KELOMPOK : 2

1) Shilfi Rahmati
2) Zikra Hayati
3) Muharir Reza

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : TN R Tgl. Pengk. : 31-9-2020
Umur : 41 tahun No. RM : 07854365
Alamat : Metro Perum 24 No. 3 Pendidikan : SMA
Agama : Islam Pekerjaan : Kontraktor
Status : Belum menikah Sumber Data : Keluarga dan klien
Marital : Belum menikah

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : TN Y Pekerjaan : Wiraswata
Umur : 46 tahun Pendidikan : SMA
Alamat : Baras raja Hub dgn klien: Kakak

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
Klien masuk ke Rumah Sakit dengan keluhan halusinasi. Mengamuk
membahayakan orang lain, klien sulit tidur, ngomong sendiri, ketawa sendiri,
klien sering mengamuk tanpa sebab, klien mendengar suara-suara aneh dan
muncul gejala halusinasi
b. Data pada saat dikaji
Pasien mengamuk, membahayakan orang lain, ngomong sendiri, ketawa sendiri,
sering mendengar suara-suara aneh sehingga kesulitan beradaptasi atau
berinteraksi dengan orang lain. Pasien menganggap dirinya tidak berguna,
negative terhadap diri sendiri, pasien terlihat bau, kotor, tidak rapi, pasien kurang
pengetahuan mengenai penyakitnya dan pasien tidak dapat tidur, pasien sering
gelisah saat tidur.

Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasaan, Halusinasi,

Isolasi social, Harga diri rendah, Defisit perawatan diri, Kurang pengetahuan,
ansietas.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 :
1. Sebelum dibawa ke RS klien sudah mengalami gangguan jiwa dan
belum pernah berobat kedokter / RS
2. Klien belum pernah mengalami pengobatan gangguan jiwa
3. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan tepai klien sebagai
pelaku penganiayaan, klien sering marah, gelisah dan
membahayakan orang lain.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ √ ] Tidak
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan/perawatan :
Masalah keperawatan :

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya, klien mengatakan
pernah dibohongi oleh temannya dan mengalami kesulitan dalam
pekerjaannya. Klien merasa sedih dan kecewa, klien merasa malu
karena pernah gagal.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA
- Klien sering mengamuk dan membahayakan orang lain, klien
menganggap dirinya tidak dapat membahagiakan keluarganya
 - Klien mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya dan mengalami
kesulitan sehingga klien merasa sedih dan kecewa
- Klien merasa malu karena pernah gagal sehinnga lebih nyaman
menyendiri
2. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN
MASALAH
- Klien ingin penyakitnya cepat sembuh
- Klien ingin cepat pulang dan ingin segera bertemu dengan ibunya
- Klien ingin bekerja lagi untuk bisa membantu ibunya

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[ ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [√ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan :
Mal adaptif : Reaksi lambat terhadap sosial, menghindar, menyendiri dari
orang lain
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital TD: 110/80 N: 80 S: 4,6 P: 20
2. Ukur TB: 172 BB: 58 [ ] Naik [ ] Turun
3. Keluhan fisik [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : Bentuk kepala simetris, kulit kepala cukup bersih
Masalah keperawatan :

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)
Ket.

X : MENINGGAL
: LAKI-LAKI
: : PEREMPUAN
 : MENINGGAL
: PASIEN

Penjelasan Gambar Genogram :

Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah klien sudah meninggal,
komunikasi keluarga kurang baik, klien terlihat minder kepada
keluarganya
Masalah Keperawatan : HDR

2. SISTEM KOMUNIKASI
Sistem komunikasi klien dengan keluarga kurang baik, klien lebih
nyaman sendiri menganggap orang lain itu jahat, komunikasi klien
sangat kurang karena klien lebih nyaman meyendiri

3. POLA ASUH KELUARGA

Keluarga kurang peduli terhadap klien dan keluarga tidak membawa
klien ke RSJ lebih awal, klien hanya dekat dengan orang tuanya saja
dan ayah klien sudah meninggal

4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Pasien tidak mampu mengambil keputusan mengenai masalah hidupnya,
saat diajak berinteraksi klien hanya bisa mengulang – ngulang kata-kata
yang sama dan klien banyak bingung, penanggung jawab TN Y sebagai
kakaknya.

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas :
Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara,
klien tinggal bersama orang tuanya
c. Peran diri :
Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara klien dulu bekerja
sebaga kontraktor membantu ibunya
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya,
klien ingin penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi
 e. Harga diri :
Klien merasa Gagal menjadi seorang anak, klien merasa malu dan
minder karena gagal dalam pekerjaannya klien lebih sering
sendiri /enggan bercerita dengan orang lain.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : orang tua
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kemasyarakatan
pada saat dirumuah.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan lebih nyaman sendiri menurut klien dengan
orang lain jahat, klien tampak menyendiri serta melamun dan tidak
bergabung dengan teman-teman yang lain.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Klien pernah gagal dengan pekerjaannya sebagai kontraktor dan
mengalami kesulitan dalam pekerjaannya

4. GAYA HIDUP
Kurtural budaya sangat kurang kurang, tidak pernah menerapkan gaya
hidup sesuai dengan budayanya

5. BUDAYA
Klien tidak mengikuti kegiatan apapun dan sangat jarang melakukan
kegiatan

6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat dirawat di RS
klien sering mengatakan jarang melakukan kegiatan ibadah klien
lebih banyak bermalas-malasan
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah klien mengatakan
kadang-kadang lupa dan malas menjalankan shalat
Masalah keperawatan :
X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ √ ] Tidak rapi [ √ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan :
Penampilan klien tampak kumal, cara berpakaian dan penggunaan pakaian
kurang sesuai, klien mengatakan mandi tidak menggunakan sabun dan tidak
menggosok gigi.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [√ ] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan :
Saat berinteraksi dengan perawat nada suara klien rendah, bicara klien
lambat dan klien lebih banyak diam
Masalah keperawatan : HDR
3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ √ ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan :
Klien terlihat gelisah karena sering mendengar suara-suara yang aneh
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
4. Alam perasaan
[ √ ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan :
klien mengatakan sedih karena menjadi orang jahat
Masalah keperawatan : HDR
5. Afek
[ √ ] Datar [ ] Tumpul [ ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan :
Afek klien datar, klien lebih sering diam, klien berkata hanya pada saat
menjawab pertanyaan dari perawat
Masalah keperawatan : HDR
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[√] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan :
selama komunikasi dengan perawat klien banyak diam dan sering
menunduk, kontak mata kurang
Masalah keperawatan : HDR
7. Persepsi
Halusinasi
[ √ ] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan :
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara aneh
Masalah keperawatan : halusinasi
8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan :
saat diajak berinteraksi, klien tampak mengulang kata-kata yang sama dan
klien banyak bingung
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ √ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien mengatakan banyak orang jahat, dan sering mendengar orang lain
menghujatnya
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
10. Tingkat kesadaran
[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan :
Klien sadar bahwa sedang berada di RS dan sedang mengalami
pengobatan
Masalah keperawatan :
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ √ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan :
 saat ditanya klien kadang-kadang lupa apa yang sudah di tanya klien
tampak bingung.
Masalah keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih [ √ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien mampu berhitung tetapi klien susah untuk berkonsentrasi dan sering
lupa
Masalah keperawatan :
13. Kemampuan penilaian
[ ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan
makan
Masalah keperawatan :
14. Daya tilik diri
[ √ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
Jelaskan :
Klien mengatakan ia tidak tau tentang penyakitnya dan ia merasa bahwa
dirinya tidak sakit
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Pakaian [ √ ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [√ ] Ya [ ] Tidak
Tempat tinggal [ √ ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan [ √] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
 b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [√ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ √ ] Bantuan total
Berpakaian [ √ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan :
Klien mengatakan takut ke kamar mandi untuk membersihkan diri, pasien
terlihat kotor dan tidak rapi
Masalah keperawatan : DPD
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ √ ] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ √ ] Ya [ ] Tidak
Frekuensi makan sehari 3 x sehari
Nafsu makan :
[ √ ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : 73 kg : [ √ ] meningkat [ ] menurun
Jelaskan :
Klien mengatakan bahwa ia sering kelaparan dan nafsu makannya
meningkat
Masalah keperawatan :
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [ √ ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : tidak
Adakah kebiasaan tidur siang : tidak
Tidur siang, lama : 1 s/d 2
Tidur malam, lama : 6 s/d 8
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : baca doa sebelum dan sesudah
bangun tidur.
Jelaskan :
Saat dilakukan melakukan pengkajian klien mengatakan tidur siang 2
jam dan tidur malam 6-8 jam klien mengatakan tidak lupa yang
dilakukan sebelum dan sesudah tidur
Masalah keperawatan : Ansietas
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ √ ] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ √ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ √ ] Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan [ ] Ya [ √ ] Tidak
Jelaskan :
 Klien tidak mampu mengatur obat-obatan yang harus diminum dan
tidak mau melakukan pemeriksaan kesehatan
Masalah Keperawatan : DPD

4. Aktivitas di dalam rumah

a.Menyajikan makanan [ ] Ya [ √ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [ ] Ya [ √ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ √ ] Tidak
Jelaskan :
Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan
rumah seperti mempersiapkan makan, menjaga kerapian, mencuci baju
Masalah Keperawatan :
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [ √ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ √ ] Tidak
Jelaskan :
Klien tidak pernah belanja, kecuali untuk membeli keperluannya sendiri
Masalah Keperawatan :
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : tidak
Terapis : tidak
Teman sejawat : tidak
Kelompok social : tidak
Jelaskan : isolasi sosial
Masalah keperawatan :

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[ √ ] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[ ] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[ ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya:
Jelaskan :
Klien mengatakan kurang tau tentang keadaannya saat ini, karena klien
merasa sehat-sehat saja
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : gangguan kepribadian
Terapi Medik :
 Hallo Pendol 2x 1
THP 2x1
CP2 2x1

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : pendengaran
3. Isolasi social
4. Harga diri rendah
5. Defisit perawatan diri
6. Kurang pengetahuan
7. Ansietas
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah
Keperawatan
DS : klien mengatakan masuk panti karena
1 Resiko perilaku
sering marah-marah kekerasan

DO : - klien sering mengamuk tanpa sebab

- Klien membahayakan orang lain
- Klien sering gelisa
DS : klien mengatakan sering mendengar
2 Gangguan persepsi
suara-suara aneh sensori : pendengaran
/ halusinasi
DO : klien sering bicara sendiri dan tertawa
sendiri
DS : klien mengatakan malas ngobrol
3 Isolasi sosial
dengan orang lain / senang
menghindar

DO : - klien sering melamun dan

menyendiri di sudut ruangan
DS : - Klien Mengatakan merasa malu dan
4 Harga diri rendah
minder
- Klien mengatakan malu karena
pernah gagal dalam pekerjaan

DO :- Nada suara rendah

- klien sering diam
- bicara klien lambat
 - kontak mata kurang
DS : klien mengatakan mandi 2 x sehari
5 Defisit perawatan diri
dan kadang-kadang tidak menggosok
gigi / memakai sampo

DO : klien dampak bau, kumal, tidak rapi

DS : klien mengatakan tidak tau dengan
6 Kurang pengetahuan
penyakitnya, klien merasa tidak ada
gangguan

DO : klien merasa sehat tidak ada

gangguan
DS : Klien mengatakan tidak dapat tidur
7 Ansietas
karena takut

DO : klien tampak gelisah saat tidur

XVI. POHON MASALAH

RPK

Gangguan persepsi sensori pendengaran Ansietas

Isolasi sosial DPD

HDR

Kurang pengetahuan

XVII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan b/d halusinasi ditandai dengan : pasien
sering mengamuk tanpa sebab, pasien sering tertawa sendiri
mendengar suara suara aneh.
 2. Isolasi sosial b/d harga diri rendah ditandai dengan : negative terhadap
diri sendiri, menganggap dirinya tidak dapat membahagiakan orang
lain, tidak mau berinteraksi dengan orang lain dan mengurung diri
3. Defisit perawatan diri b/d halusinasi ditandai dengan : bau, kotor,tidak
rapi, mengomel, tertawa sendiri

XVIII. INTERVENSI
Diagnosa Perencanaan Intervensi
keperawatan Tujuan Kriteria hasil
Resiko TUM: Setelah dilakukan 1. Beri salam dan
perilaku klien dapat 3x pertemuan bejabat tangan
kekeraan mengontrol diharapkan klien 2. Jelaskan maksud
perilaku menunjukkan : hubungan interaksi
kekerasan - Pasien dapat 3. Berikan rasa nyaman
 Pasien dapat menjawab dan sikap empatis
membina salam 4. Lakukan kontak mata
hubungan - Pasien mau singkat tapi sering
saling berjabat 5. Berikan kesempatan
percaya tangan untuk mengungkap
 Pasien dapat - Pasien dapat kan perasaan nya
mengidentifi menceritakan 6. Dengarkan dengan
kasi masalahnya penuh perhatian
penyebab - Pasien dapat ungkapan perasaan
marah mengungkap klien
 Pasien dapat kan perasaan 7. Bantu pasien untuk
mengidentifi nya saat mengungkapkan rasa
kasi tanda marah marah dan jengkel
marah dan - Pasien dapat 8. Motivasi klien
akibat melakukan menceritakan kondisi
perilaku respon hubungan dengan
kekerasan terhadap orang lain (tanda
 Pasien dapat kemarahan sosial) saat terjadi
mengontrol secara perilaku kekerasan
emosinya konstruktif 9. Diskusikan dengan
- Pasien dapat klien akibat negative
mengontrol (kerugian) cara yang
emosinya dilakukan pada :
- Diri sendiri
- Orang lain atau
keluaraga
 - Lingkungan
10. Jelaskan cara sehat
untuk
mengungkapkan rasa
marah
- cara fisik : Tarik
nafas dalam, pukul
bantal atau kasur,
olah raga
- verbal :
mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal
- Sosial : latian asertif
orang lain
- spiritual :
sembahyang, doa,
zikir.

XIX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
1-10- Resiko  Memberi salam dan S : Klien mengatakan
2020 perilaku bejabat tangan sudah percaya kepada
kekerasan  Menjelaskan maksud perawat dan
hubungan interaksi menceritakan masalah
 Memberikan rasa nyaman yang dihadapinya
dan sikap empatis O : Klien tampak lebih
 Melakukan kontak mata tenang dan tersenyum
singkat tapi sering A : Masalah teratasi
 Memberikan kesempatan sebagian
untuk mengungkapkan P : Lanjutkkan
perasaan nya intervensi
 Membantu pasien untuk
mengungkapkan rasa
marah dan jengkel
 Menjelaskan cara sehat
untuk mengungkapkan
rasa marah
 - Cara fisik : Tarik nafas
dalam, pukul bantal atau
kasur, dan olahraga
2-10- Resiko  Mendengarkan dengan S : Klien mengatakan
2020 perilaku penuh perhatian ungkapan sudah mampu untuk
kekerasan perasaan klien mengendalikan rasa
 Membantu pasien untuk marah
mengungkapkan rasa O : Klien terlihat
marah dan jengkel mehanan emosinya
 Memotivasi klien agar tidak melukai diri
menceritakan kondisi sendiri dan orang lain
hubungan dengan orang A : Masalah teratasi
lain (tanda sosial) saat sebagian
terjadi perilaku kekerasan P : Lanjutkan
 Mendiskusikan dengan intervensi
klien akibat negative
(kerugian) cara yang
dilakukan pada :
- Diri sendiri
- Orang lain atau keluaraga
- Lingkungan
 Menjelaskan cara sehat
untuk mengungkapkan
rasa marah
- cara fisik : Tarik nafas
dalam, pukul bantal atau
kasur, olah raga
- verbal : mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal
3-10- Resiko  Membantu pasien untuk S : klien mengatakan
2020 perilaku mengungkapkan rasa sudah mengerti cara
kekerasan marah dan jengkel mengungkapkan rasa
 Memotivasi klien marah dengan cara
menceritakan kondisi fisik : relaksasi tarik
hubungan dengan orang nafas dalam, verbal
lain (tanda sosial) saat dan spiritual
terjadi perilaku kekerasan
O : Klien tampak
 Menjelaskan cara sehat
tenang dan rileks
untuk mengungkapkan
 rasa marah
- cara fisik : Tarik nafas
dalam, pukul bantal atau
kasur, olahraga
- verbal : mengungkapkan
bahwa dirinya sedang
kesal
- Sosial : latian asertif orang
lain
- spiritual : sembahyang,
doa, zikir.
- saat marah klien
melakukan tarik
nafas dalam, dan
berdoa dan
tersenyum dengan
perawat
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM.
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan bila
tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri
tanda √ pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi tapi masih
ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil;
apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap
maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, isikan usia klien saat kejadian.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami klien terkait no, 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa; jika ada beri tanda √ pada kotak ya;
dan jika tidak beri tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota
keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan
 apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum
terjadinya gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Persepsi klien atas masalahnya
a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas masalah
sehubungan dengan penyakitnya
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang diderita
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di rumah sakit
b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah sakit
b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien
sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING

1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi suatu masalah,
apa yang dilakukan kalau merasa sedih atau marah atau tersinggung
2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping tersebut

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai hasil.
4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien; bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila tidak
beri tanda √ pada kotak tidak.
 5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VIII. KELUARGA
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
klien dengan keluarga.

= Perempuan

= Laki-laki

x x x = Meninggal

=Orang yang
tinggal serumah

20 2 20 = Umur Klien
0
= Orang yang
dekat

= Klien

=Cerai / putus
hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan dan pola asuh.
3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

IX. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri/Citra diri
 Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian tubuh yang
disukai dan tidak disukai.
 b. Identitas diri, tanyakan tentang:
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran, tanyakan:
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/
masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan:
 Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan:
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.
2a, b, c, d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau dukungan.
b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
3. Pendidikan dan pekerjaan
4. Gaya Hidup
Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah sakit

5. Budaya
Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam
dirinya sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi masalah
atau tantangan di lingkungannya
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:
  Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang:
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
 Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

X. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari
satu.
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing baju
tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-
ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam dipakai
diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain yang tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisakan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak dapat
dikontrol oleh klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
 f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan
keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
8. Proses pikir
Data ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan.
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain, atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan
hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham
 Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
  Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
 Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang
disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi; stupor diperoleh melalui observasi; orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar.
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang
diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi dalam lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.
e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat
kejadian lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
 c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu objek
ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda yang nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan,
klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk
memenuhi berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A.Perawatan Diri
-Makan :
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam
suka/tidak suka/pantang dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
-BAB/BAK :
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.

-Mandi :
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut.
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
-Berpakaian :
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen: mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian.
B. Nutrisi
 Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu
makan dan berat badan klien
C. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
c. Aktifitas sebelum tidur
 d. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci
muka dan menyikat gigi

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri

a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Berikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan
berdasarkan keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi
b. Mengatur penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian.
 Reaksi obat.
c. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
4. Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

5. Aktivitas di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari.
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos dan bank)
d. Jelaskan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.
XIII. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka
dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian
di atas, sertai dengan data pendukung baik data subjektif dan data
objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E berdasarkan pohon
masalah.
2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.
3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda
tangan dan nama jelas mahasiswa.
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data
mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan (minimal 1 data).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk
merumuskan diagnosa keperawatan.

N Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

o Keperawatan
1 Perilaku Kemarahan Subyektif: Subyektif:
Kekerasan yang  Mengancam  Mengatakan ada
diekspresikan  Mengumpat yang mengejek,
secara  Bicara keras mengancam
berlebihan dan dan kasar  Mendengar suara
tidak terkendali yang
baik secara Obyektif: menjelekkan
verbal maupun  Agitasi  Merasa orang lain
tindakan  Meninju mengancam
dengan dirinya
 Membanting
mencederai
 Melempar
orang lain dan Obyektif:
atau merusak  Menjauh dari
lingkungan orang lain
 Katatonia
2 Risiko Perilaku Adanya Subyektif: Subyektif:
Kekerasan kemungkinan  Mengatakan  Mendengar
mencederai pernah suara-suara
orang lain dan melakukan  Merasa orang
merusak tindak kekerasan lain mengancam
lingkungan  Informasi dari  Menganggap
akibat keluarga tindak orang lain jahat
ketidakmampu kekerasan yang
an dilakukan oleh Obyektif:
 mengendalikan pasien  Tampak tegang
marah secara Obyektif: saat bercerita
konstruktif  Ada tanda/jejas  Pembicaraan
perilaku kasar jika
kekerasan pada menceritakan
anggota tubuh marahnya
3 Gangguan Gangguan Subyektif: Subyektif:
sensori persepsi di  Mengatakan  Menyatakan kesal
persepsi: mana individu mendengar suara  Menyatakan
halusinasi merasakan bisikan/melihat senang dengan
adanya bayangan suara-suara
stimulus
melalui panca Obyektif: Obyektif:
indera tanpa  Bicara sendiri  Menyendiri
adanya  Tertawa sendiri  Melamun
rangsang nyata Marah tanpa
sebab

4 Isolasi Sosial Ketidakmampu Subyektif: Subyektif:

an untuk  Mengatakan  Curiga dengan
membina malas orang lain
hubungan yang berinteraksi  Mendengar
intim, hangat,  Mengatakan suara-suara /
terbuka, dan orang lain tidak melihat bayangan
interdependen mau menerima  Merasa tak
dengan orang dirinya berguna
lain.  Merasa orang
lain tidak selevel Obyektif:
Mematung
Obyektif: Mondar-mandir
 Menyendiri tanpa arah
 Mengurung diri Tidak berinisiatif
 Tidak mau berhubungan
bercakap-cakap dengan orang lain
dengan orang
lain

5 Gangguan Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:

Konsep perasaan yang  Mengeluh hidup  Mengatakan
 Diri:Harga Diri negatif tentang tidak bermakna malas
Rendah diri  Tidak memiliki  Putus asa
kelebihan  Ingin mati
apapun Obyektif:
 Merasa jelek  Tampak malas-
malasan
Obyektif:  Produktivitas
 Kontak mata menurun
kurang
 Tidak
berinisiatif
berinteraksi
dengan orang
lain

6 Gangguan Gangguan Subyektif: Subyektif:

proses pikir: proses pikir  Merasa curiga  Merasa orang lain
waham yang ditandai  Merasa cemburu menjauh
dengan  Merasa diancam /  Merasa tidak ada
keyakinan diguna-guna yang mau
tentang diri dan  Merasa sebagai mengerti
lingkungan orang hebat
yang  Merasa memiliki Obyektif:
menyimpang, kekuatan luar  Marah-marah
dipertahankan biasa karena alasan
secara kuat.  Merasa sakit / sepele.
rusak organ tubuh  Menyendiri
 Merasa sudah
mati

Obyektif:
 Marah-marah
tanpa sebab
 Banyak kata
(logorrhoe)
 Menyendiri
 Sirkumstansial
 Inkoheren
7 Defisit Ketidakmampu Subyektif: Subyektif:
Perawatan diri an dalam  Menyatakan  Merasa tak
menjaga malas mandi berguna
kesehatan diri,  Tidak tahu cara  Merasa tak perlu
termasuk makan yang mengubah
menjaga baik penampilan
kebersihan diri,  Tidak tahu cara  Merasa tidak ada
makan-minum dandan yang yang peduli
sehat, baik Obyektif:
berdandan,  Tidak tahu cara  Tidak tersedia
mengatur tidur eliminasi yang alat kebersihan
dan bekerja, baik  Tidak tersedia
dan toileting. alat makan
Obyektif:  Tidak tersedia
 Badan kotor alat toileting
 Dandanan tidak
rapi
 Makan
berantakan
 BAB/BAK
sembarang
tempat
8 Risiko bunuh Adanya Subyektif: Subyektif:
diri kemungkinan  Mengatakan  Mengatakan ada
melakukan hidupnya tak yang menyuruh
tindakan berguna lagi bunuh diri
mencederai diri  Ingin mati  Mengatakan
untuk tujuan  Menyatakan lebih baik mati
kematian. pernah mencoba saja
bunuh diri  Mengatakan
 Mengancam sudah bosan
bunuh diri hidup

Obyektif: Obyektif:
 Ekspresi  Perubahan
murung kebiasaan hidup
 Tak bergairah  Perubahan
 Ada bekas perangai
percobaan
 bunuh diri

9 Kerusakan Ketidakmampu Subyektif: Subyektif:

komunikasi an  Merasa kesal tak  Merasa rendah
verbal menyampaikan, dimengerti diri
menerima,  Merasa orang  Merasa bingung
mengolah lain tidak peduli
pesan, dan Obyektif:
memberikan Obyektif:  Kata-kata tak
umpan balik  Sirkumstansial bisa dimengerti
yang sesuai  Tangensial  Orang lain
terhadap pesan  Inkoherensia merasa tak bisa
yang diterima  Blocking menangkap
 Asosiasi longgar maksud klien
 Neologisme

10 Penatalaksanaa Ketidakmampu Subyektif: Subyektif:

n regimen an mematuhi  Mengatakan  Tidak yakin obat
terapeutik program terapi tidak ada bisa
tidak efektif yang telah perubahan menyembuhkan
ditentukan baik  Mengatakan  Mempercayai
kualitas bosan minum Pengobatan
maupun obat alternatif
kuantitasnya  Mengatakan
takut keracunan Obyektif:
 Ada obat yang
Obyektif: seharusnya
 Membuang obat diminum
 Perilaku tidak  Kemajuan klien
berubah kurang
 Waktu
menunggu efek
obat lama