STIKes PERTAMEDIKA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. I (Perempuan)
Umur : 44 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA (Tidak Tamat)
Alama : RT 06/RW02 JL kampung melayu Kelurahan tuatunuh indah,
Kecamatan Gerunggang, Kota Pangkalpinang
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga pasien
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan ia mendengar suara- suara bisikan yang mengajaknya untuk kesuatu
tempat tanpa tau tujuan , keluarga klien mengatakan tidur klien terganggu, sering
melamun dan kadang senyum- senyum sendiri,dan suka melempar barang tanpa sebab
dan keluyuran keluar rumah, terkadang sesekali muncul kecemasan dan rasa takut.
I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
(v) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
( ) Berhasil ( v ) Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil
Jelaskan:
1. Riwayat gangguan jiwa di masa lalu
Keluaraga klien mengatakan klien mengalami perubahan prilaku dimulai dari 28 tahun
ya, dikarenakan klien mengalami putus cinta karna tidak di restui oleh kedua orang tua,
setelah kejadan itu klien mengalami depresi, setelah itu kalien sering keluyuran keluar
rumah tampa mengenal waktu, karna hal itu keluarga sepakat untuk mengurung klien di
rumah di 1 kamar agak lebih ter pantau oleh keluarga. Klien terlihat ketakutan dan
kecemasan yang berlebihan semenjak di isolasi dari masyarakat, klien kerap berbicara
sendiri, kadang senyum2sendiri kandang nangis2, tiba-tiba berteriak, tidur terganggu,
sering mengamuk dengan melempar barang-barang disekitarnya.
2. Riwayat Pengobatan
Keluarga Klien mengatakan kira-kira 9 tahun yang lalu ada kunjungan petugas puskesmas
dan RT setempat, meraka menyarankan untuk membawa klien menjalani pengobatan ke
puskesmas, dan dari sejak itu klien dilepaskan dari ruangan tempat klien di kurug dan
klien sampai saat ini rutin kontrol dan minum obat dari dokter secara teratur tetapi
terkadang masih ada gejala sisa jika tidak mengkonsumsi obat.
3. Riwayat penganiyaan fisik dan tindakan criminal
Keluarga klien mengatakan klien pernah memukul ibunya saat klien di masukan kedalam
kamar pada waktu mau di kurung , penganiayaan seksual disangkal baik sebagai pelaku
maupun sebagai korban, tidak pernah melakukan Kriminal, klien hanya mengamuk dan
melempar barang-barang yang ada disekitarnya saat muncul suara bisikan
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya ( v ) Tidak
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini
= Perempuan
= Laki - laki
= Cerai/putus hub.
= Meninggal
= Orang yg tinggal
serumah
= Klien
Jelaskan: klien mempunyai 2 saudara kakak laki-laki semua , tetapi kedua kakaknya
sudah tidak tinggal serumah lagi dengan klien dan klien tingal dengan kedua orang tuanya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
- Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mensyukuri dan meyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik dimulai dari menyebutkan
nama lengkap, jenis kelamin, alamat, tempat tanggal lahir, hoby, jumlah anggota
keluarga
c. Peran diri
Sebelum sakit klien menjalani kehidupannya seperti orang normal yang lainnya,
menjalani peran sebagai anak dari orang tuanya, beraktivitas seperti membantu ibunya
di rumah, saat klien sakit, klien terkadang tidak sepenuhnya melaksanakan perannya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan hidup kembali normal seperti orang tua
dan orang lain yang ada disekitarnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa banyak kekurangannya, merasa berbeda dengan orang lain,
sulit untuk berhubungan dengan orang lain dan merasa malu dan lebih suka
menyendiri.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah
- Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah orang tuanya, klien mengatakan dia sangat
menghormati orang tuanya, tetapi terkadang bernada kasar dan mengancam untuk
memukul ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Setelah sakit klien jarang bergaul dengan orang-orang disekitar dikarenakan
kondisinya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa dirinya diperlakukan berbeda dengan oranglain dan sulit untuk
memulai suatu hubungan interaksi sehingga lebih nyaman menyendiri.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah, Isolasi sosial, Resiko prilaku
kekerasan
- Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam dan mengimani bahwa tuhan itu
satu yaitu Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan setelah sakit klien jarang untuk melakukan kegiatan ibadah,
terkecuali apabila diingatkan oleh orang tuanya.
V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Penampilan klien rapih, menggunakan pakaian lengkap, postur tubuh sedang, pandangan
klien kosong dan tenang, kulit terlihat bersih, memakai jilbab , kuku bersih dan terpotong
pendek, gigi bersih, mukosa bibir dan turgor kulit umumnya tampak lembab.
Masalah keperawatan: Tidak ada
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( v ) Keras ( ) Gagap ( v ) Inkoheren
( ) Apatis ( v ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Respon verbal klien lambat, tidak fokus dan menjawab seperlunya, intonasi pelan, dapat
menjawab pertanyaan dan terkadang kerap menyangkal beberapa kejadian yang terjadi,
kadang- kadang terlihat tersenyum menyeringai tetapi tampak tidak tepat, pembicaraan
berpindah-pindah dan tidak ada kaitannya, sering kali klien bernada keras jika berbicara
hal-hal yang tidak disukainya.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah, Resiko Prilaku Kekerasan
3. Aktivitas Motorik
( v ) Lesu ( v ) Tegang ( ) Gelisah ( v ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Klien kadang terlihat lesu, terkadang klien berpindah-pindah tempat seperti gelisah,
terkadang jika suara bisikan muncul pasien terlihat tegang dan emosi.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran, resiko prilaku kekerasan
4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( v ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
tatapan mata klien tidak fokus, pandangan kosong, terkadang melamun dan lebih banyak
di rumah untuk tidur , klien mengatakan kerap mendengar suara bisikan terlebih jika klien
lupa mengkonsumsi obat rutinnya.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran, Harga Diri Rendah, Isolasi sosial
5. Afek
( ) Datar ( v ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Klien tampak sudah mulai tenang, tetapi bicara masih seperlunya dan cenderung bereaksi
jika diberikan stimulasi seperti menonton video.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah
7. Persepsi
( v ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidung
Klien mengatakan kadang- kadang mendengar suara bisikan saat sendiri yang
menyuruhnya untuk ke suatu tempat. Klien mengatakan jika suara itu datang klien
memejamkan matanya dan menutup telingnya.
Masalah keperawatan: Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( v ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Klien mengatakan jika suara bisikan itu muncul, membuat klien bingung apalagi pada
saat klien sedang berbicara dengan orang lain.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran
9. Isi pikir
( ) Obsesi ( v ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis
Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Klien terkadang takut dengan bisikan yang kerap kali muncul.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu mandi dan berpakaian secara mandiri tanpa bantuan orang lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada
6. Penggunaan obat
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: klien minum obat dengan bantuan minimal dari keluarga untuk hal memantau
apakah obat diminum atau tidak.
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Perawatan pendukung (v ) ( )
8. Kegiatan di dalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan (v ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( v) ( )
Mencuci pakaian ( v) ( )
Pengaturan keuangan ( ) (v )
Jelaskan: kegiatan didalam rumah biasanya klien melakukan secara mandiri, tetapi
untuk kegiatan diluar rumah biasanya klien ditemani keluarganya
Masalah Keperawatan : Tidak ada
X. Analisa Data
Terapi medik :
Clozapine 25 mg 1x1 tablet (malam)
Risperidon 2 mg 1x1 tablet
POHON MASALAH
Isolasi Sosial
Jika klien sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya Dengan mengetahui waktu, isi dan
pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien : frekuensi munculnya halusinasi
Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, mempermudah tindakan keperawatan
sore, malam atau sering dan kadang-kadang). yang akan di lakukan perawat.
Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak Untuk mengidentifikasi pengaruh
menimbulkan halusinasi. halusinasi pasien.
2. Setelah 1 x interaksi klien 2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi Untuk mengetahui koping yang
menyatakan perasaan dan halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan digunakan oleh klien.
responnya saat mengalami. perasaannya. Agar klien mengetahui akibat dari
halusinasi : 2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi menikmati halusinasi sehingga klien
Marah perasaan tersebut. meminimalisir halusinasinya.
Takut 2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien
Sedih menikmati halusinasinya.
Senang
Cemas
Jengkel
3. Klien dapat mengontrol 1. Setelah 1 x interaksi klien Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika Upaya untuk memutuskan siklus
halusinasinya. menyebutkan tindakan yang terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll). halusinasi sehingga halusinasi tidak
biasanya dilakukan untuk Diskusikan cara yang digunakan klien : berlanjut.
mengendalikan halusinasinya. Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
2. Setelah 1 x interaksi klien Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara Resinforcement positif dapat
menyebutkan cara baru tersebut. menngkatkan harga diri klien.
mengontrol halusinasi. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi : Memberikan alternatif pilihan bagi klien
Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak untuk mengontrol lingkungan.
mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap”) pada saat halusinasi
terjadi.
Menemui orang lain perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk
menceritakan halusinasinya.
Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang
telah disusun.
Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika sedang
berhalusinasi.
3. Setelah 1 x interaksi klien dapat 1. Bantu klien memilih cara yang sudah diajarkan dan latih untuk Memotivasi dapat meningkatkan
memilih dan memperagakan cara mencobanya. kegiatan klien untuk mencoba memilih
mengatasi halusinasi (dengar/ salah satu cara mengendalikan halusinasi
lihat/ penghidu/ raba/ kecap). 2. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dan dapat meningkatkan harga diri klien.
4. Setelah 1 x interaksi klien dilatih. Memberi kesempatan kepada klien untuk
melaksanakan cara yang telah mencoba cara yang sudah di pilih.
dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya. 3. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil
5. Setelah 1 x pertemuan klien beri pujian. Stimulasi persepsi dapat mengurangi
mengikuti terapi aktivitas perubahan interpretasi realitas klien akibat
kelompok. halusinasi.
2. Setelah 1 x interaksi keluarga 2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/ Untuk mengetahui pengetahuan keluarga
menyebutkan pengertian, tanda kunjungan rumah). dan meningkatkan kemampuan pengetahuan
dan gejala, proses terjadinya Pengertian halusinasi tentang halusinasi
halusinasi dan tindakan untuk Tanda dan gejala halusinasi.
mengendalikan halusinasi. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus
halusinasi.
Obat-obatan halusinasi. Agar keluarga dapat merawat klien atau
Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri anggota keluarga lain yang berhalusinasi
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian dirumah
bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk
mengatasi halusinasi). Keluarga klien menjadi tahu cara mencari
Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi
cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di dirumah.
rumah.
5. Klien dapat 1. Setelah 1 x interaksi klien 1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak Dengan menyebutkan dosis, frekuensi
memanfaatkan obat menyebutkan : minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek dan manfaat obat, diharapkan klien
dengan baik. Manfaat minum obat samping penggunaan minum obatPantau klien saat melaksanakan program pengobatan.
Kerugian tidak minum obat penggunaan obat Menilai kemampuan klien dalam
Nama, warna, dosis,efek pengobatannya sendiri.
terapi dan efek samping obat Program pengobatan dapat berjalan
sesuai rencana.
Dengan mengetahui prinsip penggunaan
2. Setelah 1 x interaksi klien 2. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar. obat, maka kemandirian klien untuk
mendemontrasikan penggunaan pengobatan dapat ditingkatkan secara
obat dengan benar. bertahap
3. Setelah 1 x interaksi klien 3. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
menyebutkan akibat minum obat dengan dokter.
tanpa konsultasi dokter. 4. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat jika
terjadi hal-hal yang tidak di inginkan.
II. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
Diagnosa
Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan
Isolasi sosial
TUK : 1. Setelah 1x interaksi klien Bina hubungan saling percaya dengan Hubungan saling percaya merupakan
1. Klien dapat membina menunjukkan tanda-tanda percaya menggunakan prinsip komunikasi terapeutik dasar dari terjadinya komunikasi
TUM : hubungan saling kepada perawat : Sapa klien dengan ramah baik verbal dan non teraupetik sehingga akan
Klien dapat percaya. Ekspresi wajah bersahabat. verbal. memfasilitasi dalam pengungkapan
meningkatkan Menunjukkan rasa senang. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perasaan, emosi, dan harapan klien
hubungan sosial Ada kontak mata. perawat berkenalan.
Mau berjabat tangan. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan
Mau menyebutkan nama. yang disukai klien.
Mau menjawab salam. Buat kontrak yang jelas.
Mau duduk berdampingan dengan Tunjukkan sikap jujur. dan menepati janji setiap
perawat. kali interaksi.
Bersedia mengungkapkan masalah Tunjukkan sikap empati dan menerima apa
yang dihadapi. adanya.
Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien.
Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
dihadapi klien.
Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
perasaan klien.
2. Klien mampu Setelah 1 x interaksi klien dapat 1. Tanyakan pada klien tentang: Bila klien sudah mau mengungkapkan
menyebutkan menyebutkan minimal satu satu penyebab Orang yang tinggal serumah/sekamar semua perasaannya akan
penyebab menarik menarik diri dari: dengan klien mempermudahkan perawat
diri Diri sendiri Orang yang paling dekat dengan klien di melaksanakan asuhan
Orang lain rumah/ di ruang perawatan keperawatannya.
lingkungan Apa yang membuat klien dekat dengan
orang tersebut
Orang yang tidak dengan klien di rumah/
diruang perawatan
Apa yang membuat klien tidak dekat
dengan orang tersebut
Upaya yang sudah dilakukan agar dekat
dngan orang lain Untuk mengidentifikasi apa yang
2. Diskusikan dengan klien penyebab dan akibat menyebabkan klien menarik diri dan
menarik diri untuk menilai perasaan klien bila
tidak berinteraksi
Untuk meningkatkan harga diri dan
3. Beri pujian terhadap kemampuan klien percaya diri klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu Setelah 1 x interaksi klien dapat 1. Tanyakan pada klien tentang manfaat Tingkat pengetahuan membantu
menyebutkan menyebutkan keuntungan berhubungan hubungan sosial dan kerugian menarik diri perawat mengarahkan klien untuk
keuntungan sosial, misalnya: berhubungan dengan orang lain.
berhubungan sosial Banyak teman 2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat Mengidentifikasi kemampuan yang
dan kerugian Tidak kesepian berhubungan sosial dan kerugian menarik diri dimiliki klien dan untuk
menarik diri Bisa diskusi meningkatkan harga diri dan percaya
Saling menolong diri klien
Dan kerugian menarik diri, misalnya: 3. Beri pujian terhadap kemampuan klien Reinforcement positif akan
Sendiri, kesepian, tidak bisa diskusi mengungkapkan perasaannya menambah rasa percaya diri klien.
4. Klien dapat Setelah 1 x interaksi klien dapat 1. Beri motivasi dan Bantu klien untuk Dengan berhubungan secara bertahap,
melaksanakan melaksanakan hubungan sosial secara berkenalan dengan : perawat lain, klien lain, diharapkan klien mampu mengadopsi
hubungan sosial bertahap dengan : perawat, perawat lain, dan kelompok. perilaku tersebut dan memudahkan
secara bertahap klien lain, dan kelompok klien mengingat hubungan yang telah
dilakukan.
2. Tingkatkan interaksi klien secara bertahap Melakukan hubungan secara
dengan perawat lain, klien lain, dan kelompok bertahap mengurangi kecemasan
klien dalam berhubungan dengan
orang lain dan meminimalkan
kekecewaan dan meningkatkan
percaya diri dalam berhubungan
dengan orang lain
3. Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok Melibatkan klien dalam aktivitas
sosialisasi kelompok akan membuat klien
4. Diskusikan jadwal harian yang dapat merasa diperlukan dan merasa harga
dilakukan klien untuk meningkatkan dirinya bertambah
kemampuan klien bersosialisasi
5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat
6. Beri pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulannya melalui aktivitas Meningkatkan rasa percaya diri
yang telah dilaksanaka klien, sehingga klien akan
mengulangi perbuatan yang serupa
5. Klien mampu Setelah 1 x interaksi klien dapat 1 Diskusikan dengan klien tentang perasaannya Dengan mengetahui perasaan klien
menjelaskan menjelaskan perasaannya setelah setelah berhubungan sosial dengan orang lain akan mempermudah perawat untuk
perasaannya setelah berhubungan sosial dengan : orang lain, dan kelompok melakukan intervensi selanjutnya dan
berhubungan sosial dan kelompok. untuk menilai kepuasan klien dan
hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
2 Beri pujian terhadap kemampuan klien Meningkatkan harga diri klien dan
mengungkapkan perasannya memotovasi klien untuk berhubungan
dengan orang lain
6. Klien mendapat 1. Setelah 1 x pertemuan keluarga dapat 1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga Dukungan keluarga, mendukung
dukungan dari menjelaskan tentang : sebagai pendukung untuk mengatasi prilaku proses perubahan perilaku menarik
keluarga dalam Pengertian menarik diri menarik diri diri yang dialami klien.
memperluas Tanda dan gejala menarik diri 2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu Untuk meningkatkan motivasi klien
hubungan sosial Penyebab dan akibat menarik diri klien mengatasi prilaku menarik diri dalam berhubungan dengan orang lain
Cara merawat klien menarik diri 3. Jelaskan pada keluarga tentang : Untuk memberikan pengetahuan
2. Setelah 1 x pertemuan keluarga dapat Pengertian menarik diri kepada keluarga sehingga keluarga
mempraktekkan cara merawat klien Tanda dan gejala menarik diri dapat memahami cara yang tepat
menarik diri Penyebab dan akibat menarik diri dalam menangani klien dan
4. Latih keluarga cara merawat klien menarik diri pentingnya perhatian keluarga.
5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba Agar keluarga dapat merawat klien di
cara yang telah dilatih rumah secara mandiri.
6. Beri motivasi keluarga agar membantu klien
untuk bersosialisasi Untuk meningkatkan motivasi klien
7. Beri pujian terhadap keluarga atas dalam berhubungan dengan orang lain
keterlibatannya merawat klien di rumah sakit Untuk memotivasi keluarga agar
terus membantu klien
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HARGA DIRI RENDAH
TUK :
1. Klien dapat membina
hubungan saling 1. Setelah 1 x interaksi, klien menunjukkan 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Perasaan aman dan percaya dapat
percaya dengan ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan menggunakan prinsip komunikasi teraupetik: membantu klien mengungkapkan
perawat rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat Sapa klien dengan ramah baik verbal perasaan, pemikiran dan
tangan, mau menyebutkan nama, mau maupun nonverbal permasalahannya
menjawab salam, klien mau duduk Perkenalkan diri dengan sopan
berdampingan dengan perawat, mau Tanyakan nama lengkap dan nama
mengutarakan masalah yang dihadapi penggilan yang disukai klien
Jelaskan tujuan pertemuan
Jujur dan menepati janji
Tunjukkan sikap empati dan menerima
klien apa adanya
Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien
2. Klien dapat 2. Setelah 1 x interaksi klien menyebutkan: 2.1. Diskusikan dengan klien tentang: Pengungkapan tentang kemampuan
mengidentifikasi aspek Aspek positif dan kemampuan yang Aspek positif yang dimiliki klien, diri diperlukan untuk merubah diri
positif dan kemampuan dimiliki klien keluarga, lingkungan klien dan tindakan selanjutnya.
yang dimiliki Aspek positif keluarga Kemampuan yang dimiliki klien
Aspek positif lingkungan 2.2. Bersama klien buat daftar tentang:
Aspek positif klien, keluarga, lingkungan
Kemampuan yang dimiliki klien Untuk meningkatkan harga diri klien
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif.
3. Klien dapat 3. Setelah 1 x interaksi klien menyebutkan 3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan Penilaian klien terhadap positif
menilai kemampuan yang dapat dilaksanakan yang dirinya bisa membantu
kemampuan yang dapat dilaksanakan aktualisasi diri
dimiliki untuk 3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat
dilaksanakan dilanjutkan pelaksanaannya
4. Klien dapat 4. Setelah 1 x interaksi klien membuat 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang Perencanaan yang baik
merencanakan rencana kegiatan harian dapat membantu klien memilih
kegiatan sesuai dilakukan setiap hari sesuai dengan potensi mana yang ingin dia
dengan kemampuan kemampuan klien: kembangkan
yang dimiliki Kegiatan mandiri
Kegiatan dengan bantuan
4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien Melatih klien untuk
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang melaksanakan kegiatan yang
dapat klien lakukan. dapat klien lakukan
5. Klien dapat melakukan 5. Setelah 2 x interaksi klien melakukan 5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan Implementasi dapat membuat klien
kegiatan sesuai kegiatan sesuai jadual yang dibuat yang telah direncanakan semakin yakin dengan positif
rencana yang dibuat 5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien dirinya.
5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien. Meningkatkan harga diri klien
5.4 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
kegiatan setelah pulang
6. Klien dapat 6. Setelah 2 x interaksi klien 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga Dukungan yang terbaik bagi klien
memanfaatkan sistem memanfaatkan sistem pendukung tentang cara merawat klien dengan harga diri adalah orang sekitarnya terutama
pendukung yang ada keluarga yang ada di keluarga rendah keluarganya.
6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama Dukungan keluarga dapat
klien dirawat. membantu meningkatkan harga diri
6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di klien
rumah.
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
TUK :
1. Klien dapat membina 1. Setelah 1 x interaksi klien Bina hubungan saling percaya dengan Bila sudah terbina hubungan saling percaya
hubungan saling menunjukkan tanda-tanda menggunakan prinsip komunikasi terapeutik diharapkan klien dapat koopertif, sehingga
percaya. percaya kepada perawat : Sapa klien dengan ramah baik verbal pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan
Ekspresi wajah bersahabat. dan non verbal. dengan baik.
Menunjukkan rasa senang. Perkenalkan nama, nama panggilan dan
Ada kontak mata. tujuan perawat berkenalan.
Mau berjabat tangan. Tanyakan nama lengkap dan nama
Mau menyebutkan nama. panggilan yang disukai klien.
Mau menjawab salam. Buat kontrak yang jelas.
Mau duduk berdampingan Tunjukkan sikap jujur. dan menepati
dengan perawat. janji setiap kali interaksi.
Bersedia mengungkapkan Tunjukkan sikap empati dan menerima
masalah yang dihadapi. apa adanya.
Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien.
Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien.
2. Klien dapat Setelah 1 x interaksi klien dapat Bantu klien mengungkapkan Mengetahui kondisi klien saat itu dan mengurangi
mengidentifikasikan menyebutkan perilaku kekerasan. perasaanya tekanan kemarahan klien.
penyebab kekerasan. Diejek, diremehkan, Bantu klien mengungkapkan penyebab Mengidentifikasi penyebab.
diganggu, merasa terganggu. timbulnya marah ( orang lain, situasi
atau diri sendiri ) .
3. Klien dapat Setelah 1 x interaksi klien dapat Anjurkan klien mengungkapkan hal Identifikasi penyebab marah.
mengidentifikasikan mengungkapkan tanda-tanda yang di lami dan dirasakan saat jengkel
tanda - tanda perilaku perilaku kekerasan : atau marah.
kekerasan Ingin memukul, memaki, Observasi tanda perilaku kekerasan. Identifikasi perubahan fisik.
mengamuk dan mengancam. Diskusikan dengan klien tanda –tanda Menyamakan persepsi bahwa hal tersebut terjadi dan
perilaku kekerasan ada pada klien
4. Klien dapat Setelah 1 x interaksi klien dapat Anjurkan klien mengungkapkan a. Identifikasi cara klien dalam mengungkapkan
mengidentifikasi perilaku mengungkapkan perilaku kekerasan perilaku kekerasan yang biasa perilaku kekerasan.
kekerassan yang biasa yang biasa dilakukan : dilakukan.
dilakukan. Memaki, mengancam, Bantu klien untuk bermain peran b. Mempermudah perawat mengidentifikasi perilaku
merusak barang. dengan perilaku kekerasaan yang biasa kekerasan yang biasa dilakukan saat marah.
dilakukan. c. Memberikan wawasan yang baru bagi klien terhadap
Diskusikan bersama klien apakah tindakan yang maladaptif.
dengan cara yang klien lakukan
masahnya selesai. d. Bantu klien dalam mengidentifikasi kerugian dari
Bicarakan akibat / kerugian dari cara cara yang dilakukan
yang digunakan klien
5. Klien dapat Setelah 1 x interaksi klien dapat Diskusikan dengan klien akibat cara Menyamakan persepsi dalam merespon perilaku yang
mengidentifikasi mengidentifikasi dan yang dilakukan. salah .
penyebab perilaku mengungkapakan akibat perilaku Tanyakan apakah klien ingin belajar Membantu klien mencari cara yang terbaik..
kekerasan. kekerasan yang biasa di lakukan : cara yang baru dan sehat.
Dimusuhi , dimarah-marahi,
dikurung di rumah
6. Klien mendapat Setelah 1 x pertemuan klien dapat 4. Tanyakan pada klien apakah dia Identifikasi pengetahuan dan keinginan klien untuk
mengidentifikasi cara mengidentifikasi cara yang mengetahui cara lain yang lebih sehat. melakukan cara yang sehat.
yang konstruktif dalam konstruktif dalm merespon 5. Beri reinforcement positif jika klien Sebagai motivasi untuk melakukan perilaku yang
merespon terhadap kemarahannya : mengetahui cara lain yang sehat. sehat.
kemarahan. 6. Diskusikan dengan klien cara lain yang
sehat :
Mampu menjelaskan kembali Secara fisik : tarik napas dalam jika Di dapatkannya cara lain yang sehat yang akan
2 dari 4 cara marah yang sedang kesal atau memukul bantal membantu klien untuk mencari cara yang adaptif
sehat. atau olahraga atau pekerjaaan yang dalam mengekspresikan marahnya.
memerlukan tenaga
Secara verbal : katakan bahwa anda
sedang kesal / tersingggung / jengkel :
saya marah, karena mama tidak
penuhi keinginan saya.
Secara sosial : latihan dalam
kelompok – kelompok cara marah
yang sehat : latihan asertif, latihan
manajemen perilaku kekerasaan.
Secara spiritual : sembahyang, berdoa
atau ibadah lain : meminta kepada
Tuhan agar diberi kesabaran dan
mengadu kepada-Nya bila sedang
jengkel / kesal.
7. Klien dapat Setelah 1 x interaksi klien dapat Bantu klien memilih cara yang disukai Cara yang cocok akan membuat klien nyaman.
mendemonstrasikan mendemonstrasikan perilaku yang / cocok dengan klien.
perilaku yang terkontrol. terkontrol : Anjurkan klien menggunakan cara Praktek langsung lebih tepat untuk mengetahui
Menampilkan cara yang telah dipelajari pada saat klien manfaat cara yang dilakukan.
mengontrol marah secara jengkel / kesal.
fisik, verbal, sosial dan Diskusikan dengan klien manfaat cara Identifikasi adanya keuntungan dan kekurangan.
spiritual. yang telah digunakan. Membangkitkan motivasi dan minat klien.
Beri pujian atas keberhasilan klien.
8. Klien dapat dukungan Setelah 1 x interaksi, keluarga dapat Buat kontrak dengan keluarga pada saat Kejelasan waktu, tempat dan topik akan membantu
keluarga dalam memberi dukungan kepada klien membawa klien ke RS: keluarga untuk kooperatif.
mengontrol perilaku dalam mengontrol perilakunya: - Pertemuan rutin dengan perawat. Perlu dilakukan secara bertahap.
kekerasan. Terlibat dalam perawatan. - Pertemuan dengan keluarga.
Bersedia mengontrol Bantu keluarga mengindentifikasi Memudahkam pemahaman dan penerimaan.
pentalaksanaan pengobatan di kemampuan yang dimiliki : Memberikan wawasan kepada keluarga dalam
rumah. - Siapa yang dapat diterima klien. menggali kemampuan yang ada.
Mampu menjelaskan kembali - Fasilitas yang dimiliki keluarga di
2 dari 4 cara marah yang rumah.
sehat. Jelaskan cara merawat klien pada
keluarga seperti cara marah yang sehat
Memberikan cara perawatan yang tepat dan
melalui fisik, verbal, sosial dan
mencegah cara yang salah atau kurang tepat.
spiritual.
Latihan keluarga cara merawat klien di
rumah dan terapi pengobatan.
Membiasakan keluarga agar terlatih dalam
pelaksanaan di rumah.
.
9. Klien dapat Setelah 2 x interaksi klien dapat Jelaskan obat yang harus di minum klien Kejelasan akan membantu klien dan keluarga untuk
menggunakan obat yang menggunakan obat dengan benar pada klien dan keluarga. melaksanakan tindakan yang benar.
benar. baik jumlah, jenis, waktu dan dosis Diskusikan manfaat minum obat dan Dengan tahu manfaat dan kerugian keluarga dan klien
obat, serta manfaatnya : kerugian minum obat tanpa izin dokter. akan lebih perhatian.
Obat diminum sesuai aturan. Jelaskan prinsip 5 benar obat : baca nama Kejelasan akan membantu pelaksanaan tindakan yang
Klien mengungkapkan yang tertera di label obat, waktu, cara dan benar.
perasaanya selama minum kenali warna obatnya.
obat. Anjurkan klien minum obat dan minum Waktu yang tepat didasari pada kerja dan efektifitas dan
obat tepat pada waktunya. penggunaan obat.
Anjurkan klien melapor pada perawat atau Efek obat yang diketahui lebih awal memudahkan
dokter jika merasakan efek yang tidak penanganan akibat efek tersebut.
menyenangkan.
Beri pujian jika klien minum obat. Membangkitkan minat dan motivasi.
Halusinasi Pasien Keluarga
SP I p SP I k
SP II p 1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian merawat klien dengan
klien halusinasi
2. Melatih klien mengendalikan 2. Melatih keluarga
halusinasi dengan cara bercakap-cakap melakukan cara
dengan orang lailn merawat langsung
3. Menganjurkan klien memasukkan kepada klien halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian
SP III p SP III k
SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian SP III k
klien 1. Membantu keluarga
2. Melatih kemampuan kedua klien membuat jadwal aktivitas
3. Menganjurkan klien memasukkan di rumah termasuk minum
dalam jadwal kegiatan harian obat (discharge planning)
2. menjelaskan follow up
klien setelah pulang
SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2. Melatik klien mengontrol PK
dengan cara spiritual
3. menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP V p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian klien
2. Melatik klien mengontrol PK
dengan minum obat
3. menganjurkan klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
SP1k SP1k
- Mendiskusikan S :
Pukul 16.30 masalah yang dirasakan - Keluarga Klien mengatakan
wib keluarga dalam selalu bersabar dalam merawat
merawat klien klien
- Keluarga mampu menjelaskan
- Menjelaskan kembali semua hal tentang
pengertian, tanda dan halusinasi yang telah
gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang didapatkan dari perawat
dialami klien beserta - Keluarga klien mampu
proses terjadinya menjelaskan cara-cara yang
mereka ketahui tentang
- Menjelaskan cara-cara merawat klien.
merawat klien
halusinasi O:
- Keluarga klien kooperatif
- Keluarga klien jujur dalam
berdiskusi
RTL - Keluarga memberikan pujian
saat klien mampu melakukan
SP2p: cara mengahardik
Mengontrol halusinasi dengan cara
bercakap – cakap dengan orang lain A:
- Halusinasi Pendengaran, belum
SP3p: teratasi
Melakukan kegiatan (kegiatan
yang biasa dilakukan klien) P:
- Lanjutkan SP2k (melatih
SP4p: keluarga dalam merawat klien
Mengontrol halusinasi dengan dengan halusinasi).
minum obat secara teratur
SP2k
Pukul 16.30 SP2k S :
wib - Melatih keluarga - Keluarga Klien mengatakan
mempraktekkan cara selalu bersabar dalam merawat
merawat klien dengan klien
halusinasi - Keluarga mampu menjelaskan
kembali semua hal tentang
- Melatih keluarga halusinasi yang telah
melakukan cara didapatkan dari perawat
merawat langsung - Keluarga klien mampu
kepada klien halusinasi menjelaskan cara-cara yang
mereka ketahui tentang
merawat klien.
O:
RTL - Keluarga klien kooperatif
SP3p: - Keluarga klien jujur dalam
Melakukan kegiatan (kegiatan berdiskusi
yang biasa dilakukan klien) - Keluarga senan tiasa menemani
klien untuk bercakap-cakap
SP4p:
Mengontrol halusinasi dengan A:
minum obat secara teratur - Halusinasi Pendengaran, belum
teratasi
SP3k (melatih keluarga dalam
merawat klien dengan halusinasi) P:
- Lanjutkan SP3k (melatih
kelaurga dalam merawat klien
dengan halusinasi).
Diagnosa
Isolasi Sosial
Implementasi Keperawatan
SP1p
1. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial klien
2. Berdiskusi dengan klien
tentang keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain
3. Berdiskusi dengan klien
tentang kerugian tidak
berinteraksi dengan orang
lain
4. mengajarkan klien cara
berkenalan dengan satu
orang
5. menganjurkan klien
mamasukkan kegiatan
latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam
kegiatan harian
SP1k
1. Mendiskusikan masalah SP1k
Pukul 16.30 yang dirasakan keluarga S :
wib dalam merawat klien - Keluarga Klien mengatakan
2. Menjelaskan pengertian, selalu bersabar dalam merawat
tanda dan gejala isolasi klien
sosial yang dialami klien - Keluarga mampu menjelaskan
beserta proses terjadinya kembali semua hal tentang
3. Menjelaskan cara-cara isolasi sosial yang telah
merawat klien isolasi sosial didapatkan dari perawat
- Keluarga klien mampu
menjelaskan cara-cara yang
mereka ketahui tentang
RTL merawat klien.
SP2P: - Keluarga mengatakan sedih
Mengevaluasi jadwal kegiatan saat melihat klien tiba-tiba
harian klien menyendiri
Diagnosa
Isolasi Sosial
Implementasi Keperawatan
SP2p
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. memberikan kesempatan
kepada klien
mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu
orang
3. Membantu klien
memasukkan kegiatan
berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai
salah satu kegiatan harian
SP2k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara SP2k
Pukul 16.30 merawat klien S :
wib dengan isolasi sosial - Keluarga Klien mengatakan
2. Melatih keluarga selalu bersabar dalam merawat
melakukan cara merawat klien
langsung kepada klien - Keluarga mampu menjelaskan
isolasi sosial kembali semua hal tentang
isolasi sosial yang telah
didapatkan dari perawat
- Keluarga klien mampu
menjelaskan cara-cara yang
mereka ketahui tentang
merawat klien.
- Keluarga mengatakan sedih
saat melihat klien tiba-tiba
menyendiri
RTL
SP2P: O:
Mengevaluasi jadwal kegiatan - Keluarga klien kooperatif
harian klien - Keluarga klien jujur dalam
berdiskusi
Memberikan kesempatan kepada A:
klien mempraktekkan cara - Isolasi Sosial, belum teratasi
berkenalan dengan dua orang atau P:
lebih - Lanjutkan SP3k (melatih
keluarga dalam merawat klien
Membantu klien memasukkan dengan isolasi sosial).
kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah
satu kegiatan harian
Diagnosa
Isolasi Sosial
Implementasi Keperawatan
SP3p
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien
2. Memberikan kesempatan
kepada klien berkenalan
dengabn dua orang atau
lebih
3. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
SP3k
4. Mendiskusikan masalah SP3k
Pukul 16.30 yang dirasakan keluarga S :
wib dalam merawat klien - Keluarga Klien mengatakan
5. Menjelaskan pengertian, selalu bersabar dalam merawat
tanda dan gejala isolasi klien
sosial yang dialami klien - Keluarga mampu menjelaskan
beserta proses terjadinya kembali semua hal tentang
6. Menjelaskan cara-cara isolasi sosial yang telah
merawat klien isolasi sosial didapatkan dari perawat
- Keluarga klien mampu
menjelaskan cara-cara yang
mereka ketahui tentang
merawat klien.
RTL - Keluarga mengatakan sedih
saat melihat klien tiba-tiba
Follow up dan Evaluasi SP menyendiri
1 s/d SP 3 Isolasi Sosial
O:
GSP Harga Diri Rendah - Keluarga klien kooperatif
SP1p (Mengidentifikasi - Keluarga klien jujur dalam
kemampuan dan aspek positif yang berdiskusi
dimiliki klien A:
- Isolasi Sosial, teratasi
P:
- Lanjutkan SP3k (melatih
keluarga dalam merawat klien
dengan harga diri rendah).
SP2k
- Membantu keluarga
membuat jadwal SP2k
Pukul 17.00 aktivitas di rumah S :
wib termasuk minum obat - Keluarga Klien mengatakan
(discharge planning) selalu bersabar dalam merawat
- menjelaskan follow up klien
- klien setelah pulang - Keluarga mampu menjelaskan
kembali semua hal tentang
halusinasi yang telah
didapatkan dari perawat
- Keluarga klien mampu
menjelaskan cara-cara yang
mereka ketahui tentang
merawat klien.
- Keluarga mengatakan sedih
saat melihat klien tiba-tiba
RTL menyendiri
SP1p Resiko Prilaku Kekerasan:
Mengidentifikasi penyebab Prilaku O:
kekerasan - Keluarga klien kooperatif
- Keluarga klien jujur dalam
Follow up dan Evaluasi SP berdiskusi
1 s/d SP 2 (SPk) A:
- Harga diri rendah teratasi
P:
- Lanjutkan SP1k Resiko
Prilaku Kekerasan