Pembahasan TBL

Sistem Pencernan dan Hepatobilier

Part I
 1
Laki-laki 55 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak
3 hari lalu. Keluhan disertai mual, muntah, dan demam. Pada pemeriksaan fisik
teraba hepar 3 jari di bawah arkus kosta, floating, tepi tumpul. Pada USG
ditemukan massa 8,6 cm x 7,8 cm. Diagnosis pada pasienadalah…

A. Kolangitis

B. Hepatitis

C. Kolesistitis

D. Fatty liver

E. Abses hepar
 Pembahasan
• Nyeri perut kanan atas
– Khas untuk gangguan hepar atau empedu
• Demam
– Menandakan infeksi/inflamasi
• Mual dan muntah
• Perbesaran hepar 3 jari di bawah arkus costae
– Gangguan pada hepar!
• Gambaran massa pada USG
– Menggambarkan abses atau batu. Pada hepar  abses!
• Diagnosis?
 Abses Hepar
• Dibagi menjadi :
1. Abses hati amoebik  akibat amoeba, sering diawali
diare berdarah (disentri)
2. Abses hati piogenik
• Gejala :
– Nyeri perut kanan atas, hingga jalan membungkuk
– Ikterus
– Demam tinggi
– Mual, muntah,penurunan nafsu makan
 Pemeriksaan Fisik

• Hepatomegali
• Nyeri tekan hepar
• Ludwig’s sign  nyeri
pada penekanan pada
sela iga 6 aksilaris
anterior
 Pemeriksaan Penunjang
• Lab : leukositosis dengan shift to the left,
hiperbilirubinemia, peningkatanALP,AST,ALT
• USG merupakan pemeriksaan terpilih
– Hipoechoic, bulat,berbatas tegas
 Tatalaksana
• Kultur darah
• Pyogenic :
– Ceftriaxone atau cefotaxime ditambah
metronidazole
• Amoebic
– Metronidazole
• Drainase jika abses >3 cm (pyogenic) atau >5
cm (amoebic)
A. Kolangitis  Charcot’s Triad (demam,ikterus,
RUQ pain)
B. Hepatitis
C. Kolesistitis  Murphy’s sign (+)
D. Fatty liver
E. Abses hepar
 2
Laki-laki 35 tahun datang dengan keluhan demam sejak 6 hari lalu. Keluhan disertai mual, muntah,
nyeri perut, dan lemas. Pasien mempunyai kebiasaan makan kerang mentah hampir tiap minggu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 98 kali/menit, napas 20

kali/menit, suhu 38,6oC, sklera ikterik, hepatomegali dan tanpa splenomegali. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan hasil AST dan ALT meningkat, bilirubin total 25 mg/dL. Pemeriksaan

serologis yang diperlukan untuk menunjang diagnosis adalah…

A. IgM anti HAV

B. IgG anti HAV

C. IgM anti HBc

D. Total anti HBc

E. Anti HBs
 Pembahasan
• Demam sejak 6 hari  akut!
• Mual, muntah,nyeri perut
• Riwayat makan kerang mentah
– Risiko penularan melalui makanan
• Sklera ikterik
• Hepatomegali
• ALT,AST, dan bilirubin meningkat
– Kecurigaan hepatitis
• Pemeriksaan penunjang yang digunakan?
 Hepatitis A
• Peradangan hepar akibat virus hepatitis A (HAV)
• Ditularkan secara fecal-oral
• Faktor risiko :
1. Konsumsi makanan terkontaminasi kotoran (buah-
buahan,sayuran,kerang,es dan air yang tersering)
2. Kontak dengan tinja atau darah penderita
3. Tidak mencuci tangan sebelum makan atau setelah
buang air
4. Bepergian ke tempat endemis
 Manifestasi Klinis
• Demam
• Ikterus/jaundice
• BAK seperti teh
• Mudah lelah
• Mual,muntah,hilang nafsu makan
• Nyeri abdomen
• BAB dempul
• Pemeriksaan Penunjang
– IgM anti-HAV  infeksi akut
– IgG anti-HAV
– SGOT, SGPT meningkat (PT lebih tinggi dari OT)
• Tatalaksana
– Tidak ada tatalaksana khusus,self-limiting
– Istirahat
– Tatalaksana gejala
 Pencegahan
• Cuci tangan setelah buang air atau kontak
dengan darah, cairan dan feses penderita
• Hindari makanan/minuman tidak bersih
• Hindari daging mentah
• Hindari jajan sembarangan
• Masak air hingga mendidih
• Vaksinasi hepatitis A (tidak wajib)
 Pilihan Lain
• IgG anti HAV  jika tanpa IgM menandakan
infeksi lampau
• IgM anti HBc  penanda hepatitis B akut
• Total anti HBc  penanda hepatitis B
• Anti HBs  penanda hepatitis B
A. IgM anti HAV

B. IgG anti HAV

C. IgM anti HBc

D. Total anti HBc

E. Anti HBs
 3
Pasien datang dengan keluhan benjolan di anus sejak 1 tahun yang lalu.
Benjolan awalnya dapat keluar masuk sendiri namun satu bulan terakhir tidak
bisa dimasukkan dan terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan
di anus, nyeri tekan (+).Terapi yang tepat adalah...

A.Antibiotik oral
B.Analgetik
C. Rujuk ke Sp. B untuk hemoroidektomi
D. Kompres dengan es
E. Makan berserat dan banyak minum
 Pembahasan
• Benjolan di anus sejak 1 tahun lalu,awalnya
dapat keluar masuk sendiri
• Satu bulan terakhir benjolan tidak dapat
dimasukkan dan nyeri

• Terapi?
 Hemoroid
• Hemoroid dibagi menjadi dua:
– Hemoroid eksterna: terletak di distal linea dentata.
Dapat membengkak dan nyeri jika terdapat
thrombosis
– Hemoroid interna: terletak di proksimal linea
dentata. Biasanya tidak nyeri, terdapat perdarahan
merah terang atau prolaps saat defekasi. Rasa nyeri
timbul akibat fisura, abses atau trombosis
hemoroid eksterna
 Hemoroid Interna
• Grading hemoroid interna
1. Derajat 1: menimbulkan perdarahan, tidak ada
prolapse
2. Derajat 2:Terjadi prolapse jika sedang mengedan,
dapat kembali dengan sendirinya
3. Derajat 3: Seperti derajat 2 tetapi harus didorong
kembali agar masuk
4. Derajat 4: prolapse tidak dapat dimasukkan
kembali
 Terapi Hemoroid
• Rekomendasi American College of
Gastroenterology,2014:
– Hemoroid dengan gejala klinis awalnya diterapi dengan
modifikasi diet tinggi serat dan air cukup.
– Jika gejala berlanjut, derajat 1-3 dapat ditambah terapi
yang bersifat lokal seperti band ligation,skleroterapi.
– Dirujuk ke bedah jika gejala refrakter, tidak dapat
menjalani modalitas yang telah disebutkan, disertai skin
tag eksternal yang simtomatik, kasus derajat 4 atau
derajat 3 yang besar.
A. Antibiotikoral

B. Analgetik

C. Rujuk ke Sp. B untuk hemoroidektomi

D. Kompres dengan es

E. Makan berserat dan banyak minum

 4
Seorang bayi perempuan usia 11 bulan diantar ibunya datang dengan keluhan BAB
sebanyak 5 kali dalam sehari, buang air besar dengan konsistensi cair, darah (-),ampas (-
), keluhan juga disertai dengan turgor kulit menurun, mata cowong, dan keadaan tampak
lemas. Pasien juga dikatakan malas minum. Pada pemeriksaan fisik didaptakan BB 10 kg.
Terapi yang tepat adalah...

A. 30cc/kgbb/1 jam

B. 70cc/kgbb/1jam

C. 100 cc/kgbb/3 jam

D. 70 cc/ kgbb/3jam

E. 30 cc/kgbb/3 jam
 Pembahasan
• Bayi usia 11 bulan
• BAB cair 5x/hari, darah (-),ampas (-)
– Diare akut
• Turgor kulit menurun,mata cowong,lemas,anak
malas minum
– Dehidrasi berat
• BB 10 kg

• Terapi?
 Diare akut & Dehidrasi
• Diare akut: BAB konsistensi cair >3x/hari,
berlangsung <1 minggu
Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat
(kehilangan cairan <5% (kehilangan cairan 5-10% (kehilangan
BB) BB) cairan>10%)
KU baik,sadar KU gelisah/cengeng KU lemah, letargi atau
koma
Ubun-ubun besar (UUB) dan UUB dan mata sedikit cekung, UUB dan mata sangat
mata tidak cekung, air mata mukosa mulut dan bibir cekung, air mata tidakada,
ada, mukosa mulut dan bibir sedikit kering mukosa mulut dan bibir
basah sangat kering
Turgor baik, BU normal Turgor kurang Turgor sangat kurang
Minum baik Kehausan, minum lahap Malas minum/tidak bisa
minum
Akral hangat Akral hangat Akral dingin
 Rencana TerapiDehidrasi
• Dehidrasi berat

• Dehidrasi ringan-sedang
– Cairan per oral 75 cc/kg dalam 3 jam pertama
– Cairan intravena dengan perhitungan berikut
• Berat badan 3-10kg: 200 cc/kgBB/hari
• Berat badan 10-15kg: 175 cc/kgBB/hari
• Berat badan >15kg: 135 cc/kgBB/hari
A. 30cc/kgbb/1 jam

B. 70cc/kgbb/1jam

C. 100 cc/kgbb/3 jam

D. 70 cc/ kgbb/3jam

E. 30 cc/kgbb/3 jam
 5
Anak perempuan 5 tahun dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan pucat. Gejala lain seperti
pusing, lemas, lelah juga dirasakan oleh pasien. Selain itu, pasien juga mengalami diare, mual,
muntah, dan nyeri ulu hati. Pertumbuhan pasien juga lebih lambat dibanding teman sebayanya. Dari
anamnesis diketahui pasien tinggal di lingkungan yang lembab dan pasien jarang menggunakan
alas kaki saat bermain. Dari pemeriksaan feses ditemukan telur seperti pada gambar di bawah ini.
Cacing apakah yang menyebabkan keluhan pada pasien?

A. Ascaris lumbricoides

B. Trichuris trichuria

C. Necator americanus

D. Taenia saginata

E. Enterobius vermicularis
Pembahasan
• Anak perempuan 5 tahun
– Pucat
– Pusing, lemas, lelah juga dirasakan oleh pasien
– Diare, mual, muntah, dan nyeri ulu hati
– Pertumbuhan pasien juga lebih lambat disbanding
teman sebayanya.
– Lingkungan yang lembab dan pasien jarang
menggunakan alas kaki apabila bermain
• Cacing apakah yang menyebabkan keluhan
pada pasien?
Necatoriasis dan Ancylostomiasis
Necatoriasis dan Ancylostomiasis
• Cacing tambang yang menginfeksi manusia adalah
Necator americanus dan Ancylostoma duodenale.
• Necator Americanus menyebabkan Necatoriasis dan
A.duodenale menyebabkan Ankilostomiasis.
• Larva filariform dapat menembus kulit manusia 
fase infektif
• Infeksi ini terjadi didaerah yang hangat dan lembab,
dengan tingkat kebersihan yang buruk.
• Stadium larva menyebabkan kelainan pada kulit
(ground itch). Stadium dewasa menyebabkan anemia.
Nematoda/ Hookworm
Ascaris N.americanus/ A. Trichuris
lumbricoides duodenale trichiuria

Living site Small intestine Small intestine Large intestine

Diagnostic Egg Egg Unembryonated
egg
Infective Egg Larva filariform/ Embryonated egg
L3
Route Ingested Penetrate the skin Ingested
Treatment Albendazole Albendazole Albendazole
Mebendazole Mebendazole Mebendazole
Ivermectin Pirantel Pamoat Ivermectin
Macam Telur Cacing

Ascaris
Trichuris trichiura Hookworm lumbricoides
A. Duodenale
N. americanus

Barrel shape Dinding 3 lapis

Tempayan (albuminoid,
Mucoid plug Dinding tipis hialin, vitelina)
Macam Telur Cacing

S. japonicum S. haematobium S. mansoni

Japonicum  bendera jepang (bulet)

Haematobium  duri di tengah
Mansoni  M = miring, duri miring
Macam Telur Cacing

Oxyuris
Taenia
vermicularis
Enterobius
vermicularis

Bulat, dinding
tebal, radial, Asimetris,
berisi embrio dinding pipih di
salah satu sisi
Gambaran Klinis Khas
Pilihan Lain
• Taeniasis : nausea (mual), badan lemah, berat
badan menurun, nafsu makan menurun, sakit
kepala, konstipasi (sukar buang air besar), diare.
Proglotid, riwayat makan daging sapi
• Ascaris  Muntah dan BAB cacing
• Enterobius  pruritus nokturna, autoinfeksi
• Trichuris  prolaps rektum
A. Ascaris
lumbricoides
B. Trichuris trichuria

C. Necator americanus

D. Taenia saginata

E. Enterobius vermicularis
 6
Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke UGD dengan penurunan kesadaran. Pasien tampak gelisah dan sulit diajak bicara sejak
1 hari lalu. Sebelumnya, pasien mengalami demam selama 10 hari. Perut pasien kembung dan tidak bisa BAB. Pemeriksaan fisik: TD
100/60 mmHg, napas 36 kali/menit, suhu 39,6 °C. Abdomen tegang dan pekak hati hilang. Pada pemeriksaan Widal, didapatkan titer
O dan H sebesar 1/1600. Apa gambaran yang mungkin terlihat pada abdomen tiga posisi?

A. Gambaran usus halus dengan gambaran fish bone appearance

B. Gambaran usus halus dengan air fluid level

C. Gambaran bayangan lusen subdiafragma

D. Kolon terisi banyak feses

E. Gambaran garis psoas menghilang

Pembahasan
• Seorang laki-laki berusia 35 tahun
– Penurunan kesadaran
– Gelisah dan sulit diajak bicara sejak 1hari lalu
– Riwayat demam selama 10 hari
– Perut kembung tidak bisa BAB
• PF
– Nafas 36 x/menit, suhu 39,6°C
– Abdomen tegang, pekak hati hilang
• Defans muskular
• Hati terdorong ke bawah karena udara akibat perforasi usus
• Widal 1/1600
– Diagnosis anda?
• Gambaran X-ray abdomen 3 posisi?
Gejala, Tanda, Dan Komplikasi Demam Tifoid
Demam Tifoid
Perforasi Usus pada Foto Abdomen 3 Posisi
• Pada dasarnya terjadi perforasi di usus
akibat tifoid, sehingga gambaran yang
muncul adalah:
– Kekaburan pada cavum abdomen,
– Udara bebas subdiafragma atau intraperitoneal
Pneumoperitoneum
(udara bebas di subdiafragma)
Diskusi
• Pada kasus ini, yang menonjol adalah keluhan
penurunan kesadaran karena terjadi akibat
tifoid
• Perforasi dapat terjadi (ditandai dari pekak
hati menghilang), kemungkinan disebabkan
oleh komplikasi tifoid berdasarkan clue bahwa
ada demam 10 hari dan ada hasil tes Widal
menunjukkan titer yang sangat tinggi
• Nah, apa gambaran perforasi usus pada foto
abdomen 3 posisi?
Pilihan Lain
• Gambaran usus halus dengan gambaran
fish bone appearance: gambaran usus yang
teregang akibat obstruksi
• Gambaran usus halus dengan air fluid
level: ileus obstruktif atau paralitik
• Kolon terisi banyak feses: tidak spesifik
• Gambaran garis psoas menghilang:
peritonitis
A. Gambaran usus halus dengan gambaran
fish bone appearance
B. Gambaran usus halus dengan air fluid level
C. Gambaran bayangan lusen
subdiafragma
D. Kolon terisi banyak feses
E. Gambaran garis psoas menghilang
 7
Laki-laki usia 40 tahun datang ke UGD dengan keluhan muntah darah terus-menerus sejak 5 jam yang lalu. Volume darah
cukup banyak. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien dulu adalah peminum alkohol, perut
tampak buncit, dengan shifting dullness, telapak tangan kemerahan, dan sklera menguning. Apa tata laksana definitif untuk
penanganan perdarahan pada pasien tersebut?

A. Ligasi varises esofagus

B. Injeksi asam traneksamat

C. Injeksi vitamin K

D. Miringkan dan lakukan suction

E. Resusitasi cairan
Pembahasan
• Laki-laki 40 tahun
– Muntah darah  5 jam yang lalu  volume darah cukup banyak
– Riwayat peminum alkohol
• Pemeriksaan fisik  asites, shifting dullness (+), palmar
eritema, ikterus
• Apa tatalaksana definitif untuk penanganan
• perdarahan pada pasien tersebut?
Perdarahan Saluran Cerna
• Perdarahan yang berasal dari GI tract
• Klasifikasi :
– Upper GI bleeding (perdarahan saluran cerna
bagian atas : SCBA)  di atas ligamentum Treitz
– Lower GI bleeding (perdarahan saluran cerna bagian bawah :
SCBB)  di bawah ligamentum Treitz
 Etiologi
• Gangguan mukosa gastrointestinal
– Ulkus (ulkus duodenum, ulkus gaster)
– Gastritis erosiva
– Ca
– Kolitis ulcerativa
• Abnormalitas pembuluh darah
– Varises esophagus
– Mallory – Weiss syndrome
 Diagnosis
Anamnesis
• Riwayat penyakit hati kronis,
• Riwayat konsumsi NSAID, alkohol, jamu, aspirin
Pemeriksaan Fisik
• Penilaian hemodinamik
• Pemeriksaan fisik lainnya yaitu mencari stigmata
penyakit hati kronis massa abdomen, nyeri abdomen,
rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit
jantung, penyakit rematik dll
• Rectal toucher
• Aspirat dari Naso Gastric Tube (NGT)
Pemeriksaan Penunjang
• DL
• USG
Perbedaan Perdarahan SCBA & SCBB
Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi klinis Hematemesis dan Hematokezia
/melena
Aspirasi Berdarah Jernih
nasogastrik
Rasio Meningkat>35 <35
(BUN/kreatin)
Auskultasi usus Hiperaktif Normal
Hematemesis
Variseal atau Non-variseal
Tatalaksana Perdarahan Saluran Cerna
Stabilkan hemodinamik
• Pemasangan IV line, Oksigen sungkup/kanula
• Mencatat intake output, harus dipasang kateter urin
• Memonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen dan keadaan lainnya sesuai
dengan komorbid yang ada

Pemasangan NGT (nasogatric tube)

• Melakukan bilas lambung agar mempermudah dalam tindakan endoskopi

Tirah baring

Puasa/diet hati/lambung
• Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton (PPI)
• Sitoprotektor: sukralfat 3-4 x1 gram
• Antasida
• Injeksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis
 Sirosis Hepatis
• Sirosis hepatis adalah stadium akhir fibrosis
hepatik progresif ditandai dengan distorsi
arsitektur hepar dan pembentukan nodul
regeneratif
• Terjadi akibat nekrosis hepatoseluler
– Sirosis hati kompensata  belum ada gejala klinis
– Sirosis hati dekompensata  gejala klinis yang jelas
• Etiologi  alkohol, hepatitis, biliaris, kardiak,
metabolik, keturunan, obat
– Di Indonesia, 40-50% disebabkan oleh hepatitis B
Gejala Klinis
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan • Anemia
DL • Leukopenia

• Enzim transaminase turun

(SGOT/SGPT)
Kimia Darah • Albumin & globulin turun
• Bilirubin, elektrolit bila ada asites

Pemeriksaan • Pemeriksaan marker serologi petanda

virus seperti HBsAg/HBsAb, HBeAg,
Marker HBv DNA
Pemeriksaan Penunjang
USG/CT-Scan

• Ukuran hati, kondisi V. Porta, Splenomegali,

Ascites, dll

Endoskopi

• Varises esofagus, gastropati

Dx pasti  biopsi hati

 Diskusi
• Laki-laki, 40 tahun datang
• Muntah darah
• Peminum alkohol
• Stigmata penyakit hari kronis :
– asites, shifting dullness, palmar eritem ikterus
– Dx : Susp Sirosis Hepatis
– Perdarahan saluran cerna  pecahnya varises
esofagus akibat hipertensi porta
 Tatalaksana PVO
Pertama, endoskopi!

Jika hemodinamik tidak stabil:

1. Amankan jalan napas
2. Resusitasi cairan atau transfusi darah
3. Somatostatin atau Octreotide
4. Ligasi varises esofagus yang pecah via endoskopi
5. Tata laksana sirosis hepatis
6. Profilaksis:
• Antibiotik
• Propanolol (untuk menjaga HR <55x/menit)
 Pilihan Lain
• Asam traneksamat: tidak definitif
• Vitamin K: tidak definitif
• Miringkan dan suction: amankan jalan
napas
• Resusitasi cairan: tata laksana syok, pada
akhirnya tetap harus ligasi varises esofagus
yang pecah
A. Ligasi varises esofagus
B. Injeksi asam traneksamat
C. Injeksi vitamin K
D. Miringkan dan lakukan suction
E. Resusitasi cairan
 8
Laki-laki, usia 43 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas dan demam sejak 2 hari. Keluhan juga disertai

diare dan nafsu makan menurun. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan hepatomegali. Pada pemeriksaan penunjang

didapatkan AST 18 U/L, ALT 24 U/L. Pada pemeriksaan USG didapatkan massa subdiafragma bulat, batas tegas, hipoechoic

pada hepar. Pemeriksaan feses didapatkan kista Entamoeba hystolytica. Terapi apa yang diberikan?

A. Metronidazole

B. Ketokonazole

C. Cefixime

D. Nalidixic acid

E. Interferon
Pembahasan
• Anamnesis
– Laki-laki 43 tahun, nyeri perut kanan atas, demam
(+), anoreksia
• Pemeriksaan fisik  hepatomegali
• Pemeriksaan penunjang
– AST/ALT dalam batas normal
– USG hepar  massa subdiafragma bulat, hipoekoik
• Abses hepar
– FL  kista E. hystolitica
• Tatalaksana ?
DD Nyeri
Abdomen
Abses Hepar
• Etiologi
– Penyebaran hematogenik
• Bakteri
• Parasit
• Fungi
• Gejala dan tanda  tidak
spesifik
• USG  massa
subdiafragma hipoekoik
Abses Hepar Amoeba
• Gejala dan tanda  tidak spesifik
– Demam
– Nyeri perut kanan atas
– Berat badan turun
– Hepatomegali
– Ikterik
• Tatalaksana
– Metronidazole 3 x 500 mg
– Drainase perkutaneus/bedah
Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 19th Edition. New York:
McGraw Hill Education. 2015
Pilihan lain

• Ketokonazole  untuk abses fungal

• Cefixime  untuk abses bakterialis

• Nalidixic acid  untuk abses bakterialis

• Interferon  antivirus hepatitis B/C

A. Metronidazole

B. Ketokonazole

C. Cefixime

D. Nalidixic acid

E. Interferon
 9
Pria, usia 28 tahun, datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 minggu lalu tanpa darah ataupun lendir. Pasien
merasa kram di bagian perut dan demam. Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi antibiotik tanpa petunjuk
dokter. Dari hasil sigmoidoskopi ditemukan adanya pseudomembran putih kekuningan di kolon. Apa diagnosis
pada pasien ini?

A. Gastroenteritis akut

B. Kolera

C. Disentri amebiasis

D. Demam tifoid

E. Kolitis pseudomembran
Pembahasan
• Pria usia 28 tahun
– BAB cair sejak 2 minggu
– Tanpa darah ataupun lendir
– Keram di bagian perut dan demam
– Kebiasaan mengonsumsi antibiotik tanpa petunjuk
dokter
• Sigmoidoskopi: pseudomembran putih
kekuningan di kolon
• Diagnosis?
Kolitis Pseudomembran
• Diare akibat penggunaan antibiotik spektrum luas
• Terganggunya keseimbangan flora normal usus.
• Bakteri baik usus berkurang populasinya sedangkan
bakteri kurang baik (misal Clostridium difficile)
bertambah proporsinya.
Tatalaksana:
• Stop antibiotik
• Jika tidak membaik: vankomisin, metronidazol
(untuk membunuh C. difficile)
A. Gastroenteritis akut
B. Kolera
C. Disentri amebiasis
D. Demam tifoid
E. Kolitis pseudomembran
 10
Seorang ibu membawa hasil serologi sang anak ke dokter. Ibu pasien pernah menderita penyakit kuning,
tetapi ibu pasien lupa apakah sudah memberikan vaksinasi ke anaknya atau belum. Dari hasil pemeriksaan
didapatkan anti-HBs (+), HBsAg (-), total anti-HBc (+), dan anti HAV (-). Apa diagnosis pada pasien ini?

A. Infeksi terdahulu hepatitis B

B. Sekarang terkena hepatitis B

C. Hepatitis B kronik

D. Sudah imunisasi hepatitis B

E. Hepatitis A
Pembahasan
• Hasil serologi anak
• Ibu pernah menderita penyakit kuning
• Lupa apakah sudah memberikan vaksinasi
ke anaknya atau belum
• Anti HBs (+), HBsAg (-), total anti-HBc (+),
dan Anti HAV (-)
• Diagnosa?
Istilah penting
• Antigen (dari virus) disingkat -Ag
• Antibodi (dari bodi) disingkat anti-
• Karena antigen ada, maka antibodi dibentuk
• C kapital untuk jenis hepatitis C
• c kecil untuk core
• s kecil untuk surface
• IgM untuk akut
• HBeAg (Hepatitis B envelope antigen): virus
sedang replikasi, penderita sangat infeksius!
 Marker Serologi Hepatitis B
TES INTERPRETASI
HBsAg (–)
Total anti-HBc (–)
Anti-HBs (–)
Belum ada kekebalan
HBsAg (–)
Total anti-HBc (+)
Anti-HBs (+)
Kebal karena infeksi natural
HBsAg (–)
Total anti-HBc (–)
Anti-HBs (+)
Kebal karena imunisasi
HBsAg (+)
Soal:
Total anti-HBc (+)
IgM anti-HBc (+) Infeksi akut Anti HBs (+)
Anti-HBs (–) HBsAg (-)
Total anti-HBc
HBsAg (+)
(+)
Total anti-HBc (+)
IgM anti-HBc (–) Infeksi kronik Anti HAV (-).
Anti-HBs (–)
Marker Serologi
Hepatitis B
Hasil tes yang membingungkan Interpretasi
HBsAg (–) Kemungkinan lain:
Total anti-HBc (+) 1. Infeksi akut ang baru selesai
Anti-HBs (–) 2. Positif-palsu anti-HBc
3. Infeksi kronik “low level”
• Hasil apa yang membedakan sedang terinfeksi
atau sedang tidak?
• Hasil apa yang dapat membedakan infeksi
Hepatitis B akut dan kronik?
• Hasil apa yang membedakan imunitas didapat
akibat vaksin atau infeksi sebelumnya?
A. Infeksi terdahulu hepatitis B
B. Sekarang terkena hepatitis B
C. Hepatitis B kronik
D. Sudah imunisasi hepatitis B
E. Hepatitis A
 11
Seorang laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan sakit perut dan BAB berdarah. Dari pemeriksaan
histopatologi sampel dari kolon didapatkan abses pada kripta. Apa diagnosis yang paling mungkin
dari kasus di atas?

A. Crohn disease

B. Ulcerative colitis

C. Hirschsprung’s disease

D. Ileus

E. Karsinoma usus besar

Pembahasan
• Laki-laki 55 tahun
– Sakit perut dan BAB berdarah
• Histo PA colon: abses pada kripta
• Diagnosis?
Kolitis Ulseratif

Ulcerative Colitis

• Lesi yang paling khas adalah abses pada kripta, netrofil berkumpul dan
meluas pada lumina kripta Lieberkühn.

• Crypt abscesses: Pada kolitis ulseratif, dipenuhi eksudat netrofil. Bukan abses
asli! Tidak perlu drainase

• “Regular” abscesses: Abses asli, banyak pada Crohn’s disease. Tidak

merespon terhadap antibiotik dan biasanya butuh drainase.
 Tahukah kamu?
Pasien dengan kolitis ulseratif berisiko lebih tunggi untuk terjadi displasia
dan adenokarsinoma usus besar. Mereka membutuhkan observasi
endoskopi rutin seumur hidup. Sekitar 25-30% pasien dengan kondisi ini
suatu saat akan membutuhkan kolektomi jika pengobatan dengan obat
tidak berhasil atau ditemukan displasia (lesi prekanker).
 Inflamatory Bowel Disease
Ada dua yang paling sering:
1. Ulseratif kolitis
2. Penyakit Crohn GC
• Secara mikroskopis mirip, tapi secara PA bisa
dibedakan
• Granuloma non-caseating HANYA ada di Crohn
(tapi cuma 60%)
• Tidak ditemukan granuloma pada ulseratif kolitis
• Pada penyakit Crohn juga didapatkan penurunan
berat badan (tidak hanya pada Ca)
A. Crohn disease
B. Ulcerative Colitis
C. Hirschprung’s disease
D. Ileus
E. Karsinoma usus besar
 12
Seorang bayi perempuan berusia 1 hari muntah kehijauan setelah diberi ASI 30 menit yang lalu.
Tanda-tanda vital masih dalam batas normal. Foto rontgen abdomen mendapatkan
double bubble appearance. Apa diagnosis pasien ini?

A. Atresia esophagus

B. Penyakit Hirschsprung

C. Stenosis pilorus

D. Atresia duodenum

E. Atresia ani
Pembahasan
• Bayi perempuan berusia 1 hari muntah kehijauan
setelah diberi ASI 30 menit yang lalu
• Tanda-tanda vital masih dalam batas
normal.
• Rontgent abdomen: double bubble
appearance
• Diagnosis?
Kelainan Kongenital Pada
Sistem Gastrointestinal Anak
Morbus Hirschprung
• Pasase mekonium terlambat akibat sistem aganglionik, colok dubur
menyemprot
• Biopsi : aganglionik pleksus Meissner dan Auerbach

Stenosis Pylorus
• Muntah menyemprot berisi bercak kopi, teraba massa di epigastrium
seperti buah zaitun/olive
• BOF : String sign

Atresia Esofagus
• Hipersalivasi, tersedak pada usia neonatus, dapat ditemukan riwayat
polihidramnion pada ibu
• BOF : single bubble sign, gambaran coiling NGT
Kelainan Kongenital Pada
Sistem Gastrointestinal Anak
Atresia Duodenum
• Muntah hijau (bilier) di usia awal kelahiran
• BOF : Double bubble sign
Hernia Diafragmatika
• Sesak, bising usus pada auskultasi paru
• Thorax :gambaran usus di paru
Intususepsi
• Kolik perut, diare red currant jelly
• BOF : target sign, pemeriksaan colok dubur : portio like sign
Volvulus
• Distensi abdomen, kembung, muntah, bising usus meningkat
• BOF : coffe bean appearance
 DJI
Bubble Sign Duo-Je-I

Single Triple
Atresia pylorus Atresia Jejunum

Tips:
Double Double buble-Atresia Duodenum
A. Atresia esophagus

B. Penyakit Hirschprung

C. Stenosis pylorus

D. Atresia duodenum

E. Atresia ani
 13
Laki-laki 56 tahun, datang ke IGD dengan keluhan muntah darah bergumpal-gumpal disertai BAB lembek warna hitam sejak 6
jam lalu. Tidak ada riwayat minum alkohol sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit berat, tekanan
darah 80/40 mmHg, nadi 110 kali/menit, hepar tidak teraba, dan lien teraba di Schuffner IV. Pemeriksaan lab didapatkan Hb 9,8
g/dL, leukosit 12.000 /µL, trombosit 68.000 /µL, SGOT/SGPT 60/31 U/L. apa tata laksana awal pada pasien ini?

A. Berikan bolus carbazochrom

B. Lakukan gastric cooling

C. Berikan loading bolus asam traneksamat dilanjutkan dengan dosis harian

D. Loading cairan normal saline intravena

E. Langsung transfusi trombosit

Pembahasan
• Laki-laki 56 tahun
– Muntah darah bergumpal-gumpal
– BAB lembek hitam sejak 6 jam lalu
– Tidak ada riwayat minum alkohol sebelumnya.
• Hepar tidak teraba, lien schufner IV
• TD 80/40 mmHg, N 110 x/m, Hb 9,8, leukosit
12.000, trombosit 68.000, SGOT/SGPT:60/31.
• Tatalaksana awal?
Terapi perdarahan traktus
gastrointestinal atas
• Tujuan: memperbaiki shock dan kelainan koagulasi.
• PPI dosis tinggi dapat mengurangi kebutuhan
terhadap terapi endoskopi.
• INISIAL: Resusitasi hemodinamik ABC
• Pasang IV line bilateral
• Koloid atau kristaloid untuk restorasi volume yang
hilang sebelum memberikan transfusi darah. Kira-
kira loading 3 volume cairan untuk setiap 1 volume
darah yang telah hilang. (2008 SIGN guideline)

Upper Gastrointestinal Bleeding Treatment & Management (Medscape)

A. Berikan bolus carbazochrom
B. Lakukan gastric cooling
C. Berikan loading bolus asam traneksamat
dilanjutkan dengan dosis harian
D. Loading cairan Normal Saline intravena
E. Langsung transfusi trombosit
 14
Bayi laki-laki berusia 6 bulan datang dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan perut kembung sejak 3 hari yang
lalu. Terdapat riwayat evakuasi mekonium setelah lebih dari 24 jam pasca-lahir. Sejak usia 4 bulan, ibu
merasa BAB bayi kurang lancar, hanya 3 hari sekali dan dibantu oleh obat pencahar. Bayi belum makan apa-
apa, kecuali ASI, dan sesekali ditambah susu formula karena ibu merasa bayinya kurang asupan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal, bayi dalam keadaan kakeksia, darm steifung
(+), darm contour (+). Pada saat dilakukan pemeriksaan colok dubur, tinja keluar menyemprot dengan
konsistensi cair. Apa diagnosis yang tepat untuk kasus di atas?
A. Morbus Hirschsprung
B. Konstipasi fungsional
C. Atresia ani
D. Invaginasi
E. Ileus paralitik
Pembahasan
• Bayi laki-laki usia 6 bulan
– Perut kembung sejak 3 hari yang lalu
– Evakuasi mekonium setelah >24 jam pasca lahir
– Kakeksia
• Darm steifung (+), darm contour
• Tinja keluar menyemprot pada colok dubur
• Diagnosis?
BAB menyemprot pada bayi
BAB menyemprot adalah tanda obstruksi kronik pada
saluran cerna, sehingga feses yang mengalami
tekanan tinggi namun masih bisa melewati lubang
anus akan keluar menyemprot. Pada bayi, paling
sering: penyakit Hirschsprung (Megakolon
aganglionik kongenital)
Penyakit Hirschsprung (Megakolon aganglionik kongenital)
Tanda dan gejala lain:
• Muntah kuning-kehijauan (empedu)
• Tidak BAB (mekonium) dalam 24 jam pertama
• Kuning
• Sulit minum ASI
• Distensi abdomen progresif
• Sfingter anal ketat, rektum kosong
A. Morbus Hirschprung
B. Konstipasi fungsional
C. Atresia ani
D. Invaginasi
E. Ileus paralitik
 15
Bayi laki-laki usia 6 minggu diantar ibunya dengan keluhan kuning sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan BAB warna

dempul. Riwayat bayi lahir spontan di RS, segera menangis, berat lahir 3400 gram. Empat hari setelah lahir, bayi kuning dan membaik

setelah hari ke-10. Pemeriksaan fisik: keadaan umum alert, sklera ikterik, badan ikterik, hepar teraba 2 cm bawah arcus costa, dan lien

tidak teraba. Pada hasil laboratorium didapatkan bilirubin total 11 mg/dL, bilirubin direk 10,2 mg/dL, bilirubin indirek 0,8 mg/dL. Apa

diagnosis yang paling mungkin untuk kasus tersebut?

A. Atresia bilier perinatal

B. Atresia bilier embrional

C. Hepatitis neonatal idiopatik

D. Alagille syndrome

E. Alport syndrome
Pembahasan
• Bayi laki usia 6 minggu
– Kuning sejak 1 minggu yang lalu
– Lahir spontan di RS, segera menangis, BBL 3400gr
– BAB warna dempul
• Obtruksi bilier
– Mulai kuning hari ke-4, membaik hari ke-10
• Fisiologis (onset >24 jam setelah lahir, membaik sebelum 2 minggu)
• Hepar 2 cm bawah arcus costa dan lien tidak teraba Bilirubin
total 11 mg/dL, bilirubin direk 10,2 mg/dL, bilirubin indirek 0,8
mg/dL
– Hepatomegali, bilirubin direk tinggi = hepatik atau post hepatik
• Diagnosis?
 IKTERUS NEONATRUM FISIOLOGIS

• Umumnya pada bayi baru lahir

• Kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama >2 mg/dl
• Bayi cukup bulan & mendapatkan ASI, mengalami peningkatan kadar
bilirubin yang lebih tinggi dan menurun lebih lambat dibandingkan
dengan bayi yang mendapatkan susu formula.

• Pengaruh ASI:
– bentuk early (breast feeding) dan
– bentuk late (behubungan dengan ASI)

Sukadi A. Bb IX Hiperblirubiemia. Daam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Saroa GI, Usman A. Buku ajar nenatoloi.
Jakarta: Iktan Dokter Ana Indonesia; 2011.
 Non-FISIOLOGIS
IKTERUS NEONATRUM NON FISIOLOGIS

1. Ikterus terjadi sebelum usia 24 jam

2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan
fototerapi

3. Peningkatan kadar bilirubin total >0,5 mg/dL/jam

4. Terdapat manifestasi sakit, seperti: muntah, letargi, malas
menetek, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil

5. Ikterus menetap lebih dari 8 hari pada bayi cukup bulan dan
14 hari pada bayi kurang bulan

Sukadi A. Bb IX Hiperblirubiemia. Daam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Saroa GI, Usman A. Buku ajar nenatoloi.
Jakarta: Iktan Dokter Ana Indonesia; 2011.
http://www.aafp.org/afp/2002/021
5/afp20020215p599-f1.gif
Gejala Atresia Bilier Kongenital
•Ikterik, urin gelap, feses terang
PF:
•Tidak ada hasil PF yang patognomonik
•Hepatosplenomegali mungkin ada
Lab:
•Hiperbilirubinemia direk
•Hiperbilirubinemia indirek hanya fisiologis
hingga 2 minggu pertama sejak kelahiran.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
• Hyperbilirubinemia direk (terkonjugasi) = bilirubin
direk > 2 mg/dL atau 20% bilirubin total, dan
SELALU ABNORMAL. Biasanya anak dengan atresia
bilier hanya mengalami kenaikan bilirubin total 6-12
mg/dL, dengan proporsi direk sekitar 50-60%
• Alkaline phosphatase (AP), 5' nucleotidase, gamma-
glutamyl transpeptidase (GGTP), serum
aminotransferases, serum bile acids bisa meningkatkan
sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan lab rutin tapi
masih belum bisa membedakan atresia bilier dengan
kolestasis neonatal yang lain
 Pembahasan Atresia Bilier

• Nilai SGOT dan SGPT yang tidak terlalu tinggi (SGPT

normal 0-35, SGOT normal 0-45) mendukung diagnosis
tersebut ke arah kolestasis ekstrahepatik  atresia bilier.
Kramer
Perkiraan bilirubin serum berdasarkan klinis:
• Kepala dan leher : 4-8 mg/dl
• Tubuh sebelah atas : 5-12 mg/dl
• Tubuh sebelah bawah dan paha : 8-16
mg/dl
• Lengan dan tungkai bawah : 11-18 mg/dl
• Telapak tangan dan telapak kaki : > 15
mg/dl
Atresia Bilier Perinatal
• Bentuk klinis:
– Tipe fetal/embrionik: ada kelainan kongenital
lain, mis: defek KV, asplenia, situs inversus
abdominal; gejala kolestasis sejak lahir
– Tipe perinatal: sebelum gejala kolestasis, ada
masa bebas kuning sesudah ikterus fisiologis
hilang
Pilihan lain
• Sindrom Alport: sekelompok penyakit genetik
yang melibatkan kelainan membran basal
ginjal, biasanya melibatkan koklea dan mata
– Gejala: hematuria, proteinuria, hipertensi
• Sindrom Alagille: kelainan genetik autosom
dominan, mencakup liver, jantung, tulang,
mata, dan ginjal, dengan wajah yang khas.
– Gejala: jaundice neonatus lama yang berhubungan
dengan jumlah duktus biliaris intrahepatik yang
minimal pada hasil biopsi hati.
A. Atresia bilier perinatal
B. Atresia bilier embrional
C. Hepatitis neonatal idiopatik
D. Alagille syndrome
E. Alport syndrome