteri antara lain fibromioma, miofibroma,

leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma, dan fibroid.3 Mioma uteri,

dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau leiomioma

merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan

jaringan ikat yang menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak

berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma

uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan

berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan.4

2. Epidemiologi

Mioma uteri terjadi pada 20-25% perempuan di usia reproduktif,

tetapi oleh faktor yang tidak diketahui secara pasti. Insidennya 3-9 kali

lebih banyak dari ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih.

Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada

ras kulit berwarna.2 Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita

berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit

hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan)

terjadi sebelum menars. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma

yang masih bertumbuh.5

16
 Prevalensi mioma uteri 70-80% pada perempuan usia ≥50. Prevalensi

meningkat seiring dengan usia, yang memuncak pada usia ≥40.6

Diperkirakan insiden uteri sekitar 20-30% dari seluruh perempuan. Di

Indonesia mioma ditemukan 2,93-11,7% pada semua penderita ginekologi

yang dirawat.5

Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita usia 35-45 tahun

(kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post

menopause. Wanita yang sering melahirkan, sedikit kemungkinannya

untuk perkembangan mioma ini dibandingkan dengan wanita yang tak

pernah hamil atau hanya satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60%

mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya

hamil satu kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga,

ras,kegemukan dan nulipara.7

Secara global sekitar 235 juta orang yang mengalami tumor uterus

(6,6% dari perempuan). Perempuan lebih sering terjadi pada perempuan

obesitas. Insiden lebih rendah dicatat pada wanita yang berolahraga dan

memiliki tubuh ramping. Fibroid tergantung pada estrogen dan

progesterone untuk tumbuh dan karena itu relevan hanya selama usia

reproduksi. Mereka memperkirakan akan menyusut setelah menopause.8

3. Etiologi

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum

diketahui. Stimulasi estrogen diduga sangat berperan untuk terjadinya

mioma uteri. Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak

17
ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia

menopause. Ichimura mengatakan bahwa hormon ovarium dipercaya

menstimulasi pertumbuhan mioma karena adanya peningkatan insidennya

setelah menarke. Pada kehamilan pertumbuhan tumor ini makin besar,

tetapi menurun setelah menopause. Perempuan nulipara mempunyai risiko

yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri, sedangkan perempuan multipara

mempunyai risiko relatif menurun untuk terjadinya mioma uteri.9

Faktor predisposisi Mioma Uteri :7

a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia

35-50 tahun yaitu mendekati angka 40 %, sangat jarang ditemukan

pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause

hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche

kadar estrogen rendah dan meningkat pada usia menopause. Pada

wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10 %.

b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan

penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk

menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis

keturunan penderita mioma uteri.

c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal

ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen

18
 menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak.

Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal

ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan

prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.

d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit

kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini

dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali

hamil.Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada

wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali.

e. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian

yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama

kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena

tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya

vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat

mempercepat pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga

mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormone

progesterone lebih dominan.

4. Patofisiologi

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik

dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan

kromosom baik secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom

19
ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang

terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del(7) (q 21) /q 21 q 32).

Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang

dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal yang

berada di antara otot polos miometrium. Sel-sel mioma mempunyai

abnormalitas kromosom. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan

mioma, disamping faktor predisposisi genetik, adalah beberapa hormon

seperti estrogen, progesteron, dan human growth hormon. Dengan adanya

stimulasi estrogen, menyebabkan terjadinya proliferasi di uterus, sehingga

menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis endometrium,

sehingga terjadilah pertumbuhan mioma.4

Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri

lebih banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan

miometrium normal. Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap

individu, bahkan diantara nodul mioma pada uterus yang sama. Perbedaan

ini berkaitan dengan jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron.

Meyer dan De Snoo mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori

cell nest atau genitoblas. Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil

penelitian Miller dan Lipschutz yang mengatakan bahwa terjadinya mioma

uteri bergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada cell nest yang

selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh estrogen.10

20
 Pengaruh-pengaruh hormone dalam pertumbuhan dan perkembangan

mioma :7

a. Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat

pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan. Mioma uteri

banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita

dengan fertilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan

kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal

berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang

siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama

kehamilan.

b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma

sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan

antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat

pertumbuhan mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta

hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada

mioma. s

c. Hormon Pertumbuhan

Level hormone pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi

hormone yang mempunyai struktur dan aktivitas biologic serupa,

terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang

21
 cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari

aksi sinergistik antara hormone pertumbuhan dan estrogen.

5. Klasifikasi

Mioma umumnya diklasifikasikan menjadi 3 sub kelompok

berdasarkan lokasi yaitu: subserosa (Memproyeksikan luar rahim),

intramural (di dalam miometrium), dan atau submukosa (memproyeksikan

kerongga rahim).2 Sarang mioma uterus dapat berasal dari servik uteri (1-

3%) dan selebihnya dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan

menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara

lain :2,8

a. Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga

uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini

sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain

meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi

mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan

gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui

dengan tindakan kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal

sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat

diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami

infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma

submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang

mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke

22
 vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang

dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark. Pada

beberapa kasus penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena

proses di atas.

Pengaruhnya pada vaskularisasi dan luas permukaan

endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan ireguler. Mioma

jenis ini dapat bertangkai panjang sehingga dapat keluar melalui ostium

serviks. Yang harus diperhatikan dalam menangani mioma bertangkai

adalah kemungkinan nekrosis dan torsi sehingga risiko infeksi sangat

tinggi.

b. Mioma Intramural atau Interstisiel

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena

pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan

terbentuk sampai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim

dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang

berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak

pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan

mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan

keluhan miksi.

c. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol

pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat

23
 tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra

ligamenter.

d. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain,

misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan

diri dari uterus sehingga disebut mondering/parasitic fibroid. Jarang

sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma

pada serviks dapat menonjol kedalam satu saluran servik sehingga

ostium uteri eksterna berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah

maka akan tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti konde/ pusaran air (whorle like

pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar

yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Bila terjadi

perubahan pasokan darah selama pertumbuhannya, maka mioma dapat

mengalami perubahan sekunder atau degenerative diantaranya

degenerasi jinak, atrofi, hialin, kistik, kalsifikasi, septik, kaneus,

miksomatosa, degenerasiganas, transformasi kearah keganasan.

24
 Gambar 4. Klasifikasi Mioma Uteri

6. Gejala Klinis

Gejala klinik hanya terjadi pada 35% - 50% penderita mioma.

Hampir sebagian besar penderita tidak mengetahui bahwa terdapat

kelainan di dalam uterusnya, tenttama sekali pada penderita dengan

obesitas. Keluhan penderita sangat tergantung pula dari lokasi atau jenis

mioma yang diderita. Berbagai keluhan penderita dapat berupa :2

a. Perdarahan Abnormal Uterus

Perdarahan menjadi manifestasi klinik utama pada mioma dan

hal ini terjadi pada 30% penderita. Bila terjadi secara kronis maka

dapat terjadi anemia defisiensi zat besi dan bila berlangsung lama dan

dalam jumlah yang besar maka sulit untuk dikoreksi dengan

suplementasi zat besi. Perdarahan pada mioma submukosa seringkali

25
 diakibatkan oleh hambatan pasokan darah endometrium, tekanan, dan

bendungan pembuluh darah di area tumor (terutama vena) atau

ulserasi endometrium di atas tumor. Tumor bertangkai seringkali

menyebabkan trombosis vena dan nekrosis endometrium akibat

tarikan dan infeksi (vagina dan kavurm uteri terhubung oleh tangkai

yang keluar dari ostium serviks). Dismenorea dapat disebabkan oleh

efek tekanan, kompresi, termasuk hipoksia local miometrium.

b. Nyeri

Mioma tidak menyebabkan nyeri dalam pada uterus kecuali

apabila kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri lebih banyak

terkait dengan proses degenerasi akibat oklusi pembuluh darah,

infeksi, torsi tangkai mioma atau kontraksi uterus sebagai upaya untuk

mengeluarkan mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala abdomen

akut dapat terjadi bila torsi berlanjut dengan terjadinya infark atau

degenerasi merah yang mengiritasi selaput peritoneum (seperti

peritonitis). Mioma yang besar dapat menekan rectum sehingga

menimbulkan sensasi untuk mengedan. Nyeri pinggang dapat terladi

pada penderita mioma yang menekan persyarafan yang berjalan di

atas permukaan tulang pelvis.

c. Efek Penekanan

Walaupun mioma dihubungkan dengan adanya desakan tekan,

tetapi tidaklah mudah untuk menghubungkan adanya penekanan organ

dengan mioma. Mioma intramural sering dikaitkan dengan penekanan

26
 terhadap organ sekitar. Parasitik mioma dapat menyebabkan obstruksi

saluran cerna perlekatannya dengan omentum menyebabkan

strangulasi usus. Mioma serviks dapat menyebabkan sekret

serosanguinea vaginal, perdarahan, dispareunia, dan infertilitas.

7. Diagnosa

a. Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma

lainnya, factor risiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Biasanya teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan

bertambah panjang serta adanya riwayat pervaginam terutama pada

wanita usia 40-an. Kadang juga dikeluhkan perdarahan kontak. Pasien

juga dapat mengeluhkan riwayat peningkatan kehilangan darah saat

menstruasi.7

b. Pemeriksaan Fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual

rutin uterus. Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai

gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang licin, tetapi

sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian

dari uterus.7 Pemeriksaan bimanual akan meningkatkan tumor padat

seringkali teraba berbenjol – benjol. Mioma subserosum dapat

mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma

intramura akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang

ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma

27
 submokosa kadang kadang teraba dengan jari yang masuk ke dalam

kanalis servikalis dan terasa benjolan pada kavum uteri.5

c. Pemeriksaan penunjang7

1) Temuan Laboratorium

Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma.Hal ini

disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan

zat besi. Kadang-kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang

pada beberapa kasus menyebabkan polisitemia. Adanya hubungan

antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat penekanan

mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan

balik ureter dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin

ginjal.

2) Imaging

Pemeriksaan dengan USG ( Ultrasonografi ) transabdominal

dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma

uteri. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus

yang kecil. Uterus atau massa yang paling besar baik diobservasi

melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri secara khas

menghasilkan gambaran ultrasonografi yang mendemonstrasikan

irregularitas kontur maupun pembesran uterus.

Histeroskopi digunakan untuk melihat adanya mioma uteri

submukosa,jika mioma kecil serta bertangkai. Mioma tersebut

sekaligus dapat diangkat.

28
 MRI (Magnetic Resonance Imaging) sangat akurat dalam

menggambarkan jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang

diperlukan. Pada MRI, mioma tampak sebagai massa gelap

berbatas tegas dan dapat dibedakan dari miometrium normal. MRI

dapat mendeteksi lesi sekecil 3 mm yang dapat dilokalisasi

denganjelas, termasuk mioma.

8. Penatalaksanaan mioma

Terapi harus memperhatikan usia, paritas, kehamilan, konservasi

fungsi reproduksi, keadaan umum, dan gejala yang ditimbulkan. Bila

kondisi pasien sangat buruk lakukan upaya perbaikan yang diperlukan

termasuk nutrisi, suplemen zat esensial, ataupun tranfusi. Pada keadaan

gawat darurat akibat infeksi atau gejala abdominal akut, siapkan tindakan

bedah gawat darurat untuk menyelamatkan pasien. Pilihan prosedur bedah

miomektomi atau histerektomi.2

a. Konservatif

Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak

memerlukan pengobatan,tetapi harus diawasi perkembangan

tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 minggu,

tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu

diambil tindakan operasi.

b. Medikamentosa

Terapi yang dapat memperkecil volume atau menghentikan

pertumbuhan mioma uteri secara menetap belum tersedia pada saat

29
 ini. Terapi medikamentosa masih merupakan terapi tambahan atau

terapi pengganti sementara dari operatif. Preparat yang selalu

digunakan untuk terapi medikamentosa adalah analog GnRHa

(Gonadotropin Realising Hormon Agonis), progesteron, danazol,

gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, agen-agen lain

seperti gossypol dan amantadine .

c. Operatif

Pengobatan operatif meliputi miomektomi, histerektomi dan

embolisasiarteri uterus.

1) Miomektomi, adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa

pengangkatan uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya

pada mioma submukosa pada mioma geburt dengan cara

ekstirpasi lewat vagina.

2) Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya

tindakan terpilih. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan

alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.2

Alasan-alasan lain melakukan histerektomi adalah menorrhagia

atau menstruasi berlebihan. Selain darah menstruasi yang keluar

berlebihan, gejala lainnya adalah kram dan sakit pada perut.

Histerektomi total yaitu seluruh rahim dan serviks diangkat jika

menjalani prosedur ini. Namun ada pula jenis histerektomi total

bilateral salpingoooforektomi yaitu prosedur ini melibatkan tuba

fallopi dan ovarium. Keuntungan dilakukan histerektomi total

30
adalah ikut diangkatnya serviks yang menjadi sumber terjadinya

karsinoma dan prekanker. Operasi dapat dilakukan dengan tetap

meninggalkan atau mengeluarkan ovarium pada satu atau

keduanya. Pada penyakit, kemungkinan dilakukannya

ooforektomi unilateral atau bilateral harus didiskusikan dengan

pasien. Sering kali, pada penyakit ganas, tidak ada pilihan lain,

kecuali mengeluarkan tuba dan ovarium karena sudah sering

terjadi mikrometastase. Berbeda dengan histerektomi sebagian,

pada histerektomi total seluruh bagian rahim termasuk mulut

rahim (serviks) diangkat. Selain itu, terkadang histerektomi total

juga disertai dengan pengangkatan beberapa organ reproduksi

lainnya secara bersamaan. Misalnya, jika organ yang diangkat

itu adalah kedua saluran telur (tuba fallopi) maka tindakan itu

disebut salpingo. Jika organ yang diangkat adalah kedua

ovarium atau indung telur maka tindakan itu disebut oophor.

Jadi, yang disebut histerektomi bilateral salpingo-oophorektomi

adalah pengangkatan rahim bersama kedua saluran telur dan

kedua indung telur. Banyak gangguan yang dapat menyebabkan

diputuskannya tindakan histerektomi. Terutama untuk

keselamatan nyawa ibu, seperti perdarahan hebat yang

disebabkan oleh adanya miom atau persalinan, kanker rahim

atau mulut rahim, kanker indung telur, dan kanker saluran telur

(fallopi). Selain itu, beberapa gangguan atau kelainan reproduksi

31
 yang sangat mengganggu kualitas hidup wanita, seperti miom

atau endometriosis dapat menyebabkan dokter mengambil

pilihan dilakukannya histerektomi.

3) Embolisasi arteri uterus (Uterin Artery Embolization / UAE),

adalah injeksi arteri uterine dengan butiran polyvinyl alcohol

melalui kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke

mioma dan menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih

ringan dari pada setelah pembedahan mioma dan pada UAE

tidak dilakukan insisi serta waktu penyembuhannya yang cepat .

d. Radiasi dengan radioterapi

Radioterapi dilakukan untukmenghentikan perdarahan yang terjadi

pada beberapa kasus.

Jenis mioma yang kecil, tidak bergejala tidak perlu diterapi.7

9. Komplikasi 5

a. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya

0,32- 0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua

sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada

pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan

keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila

terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b. Torsi (putaran tangkai)

32
 Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul

gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan

demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan

– lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedahkan

dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam

rongga peritonium. Sarang mioma dapat menglami nekrosis dan

infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi padanya.

33
 BAB III
ANALISA KASUS

Kasus Tinjauan pustaka

1. Perempuan, 49 tahun Frekuensi kejadian mioma uteri paling
tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu
mendekati angka 40%, sangat jarang
ditemukan pada usia dibawah 20 tahun.
Pada wanita menopause mioma uteri
ditemukan sebesar 10 %.7
2. Keluar darah dari jalan lahir Gejala dan tanda mioma uteri adalah:2
sudah 15 hari dengan Perdarahan menjadi manifestasi klinik
frekuensi ganti pembalut 3-4 utama pada mioma dan hal ini terjadi pada
kali/hari disertai dengan 30% penderita. Bila terjadi secara kronis
nyeri perut bawah hilang maka dapat terjadi anemia defisiensi zat besi
timbul yang sudah dirasakan dan bila berlangsung lama dan dalam
± 5 bulan yang lalu. jumlah yang besar maka sulit untuk
dikoreksi dengan suplementasi zat besi.
Perdarahan pada mioma submukosa
seringkali diakibatkan oleh hambatan
pasokan darah endometrium, tekanan, dan
bendungan pembuluh darah di area tumor
(terutama vena) atau ulserasi endometrium
di atas tumor. Tumor bertangkai seringkali
menyebabkan trombosis vena dan nekrosis
endometrium akibat tarikan dan infeksi
(vagina dan kavurm uteri terhubung oleh
tangkai yang keluar dari ostium serviks).
Dismenorea dapat disebabkan oleh efek
tekanan, kompresi, termasuk hipoksia local

34
 miometrium.
Nyeri dalam pada uterus kecuali apabila
kemudian terjadi gangguan vaskuler. Nyeri
lebih banyak terkait dengan proses
degenerasi akibat oklusi pembuluh darah,
infeksi, torsi tangkai mioma atau kontraksi
uterus sebagai upaya untuk mengeluarkan
mioma subserosa dari kavum uteri. Gejala
abdomen akut dapat terjadi bila torsi
berlanjut dengan terjadinya infark atau
degenerasi merah yang mengiritasi selaput
peritoneum (seperti peritonitis). Mioma
yang besar dapat menekan rectum sehingga
menimbulkan sensasi untuk mengedan.
Nyeri pinggang dapat terladi pada penderita
mioma yang menekan persyarafan yang
berjalan di atas permukaan tulang pelvis.
3.Teraba massa di daerah Mioma uteri mudah ditemukan melalui
suprapubik ukuran ± 7 cm x 9 pemeriksaan bimanual rutin uterus.
cm, mobile (+), permukaan rata, Diagnosis mioma uteri menjadi jelas bila
konsistensi kenyal, nyeri tekan dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu
(+). Pemeriksaan dalam vagina: atau lebih massa yang licin, tetapi sering
Vulva/vagina dalam batas sulit untuk memastikan bahwa massa
normal, porsio tebal, lunak, seperti ini adalah bagian dari uterus.7
uterus anteflexi, adneksa dalam Pemeriksaan bimanual akan meningkatkan
batas normal, cav. Douglas tumor padat seringkali teraba berbenjol –
penonjolan (-), pelepasan darah benjol. Mioma subserosum dapat
(+), lendir (-), OUE/OUI mempunyai tangkai yang berhubungan
Tertutup dengan uterus. Mioma intramural akan
USG Abdomen : Uterus menyebabkan kavum uteri menjadi luas,

35
membesar dengan massa yang ditegakkan dengan pemeriksaan
multiple hipoechoic intra dengan uterus sonde. Mioma submokosa
uterine. Pemeriksaan penunjang kadang kadang teraba dengan jari yang
darah rutin : Hb 8,6 kimia darah masuk ke dalam kanalis servikalis dan
: GDS 93, HbSAg : (-), VDRL terasa benjolan pada kavum uteri.5
(-), HIV tes (-) Temuan laboratorium tersering pada mioma
uteri adalah anemia. Mioma uteri secara
khas menghasilkan gambaran ultrasonografi
yang mendemonstrasikan irregularitas
kontur maupun pembesaran uterus.2
4.Tindakan operatif Histerektomi, adalah pengangkatan uterus,
Histerectomi total yang umumnya tindakan terpilih.
Histerektomi total yaitu seluruh rahim dan
serviks diangkat jika menjalani prosedur ini.
Namun ada pula jenis histerektomi total
bilateral salpingoooforektomi yaitu prosedur
ini melibatkan tuba fallopi dan ovarium.
Keuntungan dilakukan histerektomi total
adalah ikut diangkatnya serviks yang
menjadi sumber terjadinya karsinoma dan
prekanker. Pilihan Histerectomi total pada
kasus ini dikarenakan untuk mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri dan
melihat dari umur pasien yang usia
reproduksinya sudah menurun.2
5.Tindakan operatif Histerektomi bilateral salpingo-
salphyngooforektomi kiri dan oophorektomi adalah pengangkatan rahim
salphyngektomi kanan bersama kedua saluran telur dan kedua
indung telur. Banyak gangguan yang dapat
menyebabkan diputuskannya tindakan

36
histerektomi. Terutama untuk keselamatan
nyawa ibu, seperti perdarahan hebat yang
disebabkan oleh adanya miom atau
persalinan, kanker rahim atau mulut rahim,
kanker indung telur, dan kanker saluran
telur (fallopi). Selain itu, beberapa
gangguan atau kelainan reproduksi yang
sangat mengganggu kualitas hidup wanita,
seperti miom atau endometriosis dapat
menyebabkan dokter mengambil pilihan
dilakukannya histerektomi.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Edisi IV. Jakarta : PT. Bina Pustaka.

2010.
2. Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan Edisi III. Jakarta : PT. Bina Pustaka.
2011.
3. Pasinggi, S et al. Prevalensi mioma uteri berdasarkan umur di RSUP Prof.
DR. R. D. Kandou Manado. Manado, Jurnal e-clinic volume 3 nomor 1,
2015; hal 71.
4. Salim, I A dan Irma F. Karakteristik mioma uteri di RSUD Prof. DR.
Margono Soekarjo Banyumas. Purwokerto, Jurnal ilmiah ilmu-ilmu
kesehatan volume XIII nomor 3, 2015; hal 9-10.
5. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku
Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo,
Jakarta.338-345
6. SOGC Clinical Practice Guidline. The Management of Uterine
Leiomyomas. No. 138. 2015.
7. Kurniasari T. Karakteristik Mioma Uteri di RSUD Dr. Moewardi
Surakarta Periode Januari 2009-Januari 2010. Surakarta : FK Universitas
Sebelas Maret. 2010.
8. Nayak S., Prasad DS, Khatua M. Uterine Sub Mucosal Leiomyomal
(Fibroid)-A case report. IOSR Jurnal of Dental and Medical Sciences Vol
13. 2014.
9. Pangemanan, W T. “Penyakit neoplasma” dalam Ilmu Kebidanan Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010;
hal 891-2.
10. Rachimhadhi, T. “Anatomi alat reproduksi” dalam Ilmu Kebidanan
Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2010; hal 121-8.

38