Anda di halaman 1dari 18

STATUS KASUS PSIKIATRI

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

I. IDENTITAS

A. IDENTITAS PASIEN
a. NAMA :
b.UMUR :
c. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
d.JENIS KELAMIN :
e. ALAMAT :
f. AGAMA :
g.STATUS PERNIKAHAN :
h.SUKU :
i. PENDIDIKAN TERAKHIR :
j. PEKERJAAN :
k.TANGGAL PEMERIKSAAN :
l. NO.RM :

B. IDENTITAS KELUARGA
a. NAMA :
b.UMUR :
c. JENIS KELAMIN :
d.ALAMAT :
e. AGAMA :
f. PEKERJAAN :
g.HUBUNGAN DENGAN PASIEN :
II. KELUHAN UTAMA
A. ALLOANAMNESIS :

B. AUTOANAMNESIS :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Meliputi : (Onset, stressor, gejala klinis, penyakit fisik, penggunaan NAPZA dan
Alkohol serta perubahan perilaku akibat dampak klinisnya)

ALLOANAMNESIS

AUTOANAMNESIS
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

A. RIWAYAT PSIKIATRI (Bila pasien pernah sakit dan sembuh/kembali


ke premorbid)
Meliputi: (Onset penyakit, stressor, gejala klinis, penyakit fisik, penggunaan
NAPZA dan alkohol, onset perubahan perilaku akibat penggunaan NAPZA,
alkohol dan obat-obatan yang digunakan, efek samping ada/tidak, kepatuhan
minum obat)

B. RIWAYAT MEDIS UMUM


a. Riwayat Hipertensi
b.Riwayat DM
c. Riwayat Penyakit Jantung
d.Riwayat Asma
e. Riwayat Trauma Kepala
f. Riwayat penyakit lainnya
C. RIWAYAT PENGGUNAAN ALKOHOL DAN ZAT LAINNYA
Jenis : (Morfin, heroin, methamphetamin, opioid, ganja, dextrometrophan,
alkohol)
Meliputi : (Kapan pertama kali menggunakan, alasan menggunakan zat
tersebut, lama penggunaan zat tersebut, frekuensi, dosis, kapan terakhir pakai,
mengalami : adiksi/tidak, putus zat/tidak, intoksikasi/tidak)

V. RIWAYAT PREMORBID DAN PRIBADI


A. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

B. MASA ANAK AWAL


C. MASA ANAK PERTENGAHAN

D. MASA ANAK (7-11TAHUN)

E. MASA REMAJA (11-18 TAHUN)

F. RIWAYAT DEWASA
a. Riwayat pendidikan

b.Riwayat pekerjaan

c. Riwayat pernikahan

d.Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran

f. Riwayat aktivitas sosial

g.Riwayat hukum

h.Situasi hidup sekarang

i. Riwayat psikoseksual

j. Riwayat keluarga

Meliputi : (pohon keluarga, riwayat sakit di keluarga, hubungan


dengan keluarga)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

I. GAMBARAN UMUM

A. PENAMPILAN :

B. KESADARAN PSIKIATRI :

C. KESADARAN SENSORIUM :

D. PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR


a. TINGKAH LAKU
Normoaktif Manireren
Agresif Fleksibilitas cerea
Hiperaktif Poriomanie
Gelisah Piromania
Gerakan impulsif Ambivalensi
Gerakan kompulsif Berkoordinasi
Gerakan Autochtoon Tidak Berkoordinasi
Gerakan otomatis Hipoaktif
Echopraxia Stupor
Stereotipi

b.SIKAP
Kooperatif Pasif
Bermusuhan Katalepsi
Aktif Apatik
Berubah-ubah Rigid
Tegang Negativisme pasif
Infantil Curiga
Dependen Indifferent

c. SIKAP TERHADAP PEMERIKSA :


d.KONTAK PSIKIS :
II. MOOD DAN AFEK

A. MOOD
Jenis: (euthyme, disforik, hypertime, parathymi, poikilothymi, cemas,
hypothyme)

Autoanamnesis (untuk membangkitkan mood) :

Kesimpulan :

B. AFEK
Jenis: (serasi, tidak serasi, terbatas, datar, tumpul, labil.)

Autoanamnesis :

Kesimpulan :
III. BICARA
A. KUALITAS :

B. KUANTITAS :

IV. GANGGUAN PERSEPSI


A. HALUSINASI
a. Jenis : (Visual, Auditorik, Olfaktorik, Taktil, Haptik, Kinestetik,
autoskopi)
b.Meliputi : (Isi, Onset, Durasi, Frekuensi, Pengaruh terhadap mood dan
afeknya, tingkah laku dan pikirannya, terakhir berhalusinasi kapan,
sekarang masih ada atau tidak, syarat halusinasi)

Autoanamnesis (untuk membangkitkan adanya halusinasi dan dibuat


satu demi satu ) :

c. Kesimpulan (dibuat satu demi satu) :


B. ILUSI
a. Jenis : (Visual, Auditorik, Olfaktorik, Taktil)
b.Meliputi : (Isi, Onset, Durasi, Frekuensi, Pengaruh terhadap mood dan
afeknya, tingkah laku dan pikirannya, terakhir berhalusinasi kapan,
sekarang masih ada atau tidak, syarat ilusi)

Autoanamnesis (untuk membangkitkan adanya ilusi dan dibuat satu


demi satu) :

c. Kesimpulan (dibuat satu demi satu) :


V. GANGGUAN PROSES PIKIR
A. BENTUK PIKIR

B. ARUS FIKIR
Jenis : (Flight of idea, Retardasi, asosiasi longgar, asosiasi bunyi, inkoherensi,
blocking, sirkumtangensial, tangensial, perseverasi, neulogisme, verbigerasi,
lancar)

Autoanamnesis (untuk membangkitkan adanya gangguan arus fikir) :

Kesimpulan (tuliskan contoh kalimat/kata sesuai hasil autoanamnesis yang


menunjukan adanya gangguan arus fikir) :
C. ISI PIKIR
Jenis : (Tought of echo, Tought of insertion, Tought of withdrawal, Tought of
broadcasting, over valued idea, delution of control, delution influence,
delution passivity, delution perception, waham kebesaran, waham berdosa,
waham kejar, waham curiga, waham somatif, waham magic mistic, fobia,
obsesif kompulsif, miskin isi pikir)

Meliputi : Isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afek,
tingkah laku dan pikirannya, terakhir mengalaminya kapan, sekarang masih
ada atau tidak.

Autoanamnesis (untuk membangkitkan adanya gangguan isi fikir dan dibuat


satu demi satu) :

Kesimpulan (dibuat satu demi satu) :


VI. SENSORIUM DAN KOGNITIF
A. KESADARAN
B. ORIENTASI
a. TEMPAT
b.WAKTU
c. PERSONAL
d.SITUASIONAL
C. DAYA INGAT
a. SEGERA
b.JANGKA PENDEK
c. JANGKA PANJANG
D. KONSENTRASI
E. PERHATIAN
F. KEMAMPUAN VISUOSPASIAL
G. KEMAMPUAN BACA TULIS
H. PIKIRAN ABSTRAK
I. PENGENDALIAN IMPULS
J. RELIABILITAS
K. TILIKAN
VII. KURVA PERJALANAN PENYAKIT (GAF)

10-0

20-11

30-21

40-31

50-41

60-51

70-61

80-71

90-81

100-91
VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNITUS

a. KEADAAN UMUM :

b.KESADARAN :

c. TANDA VITAL

1. TD : mmHg

2. NADI : x/menit

3. RR : x/menit

d.KEPALA DAN LEHER :

e. THORAKS :

f. ABDOMEN :

g.EKSTREMITAS :

B. STATUS NEUROLOGIS :

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG


X. FORMULASI DIAGNOSIS
Meliputi : (hal-hal / temuan positif dan negatif yang mendukung diagnosis dan untuk
menyingkirkan diagnosis banding, poin-poinnya saja : Mencakupi : (RPS,RPD,
status mental, status fisik)
XI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I :

DD :

AKSIS II :

AKSIS III :

AKSIS IV :

AKSIS V :
- GAF 1 tahun terakhir :
- GAF mutakhir :

XII. TERAPI
XIII. PROGNOSIS (Untuk Skizofrenia)
Baik Buruk
Onset Akut Onset Kronik
Faktor Pencetus Faktor Pencetus
Jelas Tidak Jelas
Pendukung Sosial Pendukung Sosial
Yang Baik Yang Buruk
Gejala Positif Gejala Negativ
Menonjol Menonjol
Riwayat Premorbid Riwayat Premorbid
Baik Buruk
Menikah Tidak Menikah
Psikoseksual Baik Psikoseksual
BURUK
Status Ekonomi Status Ekonomi
Baik Buruk
Tidak Ada Ada Kekambuhan
Kekambuhan
Faktor Genetik Faktor Genetik Ada
Tidak Ada

KOAS JAGA DOKTER JAGA DOKTER KONSULEN

( ) ( ) ( )