FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

STIKes PERTAMEDIKA

Tanggal Pengkajian : 14 DESEMBER 2023

Tempat Rawat : Puskesmas Gerunggang
Status : Rawat jalan
Diagnosa Medis : SKIZOFRENIA (Halusinasi Pendengaran)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. I (Perempuan)
Umur : 44 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTP
Alama : RT 06/RW02 JL kampung melayu Kelurahan tuatunuh indah,
Kecamatan Gerunggang, Kota Pangkalpinang
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga pasien

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan ia mendengar suara- suara bisikan yang mengajaknya untuk kesuatu
tempat tanpa tau tujuan , keluarga klien mengatakan tidur klien terganggu, sering melamun
dan kadang senyum- senyum sendiri,dan suka melempar barang tanpa sebab dan keluyuran
keluar rumah, terkadang sesekali muncul kecemasan dan rasa takut.

I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
(v) Ya ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.
( ) Berhasil ( v ) Kurang Berhasil ( ) Tidak Berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Aniaya Seksual ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Penolakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kekerasan dalam keluarga ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tindakan kriminal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Jelaskan:
1. Riwayat gangguan jiwa di masa lalu
Keluaraga klien mengatakan klien mengalami perubahan prilaku dimulai dari 28 tahun ya,
dikarenakan klien mengalami putus cinta karna tidak di restui oleh kedua orang tua,
setelah kejadan itu klien mengalami depresi, setelah itu kalien sering keluyuran keluar
rumah tampa mengenal waktu, karna hal itu keluarga sepakat untuk mengurung klien di
rumah di 1 kamar agak lebih ter pantau oleh keluarga. Klien terlihat ketakutan dan
kecemasan yang berlebihan semenjak di isolasi dari masyarakat, klien kerap berbicara
sendiri, kadang senyum2sendiri kandang nangis2, tiba-tiba berteriak, tidur terganggu,
sering mengamuk dengan melempar barang-barang disekitarnya.
2. Riwayat Pengobatan
Keluarga Klien mengatakan kira-kira 9 tahun yang lalu ada kunjungan petugas puskesmas
dan RT setempat, meraka menyarankan untuk membawa klien menjalani pengobatan ke
puskesmas, dan dari sejak itu klien dilepaskan dari ruangan tempat klien di kurug dan
klien sampai saat ini rutin kontrol dan minum obat dari dokter secara teratur tetapi
terkadang masih ada gejala sisa jika tidak mengkonsumsi obat.
3. Riwayat penganiyaan fisik dan tindakan criminal
Keluarga klien mengatakan klien pernah memukul ibunya saat klien di masukan kedalam
kamar pada waktu mau di kurung , penganiayaan seksual disangkal baik sebagai pelaku
maupun sebagai korban, tidak pernah melakukan Kriminal, klien hanya mengamuk dan
melempar barang-barang yang ada disekitarnya saat muncul suara bisikan.
Masalah Keperawatan: Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 ( ) Ya ( v ) Tidak

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan sedih saat mengingat kejadian pada saat kalien mengenalkan pacarnya
ke keluarga dan keluarga tidak setujuh dengan pacarnya dan klien di suruh untuk
mengahiri hubungan dengan pacarnya dan klien juga sedih saat mengingat kejadian pada
saat klen di kurung oleh keluarganya, dan klien merasa malu apabila bertemu dengan
orang lain dan lebih memilih menyendiri. dan klien juga kadang2 membenturkan
badannya ke pintu kamar karena tidak bisa keluar kamar.
Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah, Resiko prilaku kekerasan

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 130/70 mmhg N : 96 kali/menit
S : 36.4 oC P : 24 kali/menit
2. Ukur : TB : 158 cm BB : 58kg
3. Keluhan fisik : ( )Ya ( v ) Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini

Masalah Keperawatan : Tidak ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

= Perempuan

= Laki - laki

= Cerai/putus hub.

= Meninggal

= Orang yg tinggal
serumah

= Klien

Jelaskan: klien mempunyai 2 saudara kakak laki-laki semua , tetapi kedua kakaknya
sudah tidak tinggal serumah lagi dengan klien dan orang tuanya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien meyukai semua bagian tubuhnya.
b. Identitas diri
Klien dapat menyebutkan identitas dirinya dengan baik dimulai dari menyebutkan
nama lengkap, jenis kelamin, alamat, tempat tanggal lahir, hoby, jumlah anggota
keluarga
c. Peran diri
 Sebelum sakit klien menjalani kehidupannya seperti orang normal yang lainnya,
menjalani peran sebagai anak dari orang tuanya, beraktivitas seperti membantu ibunya
di rumah, saat klien sakit, klien terkadang tidak sepenuhnya melaksanakan perannya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan hidup kembali normal seperti orang tua
dan orang lain yang ada disekitarnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa banyak kekurangannya, merasa berbeda dari orang lain,
sulit untuk berhubungan dengan orang lain dan merasa malu dan lebih suka
menyendiri.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah orang tuanya, klien mengatakan dia sangat
menghormati orang tuanya, tetapi terkadang bernada kasar dan mengancam untuk
memukul ibuya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Setelah sakit klien jarang bergaul dengan orang-orang disekitar dikarenakan
kondisinya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien merasa dirinya diperlakukan berbeda dengan oranglain dan sulit untuk
memulai suatu hubungan interaksi sehingga lebih nyaman menyendiri.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah, Resiko prilaku kekerasan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam dan mengimani bahwa tuhan itu
satu yaitu Allah SWT
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan setelah sakit klien jarang untuk melakukan kegiatan ibadah,
terkecuali apabila di paksa oleh orang tuanya.
IV. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( v ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai
( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Penampilan klien kurang rapih, menggunakan pakaian lengkap, postur tubuh sedang,
pandangan klien kosong dan tenang, kulit terlihat bersih, klien menggunakan jilbab
kadang kurang rapi, kuku bersih dan terpotong pendek, gigi bersih, mukosa bibir dan
turgor kulit umumnya tampak lembab.
Masalah keperawatan: Tidak ada

2. Pembicaraan
( ) Cepat ( v ) Keras ( ) Gagap ( v ) Inkoheren
( ) Apatis ( v ) Lambat ( ) Membisu
( ) Tidak mampu memulai pembicaraan
Respon verbal klien lambat, tidak fokus dan menjawab seperlunya, intonasi pelan, dapat
menjawab pertanyaan dan terkadang kerap menyangkal beberapa kejadian yang terjadi,
kadang- kadang terlihat tersenyum menyeringai tetapi tampak tidak tepat, pembicaraan
berpindah-pindah dan tidak ada kaitannya, sering kali klien bernada keras jika berbicara
hal-hal yang tidak disukainya.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah, Resiko Prilaku Kekerasan

3. Aktivitas Motorik
( v ) Lesu ( v ) Tegang ( ) Gelisah ( v ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Klien mampu melakukan aktifitas sehari - hari secara mandiri seperti mandi, makan, dan
mengganti pakaian klien walaupun terlihat lesu, terkadang klien berpindah-pindah tempat
seperti gelisah, terkadang jika suara bisikan muncul pasien terlihat tegang dan emosi.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran, resiko prilaku kekerasan
4. Alam perasaan
( ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa
( v ) Khawatir ( ) Gembira berlebihan
Klien tampak tatapan mata tidak fokus, pandangan kosong, terkadang melamun dan lebih
banyak di rumah untuk tidur namun tampak terganggu, klien mengatakan kerap
mendengar suara bisikan perempuan terlebih jika klien lupa mengkonsumsi obat rutinnya.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran, Harga Diri Rendah

5. Afek
( ) Datar ( v ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Klien tampak sudah mulai tenang, tetapi bicara masih seperlunya dan cenderung bereaksi
jika diberikan stimulasi seperti menonton video.
Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

6. Interaksi selama wawancara

( ) Bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( v ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Klien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat, kontak mata kurang dan
bicara seperlunya.
Masalah keperawatan: Harga diri rendah

7. Persepsi
( v ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidung
Klien mengatakan kadang- kadang mendengar suara bisikan perempuan saat sendiri yang
menyuruhnya untuk jalan-jalan keluar rumah dan berkeliling. Klien mengatakan jika suara
itu datang klien memejamkan matanya.
Masalah keperawatan: Halusinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( v ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea ( ) Blocking
( ) Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Klien mengatakan jika suara bisikan perempuan itu muncul, membuat klien bingung
apalagi pada saat klien sedang berbicara dengan orang lain.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran

9. Isi pikir
( ) Obsesi ( v ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis

Waham :
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir
Klien terkadang takut dengan bisikan perempuan yang kerap kali muncul.
Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran

10. Tingkat Kesadaran

( ) Bingung ( ) Sedasi ( ) Stupor
Disorientasi :
( ) Waktu ( ) Tempat ( ) Orang
Klien tenang dan tau waktu, tempat dan orang yang ditanyakan kepadanya
Masalah keperawatan: Tidak ada

11. memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat saat ini

( ) Gangguan daya ingat jangka pendek ( ) Konfabulasi

Klien dapat menceritakan kejadian sebelum sakit tetapi masih membatasi dan
menyangkal setiap kejadian dan bicara seperlunya.
 Masalah keperawatan: Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( v ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Klien mampu mengikuti setiap kegiatan di ruangan seperti TAK dengan arahan
Masalah keperawatan: Tidak ada

13. Kemampuan Penilaian

( v ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Klien sudah bisa memilih sendiri apa yang mau klien lakukan, mana baik, mana buruk,
mana yang diutamakan, mana yang nanti
Masalah Keperawatan: Tidak ada

14. Daya tilik diri

( ) Mengingkari penyakit yang di derita
( ) Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit
Masalah Keperawatan : Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

2. BAB/BAK
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan orang lain, klien juga mampu
BAB/BAK ke kamar mandi secara mandiri tanpa bantuan orang lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Mandi
 ( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: Klien mampu mandi dan berpakaian secara mandiri tanpa bantuan orang lain
Masalah Keperawatan: Tidak ada

5. Istirahat dan tidur

( v ) Tidur siang lama : ………………………… s/d ………………………..
( v ) Tidur malam lama : ………………………… s/d ………………………..
( v ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan: Klien biasanya tidur siang dengan durasi kurang lebih 3 jam dan tidur malam
kurang lebih 9 jam dan sebelum tidur biasanya pasien menonton TV dan bangun dari
tidur biasanya pasien langsung mandi dan makan.

6. Penggunaan obat
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
Jelaskan: klien minum obat dengan bantuan minimal dari keluarga untuk hal memantau
apakah obat diminum atau tidak.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( ) ( )
Perawatan pendukung (v ) ( )

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan (v ) ( )
Menjaga kerapihan rumah ( v) ( )
Mencuci pakaian ( v) ( )
Pengaturan keuangan ( ) (v )
 9. Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja (v ) ( )
Transportasi ( ) ( )
Lain – lain ( ) ( )

Jelaskan: kegiatan didalam rumah biasanya klien melakukan secara mandiri, tetapi
untuk kegiatan diluar rumah biasanya klien ditemani keluarganya
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VI. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum Alkohol
( v ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) Reaksi lambat / berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) Bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( v ) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ………………………. ( ) Lainnya ……………….
Jelaskan: klien mampu menyelesaikan masalah yang dihadapi dengan caranya sendiri,
tetapi saat bisikan muncul klien langsung menghindar dan memilih menyendiri.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

( ) Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ____________________________
_______________________________________________________________________

( v ) Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik ________________________

Klien sering malu dan tidak percaya diri untuk berkumpul dengan orang disekitaran
lingkungan sekitar tempat tinggalnya
 ( ) Masalah dengan pendidikan, spesifik ___________________________________
_______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pekerjaan, spesifik ____________________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan perumahan, spesifik ___________________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah ekonomi, spesifik ___________________________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________________

_______________________________________________________________________

( ) Masalah lainnya, spesifik ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

( ) Penyakit Jiwa ( ) Sistem pendukung
( ) Faktor presipitasi ( v ) Penyakit fisik
( ) Koping ( ) Obat-obatan
( ) Lainnya:………………..
Jelaskan: Klien kurang pengetahuan dalam hal penyakit fisik ditandai dengan tanda-tanda
vital yang sudah mulai tidak terkontrol.
Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan
IX. Analisa Data

No Data focus Masalah

1 DS : Risiko Perilaku
- Keluarga Klien mengatakan klien sering tiba- Kekerasan
tiba berteriak, mengamuk dengan melempar
barang-barang disekitar klien saat bisikan
muncul.
Klien juga kadang2 membenturkan
badannya ke pintu kamar karena tidak bisa
keluar kamar.
DO :
- Wajah klien sering tiba-tiba terlihat Tegang
dan emosi
- Sering kali klien bernada keras jika berbicara
hal-hal yang tidak disukainya.
2. DS : Halusianasi pendengaran
- Klien mengatakan ia mendengar suara-
suara bisikan yang mengajaknya untuk
kesuatu tempat tanpa tau tujuan muncul pada
saat tidak mengkomsumsi obat rutinnya
DO :
- Klien mampu melakukan aktifitas sehari -
hari secara mandiri seperti mandi, makan,
dan mengganti pakaian klien walaupun
terlihat lesu, terkadang klien berpindah-
pindah tempat seperti gelisah
- Tatapan mata klien tidak fokus, pandangan
kosong, terkadang melamun dan lebih
 banyak di rumah untuk tidur
- Klien terlihatkadang bingung pada saat klien
sedang berbicara.
- Klien masih sering tiba-tiba terlihat takut dan
cemas.

3. DS : Harga Diri Rendah

- Klien mengatakan sedih saat mengingat
kejadian pada saat kalien mengenalkan
pacarnya ke keluarga dan keluarga tidak
setujuh dengan pacarnya dan klien di suruh
untuk mengahiri hubungan dengan pacarnya
dan klien juga sedih saat mengingat kejadian
pada saat klen di kurung oleh keluarganya,
dan klien merasa malu apabila bertemu
dengan orang lain dan lebih memilih
menyendiri.
- Klien mengatakan merasa banyak
kekurangannya, merasa berbeda dengan
orang lain, sulit untuk berhubungan dengan
orang lain
DO :
- Klien lebih banyak dirumah dan menyendiri
- Klien terlihat bingung saat memulai
pembicaraan,
- Respon verbal klien lambat, tidak fokus dan
menjawab seperlunya, intonasi pelan, dapat
menjawab pertanyaan dan terkadang kerap
menyangkal beberapa kejadian yang terjadi.
- Pembicaraan klien berpindah-pindah topic dan
tidak ada kaitannya
- Tatapan mata klien tidak fokus, pandangan
 kosong, terkadang melamun
- Klien sudah mulai tenang, tetapi bicara
masih seperlunya dan cenderung bereaksi
jika diberikan stimulasi.
- Klien mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh perawat, kontak mata kurang
dan bicara seperlunya.
- Klien terlihat sering tiba-tiba langsung
menghindar dan memilih menyendiri.

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik :
Skizofrenia

Terapi medik :
Clozapine 25 mg 1x1 tablet (malam)
Risperidon 2 mg 1x1 tablet

POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan persepsi sensori :

Halusinasi Pendengaran

Harga Diri Rendah

XI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Halusinasi
2. Harga Diri Rendah
3. Resiko Perilaku Kekerasan

Pangkalpinang,14 Desember 2023

Mahasiswa

(yuliani)
 I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI
Nama Klien : Ny. I
Tempat Rawat : Puskesmas gerunggang
Tujuan Kriteria evaluasi
TUM :
Klien dapat membedakan
antara halusinasi dengan
realita.
TUK :
1. Klien dapat membina 1. Setelah satu kali interaksi klien
hubungan saling percaya. menunjukkan tanda-tanda percaya
kepada perawat :
 Ekspresi wajah bersahabat.
 Menunjukkan rasa senang.
 Ada kontak mata.
 Mau berjabat tangan.
 Mau menyebutkan nama.
 Mau menjawab salam.
 Mau duduk berdampingan
dengan perawat.
 Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi.
2.Klien dapat mengenal 1. Setelah 1 x interaksi
halusinasinya. klien menyebutkan :
 Isi
 Waktu
 Frekuensi
 Situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi
Diagnosis Medis : Skizofrenia
Intervensi Rasionalisasi
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip Bila sudah terbina hubungan saling percaya
komunikasi terapeutik diharapkan klien dapat kooperatif, sehingga
 Sapa klien dengan ramah baik verbal dan non verbal. pelaksanaan asuhan keperawatan dapat
 Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan berjalan dengan baik.
perawat berkenalan.
 Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang
disukai klien.
 Buat kontrak yang jelas.
 Tunjukkan sikap jujur. dan menepati janji setiap kali interaksi.
 Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya.
 Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
 Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien.
 Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.
2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap  Kontak sering dan singkat selain upaya
membina hubungan saling percaya, juga
2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan dapat memutuskan halusinasi.
halusinasinya, jika klien sedang berhalusinasi :  Mengenal perilaku pada saat halusinasi
 Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu timbul, memudahkan perawat dalam
(halusinasi dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap). melakukan intervensi.
 Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang  Mengenal halusinasi memungkinkan
dialaminya. klien untuk menghindarkan faktor
 Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami pencetus timbulnya halusinasinya.
hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi).

2. Setelah 1 x interaksi klien
menyatakan perasaan dan
responnya saat mengalami.
halusinasi :
 Marah
 Takut
 Sedih
 Senang
 Cemas
 Jengkel
3. Klien dapat mengontrol 1. Setelah 3 x interaksi klien
halusinasinya. menyebutkan tindakan yang
biasanya dilakukan untuk
mengendalikan halusinasinya.
2. Setelah 3 x interaksi klien
menyebutkan cara baru
mengontrol halusinasi.
 Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang
sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
Jika klien sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya  Dengan mengetahui waktu, isi dan
pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien : frekuensi munculnya halusinasi
 Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, mempermudah tindakan keperawatan
siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang). yang akan di lakukan perawat.
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak  Untuk mengidentifikasi pengaruh
menimbulkan halusinasi. halusinasi pasien.
2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi  Untuk mengetahui koping
halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan yang digunakan oleh klien.
perasaannya.  Agar klien mengetahui akibat dari
2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk menikmati halusinasi sehingga klien
mengatasi perasaan tersebut. meminimalisir halusinasinya.
2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmati halusinasinya.
Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika  Upaya untuk memutuskan siklus
terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll). halusinasi sehingga halusinasi tidak
Diskusikan cara yang digunakan klien : berlanjut.
 Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.
 Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian  Resinforcement positif dapat
cara tersebut. menngkatkan harga diri klien.
Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :  Memberikan alternatif pilihan bagi klien
 Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak untuk mengontrol lingkungan.
mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap”) pada saat
halusinasi terjadi.
 Menemui orang lain perawat/ teman/ anggota keluarga)
untuk menceritakan halusinasinya.
 Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari
yang telah disusun.

3. Setelah 3 x interaksi klien dapat
memilih dan memperagakan cara
mengatasi halusinasi (dengar/
lihat/ penghidu/ raba/ kecap).
4. Setelah 3 x interaksi klien
melaksanakan cara yang telah
dipilih untuk mengendalikan
halusinasinya.
5. Setelah 3 x pertemuan klien
mengikuti terapi aktivitas
kelompok.
4. Klien dapat dukungan 1. Setelah 3 x pertemuan keluarga,
dari keluarga dalam keluarga menyatakan setuju untuk
mengontrol mengikuti pertemuan dengan
halusinasinya. perawat.
2. Setelah 3 x interaksi keluarga
menyebutkan pengertian, tanda
dan gejala, proses terjadinya
halusinasi dan tindakan untuk
mengendalikan halusinasi.
 Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa jika
sedang berhalusinasi.
1. Bantu klien memilih cara yang sudah diajarkan dan latih
untuk mencobanya.
2. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih
dan dilatih.
3. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika
berhasil beri pujian.
Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi
realita, stimulasi persepsi.
1. Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu,
tempat, dan topik).
2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan
keluarga/ kunjungan rumah).
 Pengertian halusinasi
 Tanda dan gejala halusinasi.
 Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
 Obat-obatan halusinasi.
 Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah
(beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara
pemberiannya untuk mengatasi halusinasi).
 Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat
diatasi di rumah.
 Memotivasi dapat meningkatkan
kegiatan klien untuk mencoba memilih
salah satu cara mengendalikan halusinasi
dan dapat meningkatkan harga diri klien.
 Memberi kesempatan kepada klien
untuk mencoba cara yang sudah di pilih.
Stimulasi persepsi dapat mengurangi
perubahan interpretasi realitas klien akibat
halusinasi.
Untuk mendapatkan bantuan keluarga
mengontrol halusinasi.
Untuk mengetahui pengetahuan keluarga
dan meningkatkan kemampuan pengetahuan
tentang halusinasi
Agar keluarga dapat merawat klien atau
anggota keluarga lain yang berhalusinasi
dirumah
Keluarga klien menjadi tahu cara mencari
bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi
dirumah.
5. Klien dapat 1. Setelah 3 x interaksi klien
memanfaatkan obat menyebutkan :
dengan baik.  Manfaat minum obat
 Kerugian tidak minum obat
 Nama, warna, dosis,efek
terapi dan efek samping obat
2. Setelah 3 x interaksi klien
mendemontrasikan penggunaan
obat dengan benar.
3. Setelah 2 x interaksi klien
menyebutkan akibat minum
obat tanpa konsultasi dokter.
1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak
minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek
samping penggunaan minum obatPantau klien saat
penggunaan obat
2. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
3. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter.
4. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/ perawat
jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan.
 Dengan menyebutkan dosis, frekuensi
dan manfaat obat, diharapkan klien
melaksanakan program pengobatan.
 Menilai kemampuan klien dalam
pengobatannya sendiri.
 Program pengobatan dapat berjalan
sesuai rencana.
 Dengan mengetahui prinsip penggunaan
obat, maka kemandirian klien untuk
pengobatan dapat ditingkatkan secara
bertahap
 II. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HARGA DIRI RENDAH

Nama Klien : Ny.I Diagnosis Medis : Skizofrenia

Tempat Rawat : Puskesmas Gerunggang
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalisasi
TUM :
Klien dapat meningkatkan
harga dirinya.

TUK :
1. Klien dapat membina
hubungan saling 1. Setelah 1 kali interaksi, klien menunjukkan
percaya dengan ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan
perawat rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat
tangan, mau menyebutkan nama, mau
menjawab salam, klien mau duduk
berdampingan dengan perawat, mau
mengutarakan masalah yang dihadapi
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan Perasaan aman dan percaya dapat
menggunakan prinsip komunikasi teraupetik: membantu klien mengungkapkan
 Sapa klien dengan ramah baik perasaan, pemikiran dan
verbal maupun nonverbal permasalahannya
 Perkenalkan diri dengan sopan
 Tanyakan nama lengkap dan
nama penggilan yang disukai
klien
 Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien

2. Klien dapat 2. Setelah 2 kali interaksi klien menyebutkan: 2.1. Diskusikan dengan klien tentang: Pengungkapan tentang kemampuan
mengidentifikasi aspek  Aspek positif dan kemampuan yang  Aspek positif yang dimiliki klien, diri diperlukan untuk merubah diri
positif dan kemampuan dimiliki klien keluarga, lingkungan klien dan tindakan selanjutnya.
yang dimiliki  Aspek positif keluarga  Kemampuan yang dimiliki klien
 Aspek positif lingkungan 2.2. Bersama klien buat daftar tentang:
 Aspek positif klien, keluarga, lingkungan
  Kemampuan yang dimiliki klien Untuk meningkatkan harga diri klien
2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif.
3. Klien dapat menilai 3. Setelah 2 kali interaksi klien menyebutkan 3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang Penilaian klien terhadap positif
kemampuan yang kemampuan yang dapat dilaksanakan dapat dilaksanakan dirinya bisa membantu aktualisasi
dimiliki untuk 3.2. Diskusikan kemampuan yang diri
dilaksanakan dapat dilanjutkan pelaksanaannya

4. Klien dapat 4. Setelah 1 kali interaksi klien membuat 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat Perencanaan yang baik membantu
merencanakan kegiatan rencana kegiatan harian dilakukan setiap hari sesuai dengan klien memilih potensi mana yang
sesuai dengan kemampuan klien: ingin dia kembangkan
kemampuan yang  Kegiatan mandiri
dimiliki  Kegiatan dengan bantuan
4.2 Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien Melatih klien untuk melaksanakan
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang kegiatan yang dapat klien lakukan
dapat klien lakukan.

5. Klien dapat melakukan 5. Setelah 3x interaksi klien melakukan 5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan Implementasi dapat membuat klien
kegiatan sesuai rencana kegiatan sesuai jadual yang dibuat kegiatan yang telah direncanakan semakin yakin dengan positif dirinya.
yang dibuat 5.2 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
Meningkatkan harga diri klien
5.3 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.
5.4 Diskusikan kemungkinan
pelaksanaan kegiatan setelah pulang
6. Klien dapat 6. Setelah 4x interaksi klien memanfaatkan 6.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga Dukungan yang terbaik bagi klien
memanfaatkan sistem sistem pendukung keluarga yang ada di tentang cara merawat klien dengan harga adalah orang sekitarnya terutama
pendukung yang ada keluarga diri rendah keluarganya.
6.2 Bantu keluarga memberikan dukungan selama Dukungan keluarga dapat membantu
klien dirawat. meningkatkan harga diri klien

6.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di

rumah.
 III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN
Nama Klien :Ny I
Tempat rawat : Puskesmas Gerunggang
Tujuan Kriteria evaluasi
TUM :
Klien tidak melakukan
perilaku kekerasan.
TUK :
1. Klien dapat membina 1. Setelah 1 kali interaksi klien
hubungan saling menunjukkan tanda-tanda
percaya. percaya kepada perawat :
▪ Ekspresi wajah bersahabat.
▪ Menunjukkan rasa senang.
▪ Ada kontak mata.
▪ Mau berjabat tangan.
▪ Mau menyebutkan nama.
▪ Mau menjawab salam.
▪ Mau duduk berdampingan
dengan perawat.
▪ Bersedia mengungkapkan
masalah yang dihadapi.
2. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasikan menyebutkan perilaku kekerasan.
Diagnosis Medis: : Skizofrenia
Intervensi Rasionalisasi
Bina hubungan saling percaya dengan ▪ Bila sudah terbina hubungan saling percaya
menggunakan prinsip komunikasi terapeutik diharapkan klien dapat koopertif, sehingga
▪ Sapa klien dengan ramah baik verbal pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan
dan non verbal. dengan baik.
▪ Perkenalkan nama, nama panggilan dan
tujuan perawat berkenalan.
▪ Tanyakan nama lengkap dan nama
panggilan yang disukai klien.
▪ Buat kontrak yang jelas.
▪ Tunjukkan sikap jujur. dan menepati
janji setiap kali interaksi.
▪ Tunjukkan sikap empati dan menerima
apa adanya.
▪ Beri perhatian pada klien dan
perhatikan kebutuhan dasar klien.
▪ Tanyakan perasaan klien dan masalah
yang dihadapi klien.
▪ Dengarkan dengan penuh perhatian
ekspresi perasaan klien.
▪ Bantu klien mengungkapkan ▪ Mengetahui kondisi klien saat itu dan mengurangi
perasaanya tekanan kemarahan klien.
 penyebab kekerasan. ▪ Diejek, diremehkan,
diganggu, merasa terganggu.
3. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasikan mengungkapkan tanda-tanda
tanda - tanda perilaku perilaku kekerasan :
kekerasan ▪ Ingin memukul, memaki,
mengamuk dan mengancam.
4. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasi perilaku mengungkapkan perilaku kekerasan
kekerassan yang biasa yang biasa dilakukan :
dilakukan. ▪ Memaki, mengancam,
merusak barang.
5. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mengidentifikasi mengidentifikasi dan
penyebab perilaku mengungkapakan akibat perilaku
kekerasan. kekerasan yang biasa di lakukan :
▪ Dimusuhi , dimarah-marahi,
dikurung di rumah
6. Klien mendapat Setelah 1 kali pertemuan klien dapat
mengidentifikasi cara mengidentifikasi cara yang
yang konstruktif dalam konstruktif dalm merespon
merespon terhadap kemarahannya :
kemarahan.
▪ Bantu klien mengungkapkan penyebab
timbulnya marah ( orang lain, situasi
atau diri sendiri ) .
▪ Anjurkan klien mengungkapkan hal
yang di lami dan dirasakan saat jengkel
atau marah.
▪ Observasi tanda perilaku kekerasan.
▪ Diskusikan dengan klien tanda –tanda
perilaku kekerasan
▪ Anjurkan klien mengungkapkan
perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
▪ Bantu klien untuk bermain peran
dengan perilaku kekerasaan yang biasa
dilakukan.
▪ Diskusikan bersama klien apakah
masahnya selesai.
▪ Bicarakan akibat / kerugian dari cara
yang digunakan klien
▪ Diskusikan dengan klien akibat cara
yang dilakukan.
▪ Tanyakan apakah klien ingin belajar
cara yang baru dan sehat.
4. Tanyakan pada klien apakah dia
mengetahui cara lain yang lebih sehat.
5. Beri reinforcement positif jika klien
mengetahui cara lain yang sehat.
6. Diskusikan dengan klien cara lain yang
sehat :
▪ Mengidentifikasi penyebab.
▪ Identifikasi penyebab marah.
▪ Identifikasi perubahan fisik.
▪ Menyamakan persepsi bahwa hal tersebut terjadi dan
ada pada klien
a. Identifikasi cara klien dalam mengungkapkan
perilaku kekerasan.
b. Mempermudah perawat mengidentifikasi perilaku
kekerasan yang biasa dilakukan saat marah.
c. Memberikan wawasan yang baru bagi klien terhadap
tindakan yang maladaptif.
d. Bantu klien dalam mengidentifikasi kerugian dari
cara yang dilakukan
▪ Menyamakan persepsi dalam merespon perilaku
yang salah .
▪ Membantu klien mencari cara yang terbaik..
▪ Identifikasi pengetahuan dan keinginan klien untuk
melakukan cara yang sehat.
▪ Sebagai motivasi untuk melakukan perilaku yang
sehat.
 ▪ Mampu menjelaskan kembali ▪ Secara fisik : tarik napas dalam jika ▪ Di dapatkannya cara lain yang sehat yang akan
2 dari 4 cara marah yang sedang kesal atau memukul bantal membantu klien untuk mencari cara yang adaptif
sehat. atau olahraga atau pekerjaaan yang dalam mengekspresikan marahnya.
memerlukan tenaga
▪ Secara verbal : katakan bahwa anda
sedang kesal / tersingggung / jengkel :
saya marah, karena mama tidak
penuhi keinginan saya. Secara sosial :
▪ latihan dalam kelompok – kelompok
cara marah yang sehat : latihan
asertif, latihan manajemen perilaku
▪ kekerasaan. Secara spiritual :
sembahyang, berdoa atau ibadah lain
: meminta kepada Tuhan agar diberi
kesabaran dan mengadu kepada-Nya
bila sedang jengkel / kesal.

7. Klien dapat Setelah 1 kali interaksi klien dapat
mendemonstrasikan mendemonstrasikan perilaku yang
perilaku yang terkontrol. terkontrol :
▪ Menampilkan cara
mengontrol marah secara
fisik, verbal, sosial dan
spiritual.
8. Klien dapat dukungan Setelah 1 kali interaksi, keluarga
keluarga dalam dapat memberi dukungan kepada
mengontrol perilaku klien dalam mengontrol perilakunya:
kekerasan. ▪ Terlibat dalam perawatan.
▪ Bersedia mengontrol
pentalaksanaan pengobatan di
rumah.
▪ Mampu menjelaskan kembali
2 dari 4 cara marah yang
sehat.
▪ Bantu klien memilih cara yang disukai
/ cocok dengan klien.
▪ Anjurkan klien menggunakan cara
yang telah dipelajari pada saat klien
jengkel / kesal.
▪ Diskusikan dengan klien manfaat cara
yang telah digunakan.
▪ Beri pujian atas keberhasilan klien.
▪ Buat kontrak dengan keluarga pada saat
membawa klien ke RS:
1. Pertemuan rutin dengan perawat.
2. Pertemuan dengan keluarga.
▪ Bantu keluarga mengindentifikasi
kemampuan yang dimiliki :
1. Siapa yang dapat diterima klien.
2. Fasilitas yang dimiliki keluarga di
rumah.
▪ Jelaskan cara merawat klien pada
keluarga seperti cara marah yang sehat
melalui fisik, verbal, sosial dan
spiritual.
▪ Cara yang cocok akan membuat klien nyaman.
▪ Praktek langsung lebih tepat untuk mengetahui
manfaat cara yang dilakukan.
▪ Identifikasi adanya keuntungan dan kekurangan.
▪ Membangkitkan motivasi dan minat klien.
▪ Kejelasan waktu, tempat dan topik akan membantu
keluarga untuk kooperatif.
▪ Perlu dilakukan secara bertahap.
▪ Memudahkam pemahaman dan penerimaan.
▪ Memberikan wawasan kepada keluarga dalam
menggali kemampuan yang ada.
▪ Memberikan cara perawatan yang tepat dan
mencegah cara yang salah atau kurang tepat.
9. Klien dapat Setelah …x interaksi klien dapat
menggunakan obat dengan benar
baik jumlah, jenis, waktu dan dosis
obat, serta manfaatnya :
menggunakan obat yang ▪ Obat diminum sesuai aturan.
benar. ▪ Klien mengungkapkan
perasaanya selama minum
obat.
▪ Jelaskan obat yang harus di minum klien
pada klien dan keluarga.
▪ Diskusikan manfaat minum obat dan
kerugian minum obat tanpa izin dokter.
▪ Jelaskan prinsip 5 benar obat : baca nama
yang tertera di label obat, waktu, cara dan
▪ Anjurkan klien minum obat dan minum
obat tepat pada waktunya.
▪ ▪
Anjurkan klien melapor pada perawat atau
dokter jika merasakan efek yang tidak
▪ Beri pujian jika klien minum obat.
▪ Kejelasan akan membantu klien dan keluarga untuk
melaksanakan tindakan yang benar.
▪ Dengan tahu manfaat dan kerugian keluarga dan klien
akan lebih perhatian.
▪ Kejelasan akan membantu pelaksanaan tindakan yang
benar.
▪ Waktu yang tepat didasari pada kerja dan efektifitas dan
penggunaan obat.
Efek obat yang diketahui lebih awal memudahkan
penanganan akibat efek tersebut.
▪ Membangkitkan minat dan motivasi.