BAB IV

HASIL

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn.I
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk : Sukoharjo
No. CM : 06xxxx
2. ALASAN MASUK SEKARANG
Pasien selalu menyendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain, minder dan tidak percaya diri.
Pasien juga sering mendengar bisikan seperti suara tetangganya yang mengolok-olok dirinya dan
membuatnya marah dan mengamuk. Sebelumnya keluarga sudah membawa pasien berobat ke
dokter namun belum ada perubahan.
3. FAKTOR PRESIPITASI
Pasien mengalami perubahan perilaku sudah 5 bulan, pasien mengatakan bahwa dirinya merasa
tidak berharga dan merasa tidak percaya diri jika bicara dengan banyak orang. Pasien juga
mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan sehingga membuat dadanya berdebar-debar.
4. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami keluhan terkait pikiran, perasaan dan perilaku di perilaku di masa lalu?
Pasien mengatakan pernah diolok-olok oleh tetangganya sekitar 1 tahun lalu karena pulang merantau
tidak membawa uang.
1. Faktor penyebab/ pendukung
a) Riwayat trauma
Riwayat Trauma Usia Pelaku saksi Korban Saksi

Aniaya fisik - - - -
Aniaya seksual - - - -
Penolakan - - - -
Kekerasan dalam keluarga - - - -
Tindakan kriminal - - - -
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya secara fisik tetapi pasien pernah diolok-
olok karena pulang merantau tidak membawa uang, pasien tidak pernah mengalami
aniaya seksual, pasien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan, pasien.
 a. Apakah klien ada riwayat kejang?
b. Apakah klien memiliki riwayat trauma kepala?
c. Apakah klien memiliki riwayat menderita sakit panas yang tinggi pada masa
tumbuh kembang dan terjadi pada waktu umur berapa?
d. Apakah klien memiliki pengalaman yang tidak menyenangkan selama fase
perkembangan (seperti kehilangan, kegagalan, perpisahan, kematian, trauma
selama tumbuh kembang?
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : (Baik, Sedang, Lemah)
b. Tingkat Kesadaran : (Composmentis, dll)
c. Tanda Tanda Vital :
TD :
N :
S :
RR :
d. BB : TB :
e. Keluhan Fisik
f. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :
6. PSIKOSOSIAL
1) Genogram
1) Genogram dibuat 3 generasi
2) Gambarkan adanya anggota keluarga yang meninggal dan penyebab
meninggal
3) Gambarkan pasien tinggal dengan siapa?
4) Bagaimana pola komunikasi antar anggota keluarga yang dilakukan dalam
keluarga?
5) Siapa yang mengambil keputusan dalam keluarga?
6) Tanyakan bagaimana pola asuh orang tua terhadap anak terutama pada
klien
2) Konsep Diri
1) Citra Diri/Gambaran Diri
a) Bagaimana persepsi pasien terhadap bentuk dan fungsi tubuhnya?
 b) Apakah ada bagian dari tubuh pasien yang tidak atau kurang disukai
oleh klien?
c) Apakah ada bagian dari tubuh yang mengalami kehilangan atau
penurunan fungsi?
d) Bila tidak ada bagian tubuh yang bentuk tidak disukai dan fungsinya
tidak menurun, apakah pasien mampu menerima keadaan fisiknya
tersebut?
e) Jika ada bagian tubuh yang bentuknya tidak disukai dan fungsinya
menurun, bagaimana perasaan klien terkait dengan perubahan tersebut,
apakah sampai mempengaruhi dalam berhubungan sosial dengan orang
lain?
2) Identitas Diri
a) Berisi status dan posisi klien sebelum dirawat
b) Bagaimana kepuasan klien terhadap sekolahnya, tempat kerjanya dan
kelompoknya?
c) Tanyakan jenis kelamin klien, apakah merasa puas dengan jenis
kelaminnya dan apakah perilakunya sesuai dengan jenis kelaminnya
d) Tanyakan pada klien bagaimana kepuasannya terhadap sekolah,
pekerjaan dan kelompoknya serta jenis kelaminnya apakah
mempengaruhi hubungan sosial dengan orang lain?
e) Bila pasien puas dengan posisinya dalam sekolah, pekerjaan, kelompok
dan jenis kelaminnya, apakah klien mampu menerima keadaan
tersebut?
1) Peran Diri
a) Apakah klien menjalankan perannya dari segi individu, keluarga,
kelompok atau masyarakat?\
b) Sebagai individu sekarang, apakah klien dapat menjalankan perannya
atau tidak?
c) Sebagai anggota keluarga, apakah ada hambatan dalam menjalankan
peran sebagai anggota keluarga?
d) Sebagai anggota masyarakat, apakah klien dapat mengikuti kegiatan
kemasyarakatan yang ada di masyarakat?
2) Ideal Diri
 1) Bagaimanakah harapan klien tentang tubuh, posisi, status, tugas dan
fungsi?
2) Bagaimanakah harapan klien terkait dengan sekolahnya, pekerjannya,
keluarganya, terhadap penyakit dan cita-citanya?
3) Apakah klien tidak mampu mencapai harapannya tersebut, apa yang
dirasakan?
3) Harga Diri
1) Bagaimana hubungan klien dengan orang lain terkait kondisi gambaran
diri, identitas diri, peran dan ideal diri?
2) Bagaimana pandangan klien tentang penilaian atau penghargaan orang
lain terhadap dirinya dan kehidupannya.
4) Hubungan Sosial
a) Di Rumah
(1) Ketika dirumah, siapa orang yang paling dekat dengan klien?
(2) Siapa pengambil keputusan ketika dirumah?
b) Di Rumah Sakit
(1) Ketika di rumah sakit, siapa orang yang paling dekat dengan klien?
c) Observasi perilaku terkait yang berhubungan dengan orang lain.
5) Spirituan dan Religi
1) Bagaimana pandangan dan keyakinan klien tentang gangguan jiwa
sesuai dengan budaya dan agama yang dianut?
2) Bagaimana pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa?
3) Apa saja kegiatan ibadah yang diikuti secara individu/ kelompok,
misalnya berdoa, sholat, dll?
7. STATUS MENTAL
a. Penampilan fisik
b. Pembicaraan
c. Aktivitas motorik
d. Alam perasaan
e. Afek
f. Interaksi selama wawancara
g. Persepsi
1) Ilusi
2) Halusinasi (pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecap, penghidu)
 Jenis, isi, frekuensi, waktu, respon pasien, tindakan pasien yang sudah
dilakukan untuk mengontrol resiko perilaku kekerasan dan seberapa efektif
tindakan tersebut.
h. Proses pikir
i. Isi pikir
j. Tingkat kesadaran (secara kualitatif) dan orientasi
k. Memori
l. Tingkat kesadaran konsentrasi berhitung
m. Kemampuan penilaian
n. Daya tilik diri
8. KEBUTUHAN KESIAPAN PULANG
a. Makan/minum
b. BAB/BAK
c. Mandi
d. Berpakaian/berdandan
e. Istirahat dan tidur
f. Penggunaan obat
g. Pemeliharan kesehatan
h. Kegiatan di dalam rumah
i. Kegiatan di luar rumah
j. Kesiapan lingkungan (keluarga, tentangga, masyarakat sekitar)
9. MEKANISME KOPING
a. Adaptif (sebutkan)
b. Maladaptif (sebutkan )
10. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN\

11. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

a. Pengkajian jiwa
b. Faktor penyebab kekambuhan
c. Sumber koping
d. Manajemen hidup sehat
e. System pendukung
 f. Obat obatan yang diminum
g. Sembuh sosial
12. ASPEK MEDIK
a. Diagnosa medis :
b. Terapi medis :