I. IDENTITAS
A. IDENTITAS PASIEN
a. NAMA :
b.UMUR :
c. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
d.JENIS KELAMIN :
e. ALAMAT :
f. AGAMA :
g.STATUS PERNIKAHAN :
h.SUKU :
i. PENDIDIKAN TERAKHIR :
j. PEKERJAAN :
k.TANGGAL PEMERIKSAAN :
l. NO.RM :
B. IDENTITAS KELUARGA
a. NAMA :
b.UMUR :
c. JENIS KELAMIN :
d.ALAMAT :
e. AGAMA :
f. PEKERJAAN :
g.HUBUNGAN DENGAN PASIEN :
II. KELUHAN UTAMA
A. ALLOANAMNESIS :
B. AUTOANAMNESIS :
ALLOANAMNESIS
AUTOANAMNESIS
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
F. RIWAYAT DEWASA
a. Riwayat pendidikan
b.Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan
d.Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran
g.Riwayat hukum
i. Riwayat psikoseksual
j. Riwayat keluarga
I. GAMBARAN UMUM
A. PENAMPILAN :
B. KESADARAN PSIKIATRI :
C. KESADARAN SENSORIUM :
b.SIKAP
Kooperatif Pasif
Bermusuhan Katalepsi
Aktif Apatik
Berubah-ubah Rigid
Tegang Negativisme pasif
Infantil Curiga
Dependen Indifferent
A. MOOD
Jenis: (euthyme, disforik, hypertime, parathymi, poikilothymi, cemas,
hypothyme)
Kesimpulan :
B. AFEK
Jenis: (serasi, tidak serasi, terbatas, datar, tumpul, labil.)
Autoanamnesis :
Kesimpulan :
III. BICARA
A. KUALITAS :
B. KUANTITAS :
B. ARUS FIKIR
Jenis : (Flight of idea, Retardasi, asosiasi longgar, asosiasi bunyi, inkoherensi,
blocking, sirkumtangensial, tangensial, perseverasi, neulogisme, verbigerasi,
lancar)
Meliputi : Isi, onset, durasi, frekuensi, pengaruh terhadap mood dan afek,
tingkah laku dan pikirannya, terakhir mengalaminya kapan, sekarang masih
ada atau tidak.
10-0
20-11
30-21
40-31
50-41
60-51
70-61
80-71
90-81
100-91
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNITUS
a. KEADAAN UMUM :
b.KESADARAN :
c. TANDA VITAL
1. TD : mmHg
2. NADI : x/menit
3. RR : x/menit
e. THORAKS :
f. ABDOMEN :
g.EKSTREMITAS :
B. STATUS NEUROLOGIS :
DD :
AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :
- GAF 1 tahun terakhir :
- GAF mutakhir :
XII. TERAPI
XIII. PROGNOSIS (Untuk Skizofrenia)
Baik Buruk
Onset Akut Onset Kronik
Faktor Pencetus Faktor Pencetus
Jelas Tidak Jelas
Pendukung Sosial Pendukung Sosial
Yang Baik Yang Buruk
Gejala Positif Gejala Negativ
Menonjol Menonjol
Riwayat Premorbid Riwayat Premorbid
Baik Buruk
Menikah Tidak Menikah
Psikoseksual Baik Psikoseksual
BURUK
Status Ekonomi Status Ekonomi
Baik Buruk
Tidak Ada Ada Kekambuhan
Kekambuhan
Faktor Genetik Faktor Genetik Ada
Tidak Ada
( ) ( ) ( )