PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. M (P) Tgl. Pengk. : 5/1/2021
Umur :48 thn No. RM : 0521xx
Alamat :Bireuen Pendidikan :SMP
Agama :Islam Pekerjaan : IRT
Status :Menikah Sumber Data : Klien
Marital : ________________

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Andi Pekerjaan : Wiraswasta
Umur :25 thn Pendidikan : SMA
Alamat :Bireuen Hub dgn klien: Anak

II. ALASAN MASUK

a. Data Pada saat masuk RS
Pasien selalu mondar mandir dari rumah ke sungai-sungai ke rumah,
pasien seperti melihat suaminya di pinggir sungai dan sering berbicara
sendiri

b. Data pada saat dikaji

Pasien sering berhalusinasi melihat suaminya, sering menunduk saat
berbicara dengan perawat, tidak berinteraksi dengan orang disekitar,
dan juga kurang pengetahuan tentang penyakitnya
Masalah Keperawatan : Halusinasi, Harga diri rendah, Isolasi
social, kurang pengetahuan
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
[ ] Ya [ * ] Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
[ ] Berhasil [ ] Kurang berhasil [ ] Tidak Berhasil
3. Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ___ th ___ th ___ th
Aniaya seksual ___ th ___ th ___ th
Penolakan ___ th ___ th ___ th
 Kekerasan dalam keluarga ___ th ___ th ___ th
Tindakan criminal ___ th ___ th ___ th
Jelaskan no. 1, 2, 3 : Klien mengatakan belum pernah di rawat
di RS dan tidak pernah mengalami sakit seperti ini.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
[ ] Ya [ * ] Tidak
Hubungan keluarga : ____________________________
Gejala : ____________________________
Riwayat pengobatan/perawatan : ____________________________
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

(perceraian/perpisahan/konflik dsb?)
Klien merasa kehilangan saat suami klien menikah lagi
Masalah keperawatan : Gangguan Pola Pikir

IV. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN

MASALAH
Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya dan segera kembali ke
rumah

V. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[* ] Bicara dengan orang lain [ ] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [ ] Menghindar
[ ] Olah raga [ ] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: 110/70 mmHg N: 97x/mnt S: 36 C P: 80x/mnt
2. Ukur TB:147 BB: 43 kg [ ] Naik [ * ] Turun
 3. Keluhan fisik [ ] Ya [ * ] Tidak
Jelaskan :Saat pengkajian tidak ditemukan keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

Penjelasan Gambar Genogram : Klien merupakan anak ke dua dari

empat bersaudara
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. SISTEM KOMUNIKASI
Klien mempunyai hambatan dalam berkomunikasi
3. POLA ASUH KELUARGA
Klien tidak menjelaskan
4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
Semua keputusan diputuskan oleh keluarga

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : Klien tidak menjawab
b. Identitas : Klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara
c. Peran diri : Klien berperan sebagai ibu
d. Ideal diri : Klien ingin cepat pulang agar dapat berkumpul
seperti biasa dengan keluarganya
e. Harga diri : KLien merasa sedih karena ditinggal suami nya
menikah lagi
f. Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan tidak ada yg berarti
dalam hidupnya
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien tidak
kooperatif tidak mau mengikuti kegiatan yg diadakan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien sedikit
sekali berbicara dan sulit berinteraksi
Masalah keperawatan : Isolasi social

PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Klien tamatan SMP dan tidak bekerja
3. GAYA HIDUP
Gaya hidup klien sederhana
4. BUDAYA
____________________________________
5. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien dapat menyebut nama Allah tetapi tidak mau menjalankan
ibadah sholat
b. Kegiatan ibadah
Klien tidak beribadah selama sakit
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
[ ] Tidak rapi [ ] Penggunaan pakaian [ ] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan :Penampilan klien sesuai dan rapi
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
[ ] Cepat [ ] Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ * ] Apatis [ *] Lambat [ ] Membisu [ ] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : suaranya sangat pelan, terkadang tidak mau
menjawab pertanyaan
Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [ ] Tegang [ * ] Gelisah [ ] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : Mondar mandir ingin cepat pulang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
[ * ] Sedih [ ] Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : Pasien merasa sedih di tinggal suami nya nikah
lagi
Masalah keperawatan : Gangguan pola pikir
5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [ * ] Labil [ ] Tidak sesuai
Jelaskan : Bingung saat di tanya mengalihkan pembicaraan
karena seperti melihat suaminya
Masalah keperawatan : Halusinasi penglihatan
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ * ] Tidak kooperatif [ ] Mudah tersinggung
[ ] Kontak mata kurang [ ] Defensif [ ] Curiga
Jelaskan : tidak koperatif dan terkadang diam saat diberi
pertanyaan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
Halusinasi
[ ] Pendengaran [ * ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : Klien seperti melihat suami dan anaknya
mengajaknya pulang
Masalah keperawatan : Halusinasi penglihatan
8. Proses pikir
[ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Kehilangan asosiasi
[ * ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan : pembicaraannya loncat dari pembicaraan yg sat
uke pembicaraan yg lain
Masalah keperawatan : gangguan pola pikir
9. Isi pikir
[ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [ ] Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan : _________________________________________
 Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
[ ] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : dapat mengetahui waktu dan tempat dimana
klien sekarang
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
[ ] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : Tidak ada gangguan daya ingat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[ ] Mudah beralih [ ] Tidak mampu [ ] Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : Konsentrasi baik dan mampu berhitung
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
[ * ] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan : gangguan ringan, pasien ingin agar bayangan itu
tidak lagi muncul dan membuatnya behalusinasi
Masalah keperawatan : Halusinasi penglihatan
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [ ] Menyalahkan hal-hal
diderita diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit
jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [ * ] Ya [ ] Tidak
Keamanan [ * ] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [ ] Ya [ * ] Tidak
Pakaian [ * ] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [ *] Tidak
 Tempat tinggal [ * ] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [ * ] Tidak
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A. Perawatan diri
a. Makan [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [ ] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Berpakaian [ ] Bantuan minimal[ ] Bantuan total
Jelaskan : sudah dapat melakukan secara
mandiri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [ *] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [ *] Tidak
Frekuensi makan sehari 3 x sehari
Nafsu makan :
[ * ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [ ] sedikit-sedikit
Berat badan : 48 kg : [ * ] meningkat [ ] menurun
Jelaskan : BB meningkt dari 43 kg menjadi
48 kg
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[ ] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [ * ] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : Ya
Adakah kebiasaan tidur siang : ada
Tidur siang, lama : 12.00 s/d 14.00
Tidur malam, lama : 20.00 s/d 04.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : Klien sebelum tidur biasanya
mengobrol dengan teman, kegiatan setelah bangun tidur saat pagi
hari yaitu duduk-duduk di tempat tidur
Jelaskan :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [ * ] Ya [ ] Tidak
 Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ *] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [ *] Ya [ ] Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [ * ] Ya [ ] Tidak
b.Merapihkan rumah [* ] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ * ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ * ] Ya [ ] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [ *] Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya______________________ tidak_________________
Terapis : ya______________________ tidak _________________
Teman sejawat : ya________________ tidak_________________
Kelompok social : ya________________ tidak_________________
Jelaskan : ___________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

XII. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[* ] Penyakit jiwa [ * ] Sistem pendukung
[ *] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[* ] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan : klien tidak mengetahahui terkait
penyakitnya
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

XIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
Terapi Medik : Resperidone 2mg
Trihexiphenidil 2mg
Trifluopherazine 5mg
Haloperidol 5mg
XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
XV. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS :

DO :
XVI. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak
dengan klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat,
panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan
dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM.
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat
ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda √ pada kotak ya, dan
bila tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
2. Apabila pada point 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat maka beri
tanda √ pada kotak berhasil; apabila dia dapat beradaptasi tapi masih
ada gejala-gejala sisa maka beri tanda √ pada kotak kurang berhasil;
apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau
menetap maka beri tanda √ pada kotak tidak berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, isikan usia klien saat kejadian.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang
dialami klien terkait no, 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa; jika ada beri tanda √ pada kotak ya;
dan jika tidak beri tanda √ pada kotak tidak. Apabila ada anggota
 keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. FAKTOR PRESIPITASI

Kaji faktor pencetus atau kejadian terakhir yang dialami klien sebelum
terjadinya gangguan jiwa atau sebelum kambuhnya penyakit klien

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Persepsi klien atas masalahnya
a. Tanyakan bagaimana klien memandang dirinya atas
masalah sehubungan dengan penyakitnya
2. Persepsi keluarga atas masalahnya
Tanyakan apa pendapat keluarga tentang penyakit yang diderita
3. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klien terhadap perawatan di
rumah sakit
b. Apa harapan klien kalau sudah kembali ke rumah
4. Harapan keluarga sehubungan dengan pemecahan masalah
a. Tanyakan apa harapan klg terhadap perawatan klien di rumah
sakit
b. Tanyakan juga apa harapan keluarga pada klien seandainya klien
sudah sembuh

VI. MEKANISME KOPING

1. Tanyakan apa yang dilakukan klien ketika menghadapi
suatu masalah, apa yang dilakukan kalau merasa sedih atau marah
atau tersinggung
2. Bagaimana perasaan klien setelah melakukan koping
tersebut

VII. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan klien.
 2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan apakah berat badan naik atau turun dan tanda √ sesuai
hasil.
4. Tanyakan kepada kilen/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien; bila ada beri tanda √ pada kotak ya dan bila
tidak beri tanda √ pada kotak tidak.
5. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

VIII. KELUARGA
1. Genogram
Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan
klien dengan keluarga.

= Perempuan

= Laki-laki

x x x = Meninggal

=Orang yang
tinggal serumah

20 2 20 = Umur Klien
0
= Orang yang
dekat

= Klien

=Cerai / putus
hubungan

2. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan dan pola asuh.
3. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
IX. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri/Citra diri
 Tanyakan persepsi klien tentang tubuhnya, bagian tubuh
yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang:
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,
tempat kerja, kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran, tanyakan:
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/
masyarakat.
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri, tanyakan:
 Harapan klien terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah,
tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri, tanyakan:
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.
2a, b, c, d.
 Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam
kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan
atau dukungan.
b. Tanyakan pada klien tentang kelompok apa saja yang diikuti
dalam masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
3. Pendidikan dan pekerjaan
4. Gaya Hidup
Tanyakan bagaimana kebiasaan hidup klien sebelum dan sesudah
sakit
 5. Budaya
Tanyakan latar belakang budaya klien, apakah ada konflik dalam
dirinya sehubungan dengan budayanya itu dalam menghadapi
masalah atau tantangan di lingkungannya
6. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang:
 Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang:
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok.
 Pandangan klien/keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

X. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih
dari satu.
1. Penampilan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapih. Misalnya: rambut acak-acakan, kancing
baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya: pakaian dalam
dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi).
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat
lain yang tak ada kaitannya beri tanda √ pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
 a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisakan.
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak
terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah dan tidak
dapat dikontrol oleh klien.
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas.
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat dan keluarga.
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya beraksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat
dan keluarga.
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif = selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga = menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang
lain.
 e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat
klien berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
8. Proses pikir
Data ini didapatkan melalui observasi pada saat wawancara.
a. Sirkumstansial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai
pada tujuan.
b. Tangensial = pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai
pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi = pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainny, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas = pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan.
e. Blocking = pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan
eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi = pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

9. Isi pikir
Data ini didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi = pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya.
b. Phobia = ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap
objek/situasi tertentu.
c. Hipokondria = keyakinan terhadap adanya gangguan organ
dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi = perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang lain, atau lingkungan.
e. Ide yang terkait = keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
di lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis = keyakinan klien tentang kemampuannya
melakukan hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham
  Agama = keyakinan klien terhadap suatu agama secara
berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Somatik = klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya
dan dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Kebesaran = klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Curiga = klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan.
 Nihilistik = klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di
dunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
Waham yang bizar
 Sisip pikir = klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang
disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir = klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa
yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada
orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir = klien yakin pikirannya dikontrol oleh
kekuatan dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi; stupor diperoleh melalui observasi; orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung = tampak bingung dan kacau.
b. Sedasi = mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar.
c. Stupor = gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan
yang diulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua
yang terjadi dalam lingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas.
 e. Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Gangguan daya ingat jangka panjang = tidak dapat mengingat
kejadian lebih dari satu bulan.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek = tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini = tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi.
d. Konfabulasi = pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah dialihkan = perhatian klien mudah berganti dari satu
objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi = klien selalu minta agar
pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung = tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda yang nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan = dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna = tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi
penjelasan, klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
 14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita = tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya = menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
Tanyakan kepada klien kemampuan dan cara yang digunakan untuk
memenuhi berbagai kebutuhannya saat ia kembali pulang ke rumah

2. Kegiatan hidup sehari-hari

A.Perawatan Diri
-Makan :
a. Observasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi,
macam suka/tidak suka/pantang dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan
membersihkan alat makan.
-BAB/BAK :
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK.
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian.

-Mandi :
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan
rambut.
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
-Berpakaian :
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki kilen: mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian.
 B. Nutrisi
 Tanyakan dan observasi kegitan klien dalam memenuhi
kebutuhan nutrisinya, adakah perubahan pola makan, nafsu
makan dan berat badan klien
C. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang/malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
c. Aktifitas sebelum tidur
d. Aktivitas sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan menyikat gigi

3. Kemampuan klien dalam mengantisipasi kebutuhan sendiri

a. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Berikan pilihan sederhana pada klien agar ia memilih kegiatan
berdasarkan keinginannya, contoh : berikan kesempatan pada
klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan
dulu sebelum mandi
b. Mengatur penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
pemberian.
 Reaksi obat.
c. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut
 Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
4. Aktivitas di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri.
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

5. Aktivitas di luar rumah

Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari.
 b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.
c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar
listrik/telepon/air/kantor pos dan bank)
d. Jelaskan data terkait.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XII. PENGETAHUAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik,
psikofarmaka dan terapi lain.

XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada
pengkajian di atas, sertai dengan data pendukung baik data subjektif
dan data objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P dan E berdasarkan pohon
masalah.
2. Urutkan diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas.
3. Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta
tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF MASALAH

PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data
mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan (minimal 1 data).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk
merumuskan diagnosa keperawatan.

No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

Keperawatan
1 Perilaku Kemarahan yang Subyektif: Subyektif:
Kekerasan diekspresikan  Menganca  Mengatakan
secara berlebihan m ada yang
dan tidak  Mengumpat mengejek,
terkendali baik  Bicara mengancam
secara verbal keras dan  Mendengar
maupun tindakan kasar suara yang
dengan menjelekkan
mencederai Obyektif:  Merasa orang
orang lain dan  Agitasi lain
atau merusak  Meninju mengancam
lingkungan  Membanting dirinya
 Melempar
Obyektif:
 Menjauh dari
orang lain
 Katatonia
2 Risiko Perilaku Adanya Subyektif: Subyektif:
Kekerasan kemungkinan  Mengatakan  Mendengar
mencederai pernah suara-suara
orang lain dan melakukan  Merasa orang
merusak tindak lain
lingkungan kekerasan mengancam
akibat  Informasi dari  Menganggap
ketidakmampuan keluarga tindak orang lain
mengendalikan kekerasan yang jahat
marah secara dilakukan oleh
konstruktif pasien Obyektif:
Obyektif:  Tampak
  Ada tegang saat
tanda/jejas bercerita
perilaku  Pembicaraan
kekerasan kasar jika
pada anggota menceritakan
tubuh marahnya
3 Gangguan sensori Gangguan Subyektif: Subyektif:
persepsi: persepsi di mana  Mengatakan  Menyatakan
halusinasi individu mendengar kesal
merasakan suara  Menyatakan
adanya stimulus bisikan/melihat senang dengan
melalui panca bayangan suara-suara
indera tanpa
adanya rangsang Obyektif: Obyektif:
nyata  Bicara sendiri  Menyendiri
 Tertawa  Melamun
sendiri
Marah tanpa
sebab

4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

untuk membina  Mengatakan  Curiga dengan
hubungan yang malas orang lain
intim, hangat, berinteraksi  Mendengar
terbuka, dan  Mengatakan suara-suara /
interdependen orang lain melihat
dengan orang tidak mau bayangan
lain. menerima  Merasa tak
dirinya berguna
 Merasa orang
lain tidak Obyektif:
selevel Mematung
Mondar-
Obyektif: mandir tanpa
 Menyendiri arah
 Mengurung Tidak
diri berinisiatif
 Tidak mau berhubungan
bercakap- dengan orang
cakap dengan lain
orang lain

5 Gangguan Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:

Konsep perasaan yang  Mengeluh  Mengatakan
 Diri:Harga Diri negatif tentang hidup tidak malas
Rendah diri bermakna  Putus asa
 Tidak memiliki  Ingin mati
kelebihan Obyektif:
apapun  Tampak
 Merasa jelek malas-
malasan
Obyektif:  Produktivitas
 Kontak mata menurun
kurang
 Tidak
berinisiatif
berinteraksi
dengan orang
lain

6 Gangguan proses Gangguan proses Subyektif: Subyektif:

pikir: waham pikir yang  Merasa curiga  Merasa orang
ditandai dengan  Merasa cemburu lain menjauh
keyakinan  Merasa diancam  Merasa tidak
tentang diri dan / diguna-guna ada yang mau
lingkungan yang  Merasa sebagai mengerti
menyimpang, orang hebat
dipertahankan  Merasa Obyektif:
secara kuat. memiliki  Marah-marah
kekuatan luar karena alasan
biasa sepele.
 Merasa sakit /  Menyendiri
rusak organ
tubuh
 Merasa sudah
mati

Obyektif:
 Marah-marah
tanpa sebab
 Banyak kata
(logorrhoe)
 Menyendiri
 Sirkumstansial
 Inkoheren

7 Defisit Perawatan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

diri dalam menjaga  Menyatakan  Merasa tak
kesehatan diri, malas mandi berguna
 termasuk  Tidak tahu  Merasa tak
menjaga cara makan perlu
kebersihan diri, yang baik mengubah
makan-minum  Tidak tahu penampilan
sehat, berdandan, cara dandan  Merasa tidak
mengatur tidur yang baik ada yang
dan bekerja, dan  Tidak tahu peduli
toileting. cara eliminasi Obyektif:
yang baik  Tidak tersedia
alat
Obyektif: kebersihan
 Badan kotor  Tidak tersedia
 Dandanan alat makan
tidak rapi  Tidak tersedia
 Makan alat toileting
berantakan
 BAB/BAK
sembarang
tempat
8 Risiko bunuh diri Adanya Subyektif: Subyektif:
kemungkinan  Mengatakan  Mengatakan
melakukan hidupnya tak ada yang
tindakan berguna lagi menyuruh
mencederai diri  Ingin mati bunuh diri
untuk tujuan  Menyatakan  Mengatakan
kematian. pernah lebih baik
mencoba mati saja
bunuh diri  Mengatakan
 Mengancam sudah bosan
bunuh diri hidup

Obyektif: Obyektif:
 Ekspresi  Perubahan
murung kebiasaan
 Tak bergairah hidup
 Ada bekas  Perubahan
percobaan perangai
bunuh diri

9 Kerusakan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

komunikasi menyampaikan,  Merasa kesal  Merasa
verbal menerima, tak dimengerti rendah diri
 mengolah pesan,  Merasa orang  Merasa
dan memberikan lain tidak bingung
umpan balik peduli
yang sesuai Obyektif:
terhadap pesan Obyektif:  Kata-kata tak
yang diterima  Sirkumstansial bisa
 Tangensial dimengerti
 Inkoherensia  Orang lain
 Blocking merasa tak
 Asosiasi bisa
longgar menangkap
 Neologisme maksud klien

10 Penatalaksanaan Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:

regimen mematuhi  Mengatakan  Tidak yakin
terapeutik tidak program terapi tidak ada obat bisa
efektif yang telah perubahan menyembuhk
ditentukan baik  Mengatakan an
kualitas maupun bosan minum  Mempercayai
kuantitasnya obat Pengobatan
 Mengatakan alternatif
takut
keracunan Obyektif:
 Ada obat
Obyektif: yang
 Membuang seharusnya
obat diminum
 Perilaku tidak  Kemajuan
berubah klien kurang
 Waktu
menunggu efek
obat lama