FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

A. Identitas Klien Identitas Penaggungjawab

Inisial : Tn. X Nama : Ny.I

Alamat : Lamongan Alamat : Lamongan
Umur : 29 tahun Umur : 24 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku/Bahasa : Jawa Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Suku/Bahasa : Jawa
Informan : ISTRI Hubungan dengan klien : Istri
Tanggal masuk RS : 25-09-19
Tanggal Pengkajian : 02-10-19
Nomor Register : 14420
B. Alasan Masuk RS :
Klien sering mendengar suara-suara yang mengejeknya, suara-suara tersebut sering muncul
saat klien sedang menyendiri, pasien kesal dan marah pada suara tersebut.
C. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : () Ya ( ) Tidak
klien pertama kai dirawat pada bulan Agustus 2017, dirawat kedua pada bulan juni 2019
2. Pengobatan sebelumnya : ( ) Berhasil () Kurang Berhasil (  ) tidak berhasil
Klien pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa tetapi klien malas kontrol dan tidak
minum obat dengan teratur.

3. Penganiayaan :
- Pelaku/Usia Korban / Usia Saksi Usia
- Aniaya fisik Kekerasan dalam keluarga
- Aniaya seksual Tindakan kriminal
- Penolakan
Klien pernah mengalami kekerasan dan dibully dikatakan bodoh dan jelek oleh teman2
sekolah saat usia 15 tahun sampai dengan tamat SMA. Sejak saat itu klien merasa tidak
berharga dan malu, terutama dengan kondisinya saat ini sebagai kepala keluarga dan
tidak bekerja mencukupi kebutuhan keluarga

Masalah keperawatan : HDR

4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? ( ) Ya ( ) Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan / Perawatan
 Tante (adik dari ibu) pernah di rawat di RSJ

Dalam keluarga klien, ada ada yang mengalami gangguan jiwa yakni tante (adik dari
ibunnya)
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien pernah mengalami kekerasan dan dibully dikatakan bodoh dan jelek oleh teman-
teman sekolah saat usia 15 tahun sampai dengan tamat SMA. Sejak saat itu klien merasa
tidak berharga dan malu, terutama dengan kondisinya saat ini sebagai kepala keluarga
dan tidak bekerja mencukupi kebutuhan keluarga

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital TD : 140/90mmHg N:86x/mnt S :36,4oC RR:20x/mnt
2. Ukur TB : 165 BB : 56
3. Keluhan Fisik ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
Saat diajak interaksi klien tidak kooperative, pembicaraan berbelit-belit namun dapat
menjawab inti pertanyaan, nada bicara keras dan cepat, klien selalu mengungkjapkan ada
yang ingin membunuhnya dan meracuninya, anak durhaka tidak tahu diri, kontak mata
baik, melotot, bicara keras dan cepat, klien memiliki masalah persepsi, mudah beralih
selalu menyalahkan orang lain dan anak-anaknya, klien tersinggung jika diajak berdiskusi
tentang kejadian yang tidak menyenangkan (Bully).
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Psikososial
 1. Genogram

XX X X
X X

29
Thn

Ket :

X = Meninggal

= Perempuan

= Laki-laki

= Tinggal serumah

= Klien

Penjelasan :
Klien anak ketiga dari 3 bersaudara, memiliki 2 orang kakak perempuan, kedua orang tua klien
sudah meninggal, saat ini klien tinggal bersama istri dan seorang anak perempuannya.

a. Gambaran Diri
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan lingkungannya meskipun klien
malas mandi dan merawat diri jika tidak dimotivasi
Masalah keperawatan :-
b. Identitas diri
Klien sudah menikah dan sudah mempunyai satu anak perempuan
Masalah Keperawatan :-
c. Peran
Keluarga mengatakan klien sudah menikah dan sudah mempunyai anak perempuan,
klien merasa malu karena tidak bekerja tidak bisa mencukupi kebuutuhan keluarga
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ada yang ingin membunuhnya dan meracuninya, anak-anak
durhaka dan tidak tahu diri

e. Harga Diri
Klien merasa mengatakan saat sekolah sampai tamat SMA dibully karena ia bodoh
dan jelek, klien merasa tidak berharga dan malu, terutama saat ini ia tidak bekerja dan
tidak bisa mencukupi kebutuhan keluarganya
2. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat :
Istri
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat :
-
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungannya
3. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
-
2. Kegiatan Ibadah
-

B. STATUS MENTAL
1. (  ) Tidak Rapi (  ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai
 ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Klien mengatakan malas mandi dan merawat diri
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) inkoheran
( ) Apatis () Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan :
Saat diajak interaksi klien tidak kooperatif, pembicaraan berbelit-belit namun bisa
menjawab inti dari pertanyaan, nada bicara keras dan cepat
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
3. Aktivitas Motorik:
( ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi

( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif

Jelaskan :

Aktivitas keseharian klien tegang, mata melotot

Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku kekerasan

4. Alam perasaaan
() Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa (  ) Khawatir

( ) Gembira berlebihan

Jelaskan : klien merasa tidak berharga dan malu, terutama dengan kondisinya saat ini
sebagai kepala keluarga dan tidak bekerja mencukupi kebutuhan keluarga.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai

Jelaskan : Afek klien labil jika membahas tentang kejadian tidak menyenangkan (bully) ia
marah

6. lnteraksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
 () Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan : selama komunikasi tidak kooperatif, pembicaraan berbelit-belit namun bisa

menjawab inti dari pertanyaan, nada bicara keras dan cepat

7. Persepsi / Halusinasi
(  ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan

( ) Pengecapan ( ) Penghidu

Jelaskan : klien sering mendengar suara-suara yang mengejeknya, sura-suara tersebut

sering muncul saat klien sedang menyendiri, pasien mengatakan kesal dan marah pada
suara tersebut

8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi

( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : saat diajak berinteraksi, klien tampak berbelit-belit tetapi mampu menjawab
inti dari pertanyaan

9. Isi Pikir
( ) Obsesi (  ) Fobia ( ) Hipokondria

( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis

Waham

( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga

( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan : Klien merasa takut tidak mampu memenuhi kebutuhan keluara karena tidak
bekerja

10. Tingkat kesadaran

( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor

Disorientasi

( ) waktu ( ) tempat ( ) orang

 Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada di UGD RSJ tetapi klien tidak tahu tentang
penyakitnya

Masalah Keperawatan :-

11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek

( ) gangguan daya ingat saat ini

( ) konfabulasi

Jelaskan : klien masih ingat kejadian-kejadian masa lalu

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi

( ) Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : saat di lakukan pengkajia klien tidak kooperatif

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

( √ ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna

Jelaskan : klien tidak mampu menilai bahwa menjaga kebersihan itu penting

Masalah Keperawatan : DPD

14. Daya tilik diri

( ) mengingkari penyakit yang diderita

( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien tidak mengerti tentang penyakitnya

Masalah Keperawatan : defisit pengetahuan

C. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 (√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : klien mampu melakukan kegiatan makan

Masalah keperawatan : -

2. BAB/BAK
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantual total

Jelaskan : Klien mampu BAK/BAB mandiri

Masalah Keperawatan : -

3. Mandi
(√ ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : klien tidak mandi dan merawat diri jika tidak dimotivasi

Masalah Keperawatan : DPD

4. Berpakaian/berhias
( √) Bantuan minimal ( ) Bantual total

Jelaskan :

Klien tidak mandi dan merawat diri jika tidak dimotivasi

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari

( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam

( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur :

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( √) Bantuan total

Jelaskan :
 Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak tahu penyakitnya dan tidak tahu
manfaat minum obat

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak

Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak

Jelaskan :

Perawatan lanjut : klien tidak tahu mengenai penyakitnya

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak

Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak

Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak

Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ( ) Ya (√ ) tidak

Transportasi ( ) Ya ( √ ) tidak

Lain-lain ( ) Ya ( √ ) tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

D. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol

( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih

( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan

 ( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar

( ) Olahraga ( √ ) mencederai diri/Orang lain/barang

( ) Lainnya ( ) lainnya

Jelaskan :

Klien pernah mengamuk dan memukul tetangganya pada bulan Juni 2019

Masalah keperawatan : RPK

E. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
( ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada
masalah berhubungan dengan lingkungan
( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan ketika sekolah sampai tamat
SMA klien mendapatkan perilaku kekerasan bulliying
( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan tdak bekrja
( ) Masalah dengan perumahan, spesifik
( ) Masalah ekonomi, spesifik
( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah Keperawatan : -

F. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

(√ ) Penyakit jiwa ( ) system pendukung

( ) Faktor presipitasi ( √ ) penyakit fisik

( ) Koping ( √ ) obat-obatan

( ) lainnya :

Masalah Keperawatan :Defisit Pengetahuan

Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan manfaat minum obat
 Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

DS : Resiko Perilaku Kekerasan
Pasien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang mengejeknya, suara itu
muncul saat pasien sendirian, pasien merasa
kesal dan marah dengan suara-suara itu,
klien pernah mengamuk dan memukul
tetangganya
DO :
Melotot, bicara keras dan cepat,
DS : Harga Diri Rendah
Pasien mengatakan saat sekolah sampai
tamat SMA ia dibully karena bodoh dan
jelek, sejak saat itu pasien merasa malu
terutama sekarang ia tidak bekerja dan tidak
mampu memenuhi kebutuhan keluarganya
DO :
Klien sering menyendiri
DS : Halusinasi
Pasien mengatakan sering mendengar
suara-suara yang mengejeknya, suara itu
muncul saat pasien sendirian
DO :
Klien marah dan kesal dengan suara-suara
itu
DS : Defisit Pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengetahui terkait
dengan penyakitnya dan manfaat minum
obat
DO : pasien tidak minum obat dan tidak
rutin kontrol

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan TTD

Risiko Perilaku Kekerasan
Halusinasi
Harga Diri Rendah
Defisit Pengetahuan
 Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawata (TUM dan evaluasi SP
n TUK)
Resiko TUM : Klien 1. Klien Sp 1 1. Mempererat
Perilaku dapat dapat 1. Bina hubungan klien
Kekerasan mengontrol mengungk hubungan dengan perawat
marah apkan saling percaya agar klien dapat
TUK 1 : Klien masalah dengan klien mengungkapkan
dapat yang 2. Anjurkan masalah yang
mengidentifika dihadapi klien dialaminya
si masalah 2. Klien mengungkapk 2. Mengetahui
penyebab dapat an penyebab penyebab yang
perilaku mengungk yang dialami dialami saat klien
kekerasan, apkan saat marah sedang marah
tanda-tanda penyebab 3. Observasi 3. Mengetahui
perilaku perasaan tanda-tanda tanda-tanda
kekerasan, jengkel/ma perilaku perilaku
mengidentifika rah (dari kekerasan kekerasan pada
si perilaku diri pada klien klien
kekerasan sendiri, 4. Simpulkan 4. Mengikutsertaka
yang biasa orang lain bersama n klien dalam
dilakukan, dan klien tanda- pengambilan
menyebutkan lingkungan tanda klien keputusan
cara ) saat 5. Mengetahui
pengendalian 3. Klien jengkel/mara perilaku
perilaku dapat h yang kekerasan yang
kekerasan mengungk dialami biasa dilakukan
dengan nafas apkan 5. Anjurkan oleh klien
dalam perasaan klien 6. Tehnik nafas
saat marah mengungkap dalam dapat
atau kan perilaku mengurangi
jengkel kekerasan tingkat marah
4. Klien yang biasa dan dapat
dapat dilakukan mengendalikan
menyimpul klien perilaku
kan tanda- 6. Mengajarkan kekerasan
tanda klien tehnik
jengkel/kes nafas dalam
al yang untuk
dialami mengendalik
5. Klien an perilaku
dapat kekerasan
mengungk
apkan
perilaku
kekerasan
yang
dilakukan
6. Klien
dapat
menyebutk
an,
memprakte
kkan cara
 pengendali
perilaku
kekerasan
dengan
nafas
dalam
TUM : Klien 1. Klien Sp 2 1. Mengukur
dapat dapat 1. Evaluasi kemampuan
mengontrol menyebut tehnik klien dalam
marah kan, nafas tehn ik nafas
TUK 2 : Klien memprat dalam yang dalam yang
dapat ekkan telah sudah
mengendalikan cara diajarkan, diajarkan,
perilaku pengenda mengajarka melampiaskan
kekerasan li n pada perilaku
dengan cara kekerasa klien kekerasan pada
fisik kedua n dengan tehnik benda yang
memukul nafas mengendali tidak
bantal dan dalam, perilaku berbahaya
kasur, memukul kekerasan 2. Melihat dan
menyusun bantal dengan mengontrol
jadwal atau cara kemampuan
kegiatan harian kasur memukul klien dalam
2. Klien bantal atau kegiatan
mampu kasur hariannya
membuat 2. Anjurkan
dan klien
mengisi membuat
jadwal dan
kegiatan mengisi
harian jadwal
 kegiatan
harian
TUM : Klien 1. Klien Sp 3 1. Mengukur
dapat dapat 1. Evaluasi kemampuan klien
mengontrol menyebut tehnik dalam tehnik
marah kan, nafas nafas dalam,
TUK 3 : Klien memprat dalam, pengendalian
dapat ekkan mengendali dengan memukul
mengendalikan cara kan bantal atau kasur
perilaku pengenda perilaku yang sudah
kekerasan li kekerasan diajarkan,
dengan cara kekerasa dengan melampiaskan
verbal n dengan memukul perilaku
nafas bantal atau kekerasan pada
dalam, kasur yang benda yang tidak
memukul telah berbahaya
bantal diajarkan, 2. Melihat dan
atau mengajarka mengontrol
kasur, n pada kemampuan klien
mengend klien dalam kegiatan
alikan tehnik hariannya
perilaku mengendali
kekerasa perilaku
n dengan kekerasan
cara dengan
verbal cara verbal
2. Klien (menolak
mampu dengan
membuat baik,
dan meminta
mengisi dengan
 jadwal baik,
kegiatan mengungka
harian pkan
perasaan
dengan
baik)
2. Anjurkan
klien
membuat
dan
mengisi
jadwal
kegiatan
harian
TUM : Klien 1. Klien Sp 4 1. Mengukur
dapat dapat 1. Evaluasi kemampuan
mengontrol menyebut tehnik klien dalam
marah kan, nafas tehnik nafas
TUK 4 : Klien memprat dalam, dalam,
dapat ekkan mengendali pengendalian
mengendalikan cara kan dengan
perilaku pengenda perilaku memukul
kekerasan li kekerasan bantal atau
dengan minum kekerasa dengan kasur dan
obat n dengan memukul pengendalian
nafas bantal atau perilaku
dalam, kasur kekerasan pada
memukul ,dengan benda yang
bantal cara verbal tidak
atau (menolak berbahaya
kasur, dengan 2. Mengontrol
 mengend baik, konsumsi obat
alikan meminta klien dengan
perilaku dengan prinsip 5 benar
kekerasa baik, 3. Melihat dan
n dengan mengungka mengontrol
cara pkan kemampuan
verbal, perasaan klien dalam
minum dengan kegiatan
obat baik) yang hariannya
2. Klien telah
mampu diajarkan
membuat 2. Bantu
dan pasien
mengisi minum
jadwal obat secara
kegiatan teratur
harian dengan
prinsip 5
benar
(benar
obat, benar
pasien,
benar
dosis,
benar
waktu
benar cara
minum
obat).
3. Anjurkan
klien
membuat
dan
mengisi
jadwal
kegiatan
harian
 EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Intervensi Evaluasi

Risiko Perilaku Kekerasan SP 1 SP 1 :
Sp 1 S : klien mengatakan
1. Bina hubungan saling penyebab marahnya karena
percaya dengan klien ada bisikan-bisikan yang
2. Anjurkan klien mengejeknya
mengungkapkan O : pasien tidak kooperatif,
penyebab yang dialami melotot, bicara cepat dank
saat marah eras
3. Observasi tanda-tanda A : Risiko Perilaku Kekerasan
perilaku kekerasan pada P : Intervensi dilanjutkan
klien I : SP 2, mengendalikan marah
4. Simpulkan bersama dengan memukul bantal atau
klien tanda-tanda klien kasur
saat jengkel/marah yang
dialami
5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan klien
6. Mengajarkan klien
tehnik nafas dalam untuk
mengendalikan perilaku
kekerasan
Risiko Perilaku Kekerasan Sp 2 SP 2 :
1. Evaluasi tehnik nafas S : klien mengatakan
dalam yang telah penyebab marahnya karena
diajarkan, mengajarkan ada bisikan-bisikan yang
pada klien tehnik mengejeknya
mengendali perilaku O : pasien tidak kooperatif,
 kekerasan dengan cara melotot, bicara cepat dank
memukul bantal atau eras
kasur A : Risiko Perilaku Kekerasan
2. Anjurkan klien P : Intervensi dilanjutkan
membuat dan mengisi I : SP 3, mengendalikan marah
jadwal kegiatan harian dengan komunikasi verbal
Risiko Perilaku Kekerasan Sp 3 SP 3 :
1. Evaluasi tehnik S : klien mengatakan
nafas dalam, penyebab marahnya karena
mengendalikan ada bisikan-bisikan yang
perilaku kekerasan mengejeknya
dengan memukul O : pasien tidak kooperatif,
bantal atau kasur melotot, bicara cepat dank
yang telah eras
diajarkan, A : Risiko Perilaku Kekerasan
mengajarkan pada P : Intervensi dilanjutkan
klien tehnik I : SP 3, mengendalikan marah
mengendali dengan konsumsi obat
perilaku kekerasan
dengan cara verbal
(menolak dengan
baik, meminta
dengan baik,
mengungkapkan
perasaan dengan
baik)
2. Anjurkan klien
membuat dan
mengisi jadwal
kegiatan harian
Risiko Perilaku Kekerasan Sp 4 SP 4 :
1. Evaluasi tehnik nafas S : klien mengatakan
 dalam, mengendalikan penyebab marahnya karena
perilaku kekerasan ada bisikan-bisikan yang
dengan memukul mengejeknya
bantal atau kasur O : pasien tidak kooperatif,
,dengan cara verbal melotot, bicara cepat dank
(menolak dengan baik, eras
meminta dengan baik, A : Risiko Perilaku Kekerasan
mengungkapkan P : Intervensi dilanjutkan
perasaan dengan baik) I : Evaluasi SP 1, SP 2, SP 3,
yang telah diajarkan SP 4
2. Bantu pasien minum
obat secara teratur
dengan prinsip 5 benar
(benar obat, benar
pasien, benar dosis,
benar waktu benar cara
minum obat).
3. Anjurkan klien
membuat dan mengisi
jadwal kegiatan harian