BORANG PORTOFOLIO

KASUS
KEGAWATDARURATAN
”Peritonitis Generalisata ec S.Perforasi Gaster”

Oleh : Reza Nuril Amifta, dr.

Berita Acara Portofolio

Pada hari ini tanggal telah diserahkan portofolio oleh :

Nama Peserta : dr. Reza Nuril Amifta

Dengan Judul / Topik : Peritonitis Generalisata ec S.Perforasi Gaster
Nama Pendamping : dr. Manarul Aini
Nama Wahana : RSUD Sampang

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya

Pendamping Dokter Spesialis

dr. Manarul Aini dr. Sri Mulyono, Sp.B

 Borang Portofolio

No.ID dan Nama Peserta: Reza Nuril Amifta, dr.

No. ID dan Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Sampang
Topik: Appendicitis
Tanggal (kasus): 28 Februari 2018
Nama Pasien: Tn.S/ 20 Tahun No. RM: 126033
Tanggal Presentasi: - Pendamping: dr. Manarul Aini
Tempat Presentasi: -
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Tn. N,61 tahun datang ke Igd Rsud Sampang dengan keluhan nyeri perut
Tujuan: Mendiagnosis Ileus Obstruktif ec S. Perforasi Gaster dan mengetahui
penatalaksanaannya
Bahan Bahasan: Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas: Diskusi Presentasi E-mail Pos
dan diskusi
Data pasien Nama: Tn. N / 61 tahun No. Registrasi: 126033
Nama Klinik: Telp: Terdaftar Sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Igd RSUD Sampang dengan keluhan
nyeri perut sejak tadi siang, susah buang air kecil dari tadi siang, bab terakhir pagi
tapi sedikit sebelum ke Igd, kencing perlu mengedan, mual (-), muntah (-), panas (-)
bak keluar darah dan batu di sangkal, riw minum jamu dan obat-obatan disangkal

2. Riwayat Pengobatan: Pasien belum pernah berobat atau operasi sebelumnya

3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien tidak memiliki riwayat sakit hipertensi, diabetes

mellitus, jantung dan asma.

4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini
5. Riwayat pekerjaan: Pasien petani
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Pasien tinggal bersama keluarganya.
Lingkungan tempat tinggal pasien tidak diketahui dari anamnesis
7. Lain-lain :
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : gelisah
gcs : 456
Vital Sign
Tekanan darah 140/80, Nadi : 98x/menit, Suhu 37C, Respiratory Rate : 20x/menit
Status generalis
Kepala : Anemia (-), Ikterus (-), Sianosis (-), dispneu (-), Pupil
 bulat isokor 3mm/3mm
Leher : dalam Batas normal
Thorax : bentuk dada simetris (+), gerak napas simetris (+)
cor : S1 S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Ves/Ves, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Distended, nyeri tekan seluruh lapang perut, bising usus
menurun, kembung, batas hepar tidak jelas, Vesica urinary
teraba 3 jari diatas simfisis
Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema

Rectal Touche : TSA (+), Sulcus mediana datar dan pole atas teraba
Hasil Laboratorium
 Gda : 126 Na : 139
 BUN : 23,5 K : 4,52
 SK : 1,27 Cl : 113
 SGOT : 12 Ca : 1,76
 SGPT : 23
 HB : 8,1
 Leukosit : 11700
 Hct : 25,8
 Trombosit : 315000

EKG

Foto BOF dan LLD

 Rangkuman hasil pembelajaran portofolio

1. Subyektif:
Pasien datang dalam keadaan gelisah dan perut agak membesar, dari anamnesa
pasien bab terakhir pagi sebelum ke igd, pasien ke igd pada jam 19.00. Pasien juga
mengaku susah untuk kencing.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan abdomen yang distended bising usus yang
menurun, dan tidak ditemukannya batas hepar.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb yang turun (8.1) dan peningkatan
Leukosit (11,700)
Pada Hasil LLD ditemukan adanya udara bebas dibawah hepar (pneumoperitonium)
yang merupakan tanda adanya perforasi oleh organ berongga seperti gaster dan
kolon
2. Obyektif:
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : gelisah
gcs : 456
Vital Sign
Tekanan darah 140/80, Nadi : 98x/menit, Suhu 37C, Respiratory Rate : 20x/menit
Status generalis
Kepala : Anemia (-), Ikterus (-), Sianosis (-), dispneu (-), Pupil
bulat isokor 3mm/3mm
Leher : dalam Batas normal
Thorax : bentuk dada simetris (+), gerak napas simetris (+)
cor : S1 S2 Tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Ves/Ves, Rh-/-, wh -/-
Abdomen : Distended, nyeri tekan seluruh lapang perut, bising usus
menurun, kembung, batas hepar tidak jelas, Vesica urinary
teraba 3 jari diatas simfisis
Ekstremitas : akral hangat dan tidak edema

Rectal Touche : TSA (+), Sulcus mediana datar dan pole atas teraba
Hasil Laboratorium
 Gda : 126 Na : 139
 BUN : 23,5 K : 4,52
 SK : 1,27 Cl : 113
 SGOT : 12 Ca : 1,76
 SGPT : 23
 HB : 8,1
 Leukosit : 11700
 Hct : 25,8
 Trombosit : 315000
EKG

Foto BOF dan LLD

3. Assessment : Ileus Obstruktif ec S. Perforasi Gaster
4. Plan:
Diagnosis: -
Terapi:
 Infus PZ 20 tpm
 Inj Ceftazidin 2x1
 Inj Metronidazol 3x500
 inj Santagesik 3x1
 Inj. Ranitidine 2 x 50 mg i.v
 Pro Cito Operasi
 Pasang NGT
 Pasang Kateter > urin 400cc

Edukasi :
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien dan tindakan bedah
yang harus segera dilakukan.