Asuhan Keperawatan Tn.

M
dengan Stroke Iskemik

Kelompok 4
Dedek Destia
Zikra Hayati
Raizatul Hilma
Nurul Fazilla
Panji
Kasus
Tn M/56 tahun
No RM 00771299
Klien masuk rumah sakit tanggal 15 oktober 2011
diruang HCU dan pindah diruang perawatan mulai
tanggal 22 oktober 2011. Seminggu sebelum MRS
klien mengeluh pusing-pusing dan sering istirahat,
sebelum MRS klien berangkat bekerja naik sepeda
motor dan tiba-tiba jatuh CAP dalam proses
pengobatan. Riwayat hipertensi 9 bulan yang lalu,
riwayat DM-, penyakit jantung-, asma-, alergi-.
A. Pengkajian
 Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 56 Tahun
Dx medis : stroke iskemik
No RM : 00771299
Tgl masuk RS : 15 oktober 2011
 Riwayat kesehatan
a. Keluhan saat masuk RS : sebelum jatuh klien pusing
dan saat di rs klien mengalami penurunan
kesadaran.
b. Keluhan utama saat ini : klien mengeluh nyeri
kepala cekot-cekot pada belakang kepala skala 6,
nyeri terutama pada siang hari, pandangan doble
jika kedua mata melihat, klien tidak mampu duduk
seimbang ataupun berjalan, klien mengalami
gangguan koordinasi terutama pada ekstremitas
kanan.
c. Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan pernah
ada riwayat hipertensi 9 bulan yang lalu. Riwayat
dm (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-).
 Pemeriksaan fisik (keadaan umum)
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 60x/menit
RR : 24x/menit
 Pemeriksaan secara review of system
1. Sistem pernapasan
• Bentuk dada normal
• Irama pernapasan teratur
• tidak ada batuk

2. Sistem kardiovaskular
• Nyeri dada : -
• Perdarahan : -
• Oedema : -
• Hematoma : -

3. Sistem integumen
• Warna kulit normal
• Turgor kulit baik
4. Sistem penglihatan dan pendengaran
• Mata tidak simestris
• Penglihatan doble
• Sclera norma
• Konjungtiva merah muda
• Pendengaran baik

5. Sistem gastrointestinal
• BAB lembek (frekuensi 1x/hari)

6. Sistem perkemihan
• BAK terpasang dower kateter, produksi urine
400cc/4 jam
• Warna kuning jernih
• Sistem
7.   neurologis
• Pupil bulat isokor Ø 3 mm/3 mm
• N II Pandangan doble
• Reflek cahaya tidak langsung pada mata kanan
• Mata kiri +/+
• N I-XII dalam batas normal

8. Sistem muskuloskletal
• Terjadi gangguan koordinasi pada ekstremita kanan
• BRP +2/+2
• TPR +2/+2
• KPR +2/+2
• APR +2/+2
• Kekuatan otot

9. Sistem reproduksi
• Genetalia pasien normal
 Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan patologi klinik

• Glukosa 80 Mg/dL
• Glukosa/2jam 100 Mg/dL
• Leukosit 7,5 K/uL

b. Pemeriksaan CT Scan
• Adanya infark pada cerebellum
• Oedema serebri
• Vetrikulomegali ringan
• Perdarahan subarachinoid
Diagnosa keperawatan
• Risiko perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan suplai darah dan O2 ke otak menurun
• Nyeri akut berhubungan dengan adanya infark pada
cerebellum
• Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
pada anggota tubuh
• Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
• Risiko cedera berhubungan dengan kelemahan anggota
gerak
• Inkontinensia urine berhubungan dengan kelemahan fisik
• Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
fisik
Intervensi
1. Risiko perubahan perfusi jaringan serebral
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 12 x 24 jam
klien tidak menunjukkan penurunan perfusi serebral
Kriteria hasil :
Tidak ada penunjukan penurunan perfusi serebral
NIC :
• Monitoring tanda-tanda vital
• Monitoring TIK
• Kurangi stimulus dalam lingkungan klien
• Monitoring status pernapasan
• Batasi cairan
2. Nyeri akut
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan 12 x 24 jam nyeri klien teratasi.
Kriteria hasil :
• Mampu mengenali ngeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
• Mampu mengontrol nyeri
• Melaporkan bahwa nyeri sudah berkurang dengan manjemen nyeri
• Pasien sudah merasa nyaman
• Tanda vital rentang normal
NIC :
• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
• Observasi reksi nonverbal dari ketidaknyamanan
• Kurangi factor presivitasi nyeri
• Ajarkan prinsip-prinsip manjemen nyeri
• Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
3. Kerusakan mobilitas fisik
Tujuan :
• Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 12 x 24 jam
terjadi penurunan cedera fisik
Kriteria hasil :
• Skala kekuatan otot bertambah
• Klien meningkat dalam aktivitas fisik
• Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
NIC :
• Monitoring vital sigh sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
pasien
• Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
• Berikan alat bantu jika klien memerlukan
• Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
• Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
4. Cemas
Tujuan :
• Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 12 x 24 jam
cemas pasien teratasi
Kriteria hasil :
• Mampu mengidenfikasi dan mengungkapkan gejala cemas
• Mengidentifikasi dan mengungkapkan dan menunjukkan
teknik megontrol cemas
• Vital sigh dalam batas normal
NIC :
• Tenangkan klien dan melakukan pendekatan
• Kaji perspektif situasi stress klien
• Bantu klien untuk meminimalisir rasa cemas yang timbul
• Pemikiran untuk releksasi dan kebaikan, batas dan jenis
dari releksasi yang ada misalnya terapi music
5. Risiko cedera
Tujuan :
• Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 12 x 24
jam terjadi penurunan cedera fisik
Kriteria hasil :
• Klien terbebas dari cedera
• Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah
cedera
• Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera
NIC :
• Sediakan lingkuangan yang aman untuk klien
• Identifikasi kebutahan keamanan klien, sesuai kondisi
fisik dan fungsi kognitif klien dari riwayat terdahulu klien
• Mengindarkan lingkungan yang berbahaya
6. Inkontinensia urine
Tujuan
• Setelah diberikan asuhan keperawatan masalah inontinensia urine
klien teratasi
Kriteria hasil :
• Secara konsisten menunjukkan mengenali keinginan untuk berkemih
• Menjaga pola berkemih yang teratur
• Respon berkemih tepat waktu
NIC :
• Monitoring eliminasi urine termasuk frekuensi, konsistensi, bau,
volume dan warna
• Identifikasi factor-faktor yang berkontribusi terhadap terjadinya
inkontinensia
• Ajarkan klien tanda dan gejala terjadinya infeksi saluran kemih
• Batasi cairan sesuai kebutuhan
• Identifikasi factor-faktor penyebab inkontinensia urine
• Sediakan popok yang nyaman bagi klien
7. Defisit perawatan diri
Tujuan :
• Setelah diberikn asuhan keperawatan selama 12x 24 jam
klien mampu melakukan perawatan diri
Kriteria hasil :
• Klien mampu mengontrol BAK
• Mampu berpakaian sendiri
• Mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
NIC :
• Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk evaluasi
dalam interval waktu tertentu
• Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
• Sediakan alat bantu eliminasi klien
• Monitoring integritas kulit klien
• Monitoring kemampuan perawatan diri eliminasi
Implementasi
Implementasi diberikan sesuai dengan intervensi
yang telah direncanakan.
Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 12 hari
klien tidak menunjukkan penurunan perfusi jaringan
serebral dan cedera fisik. Klien sudah mampu duduk
seimbang dan duduk dikursi roda. Nyeri berkurang pada
skala 1. TD : 130/80 mmHg, S : 38 °C, RR : 16x/menit,
N : 88x/menit. Klien mengatakan perasaan lebih tenang,
dan berharap segera sembuh dan menata hidupnya.
Foley cateter sudah dilepas pada hari ke 11 perawatan.
Klien sudah dapat mengontrol BAK dan sudah mampu
makan sendiri. Menyeka tubuh pada area terjangkau
klien, memakai pakaian sendiri dan BAB dengan dibantu.
Terima kasih!!!