ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN

DECOMPENSASI CORDIS

Disusun Oleh :

KELOMPOK 4

1. Nisaaul Maghfirah
2. Afriyanti
3. Zikra Hayati
4. Akmal Fikri
5. Misbahul Redha

Dosen : Ns. Faridah Hanum,M.Kep

Mata Kuliah : Keperawatan Gerontik

Semester : VII-C

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKes MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
segala rahmat yang telah dilimpahkan kepada penyusun, sehingga penyusun dapat
menyelesaikan makalah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Lansia
dengan Decompensasi Cordis”.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini jauh dari
kesempurnaan. Oleh karena itu, penyusun menerima berbagai saran dan kritikan
dari pembaca. Penyusun mengharapkan makalah ini dapat bermanfaat bagi
pembaca.

Lhokseumawe, 13 Desember 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 2
C. Tujuan 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Decompensasi Cordis 3
B. Klasifikasi Decompensasi Cordis 4
C. Etiologi Decompensasi Cordis 4
D. Manifestasi Klinis Decompensasi Cordis 5
E. Patofisiologi 7
F. Pathway 8
G. Penatalaksanaan Decompensasi Cordis 10
H. Pemeriksaan Diagnostik Decompensasi Cordis 12
I. Komplikasi Decompensasi Cordis 13
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian 14
B. Analisa Data 24
C. Prioritas Masalah25
D. Perencanaan 26
E. Evaluasi 32
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan 33
DAFTAR PUSTAKA

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perubahan anatomi fisiologi yang terjadi pada seseorang
merupakan bagian dari proses menua. Usia lanjut bukanlah merupakan
penyakit, tetapi merupakan tahap lanjut dari suatu kehidupan yang ditandai
dengan menurunnya kemampuan tubuh untuk beradaptasi terhadap stress
atau pengaruh lingkungan. Untuk dapat mengatakan bahwa suatu
kemunduran fungsi tubuh adalah disebabkan oleh proses menua dan bukan
disebabkan oleh penyakit yang menyertai proses menua, ada 4 kriteria
yang harus dipenuhi :
1. Kemunduran fungsi dan kemampuan tubuh tadi harus bersifat
universal, artinya umum terjadi pada setiap orang.
2. Proses menua disebabkan oleh factor intrinsic, yang berarti
perubahan fungsi sel dan jaringan disebabkan oleh penyimpangan
yang terjadi didalam sel dan bukan oleh factor luar.
3. Proses menua terjadi secara progresif berkelanjutan, berangsur
lambat dan tidak dapat berbalik lagi.
4. Proses menua bersifat proses kemunduran atau keruskan.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana perubahan fisiologis fungsi jantung pada lansia?
2. Apa definisi dari Decompensasi Cordis ?
3. Apa klasifikasi dari Dekompensasi Cordis ?
4. Apa etiologidari Decompensasi Cordis ?
5. Apa manifestasi klinis dari Decompensasi Cordis ?
6. Apa patofisiologi dari Decompensasi Cordis ?
7. Bagaimana penatalaksanaan dari Decompensasi Cordis ?
8. Apa pemeriksaan diagnostik untuk Decompensasi Cordis ?
9. Apa komplikasi dari Decompensasi Cordis ?

1
 10. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien dengan Decompensasi
Cordis ?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui perubahan fisiologis fungsi jantung pada lansia
2. Untuk mengetahui definisi dari Decompensasi Cordis.
3. Untuk mengetahui klasifikasi dari Decompensasi Cordis.
4. Untuk mengetahui etiologi dari Decompensasi Cordis.
5. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari Decompensasi Cordis.
6. Untuk mengetahui patofisiologi dari Decompensasi Cordis.
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari Decompensasi Cordis.
8. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostic dari Decompensasi
Cordis.
9. Untuk mengetahui komplikasi dari Decompensasi Cordis.
10. Untuk mengetahui asuhan keperawatan dari pasien dengan
Decompensasi Cordis.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Decompensasi Cordis

Jantung merupakan suatu organ kompleks yang fungsi utamanya

adalah menompa darah melalui sirkulasi paru dan sistemik hal ini
dilakukan dengan baik bila kemampuan otot jantung untuk
memompa,sistem katub serta pemompaan,dalam keadaan baik. Bila
ditemukan ketidaknormalan pada fungsi jantung maka mempengaruhi
efisiensi pemompaan dalam keadaan baik. Bila ditemukan
ketidaknormalan pada fungsi jantung maka mempengaruhi efisiensi
pemompaan dan kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan dalam
memompa darah. (Ganong, 2010)
Decompensasi cordis atau gagal jantung adalah suatu keadaan
dimana terjadi penurunan kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat
pada penurunan fungsi pompa jantung. Gagal jantung sering disebut gagal
jantung kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan
nutrisi.
Decompensasi cordis adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat.
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari
struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh. Istilah gagal jantung menunjukkan berkurangnya
kemampuan jantung untuk mempertahankan beban kerjanya.
Gagal jantung(Hf, terkadang disebut gagal jantung kongesif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah cukup
untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan) gagal jantung
merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan kelebihan beban
(overload) cairan dan perfusi jaringan yang buruk. Mekanisme jantung

3
 ( disfungsi sistolik ) atau pengisian jantung ( diastole ) sehingga curah
jantung lebih rendah dari nilai normal. Curah jantung rendah dapat
memunculkan mekanisme kompensasi yang mengakibatkan peningkatan
beban kerja jantung dan pada akhirnya terjadi resistensi pengisian jantung.
(Suddarth, 2013)

B. Klasifikasi Decompensasi Cordis

Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA) yaitu:
1. Derajat 1
Tanpa keluhan¸masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari
tanpa disertai kelelahan ataupun sesak nafas.
2. Derajat 2
Ringan, aktivitas fisik sedang menyebabkan keluhan atau sesak
napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhanpun hilang.
3. Derajat 3
Sedang, aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak
nafas.
4. Derajat 4
Berat, tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan
pada saat istirahat keluhan tetap ada dan semakin berat jika
melakukan aktivitas-aktivitas ringan.

C. Etiologi Decompensasi Cordis

Penyebab gagal jantung :
1. Kelainan mekanis
a. Peningkatan beban kanan
b. Sentral (stenosisi aorta, dsb)
c. Perifer (hipertensis sistemik, dsb)
d. Peningkatan beban volume (regurgitasi katub,peningaktan
beban awal, dsb)

4
 e. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mezralisatau
trikuspidalis)
f. Tekponade pericardium
g. Restriksi enddeardium atau miokordium
h. Aneurisma ventrikel
i. Disenergi ventrikel
2. Kelainan Miokardium
a. Primer : kardiomiopati, kelainan metabolic, toksisitas (alcohol,
kobalt, dsb)
b. Kelainan dinamik sekunder (sekunder terhadap kelainan
mekanis)
- Kekurangan O2 (penyakit jantung koroner)
- Kelainan metabolik
- Penyakit sistemik
- Penyakit paru obstruksi menahun
c. Berubahnya irama jantung atau urutan konduksi
- Henti jantung
- Fibrilasi
- Takikardia atau kardiokardia yang berat
- Asikroni listrik, gangguan konduksi

D. Manifestasi Klinis Decompensasi Cordis

1. Dyspnea
Dyspnea disebabkan oleh peningkatan kerja pernapasan akibat
kongesti vascular paru yang mengurangi kelenturan paru.
Meningkatnya tahanan aliran udara dapat menimbulkan dyspnea.
Dyspnea saat beraktifitas menunjukkan gejala awal dari gagal jantung.
2. Ortopnea
Sesak nafas saat berbaring disebabkan oleh distribusi aliran darah dari
bagian-bagian tubuh yang dibawa kea rah sirkulasi sentral. Reabsorbsi
cairan interstisial dari ekstremitas bawah juga akan menyebabkan
kongesti vascular lebih lanjut.

5
 3. Batuk non produktif
Dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi berbaring.
Timbulnya ronkhi yang disebabkan oleh transudasi cairan paru adalah
ciri khas dari gagal jantung
4. Hemoptysis
Disebabkan oleh perdarahan vena bronchial yang terjadi akibat distensi
vena. Distensi atrium kiri atau vena pulmonalis dapat menyebabkan
kompresi esophagus.
5. Hepatomegaly
Pembesaran hati dan nyeri tekan pada hati karena peregangan kapsula
hati. Gejala saluran cerna yang lain seperti anoreksia, rasa penuh pada
perut, atau mual dapat disebabkan karena kongesti hati dan usus.
6. Edema perifer
Terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial.
7. Nokturia
Disebabkan karena redistribusi cairan dan reabsorbsi cairan pada
waktu berbaring dan berkurangnya vasokontriksi ginjal pada waktu
istirahat.

E. Patofisiologi Decompensasi Cordis

Penyebab decompensasi cordis atau gagal jantung yaitu kelainan
intrinsic pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu
kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel
kiri yang menurun mengurangi volume sekuncup, dan meningkatkan
volume residu ventrikel. Tetapu pada gagal jantung masalah utamanya
adalah kerusakan dan kekakuan serabut otot jantung dan volume sekuncup
itu dipengaruhi tiga factor yaitu preload, kontraktilitas dan afterload, jika
salah satu dari ketiga factor tersebut terganggu maka curah jantungnya
akan berkurang.
Curah jantung menurun menyebabkan kongesti jaringan yang
terjadi akibat peningkatan tekanan arteri atau vena kongesti paru terjadi
karena ventrikel kiri gagal memompa darah dari paru. Peningkatan

6
tekanan dalam sirkulasi paru menyebabakan cairan kedorong ke paru.
(Price, Sylvia Anderson, 2005)
a. Gagal jantung kiri
Kegagalan dari pemompaan ventrikel kiri mengakibatkan curah
jantung turun. Akibat kedepan menimbulkan gejala kelemahan atau
kelelahan. Sedangkan akibat kebelakang mengakibatkan toleran
dan volume akhir diastole meningkat sehingga terjadi bendungan
vena pulmonalis, kemudian terjadi di paru-paru. Akibat adanya sisa
tekan di ventrikel kiri mengakibatkan rangsang hipertrofi sel yang
menyebabkan kardiomegali. Beban atrium kiri meningkat dan
akhirnya terjadi peningkatan beban vena pulmonalis kemudian
mendeak ke paru-paru dan akhirnya menjadi edema
b. Gagal jantung kanan
Gangguan pompa ventrikel kanan mengakibatkan aliran darah ke
paru-paru menurun mengakibatkan curah jantung menurun.
Tekanan dan volume akhir diastole ventrikel meningkat sehingga
terjadi bendungan di atrium kanan yang mengakibatkan bendungan
vena kava. Akibat di vena kava maka aliran vena hepatikum, vena
dari limpa terbendung akhirnya timbul edema perifer di kaki.

7
8
F. Pathways

9
G. Penatalaksanaan Decompensasi Cordis
1. Mengobati penyebab gagal jantung
a) Pembedahan bisa dilakukan untuk memperbaiki penyempitan atau
kebocoran pada katup jantung, memperbaiki hubungan abnormal
diantara ruang-ruang jantung, memperbaiki penyempitan arteri
coroner.
b) Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi
c) Pemberian obat anti hipertensi

10
2. Menghilangkan factor-faktor yang bisa memperburuk gagal jantung.
Misalnya merokok, konsumsi garam yang berlebihan, obesitas,
konsumsi alcohol.
3. Mengobati gagal jantung
Pencegahan atau pengobatan dini terhadap penyebabnya
a) Digitalis
Secara konotropik dan inotropic maka digitalis akan memperbaiki
kerja jantung dengan memperlambat, memperkuat kontaksi otot
jantung, dan meninggikan curah jantung. Beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam digitalis ialah efek digitalis sangat individual.
Harus ditulis dengan jelas preparat apa yang digunakan cara
pemberiannya, total digitalis, dosis tiap kali dan jadwal
pemberiannya.
b) Digoxin
Obat ini dapat meningkatkan kekuatan setiap denyut jntung dan
memperlambat denyut jantung yang terlalu cepat. Ketidakteraturan
irama jantung (aritmia) dapat diatasi dengan obat atau alat pacu
jantung buatan. Merupakan preparat yang banyak dipakaI. Dosis
digitalis pada keadaan gagal jantung sesuai dengan umur dan berat
badan. Dosis digitalis dapat diberikan dalam 1-3 hari tergantung
pada keadaan.
c) Diuretic
Diuretic sangat berguna diberikan pada keadaan digitalis yang
tidak memadai. Pemakaian diuretikum dalam jangka waktu lama
memerlukan pemeriksaan elektrolit secara berulang untuk
mencegah timbulnya gangguan elektrolit terutama hypokalemia.
d) Vasodilator (ACE Inhibitor)
Vasodilator dapat melebarkan arteri dan menurunkan tekanan
darah yang selanjutnya akan menurunkan beban kerja jantung.
e) Antikoagulan

11
 Berfungsi untuk mencegah pembentukan bekuan dalam ruang
jantung. Milrinone dan amirinone menyebabkan pelebaran arteri
dan vena, dan juga meningkatkan kekuatan.

H. Pemeriksaan Diagnostik Decompensasi Cordis

1. Elektrokardiogram
Elektrokardiogram (EKG) digunakan untuk mengkaji frekuensi
dan irama, dan juga bermanfaat dalam mendiagnosis disritmia, defek
konduksi, dan IM. Selain itu, EKG sering kali digunakan untuk
mengidentifikasi pembesaran atrium dan hipertrofi ventrikel. Akan
tetapi, pada kasus tersebut ekokardiogram lebih bermanfaat karena
ekokardiogram dapat megukur perubahan struktur ini. EKG
bermanfaat dalam mengidentifikasi fibrilasi atrium dan distritmia
ventrikel yang biasa terjadi pada pasien yang mengalami gagal
jantung. Ekserbasi mendadak gejala gagal  jantung sering kali
disebabkan oleh fibrilasi atrium awitan baru, terutama ketika ekserbasi
tersebut berkaitan dengan respon ventrikular yang cepat. EKG dapat
juga membedakan denyut ventrikel prematur yang sering, yang bisa
terjadi pada gagal  jantung akut dan kronis.
2. Ekokardiogram
Ekokardiografi menggunakan refleksi gelombang suara yang
jauh dari struktur jantung untuk menghasilkan kembali gambaran dua
dimensi bilik jantung, dinding, katup dan pembuluh darah besar seperti
aorta, arteri pulmonal, dan vena kava. Teknik ini memberi informasi
tentang struktur dan fungsi jantung dan digunakan untuk mengukur
fraksi ejeksi, mengevaluasi struktur katup dan kompetensi katup dan
menggambarkan abnormalitas gerakan dinding. Tambahan doppler
pada ekokardiogram tradisional memungkinkan untuk evaluasi volume
dan arah aliran darah melalui pembuluh darah dan jantung.
3. Ventrikulografi radionuklida

12
 Ventrikulografi radionuklida atau pemindai multigated
acquistion (MUGA) adalah alat yang tepat untuk menghitung fraksi
ejeksi dengan menggunakan isotop radioaktif. Pemindaian MUGA saat
ini merupakan standart emas untuk penghitungan fraksi ejeksi karena
pemindaian MUGA tidak didasarkan pada analisis subjektif individu
yang “membaca”nya. Pemindaian MUGA dapat menggambarkan
gerakan dinding abnormal, dilatasi, dan ketebalan dinding, selain
fraksi ejeksi. Fungsi katupdan aliran darah tidak dapat dievaluasi oleh
pemindaian MUGA.
4. Radiografi dada
Radiografi dada bermanfaat dalam menskrining pasien yang
mengalami sesak nafas atau dispnea saat aktivitas fisik. Hal ini
memungkinkan klinisi untuk menyingkirkan infeksiatau
pneumonia,PPOK, atau massa sebagai penyebab gejala pasien.
Radiografi dada juga dapat membantu mengidentifikasi edema
paru dan kongesti kronis. Akan tetapi, karena perubahan kondisi
pasien dan status cairan mungkin tidak tampak pada radiograf dada
selama beberapa hari, prosedur ini tidak bermanfaat dalam
mengevaluasi terapi.
5. Hemodinamika
Informasi yang lebih sensitif tentang status cairan, fungsi
jantung, dan penyebab gejala yang mungkin  perlu didapatkan guna
memandu evaluasi dan terapi. Untuk sebagian  besar yang mengalami
gagal jantung akut dan ekserbasi akut gagal  jantung kroni, masalahnya
nyata berdasarkan riwayat dan  pemeriksaan fisik. Masalahnya adalah
kombinasi penurunan curah  jantung dan peningkatan tekanan
diastolik-akhir ventrikel kiri yang  berhubungan dengan kelebihan
volume, ditambah dengan kontraktilitas yang buruk. Kuantifikasi yang
tepat curah jantung yang rendah atau perkiraan tekanan diastolik-akhir
ventrikel kiri oleh tekanan baji arteri pulmonari tidak mengubah
pengkajian dasar yang dilakukan pada pemeriksaan fisik dan tidak
mempengaruhi penatalaksanaan.

13
 I. Komplikasi Decompensasi Cordis
Komplikasi dari decompensasi cordis, yaitu :
1. Syok kardiogenik
2. Episode tromboemboli
3. Efusi dan tamponade pericardium

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. TINJAUAN KASUS

Tanggal pengkajian : 05 Desember 2021

Pukul : 08.00 WIB

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
1. Klien
Inisial klien : Tn. Z
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Manado/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. G.Obos XIII No. 01

Tgl Masuk RS : 05 Desember 2021

No. MR : 11.51.01

2. Penanggung Jawab
Nama : Nisa Andawati
Umur : 46 tahun

14
 Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Pendidikan : SMP
Alamat : Jln. G.Obos XII No. 01
Hubungan keluarga : Istri
DIAGNOSA MEDIS : Decompensasi Cordis

II. Riwayat Perawatan

1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang
Klien mengatakan kurang lebih 3 hari yang lalu mengalami sesak
nafas, kemudian pada tanggal 05 Desember 2021 klien dibawa ke
rumah sakit dengan kelihan sesak nafas, klien dibawa oleh keluarga
dan klien masuk IGD. Di IGD klien mendapatkan terapi candasartam,
spironoketon, injeksi lasix, infus NACL (10 tpm/menit) serta therapi
oksigen sebanyak 4 liter.
b. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada tahun 2018
karena penyakit Asma Bronkial.
c. Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga
klien mengatakan keluarganya ada penderita asma dan diabetes,
sedangkan ibu klien meninggal pada tahun 1975 karena penyakit
hipertensi.

Genogram keluarga

Perempuan

Laki-Laki

Pasien

Serumah ....

15
 Bercerai 
Meninggal X

d. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri yang memiliki ventilasi
yang cukup baik, lingkungan tempat tinggal klien juga cukup bersih.

e. Riwayat Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, klien berkomunikasi
dengan baik menggunakan bahasa indonesia. Hubnugan klien dengan
teman dan petugas kesehatan cukup kooperatif.

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
Klien menganggap kesehatan itu hal penting, dan klien berharap untuk
segera sembuh
2. Pola aktivitas latihan
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.
Namun ketika sakit klien tidak mampu melakukan aktivitasnya sendiri dan
di bantu oleh keluarga atau petugas kesehatan berhubung kondisinya yang
lemah.
3. Pola nutrisi metabolic
Klien mengatakan ketika sakit nafsu makannya berkurang dan mengalami
mual. Oleh karena itu klien hanya dapat menghabiskan setengah porsi
makanan yang disediakan
BB sebelum sakit : 70kg
BB setelah sakit : 66kg
4. Pola eliminasi

16
 Klien mengatakan masih bisa BAB dan BAK dengan normal layaknya saat
sehat
Klien BAK 4 x sehari dan BAB 1-2 x sehari
Produksi urin ± 1200 cc per hari
5. Pola tidur / istirahat
Klien mengatakan tidak dapat tidur nyenyak karena sesak napas
Saat sakit klien hanya dapat tidur ± 2 jam ketika malam hari.
6. Pola kognitif perceptual
Klien mengatakan tidak terlalu mengerti dengan penyakit yang dideritanya
7. Pola toleransi-koping stress
Bila ada masalah klien menceritakan kepada keluarga dan teman-teman
terdekatnya
8. Pola persepsi diri / konsep diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini
9. Pola seksual-reproduktif
Klien sudah menikah, dan mempunyai tiga orang anak
10. Pola hubungan peran
Hubungan interpersonal klien dan keluarga tidak terganggu
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, dan meyakini agama yang di anutnya.
Sebelum sakit klien dapat melakukan ibadah (sholat) dengan normal,
setelah sakit klien hanya dapat berdoa / sholat dengan berbaring di atas
tempat tidur

IV. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terbaring di tempat tidur, terpasang infus NaCl (10
TPM) di tangan sebelah kiri, Terpasang o2 2L/m, klien tampak gelisah dan
sesak napas
2. Tanda-tanda vital
TD: 150/90mmHg RR:25 x / m HR: 78 x / m S: 360C
3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

17
 Klien berkulit sawo matang, turgor kurang baik, tidak ada gatal-gatal pada
kulit. Rambut klien cukup rapi warna rambut hitam.
4. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala tidak ada benjolan (dalam keadaan normal)
Bibir klien agak kering dan tidak pecah
Hidung simetris, cuping hidung (-)
Mata, sclera berwarna bening, konjungtiva berwarna merah muda
Leher : JVP (-), tidak ada pembengkakan limpa
5. Pemeriksaan dada
Bentuk dada simetris, bunyi napas tambahan ronkhi, tidak ada nyeri tekan
pada dada klien. Jantung teraba (kardiomegali)
6. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis
a. ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan ekstremitas bawah lemah
jika berjalan, tidak ada udema pada kaki bawah klien.
b. Neurologis
nI : klien dapat membedakan bau atau aroma
n II : lapang pandang klien baik
n III : klien dapat menggerakan mata ke atas, bawah, dan ke dalam
n IV : klien dapat menggerakan mata kebawah/dalam
n V : klien dapat menggerakan otot mata kebawah, kedalam
n VI : klien dapat mengunyah mampu mengontrol ekspresi wajah
n VII : klien dapat mengontrol ekspresi wajah seperti tersenyum
n VIII: kondisi udara baik
n IX : klien dapat menelan air liur dan minum,
n X : klien dapat mengatakan ohhh.... okula tampak simetris
n XI : klien dapat membalikan/menoleh kesisi berlawanan
n XII : klien dapat menggerakan/menjulurkan lidah

18
Pengkajian Khusus (Menyesuaikan kasus)
a. Status fungsional (Katz Indeks)
Pengkajian Status Fungsional
(Indeks kemandirian katz)
No
Aktivitas Mandiri Tergantung
.
1. Mandi V
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian
mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh,bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2. Berpakaian V
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3. Ke Kamar Kecil V
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia
sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke
kamar kecil dan menggunakan pispot

19
4. Berpindah V
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur
untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari
tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih pindahan
5. Kontinen V
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol
sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter, pispot, enema dan
pembalut (pampers)
6. Makan V
Mandiri :
Mengambil dari makanan dari piring
dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil
makanan dari piring dan menyuapnya,
tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT)
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut.
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar mandi, berpindah dan satu fungsi tambahan

20
 Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

b. MMSE
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
No. Item penilaian Benar Salah
(1) (0)
1. ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? 1
2. Musim apa sekarang? 1
3. Tanggal berapa sekarang? 1
4. Hari apa sekarang? 1
5. Bulan apa sekarang? 1
6. Dinegara mana anda tinggal? 1
7. Di provinsi mana anda tinggal? 1
8. Di kabupaten mana anda tinggal? 1
9. Di kecamatan mana anda tinggal? 1
10. Didesa mana anda tinggal? 1
2. REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Kursi 1
12. Tempat tidur 1
13. Radio 1
3. PERHATIKAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang,
misal “CINTA”
14. C 1
15. I 1
16. N 1
17. T 1

21
 18. A 1
4. MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19.kursi 1
20.tempat tidur 1
21.radio 1
5. BAHASA
a. Penamaan
Tunjukan 2 benda minta klien
menyebutkan :
22. kertas 1
23. Pulpen 1
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi”
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas! 1
26. Lipat dua! 1
27. Taruh dilantai! 1
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata 1
29. Tulis satu kalimat 1
30. dan ucapkan 1
Jumlah 2
9
Analisis hasil :
Nilai < 21 : Kerusakan Kognitif

22
V. Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Natrium :152mmol/L ( n : 138-146 mmol/L).
b. Kalium 5,2mmol/L (n : 3,5-4,9mmol/L)
c. Cl 118mmol/L (n : 98-109mmol/L)
d. Loukosit 11.310 (n : 4.00-100 x 10^3)
e. Eritrosit 6,100 (n : 3.50-5,50)
f. Hb 17,7gr/dl (n : 13,5-18 gr/dl)
g. GDS 129 (n : <200)
h. Cretinin 1,40 (n :0,17-1,5 gr/dl)
i. SGPT 66 (n : 370C = <4)
j. Kholesterol 244 (n : <200)
k. Trigliserit 127 (n :<200)
l. Urit acit 6,0 mg/dl (n : 3,4-7,0mg/dl)
2. Pemeriksaan diagnostic
Foto thorax rongent : kesan kardiomegali

VI. Terapi
1. Infus NaCl 0,9% (10 TPM)
2. Obat oral
a. Candesartan 2x1
b. Digoxin 1x1
Indikasi : payah jantung kronik, payah jantung penderita lansia dengan
atau tanpa payah ginjal, payah jantung akut, payah jantung pada anak.
c. Spironolacton 2x1
Indikasi : hipertensi esensial, edema pada payah jantung kongestif,
edema yang disertai peningkatan kadar aldosteron dalam darah,
misalnya pada sindrom nefrotik atau serosis hati, juga digunakan pada
diagnosis maupun pengobatan pada hiperaldosteronisme primer.
d. Laxadin syr 1x1
Indikasi : mengatasi buang air besar, persiapan menjelang tindakan
radiologis atau operasi.

23
 e. Salbutamol 3x1
Indikasi :
f. Simvastatin 1x1
Indikasi : mengurangi kadar kolesterol total dan LDL. Sebagai anti
hiperkolesterol primer maupun sekunder.
g. CPG 1x1
h. Aspilet 1x1
Indikasi : demam, sakit kepala, sakit gigi, rasa nyeri pada otot dan
sendi.
3. Obat injeksi
a. Inj furosemid 1x2
b. Inj simextam 2x1
c. Inj ranitidin 2x1
d. Arixtra 2,5gr x1

B. Analisa Masalah

Data fokus
(subyektif & objektif) Masalah Kemungkinan penyebab
DS: klien mengatakan Pola napas tidak efektif Penurunan ekspansi paru
napasnya sesak
DO: klien tampak sesak
napas
TTV: TD: 150/90mmHg
RR : 25x/m HR : 78x/m
s: 360C
DS: klien mengatakan Nutrisi kurang dari Intake tidak adekuat
nafsu makan nya kebutuhan tubuh
menurun. Kadang mual,
dan muntah
DO: klien tampak lemah
Klien hanya dapat
menghabiskan setengah
porsi makan yang

24
disediakan
BB sebelum sakit 70 kg
BB setelah sakit 66 kg
Ds : klien mengatakan Gangguan pemenuhan sesak nafas
tidak bisa tidur karena istirahat dan tidur
sesak yang dirasakan.
Do : klien tampak lemah
kelopak mata bawah
berkantung,

Ds : klien mengatakan Intoleransi aktivitas Kelemahan

tidak dapat melakukan
aktivitas secara mandiri.
Do : klien tampak lemah,
klien tampak di bantu
dalam aktivitasnya

C. Daftar diagnosa keperawatan

No Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Pola nafas tidak efektif

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan pola tidur

4. Intoleransi aktivitas

25
26