ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN KASUS STROKE SQUELAE+CRONIC KIDNEY DIASEASE STAGE

V+ SENEVE ANEMIC NN DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD) RSUD ULIN BANJARMASIN

DOSEN PEMBIMBING : Hj.Tri Mawarni,S.Kep.,Ns.M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA :Siti rafiah

NIM : 11409719071
TINGKAT : II (Dua)
SEMESTER : IV (Empat)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA
TAHUN AJARAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Siti rafiah
NIM : 11409719071
Ruangan : Ruang Instalasi gawat darurat (IGD)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menyelesaikan asuhan

keperawatan dengan kasus stroke squaleae+cronic kidney diasease + sevene
anemic di Ruang Instalasi gawat darurat (IGD) RSUD Ulin Banjarmasin.

Banjarmasin,05,Mei,2021

Siti rafiah
Nim : 11409719071

Mengetahui

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

Nuriah hayati,S.Kep.Ns Hj.Tri Mawarni,S.Kep.,Ns.M.Kep

NIP :19820220200512010 NIP :197404032001122002
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An.R
DENGAN KASUS
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD ULIN
BANJARMASIN

A. Identitas klien
B. Data umum
1. Nama inisial klien : Tn.J
2. Umur : 59 Tahun
3. Alamat : Jl.AMD.Alalak utara,kota sotonicm
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 30-Mei-2021(12.30AM)
6. Nomor rekam medis : 147 xxxx
7. Diagnosa medis : Stroke squaleae+cronic kidney diasease +
sevene anemic
8. Ruangan : Instalasi gawat darurat (IGD)
9. Tanggal pengkajian : 30 –Mei-2021
C. Pengkajian primer :
1. Airway (jalan nafas)
Pada jalan nafas tidak ada sumbatan, tidak ada suara nafas tambahan.
2. Breathing
a) Inpeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll
Pada inspeksi ditemukan bentuk dada simetris kanan dan
2
kiri,respirasi 27x/menit spo :99% menggunakan alat bantuan nafas
nasal kanul 3 liter, pola nafas vesikuler, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada batuk dan sputum,napas spontan
b) Palpasi (taktil fremitus, krepitasi)
Vokal fremitus kanan dan kiri sama.
c) Perkusi
Pada saat perkusi suara yang ditemukan timpani
d) Auskultasi (suara napas)
e) Terdengar suara nafas tambahan wheezing (napas berbunyi seperti
siulan yang lirih)
3. Sirkulasi
 a) Vital sign :
b) Tekanan darah : 110/60mmHg
c) Nadi : 114x/menit
d) Suhu : 37.2C
4. Respirasi : 27x/menit spo2: 98%
5. Capilarry refill:
6. Akral : Teraba hangat
7. Disability
a. GCS : 5 (sporo koma) E: 2 V: 1 M: 2
b. Pupil
Isokor, terletak di tengah iris dan reflex kedua pupil sama
c. Gangguan motorik:
Tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa di gerakan sejak 2 bulan
terakhir karena stroke,sedangkan tangan kiri dan kaki kiri klien
kesulitan untuk bergerak karena penurunan kesadaran.
d. Gangguan sensorik :
a. Mata :
Keadaan mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva pucat,
sklera ikterik (agak kuning),pupil Nampak sedikit buram.
b. Hidung :
Keadaan hidung klien bersih tidak ada darah dan ingus, bentuk
simetris, dan tidak ada polip.terpasang O2 nasal kanul 3 liter
c. Telinga :
Keadaan telinga klien nampak bersih, tidak ada perdarahan dan
tidak ada penumpukan cairan serumen.
d. Mulut :
Keadaan mulut klien nampak bersih, tidak ada perdarahan,
terdapat karak gigi dan mukosa bibir kering,terpasang NGT sejak
3 hari yang lalu.
D. Pengkajian 13 domain nanda
1. Health Promotion
a) Kesehatan umum:
 Alasan masuk rumah sakit :
 keluarga klien mengatakan klien mengalami sesak napas terutama di pagi
hari dan kadang tiba-tiba muncul,di sertai penurunan kesadaran dan
melemahnya anggota gerak tubuh klien juga mengalami cegukan sejak
satu hari yang lalu,setelah di periksa ke klinik kesehatan ternyata
HB(Hemoglobin) klien turun :5,1g/dl,juga terdapat luka dekubitus yang
lumayan luas di bagian pantat klien.setelahnya kondisi klien memburuk di
bawa lah ke Rs.islam Banjarmasin dan akhirnya di rujuk ke IGD ULIN
pda jam :12.30AM (30-mei-2021)
a. Tekanan darah : 110/60mmHg
b. Nadi : 114x/menit
c. Suhu : 37,2 C
d. Respirasi : 27x/menit
e. Spo2 :
98%
2. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll):
Keluarga klien mengatakan klien menderita CKD dan stroke sejak 2 bulan
yang lalu sudah 15 cuci darah,klien juga menderita DM Type2 sejak satu
tahun terakhir.
3. Riwayat pengobatan

No Nama obat Dosis Keterangan

-- -- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
4. Kemampuan mengontrol kesehatan:
 Yang dilakukan bila sakit:
Keluarga klien mengatakan hal yang dilakukan klien bila sakit hanya
berbaring di tempat tidur biasanya,sesekali klien beranjak dari tempat
tidur duduk bersandar atau mengubah posisi dengan cara di bantu
anggota keluarga.
  Pola hidup (konsumsi/sotoni/olahraga,dll):
keluarga klien mengatakan pola hidup klien sehari-hari mengonsumsi
makanan yang bergizi dan tidak pernah meminum alkohol ketika klien
belum sakit,tetepi dalam 2 bulan terakhir klien tidak bisa makan seperti
biasa lagi hanya minum susu lewat selang NGT sejak 3 hari yang lalu.
5. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):
keluarga klien mengatakan bahwa klien dari keluarga yang berkecukupan
dan untuk penghasilan klien sudah memilik 2 anak yg sudah bekerja
klien juga merupakan pensiunan pns.
6. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Manfaat

1. Diet nefrusol 6x100cc Nephrisol adalah produk
makanan diet khusus untuk
penderita gangguan
ginjal. Nephrisol mengandung
asam amino esensial dan non
esensial dari whey yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
gangguan ginjal.
2. Omeprazole 1x40 Omeprazole adalah obat untuk
mengatasi gangguan lambung,
seperti penyakit asam lambung
dan tukak lambung.
3. Asam folat 1x500mg Asam folat sangat berperan
dalam mencegah terjadinya
kecacatan pada otak dan saraf,
seperti anensefali atau spina
bifida
4. Tranfusi FRC Adalah modalitas terapi yang
(packed red umum di gunakan untuk
cells) mengobati pasien anemia yang
hanya membutuhkan komponen
 sel sarah merah saja,contohnya
pada pasien gagal ginjal
kronik,keganasan atau thalamia.
5. Calos 3x500mg Merupakan obat yang digunakan
untuk membantu pencegahan
dan terapi untuk gangguan
sotonicm atau kekurangan
Calcium seperti osteomalasia
(kerapuhan tulang), osteoporosis
(kepadatan tulang menurun).
6. Ivfd NS 04% 500cs+ DRIP Wida NS merupakan cairan infus
steril yang di produksi oleh PT.
Widatra Bhakti. Wida NS
mengandung natrium klorida yang
bermanfaat untuk mengganti
cairan plasma sotonic yang hilang
7. Drip NE nail Jd 0,1
Norepinephrine
atau noradrenaline adalah obat
untuk mengatasi tekanan darah
rendah (hipotensi) akut yang
mengancam nyawa. Selain itu,
norepinephrine juga bisa
digunakan dalam pengobatan
henti jantung.

Norepinephrine memiliki efek

pada reseptor alfa dan beta. Obat
ini akan menyempitkan pembuluh
darah sehingga bisa
meningkatkan tekanan darah.
Selain itu, norepinephrine juga
bisa memicu kerja jantung dalam
memompa darah.
 8. Loaldin RL 500cc
Norepinephrine
ringer laktat
atau noradrenaline adalah obat
untuk mengatasi tekanan darah
rendah (hipotensi) akut yang
mengancam nyawa. Selain itu,
norepinephrine juga bisa
digunakan dalam pengobatan
henti jantung.

Norepinephrine memiliki efek

pada reseptor alfa dan beta. Obat
ini akan menyempitkan pembuluh
darah sehingga bisa
meningkatkan tekanan darah.
Selain itu, norepinephrine juga
bisa memicu kerja jantung dalam
memompa darah.

7. Nutrition
a. (antrophometri): BB biasanya: 71 kg. BB sekarang:61 kg TB : 173cm
b. (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

Darah rutin lengkap hasil Nilai normal satuan

Hemoglobin 5,1 13-18 Gr/dl
Eritrosit 1,88 4,5-6,0 10*6/ul
Hematokrit 15,3 38-52 %
MCV 18,4 82-92 fl
Neutropfil segmen 76 50-70 %
Limposit 12 20-40 %

c. (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

konjungtiva anemis/tidak:
 - Rambut : rambut klien berwarna hitam sudah menipis dan
Nampak banyak uban, tidak ada ketombe dan tidak ada kutu.
- Kulit : kulit klien berwarna sawo matang,keriput,terdapat luka
dekubitus di kedua pantat klien sudah muncul nikrotik di tepi serta
granulasi di bagian tengah luka,dan terdapat gelembung berisi
cairan di paha bawah sebelah kiri klien, tugor kulit kembali ˂ 2
detik.
- Mukosa bibir kering dan tidak terdapat luka.
d. (diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama
di rumah sakit :
Selama di IGD klien tidak ada minum ataupun makan
e. (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama
dirumah sakit : Selama menunggu di IGD klien hanya dapat berbaring
di tempat tidur, klien Nampak lemas,pasien juga tampak lemah.
f. (faktor) meliputi penyebab masalah nutisi: (kemampuan menelan,
mengunyah, dll) : klien tidak mampu menelan maupun mengunyah
lagi,terpasang NGT (nasogastristik tube).
g. Penilaian status gizi :
Tidak Terkaji
h. Pola asupan cairan :
Klien tidak ada minum selama di rumah sakit
i. Cairan masuk
Terpasang infus RL Loalding 400cc 10tpm dan juga Ivfd NS 04%
500cc
j. Cairan keluar
Terpasang cateter: Tanggal: 31-mei-2021 jam :06.30 urine di
kosongkan kurang lebih 700cc
k. Penilaian status cairan (balance cairan)
Tidak terkaji
l. Pemeriksaan abdomen (sistem elimination juga)
Inspeksi : Tidak terdapat asites
Auskultasi : Peristaltik usus normal 20×/menit (5–30 kali/menit)
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani.
8. Elimination
a. Sistem urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidak nyamanan)
Frekuensi urine lancar,jumlah :
Tanggal : 30-mei-2021 jam : 19.00pm, urine : 300cc
Tanggal : 31-mei-2021 jam :06.30 urine di kosongkan kurang lebih
700cc
Tanggal : 01-juni-2021 jam : 14.20pm urine : 1200cc (sesaat
sebelum klien pulang)
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat kelainan
kandung kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Pola urine mengalir dengan lancar,warna urine kuning pekat dan
bau seperti urine biasa.
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada retensi kandung kemih.
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit BAB dan BAK klien normal.
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
3) Klien tidak ada mengalami konstipasi
c. Sistem integument
1) Kulit (integritas kulit/ hidrasi/turgor/warna/suhu)
Kulit klien nampak bersih dan keriput dan tugor kulit normal
kembali ˂ 3 detik.terdapat luka decubitus di pantat klien.
2) Activity/rest
d. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : keluarga klien mengatakan klien tidur dengan
teratur biasanya dri jam 21.00-5.50 kadang juga tidur siang kurang
lebih 1-2 jam.
2) Insomnia : klien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada
e. Aktivitas
1) Pekerjaan : pensiunan pns
2) Kebiasaan olahraga: --
3) ADL
a) Makan :
Keluarga klien mengatakan klien sejak dua bulan yang lalu
sudah tidak bisa makan secara oral lagi sehingga di pasang
NGT dan di bantu keluarga dalam asupan makanya.
b) Toileting :
BAB 1× dalam dua hari sedangkan BAK 3x sampai 4x
sehari ,terpasang kateter urine dan untuk BAB menggunakan
pispot.
c) Kebersihan :
Klien mengatakan lingkungan sekitarnya cukup bersih
d) Berpakaian :
Klien berpakain rapi karena keluarga klien selalu
menggantikan pakain klien setiap hari.
4) Bantuan ADL : keluarga dan alat
Aktivitas sehari-hari sebelum sakit dilakukan secara mandiri dan
ketika sakit perlu bantuan keluarga.
1. Makan : dibantu
2. Toileting : dibantu
3. Kebersihan : dibantu
4. Berpakaian : dibantu
5) Kekuatan otot :
2 2
kiri kanan
2 2
Skala kekuatan otot :

skala Presentasi karakteristik

kekuatan
normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis
tidak sempurna)
1 10 Tidak ada gerakan , kontraksi otot
 dapat di palpasi dan terlihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi,
dengan topangan
3 50 Gerakan yang normal melawan
gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan melawan tahanan
minimal
5 1000 Kekuatan otot normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan penuh

6) ROM :
Kemampuan pergerakan ekrimitas atas dan bawah sejak 2 bulan
yang lalu sudahberangsur-angsurterganggu.serta kekuatan otot
pun lemah sehingga untuk duduk maupun berdiri dll,di bantu
keluarga,untuk sekarang pun klien hanya dapat berbaring di
tempat tidur.
7) Risiko untuk cidera : Klien sangat berpotensi untuk mengalami
cedar karena kelemahan otot dan penurunan kesadaran yang
klien alami saat ini.

8) Skala aktivitas

Kemampuan merawat diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum ~
Mandi ~
Toileting ~
Berpakain ~
Mobilitas di tempat tidur ~
Berpindah ~
Amulasi ROM ~
Keterangan :
 0 : Mandiri
1 : alat bantu
2 : di bantu orang lain
3 : di bantu orang lain dan alat bantu
4 : tergantung total
E. Cardio respons
1. Penyakit jantung :
Klien tidak ada penyakit jantung
2. Edema ekstremitas : Tidak terdapat edema pada ekstremitas klien
3. Tekanan darah dan nadi:
a. Berbaring : 110/60MmHg
b. Duduk : 120/70MmHg
c. Tekanan vena jugularis:Terlihat ketika klien berbaring
d. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak ada pembengkakan
b) Palpasi : dada kanan dan kiri simetris tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : suara jantung pekak/datar
d) Auskultasi : terdengar bunyi lup-dup
F. Pulmonary respon
1. Penyakit system nafas : Klien tidak memiliki penyakit pernafasan kadang
mengalami sesak terutama di pagi hari.
2. Penggunaan O2 : Klien menggunakan alat bantu pernafasan O2
nasal kanul 3liter
3. Kemampuan bernafas :Kemampuan bernafas klien baik tetepi agak
cepat
4. Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll):
Klien tidak memiliki gangguan pernafasan, tidak ada batuk dan sputum
suara nafas weezing .
5. Pemeriksaan paru-paru
1. Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak ada pembengkakan
maupun memar
2. Palpasi : Dada mengembang dengan seimbang dan tidak
ada nyeri tekan\
3. Perkusi : Suara perkusi tim[pani
 4. Auskultasi : Suara nafas weezing
G. Perception/Cognition
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : S1
2. Kurang pengetahuan : klien sebelumnya sudah mengetahui apa
yang dideritanya
3. Pengetahuan tentang penyakit :
Klien tidak mengerti ataupun mengetahui tentang keadaannya
4. Orientasi (waktu, tempat)
Klien tidak dapat menyampaikan saat ditanya,klien tidak dapat berbicara
H. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit jantung :
Klien tidak ada riwayat penyakit jantung
2. Sakit kepala :
Klien kadang merasa sakit kepala sesekali jika tensi naik
3. Penggunaan alat bantu :
Klien menggunakan alat bantu Nasal kanul 3 lpm
Klien mengunakan cateter urine
Klien menggunakan NGT (Nasogastric tube)
4. Penginderaan :
a. Mata :
Keadaan mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis,.
b. Hidung :
Keadaan hidung klien Nampak bersih, bentuk simetris, dan tidak
ada polip,tidak ada pendarahan terpasang NGT.
c. Telinga :
Keadaan telinga klien nampak bersih, tidak ada perdarahan dan
tidak ada penumpukan cairan serumen.
d. Mulut :
Keadaan mulut klien nampak bersih, tidak ada perdarahan, ada
karang gigi dan mukosa bibir agak kering..
I. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Keluarga klien mengatakan menggunakan
klien bahasa daerah
 2. Kesulitan berkomunikasi : klien kesulitan dalam berkomunikasi sejak
2 bulan terakhir karena stroke.
J. Self Perception
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
Klien nampak sedikit cemas dengan keadaannya
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
Klien tidak merasa putus asa dan percaya akan sembuh
3) Keinginan untuk mencederai :
Klien tidak ada keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat :
Tidak terdapat luka maupun lecet dll.
K. Role Relationship
a. Peranan hubungan
1. Status hubungan : Menikah
2. Orang terdekat : istri dan anak-anak
3. Perubahan konflik/peran : Tidak ada perubahan peran
4. Perubahan gaya hidup : Tidak ada perubahan gaya hidup
5. Interaksi dengan orang lain :
Klien dapat dengan baik berinteraksi dengan keluarga maupun tenaga
medis.
b. Sexuality
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak terkaji
b. Coping/stres tolerance
c. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Sebelum klien mengalami
penurunan kesadaran klien kadang merasa cemas dengan
keadaanya.
2) Kemampuan untuk mengatasi :
Klien mencoba menenangkan diri dengan didampingi keluarga
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
Tidak ada perilaku klien yang menunjukan cemas
d. Life principles
 a. Nilai kepercayaan
1. Kegiataan keagamaan yang diikuti: tidak terkaji
2. Kemampuan untuk berpartisipasi: tidak terkaji
3. Kegiatan kebudayaan: tidak terkaji
b. Kemampuan memecahkan masalah:
Keluarga klien mengatakan klien biasanya bercerita kepada
keluarga terdekat klien tentang keadaanya dan perasaanya
tentang penyakitnya
e. Safety/Protection
a. Alergi :
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi apapun baik
pada obat maupun makanan.
b. Penyakit autoimune :
Keluarga Klien mengatakan klien tidak memiliki penyakit
autoimune apapun.
c. Tanda infeksi : klien tidak ada tanda infeksi tetapi
bisa beresiko terkena infeksi di kerenakan luka decubitus si pantat
klien cukup luas.
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi,
disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi,
pendarahan, hipoglikemia, sindrome disuse, gaya hidup yang
tetap) : Pada saat ini klien mengalami penurunan kesadaran dan
kelemahan sehingga berpotensi besar untuk resiko jatuh.
f. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri :keluarga klien mengatakan klien
memiliki luka decubitus di pantat dan sering mengerang
menahan sakit.
b. Rasa tidak nyaman lainny : klien sering cegukan hampir
setiap hari.
a. Gejala yang menyertai : lemas lesu,tidak dasarkan diri
A. Data laboratorium :
 Tanggal : 30-05-2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA
RUJUKAN
DIABETES

Glukosa darah 191 <200.00 Mg/dL Hexokinase/G-

sewaktu 6-PDH
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 3.8 3.5-5.2 g/dl BCG

SGOT 26 5-34 U/L NADH (TANPA

P-5’-P)
SGPT 28 0-55 U/L NADH (TANPA
P-5’-P)
GINJAL

Ureum 70 0-50 mg/dL UREASE

Kreatinin 2.13 0.57-1.11 mg/dL Kinetik Alkaline

Picrate
ELEKTROLIT

Natrium 133 136-145 Meq/L ISE

Kalium 2.5 3.5-5.1 Meq/L ISE

Chlorida 101 98-107 Meq/L ISE

 Tanggal : 29-05-21
JENIS PEMERIKSAAN hasil Nilai normal satuan
DARAH RUTIN LENGKAP
Hemoglobin 5,1 13-18 Gr/dl
Eritrosit 1,88 4,5-6,0 10*6/ul
Leukosit 7,0 5.0-10 10*3/ul
Hematokrit 15,3 38-52 %
Trombosit 361 150-450 10*3/ul
MCV 18,4 82-92 fl
MCH 27,1 26-32 pg
MCHC 33,3 31-36 g/dl
HITUNG JENIS
Basopil 0 0-1 %
Eosinopil 1 1-3 %
Neutropfil swab 3 2-6 %
Neutropfil segmen 76 50-70 %
Limposit 12 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
B. Analisa data

No Data Problem Etiologi

1. Data subjektif: Ketidakefektifan Hiperventilasi
 Keluarga klien pola napas
mengatakan klien
mengalami sesak napas
terutama di pagi hari dan
kadang tiba-tiba muncul.
Data objektif :
 Klien tampak bernapas
dengan cepat
 Terpasang oksigen
nasal kanul 3 liter
 Terdengar suara nafas
tambahan wheezing
(napas berbunyi seperti
siulan yang lirih)
 Ttv :
TD : 110/60MmHg
N : 114×/menit
S : 37.2C
RR : 27×/menit
SpO2 : 98
Terpasang O2 nasal kanul
3liter
2. Data subjektif: Hambatan Penurunan
 Keluarga klien mobilitas fisik kekuatan otot
mengatakan klien (stroke)
mengalami penurunan
kesadaran dan
melemahnya anggota
gerak tubuh,setelah di
per iksa ke klinik
 kesehatan ternyata
HB(Hemoglobin) klien
turun :5,1g/dl
Data objektif :
 Keadaan Umum :
Klien Nampak pucat dan
lemah
Klien hanya berbaring di
tempat tidur tanpa ada
sedikitpun pergerakaan.
Kesadaran :
GCS : 5 (sporo koma) E: 2
V: 1 M: 2
 ADL : semua kegiatan di
bantu oleh keluarga dan
alat bantu
 Kekuatan Otot
2 2
kiri kanan
444 2 2
Ttv:
TD : 110/60MmHg
N : 114×/menit
S : 37.2C
RR : 27×/menit
SpO2 : 98
Terpasang O2 nasal kanul
3liter

3. Data Subjektif : Kerusakan Bed rest total (luka

 Keluarga klien integritas kulit decubitus)
mengatakan luka di
bagian pantat klien
muncul sejak 2 minggu
 terakhir.luka semakin
meluas seiring waktu.
Data Objektif :
 Nampak luka decubitus
di bagian pantat
klien,perlukaan klien
lumayan luas terdapat
nikrotik di tepi-tepi luka
dan granulasi(merah) di
bagian tengah luka.
 Juga terdapat
gelembung kecil berisi
cairan di paha bawah
sebelah kiri klien.
Ttv:
TD : 110/60MmHg
N : 114×/menit
S : 37.2C
RR : 27×/menit
SpO2 : 98 O2 nasal kanul
3liter

C. Prioritas masalah
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiverfentilasi
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(stroke)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedrest total (luka
decubitus).

F. CATATAN PERKEMBANGAN
 Keadaan umum

HARI 26/5/2021
TD 120/77mmHg
NADI 123x/menit
TTV
RR 20x/menit SPO2 : 100% O2 2lpm
SUHU 36.0°C
EYE 2
GCS MOTORIK 2
VERBAL 1 : (sporo koma :5)

Hari ke : 1 (satu)

No Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola 30/05/2021 S: keluarga klien
napas berhubungan ( Jam: 21.00) mengatakan sesak napas
dengan hiverfentilasi klien berkurang dan jarang
muncul lagi
O: Nampak
TTV :
TD : 106/62mmHg
N :x116/menit
R :24 x/menit
SPO2 : %
O2 3 lpm Nasal kanul
A:Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan
2. Hambatan mobilitas 30/05/2021 S : Keluarga klien
fisik berhubungan ( Jam:21.24 ) mengatakan klien masih
dengan penurunan kesulitan untuk bergerak.
kekuatan otot (stroke) klien masih dalam
penurunan kesadaran
O : Nampak klien masih
 berbaring di tempat tidur
tanap gerakan
skala tingkat aktivitas klien 3
: (di bantu orang lain dan
alat )
TTV :
TD : 105/67mmHg
N :114x/menit
R : 29x/menit
SPO2 : % O2 3lpm
Nasal kanul
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi di 1,2,3,4,
lanjutkan
3. Kerusakan integritas 30/05/2021 S : keluarga klien
kulit berhubungan (Jam :22.12 ) mengatakan klien luka klien
dengan bedrest total sedikit mengering dan lebih
(luka decubitus). bersih dari sebelumnya
O: nampak luka dekubitus
klien mulai membaik dan
lebih terawat
TTV :
TD : 117/71 mmHg
N :124x/menit
R : 29x/menit
SPO2 : 99% O2 3lpm
Nasal kanul
A: masalah belum teratasi
P :Intervensi 1,2,3,4,5 di
lanjutkan

Hari ke : 2 (dua)

No Diagnosa keperawatan Hari/tanggal Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiverfentilasi
2. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
(stroke)
3. Kerusakan integritas kulit 31 /05/2021
berhubungan dengan
31/05/2021 S: keluarga klien
( Jam: 09.00) mengatakan klien sudah
tiddak sesak lagi
O: pergerakan dinding dada
normal dan simetris
TTV :
TD : 119/78mmHg
N :125x/menit
R : 20x/menit
SPO2 : 100% O2 2lpm
Nasal kanul
A:Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi di hentikan
pindahkan ke ruang ICU
31/05/2021 S : Keluarga klien
( Jam: 09.14) mengatakan klien masih
dalam penurunan
kesadaran,pergerakan
masih di bantu secara total
O : skala tingkat aktivitas
klien : 3(di bantu orang lain
dan alat)
TTV :
TD :115/74mmHg
N :122x/menit
R : 21x/menit
SPO2 : 100% O2 2lpm
Nasal kanul
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
pindahkan ke ruang ICU
S : keluarga klien
mengatakan luka klien mulai
bedrest total (luka (Jam : 09.27) mengering dan lebih bersih
decubitus). dari sebelumnya
O: nampak luka klien
mengering dan mulai
membaik perlahan
TTV :
TD : 120/77mmHg
N :123x/menit
R : 20x/menit
SPO2 : 100% O2 2lpm
Nasal kanul
A: masalah teratasi
sebagian
P :Intervensi di hentikan
pindahkan ke ruang ICU
pada jam : (14.00 )
D. Rencana asuhan keperawatan

Rencana keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Implementasi Evaluasi
Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan pola napas Tujuan: 1. Monitor vital 1) Untuk 1. Memonitor Jam : 19.00
berhubungan dengan Setelah dilakukan sign. mengetahui tanda-tanda S: keluarga klien
hiverfentilasi tindakan 2. Manajemen adanya vital : mengatakan
Ditandai dengan: keperawatan lingkungan perubahan TD :106/76m sesak klien
Data subjektif: 2×24 jam di 3. Monitor keadaan mhgN :110x/m perlahan mulai
 Keluarga klien mengatakan Kriteria hasil: pernafasan umum RR :25x/m berkurang
klien mengalami sesak napas 1. status 4. Posisikan 2) Membantu S :36.2C O: tampak
terutama di pagi hari dan pernapasan : pasien untuk pernapasan SPO2 : 99% pergerakan
kadang tiba-tiba muncul. kepatenan memaksimalk klien 2. Memanajeme dinding dada
Data objektif : jalan napas an ventilasi. 3) Mengetahui n lingkungan mulai teratur
 Klien tampak bernapas 2. Pola nafas 5. Kolaborasi dan 3. Memonitor A: masalah
dengan cepat efektif, dalam memastikan pernafasan teratasi sebagian
 Terpasang oksigen nasal 3. bunyi nafas pemberian kepatenan klien P: intervensi
kanul 3 liter normal atau terapi oksigen jalan nafas 4. Memberikan 1,2,3,4,5 di

 Terdengar suara nafas bersih, 4) Untuk posisi semi lanjutkan

tambahan wheezing (napas 4. TTV dalam memaksimalk fowler

berbunyi seperti siulan lirih) batas normal an potensial 5. Mempertahan

 ventilasi dan kan oksigen
mempermuda Nasal Kanul 3
h udara lpm
masuk.
5) Memenuhi
kebutuhan
oksigen
2. Hambatan mobilitas fisik Tujuan : 1. kaji tingkat 1. mengetahui Jam : ( 19.32 ) S : keluarga klien
berhubungan dengan penurunan Setelah dilakukan mobilitas perubahan 1. Monitor vital mengatakan klien
kekuatan otot (stroke) tindakan secara berkala tingkat Shigt masih kesulitan
Data subjektif : keperawatan 2x24 (0-4) mobilitas TD:104/62 dalam bergerak
 Keluarga klien mengatakan jam diharapkan : 2. Ajarkan pada 2. .untuk mmHg Klien masih dalam
klien mengalami penurunan 1. Klien pasien dan menignkatkan N:110x/m penurunan
kesadaran dan melemahnya meningkat keluarga mobilitas S: 36.2c kesadaran
anggota gerak tubuh,setelah dalam tentang cara 3. Mempermuda R: 27X/m O : skala tingkat
di per iksa ke klinik aktivitas fisik Rom pasif dan h proses SPO2: 100% aktivitas klien 3 :
kesehatan ternyata 2. klien Rom aktif mobilisasi 2. mengukur (di bantu orang
HB(Hemoglobin) klien memverbalisa 3. Anjurkan 4. Untuk tingkat lain dan alat)
turun :5,1g/dl sikan pada pasien mengetahui mobilitas klien A : Masalah
Data objektif : perasaan menggunakan perubahan Jam :11.36 PM Belum Teratasi
dalam alat bantu jika tanda vital. 3. memposisan
 Keadaan Umum : meningkatkan pasien 5. untuk pasien P : Intervensi
Klien Nampak pucat dan kekuatan dan memerlukan menghindari minimal tiap 1 1,2,3,4, di
lemah kemampuan 4. Monitor vital kerusakan jam sesuai lanjutkan
Klien hanya berbaring di berpindah sign integritas pada kenyamanan
tempat tidur tanpa ada 3. Pasien dapat sebelum/sesu klien karena pasien
sedikitpun pergerakaan. mempraktekka dah latihan terlalu lama 4. melatih pasien
Kesadaran : n cara dan lihat bedres dalam teknik
GCS : 5 (sporo koma) E: 2 V: 1 bermobilisasi respon pasien 6. Untuk pemenuhan
M: 2 dengan saat latihan mengukur ADL
 ADL : semua kegiatan di bantuan 5. memposisan tingkat
bantu oleh keluarga dan alat minimal pasien kemampuan
bantu 4. Kekuatan otot minimal tiap 1 pasien
 Kekuatan Otot pasien jam sesuai 7. Untuk
2 2 meningkat kenyamanan memenuhi
kiri kanan 5. TTV dalam pasien kebutuhan
444 2 2
batas normal: 6. Latih pasien mobilitas,
dalam koordinasi dan
pemenuhan kekuatan pada
kbeutuhan ekstremitas
ADL secara
mandiri sesuai
 kemampuan
pasien
7. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi
secara aktif,
latihan dan
ambulasi
klien.
3. Kerusakan integritas kulit Tujuan: 1. anjurkan klien 1. Agar luka klien Jam : ( 20.12 ) S : keluarga klien
berhubungan dengan bedrest Setelah dilakukan menggunakan tidak terlalu 1. Menganjurkan mengatakan luka
total (luka decubitus). tindakan pakain yang tertekan oleh klien klien lebih bersih
Data Subjektif : keperawatan longgar pakain klien menggunakan dari sebelumnya
 Keluarga klien mengatakan 2×24 jam di 2. hindari 2. Mencegah pakain yang O : Nampak luka
luka di bagian pantat klien Kriteria hasil: kerutan pada gesekan dan longgar klien masih luas
muncul sejak 2 minggu 1. Vital sign tempat tidur sentuhan 2. Menganjurkan dan masih dalam
terakhir.luka semakin meluas dalam batas 3. jaga pada luka klien tahap
seiring waktu. normal kebersihan klien menghindari penyembuhan
Data Objektif : 2. Integritas kulit kulit agar tetap 3. Meminimalisi kerutan pada A : Masalah
 Nampak luka decubitus di yang baik bisa bersih dan dan tempat tidur Belum Teratasi
bagian pantat klien,perlukaan dipertahankan mencegah 3. menjaga
 klien lumayan luas terdapat (sensasi,elesti kering infeksi kebersihan P : Intervensi
nikrotik di tepi-tepi luka dan sitas,temperat 4. mobilisasi 4. Mengurangi kulit klien agar 1,2,3,4,5 di
granulasi(merah) di bagian ur,hidrasi,pigm pasien (ubah rasa sakit dan tetap bersih lanjutkan
tengah luka. entasi ) posisi klien ) mencegah dan kering
 Juga terdapat gelembung 3. Perpusi setiap dua jam tertekanya 4. memobilisasi
kecil berisi cairan di paha jaringan baik sekali luka terlalu pasien (ubah
bawah sebelah kiri klien. 4. Mampu 5. membersihkan lama posisi klien )
Ttv: melindungi ,memantau,se 5. Agar luka klien setiap dua jam
TD : 110/60MmHg kulit dan rta tetap terawatt sekali
N : 114×/menit mempertahan meningkatkan sehingga 5. membersihkan,
S : 37.2C kan proses mempercepat memantau,sert
RR : 27×/menit kelembabpan penyembuhan penyembuhan a meningkatkan
SpO2 : 98 O2 nasal kanul 3liter kulit dan 6. ganti balutan 6. Untuk proses
perawatan pada interval mencegah penyembuhan
alami. waktu yang infeksi ganti balutan
sesuai. pada interval
waktu yang
sesuai.