FORMULIR ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Siti rafi’ah

Nim : 11409719071
I. Pengkajian
Tanggal pengkajian : Selasa 16,November 2021
Nomor Registrasi : 022105
Ruang Rawat : Intensif wanita
Diagnosa Medis : skizofernia F 20.0
Tanggal Dirawat : 10 november 2021
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.R
Umur : 35 Tahun,8 bulan
Status Kawin : Janda
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan :SMP/SLTP Sederajat
Alamat : Ds.Kalampaian.ulu rt: 02/astambul,banjar
Sumber Informasi : Klien
ALASAN MASUK :
Dari data rekan medis yang di dapat klien sudah 3 kali keluar masuk rsj
sambaing lihum Banjarmasin yang terakhir ini pada tanggal 10 november
2021 tepatnya seminggu yang lalu,klien mengatakan mendengar suara-
suara bisikan dan melihat bayangan-banyangan sosok laki-laki yang
menatapnya.
B. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? (√ )Ya ( )Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. ( - )Berhasil (√ )kurang berhasil
( - )Tidak berhasil

Pelaku/Usia Korban/Usia

1
 Saksi/Usia
3. Aniaya fisik ( -) ( - ) ( -)( -)
4. Aniaya seksual ( - )( -) ( - ) ( -)
5. Penolakan ( √ ) ( √) ( √) ( √)
6. Kekerasan dalam keluarga ( - ) ( - ) ( -)( -
7. Tindakan kriminal (- )( -) ( -)(-
8. Jelaskan butir 1, 2 dan 3 :
Klien bercerita sambil meneteskan air mata bahwa dirinya pernah
ingin menikah tetapi tepat sesaat hari pernikahanya pihak dari
laki-laki membatalkan akad nikah sehingga klien merasa sangat
terpukul dan berlalut larut dalam kesedihan.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (√ ) ) Ya
atau
( ) Tidak
a. Hubungan keluarga
Klien mengatakan dirinya berhubungan baik dengan anggota
keluarganya,terutama kakak tertuanya ia mengatakan sangat
menyayanginya.
b. Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Dari data rekan medis yang di dapat klien sudah tiga kali masuk rsj
sambaing lihum sejak tahun 2017 hingga sekarang,dengan gejala
yang sama yaitu berhalusinasi dan larut dalam kesedihan
berkepanjangan.
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan bahwa dia sangat bersedih dan terpukul saat
ayahnya meninggal dan tidak lama ibunya juga meninggal,klien
juga mencerita sambal meneteskan air mata bahwa dirinya pernah
ingin menikah tetapi tepat sesaat hari pernikahanya pihak dari laki-
laki membatalkan akad nikah sehingga klien merasa sangat
terpukul dan berlalut larut dalam kesedihan.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah

2
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD: 105/80mmHg N : 61x/menit
2. Ukur : RR: 23 x/menit S : 36,8OC
3. Keluhan fisik : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan merasa gatal atas bibirnya,nampakada luka di atas bibirnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. PSIKOSOSIAL
Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki = Klien

= Perempuan = Meninggal

= Tinggal serumah = Garis keturunan

= Garis pernikahan = Cerai/putus hbg

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Jelaskan.

Klien merupakan anak ke 5 dari 6 bersaudara ,ibu dan ayah klien sudah
meninggal,klien tinggal bersama kaka pertama klien.

3
1. Konsep diri

1) Gambaran diri :
Saat dilakukan pengkajian klien dapat menjawab pertanyaan yang
disampaikan,klien sangat kooperatif dan mau terbuka,klien
mengatakan dirinya banyak kekurangan dan tidak menyukai
bentuk kakinya di kerenakan terdapat banyak bekas cacar.
2) Identitas :
Saat dilakukan pengkajian klien menyebutkan nama, umur, dan
dapat menyebutkan alamat serta tempat tinggalnya dengan benar.
3) Peran :
Saat di rumah klien berperan sebagai adik perempuan,klien
seringdi ajarkan kakanya caramemasak dan bersih bersih
rumah,klien juga mengatakan sangat menyayangi kakanya.
4) Ideal diri :
Klien mengatakan tidak menyukai dirinya,dia merasa bahwa
dirinya tidak sempurna,klien juga tidak menyukai dirinya sendiri.
5) Harga diri :
Klien mengatakan sering merasa sedih terhadap dirinya
sendiri,klien juga mengatakan dia tidak menginginkan dirinya
seperti ini dan juga berharap ingin secepatnya sembuh dan tidak
ingin seperti ini.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
1) Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang sangat berarti
dalam hidupnya ialah kakanya yg pertama,klien menceritakan
kakanya sangat baik dan marawatnya dengan baik selama
ini,klien mengatakan sangat menyayangi dan merindukan kakanya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien mengatakan biasanya hanya berdiam diri di rumah dan
jarang keluar rumah,tetapi ketika ada yang datang atau
berkunjung ke rumahnya klien mampu bersosialisasi.
3) Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

4
 Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain bila klien rutin minum obat dan tidak kambuh.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
1) Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama islam,dan sangat meyakini adanya
tuhan dan sangat percaya dengan keyakinanya
2) Kegiatan ibadah
3) Klien mengatakan dapat mengerjakan kegiatan beribadah seperti
sholat dan mengaji,Klien juga mengatakan saat di rumah klien
juga melaksanakan puasa senin kamis.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
STATUS MENTAL
1. Penampilan
( - ) Tidak rapi tidak sesuai ( -) Penggunaan pakaian
( - ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien cukup rapi dan mampu memakai pakaian dengan benar
2. Pembicaraan
( ) Cepat (√ )pelan ( )Gagap ( )Inkoheren ( ) Apatis
( )Lambat ( )Membisu ( )Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien berpakai seperti biasa dan berbicara dengan baik tetapi
pelan,kadang klien berbicara/bercerita sambil menangis teringat masalah
hidupnya.
Masalah Keperawatan : Berduka
3. Aktivitas Motorik:
( √ ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( )Agitasi ( ) Tik
( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Klien terlihat lesu dan agak sedikit lemah saat beraktivitas seperti saat
berjalan selalu menunduk lesu dan pelan.
Masalah Keperawatan : Berduka
4. Alam perasaaan
( √ ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir

5
 ( ) Gembira berlebihan
Jelaskan :Saat pengkajian klien terlihat selalu bersedih saat menceritakan
masalah hidupnya.
Masalah Keperawatan : Berduka
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata ( ) Defensif ( ) Curiga

Jelaskan : Saat di lakukan pengkajian klien berkomonikasi dengan baik

Kontak mata klien baik dan menatap saat berbicara.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi/halusinasi
( √ ) Pendengaran ( √ ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan :

Isi halusinasi : Klien mendengar suara yang memanggilnya

Waktu terjadi : Pada saat klien ingin tidur dan sendiri

Frekuensi : sering terjadi

Respon : Saat terjadi halusinasi klien mengatakan bangun dan

mencoba beraktivitas

Jelaskan : klien mengatakan setiap ingin tidur mendengar suara ibunya

memanggil namanya dan kadang melihat bayangan orang kebakaran di
kerenakan dahulu rumahnya pernah terbakar .

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi

8. Proses Pikir
( ) sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan

pembicaraan/persevarasi

6
Jelaskan : saat di kaji klien berbicara dengan baik dan pelan kontak mata
klien baik,klien terbuka dan mampu menceritakan masalah hidupnya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
9. Isi Pikir
( ) Obsesi (√ ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran
( ) Curiga ( ) nihilistic ( ) sisip pikir
( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien mengatakan takut dengan laki-laki,klien tidak mau bertemu laki-
laki,klien menghindar jika melihat laki-laki, Klien menceritakan bahwa di
sangat takut dengan laki-laki di kerenakan dulu klien di jodohkan dan
secara tiba-tiba saat akan akad nikah calon suaminya membatalkan
pernikahan.
Masalah Keperawatan : koping individu tidak efektif
10. Tingkat kesadaran
( ) bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi :
( ) waktu ( ) tempat () orang
Jelaskan :
Saat di kaji klien mampu menyebutkan,waktu ,hari ,tempat,dan tahun
dengan benar,klien pun mampu mengenali perawat dan teman sekamarn
ya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi
Jelaskan :

7
 Klien dapat mengingat kejadian masa lalu dan klien juga mampu
mengingat hal-hal yang terjadi atau hal-hal yang di ajarkan saat ini dan
dahulu.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) mudah beralih
( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien dapat berkonsentrasi dengan baik,klien mapu berhitung dari 1
sampai 10 dengan sangat baik dan lancar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
( √ ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana saat dengan bantuan
orang lain,saat di tanya untuk memilih makan atau mandi dulu klien
mampu memilihnya jika di berikan penjelasan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
( √ ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :
Klien megatakan sebenarnya tidak ingin seperti ini dan tidak mau berasa
di riumah sakit jiwa,klien juga mengatakan kasian dengan kakanya
karena dirinya yang seperti ini hanya menyusahkan kakanya.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
E. Kebutuhan Activity Daily Living
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

8
 4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Jelaskan : semua aktivitas seperti mandi,BAK,BAB,makan dan aktivitas
lainya di lakukan klien secara mandiri.
6. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

( √ ) Tidur siang lama : : 09.00 s/d : 05.00

( ) Tidur malam lama : tidak menentu
( - ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur
7. Penggunaan obat
( √ ) Bantuan minimal ( ) Bantual total
8. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan (√ ) Ya ( ) tidak
Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak
9. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak
Menjaga kerapihan rumah ( √ ) Ya () tidak
Mencuci pakaian ( √ ) Ya ( ) tidak
Pengaturan keuangan ( ) Ya ( ) tidak
10. Kegiatan di luar rumah
Belanja ( ) Ya ( ) tida
Transportasi ( ) Ya ( ) tidak
Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan saat di rumah biasanya klien membereskan rumah
dan kadang juga bisa masak sendiri,klien juga mengatakan mencuci
pakaian sendiri dengan manual karena tidak paham dan tidsk mengerti
cara menggunakan mesin cuci.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
F. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
( √ )Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat/berlebih

9
 ( √ ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( √ ) melamun
( ) Olahraga ( ) mencederai
diri
Lainnya : -
Jelaskan:
Saat di kaji klien mampu berbicara baik dan lancar dan menjawab saat di
tanya serta mau terbuka dan menceritakan masalah yang di
alaminya.klien sering melamun dan kadang tertenyum sendiri serta
menepuk-nepukkan tanganya seperti kegirangan.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori: halusinasi
G. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien mengatakan
malu terhadap dirinya karena memiliki riwayat gangguan jiwa
sehingga tidak jarang lingkunganya tidak menerimanya.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada:
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik :
mengatakan pendidikan terakhirnya adalah SMP.
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien mengatakan dulunya ia
sempat menjadi IRT tetapi semenjak sakit klien berhenti bekerja.
5. Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatak dirinya tinggal
bersama kaka tertuanya di rumah kakanya sendiri tidak menyewa
ataupun mengontrak.
6. Masalah ekonomi, spesifik :
7. Klien mengatakan sudah lama tidak bekerja klien hanya mengharpakn
pemberian dari kakanya dan saudara nya yang lain.
8. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak ada
9. Masalah lainnya, spesifik : tidak adda
10. Masalah Keperawatan : harga diri rendah
H. Pengetahuan Pasien
1. Penyakit jiwa
Klien mengatakan menyadari tentang penyakit jiwa yyang di
alaminya,klien juga mengerti bahwa ia mengalami halusinasi ,klien
mengatakan jika klien juga tidak menginginkan dirinya seperti ini.

10
 Faktor predisposisi
Trauma masa lalu dan kejadian yang tidak di inginkan bertubu-tubi
menghampiri klien menjadikan salah satu faktor utama klien
mengalami gangguan jiwa.
2. Sistem pendukung
Penyakit fisik : klien mengeluhkan luka gatal di atas bibir klien.
3. Koping
Klien mengatakan kadang tidak mampu mengontrol emosinya,klien
kadang berlarut dalam kesedihan dan tidak jarang menangis saat
menceritakan keluarganya dan masalahnya.
4. Obat-obatan
No Nama Dosis Aturan pakai
1. Clozapine 5 mg 3x1
2. trihexyphenidyl 2 mg 2x1/2
3. Lorazepam 2 mg 0-0-1

5. Lainnnya : tidak ada

Masalah keperawatan: koping indipidu tidak efektif
I. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa medis : F 20.0
2. Terapi medic :
- Psikofarmaka
- Psikotrapi
- Psikoedukasi
- Rehabilitasi
- Psikososial.

11
II. ANALISA DATA
N Data MASALAH
o
1. DS : Gangguan persepsi
- klien mengatakan setiap ingin sensori: halusinasi
tidur mendengar suara ibunya pendengaran dan
memanggil namanya penglihatan
- Klien juga mengatakan kadang
melihat bayangan orang
kebakaran di kerenakan dahulu
rumahnya pernah terbakar .
DO :
- Saat sendiri klien Nampak
tersenyum sendiri,dan menepuk-
nepuk tanganya (berampik)
sendiri
- ttv :
TD: 105/80mmHg
N : 61x/menit
RR: 23 x/menit
S : 36,8OC

2. DS : Harga diri rendah

- Klien mengatakan dirinya
banyak kekurangan dan tidak
menyukai bentuk kakinya di
kerenakan terdapat banyak
bekas cacar.
- Klien mengatakan tidak
menyukai dirinya,dia merasa
bahwa dirinya tidak
sempurna,klien juga tidak
menyukai dirinya sendiri.

12
 DO :
- Klien Nampak selalu menggeritik
dirinya sendiri,berbicara pelan
dan nampak sedikit lemas
- TTV :
TD: 105/80mmHg
N : 61x/menit
RR: 23 x/menit
S : 36,8OC

3. DS: Koping indipidu tidak efektif

- Klien mengatakan kadang tidak
mampu mengontrol
emosinya,klien kadang berlarut
dalam kesedihan dan tidak
jarang menangis saat
menceritakan keluarganya dan
masalahnya.
- Klien mengatakan takut dengan
laki-laki,klien tidak mau bertemu
laki-laki,klien menghindar jika
melihat laki-laki, Klien
menceritakan bahwa di sangat
takut dengan laki-laki di
kerenakan dulu klien di jodohkan
dan secara tiba-tiba saat akan
akad nikah calon suaminya
membatalkan pernikahan.
DO:
- Klien Nampak lesu,berbicara
pelan dan kadang sampai
menangis saat menceritakan
masalah hidupnya.

13
 ttv :
TD: 105/80mmHg
N : 61x/menit
RR: 23 x/menit
S : 36,8OC

III. POHON MASALAH

harga diri rendah Effect

Gangguan persepsi sensori: halusinasi

pendengaran dan penglihata care problem

koping individu tidak efektif causa

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan
2. Harga diri rendah
3. Koping indipidu tidak efektif

V. INTERVENSI
N Diagnosa
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
o Kepeawatan

1 Gangguan Pasien Setelah 3 x interaksi SP Pasien

Presepsi Sensori : mampu klien mampu

14
halusinasi mengontro mengontrol SP 1 pasien :
penglihatan dan l halusinasi dengan pengkajian dan
pendengaran halusinasi cara: mengenal
sesuai
1. Menghardik halusinasi
strategi
pendengaran
pelaksana 1. Mengkaji kesadaran
berupa suara
an pasien akan
yang palsu
tindakan halusinasinya dan
keperawat 2. Minum obat pengenalan akan
an dengan prinsip halusinasi : Isi,
sehingga 6 benar minum frekuensi, waktu
klien obat terjadi, situasi
merasa pencetus, perasaan,
3. Mengontrol
nyaman respon pasien, serta
halusinasi
( mengena upaya yang telah
dengan
l dilakukan pasien
bercakap-cakap
halusinasi, untuk mengontrol
4. Melakukan halusinasi
aktivitas yang
2. Menjelaskan cara
terjadwal
mengontrol
halusinasi dengan
mengahardik

3. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
menghardik

SP 2 pasien : 6 benar
minum Obat

1. Evalusi tanda dan

gejala halusinasi

2. Validasi

15
 kemampuan pasien
mengenal halusinasi
yang Dialami dan
kemampuan pasien
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik, berikan
pujian

3. Evalusi manfaat
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik

4. Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
patuh minum obat
(jelaskan 6 benar :
jenis, waktu, dosis,
frekuensi, cara,
kontinuitas minum
obat)

5. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk minum obat
sesuai jadwal

Berikut ini tindakan

keperawatan yang
harus dilakukan
agar pasien patuh
minum obat :

a. Jelaskan

16
 pentingnya
penggunaan
obat pada
gangguan jiwa

b. Jelaskan akibat
bila obat tidak
digunakan
sesuai program

c. Jelaskan akibat
bila putus obat

d. Jelaskan cara
dapatkan obat
atau berobat

e. Jelaskan cara
menggunakan
obat dengan
prinsip 6 benar
(jenis, waktu,
dosis, frekuensi,
cara,
kontinuitas
minum obat)

SP 3pasien :
Bercakap - cakap

1. Evaluasi gejala
halusinasi

2. Validasi kemampuan
pasien dalam
mengontrol

17
 halusiansi dengan
menghardik, minum
obat, berikan pujian

3. Evaluasi manfaat
mengontrol
halusinasi dengan
menghardik, minum
obat sesuai jadwal

4. Latih cara
mengontrol
halusinasi dengan
bercakap cakap saat
terjadi halusinasi

5. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan

SP 4 pasien :

Melakukan aktifitas
sehari - hari

Pada tindakan keempat

ini dapat diulang untuk
beberapa kegiatan
harian. Semakin
banyak kegiatan yang
di lakukan semakin
sedikit kemungkinan
berhalusinasi. Berikut
beberapa kegiatan
yang dapat di latih

1. Membereskan

18
 kamar

Evalusi tanda dan

gejala halusinasi

Validasi kemampuan
pasien dalam
mengontrol
halusiansi dengan
menghardik,
minum obat, dan
bercakap – cakap
dengan orang lain,
berikan pujian

Latih cara mengontrol

halusinasi dengan
kegiatan harian
( mulai 2 kegiatan )

Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk melakukan
kegiatan harian

2. Melakukan aktifitas
sehari - hari :

- Mencuci piring

19
VI. IMPLEMENTASI

Diagnosis Keperawatan Implementasi Tindakan Evaluasi

Keperawatan

Perawat,
(………………….)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(SP1)

1. proses keperawatan
A. kondisi pasien

20
 DS: pasien mengatakan banyak dirinya kekurangan dan
tidak menyukai bentuk kakinya yang banyak terdapat
bekas cacar (bentol-bentol kehitaman)
- pasien juga mengatakan tidak juga menyukai dirinya,
dan merasa dirinya tidak sempurna, pasien merasa dirinya
hanyalah beban untuk keluarganya
DO: pasien tampak selalu mengkritik dirinya sendiri
- pasien selalu berbicara pelan dan Nampak sedikit
lemas
3.

21