LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2017

RSUK TEBET
PERIODE 14 SEPTEMBER – 14 JANUARI 2018

Nama Peserta : dr. Mutia Rizki

Nama Wahana : RSUD Tebet

Topik : Hematemesis melena e.c. susp. Gastritis erosive dd Varises Esofagus

Tanggal (kasus) : 14 / 11 / 2017

Nama Pasien : Ny. H No. RM :

Tanggal Presentasi : 20 / 11 / 17 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUD Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien perempuan usia 62 tahun datang dengan keluhan BAB cair warna merah
kehitaman kurang lebih sejak 6 jam SMRS sebanyak 2x. Selain itu pasien juga
mengeluhkan muntah darah sebanyak 5x. Keluhan lain seperti mual dan nyeri ulu hati
dirasakan pasien. Keluhan demam dan sakit kepala disangkal pasien. Pasien s udah pernah
mengalami keluhan yang sama sebelumnya kurang lebih 2 tahun yang lalu. Sudah pernah
di endoskopi dengan hasil varises esophagus di RS Polri (rujukan dari dr. Angga SpPD
RSUK Tebet). BAK normal.

TD : 110/60 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,1 0 C, SpO 2 98%

Tujuan : Mengetahui penyebab hematemesis melena, diagnosis dan penatalaksanaannya

Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

bahasan :

1
Cara Presentasi dan
Diskusi Email Pos
membahas : diskusi

Data pasien : Nama : Ny. H, 62 tahun Nomor Registrasi :

Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
BAB cair dan muntah warna merah kehitaman
KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis,
Perempuan usia 62 tahun datang dengan keluhan BAB cair warna merah kehitaman kurang
lebih sejak 6 jam SMRS sebanyak 2x. muntah darah (+) sebanyak 5x. Mual(+) nyeri ulu
hati (+).

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah di endoskopi dengan hasil varises esophagus di RS Polri

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien sudah pernah merasakan keluhan yang sama kurang
lebih 2 tahun yang lalu. Riw. DM (+) tidak terkontrol.

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

2
8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan
TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,1 0 C, SpO 2 98%
Hb 5,5 g/dL Ht 16 % leukosit 6.640 trombosit 153.000 SGOT 34 SGPT 20
Ur 31 Cr 0,6 GDS 273 Na 136 K 4,5 Cl 106

Mata : Ca (+/-+), Si (-/-)

Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : datar, simetris, BU (+) Normal, supel, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : edema (-/-), akral dingin (-/-)

3
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau
MEDIA ELEKTRONIK)

1. Sudoyo, A.R., Setyohadi, B., Alwi, I. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, FKUI.
2. World Health Organization. 2009. Dengue Guideline for Diagnosis, Treatment, Prevention and
Control-New Edition.
3. http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf.

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui penyebab – penyebab hematemesis melena

2. Mengetahui derajat keparahan gastritis erosive

3. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang yang berhubungan dengan hematemesis melena
dan gastritis erosive

4. Mengetahui tatalaksana hematemesis melena dan gastritis erosive

4
1. Subyektif :
Pasien perempuan usia 62 tahun datang dengan keluhan BAB cair warna merah
kehitaman kurang lebih sejak 6 jam SMRS sebanyak 2x. Selain itu pasien juga
mengeluhkan muntah darah sebanyak 5x. Keluhan lain seperti mual dan nyeri ulu hati
dirasakan pasien. Keluhan demam dan sakit kepala disangkal pasien. Pasien sudah
pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya kurang lebih 2 tahun yang lalu.
Sudah pernah di endoskopi dengan hasil varises esophagus di RS Polri (rujukan dari
dr. Angga SpPD RSUK Tebet). BAK normal.

2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan :

Mata : Ca (+/-+), Si (-/-)

Abdomen : datar, simetris, BU (+) Normal, supel, NT (+) epigastrium
KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/60 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,1 0 C, SpO 2 98%
Hb 5,5 g/dL Ht 16 % leukosit 6.640 trombosit 153.000 SGOT 34 SGPT 20
Ur 31 Cr 0,6 GDS 273 Na 136 K 4,5 Cl 106

3. Assessment :
Hematemesis melena ec susp gastritis erosive dd varises esofagus

4. Plan :
 Nacl / 8 jam
 NGT dialirkan
 Injeksi Omeprazole 40 mg
 Injeksi Ondansentron 4 mg
 Injeksi Asam tranexamat 500 mg
 Sucralfat 15 ml
 RUJUK