RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOLOGIS DI LAPAS

MOJOKERTO

Disusun Oleh
Anis Fatin N,S.Kep
202273018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PSIKOLOGI KLIEN

I. Identitas Klien
Nama : Sdr. A
Umur : 39 Tahun
Nomor :-
Tanggal Masuk : 10 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2023

II. Alasan Masuk

Klien mengatakan masuk lapas Mojokerto sejak tahun 2021. Klien mengaku
diberikan titipan rokok oleh temannya yang akan diambil seseorang, tanpa klien
sadari klien tiba-tiba teringkus oleh polisi sehingga dijatuhi hukuman pidana.
Dan rokok yang klien bawa sebenarnya yakni narkoba

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Iya/Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnnya berhasil
kurang berhasil, tidak berhasil
3. Trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma, tidak pernah mengalami
penganiayaan dan kekerasan dalam keluarga
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa
Riwayat pengobatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Klien mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD : 160/90 mmhg ; N : 80 x/mnt
S : 36,7⁰C ; RR : 24 x/mnt
2. Ukuran : BB : 65 kg ; TB : 168 cm
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. Psikososial
1. Genogram

sdr.A

: Perempuan
: Laki-laki
: Meninggal
: Tinggal satu rumah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien terlihat rapi, pakaian bersih, rambut rapi dan bersih
b. Identitas diri
Klien merasa sangat puas akan dirinya sebagai seorang laki-laki Peran
Klien merasa gagal memenuhi perannya sebagai suami dan bapak dari anak-
anaknya.
c. Ideal diri
Klien berharap saat hukumannya telah selesai, orang disekitarnya bisa
menerima dirinya dan tidak diasingkan dimasyarakat
d. Harga diri
Klien merasa gagal menjadi seorang suami dan bapak dari anak-anaknya
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : Istri dan anak
b. Peran serta kegiatan kelompok : Ada, klien aktif mengikuti kegiatan
kelompok yang dilakukan di lapas
c. Hambatan hubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan
4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan : Klien sangat meyakini agamanya
b. Kegiatan ibadah : Rutin beribadah 5 waktu di masjid lapas
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. Status Mental
1. Penampilan
 Tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak  Lain-lain, jelaskan
seperti biasanya  klien penampilannya rapi
Jelaskan : Klien tampak bersih, pakaian rapi, rambutnya rapi tidak terdapat
tato dan tindik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
 Cepat  keras  gagap  inkoherensi
 Apatis  lambat  membisu  tidak mampu memulai
pembicaraan
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : klien dapat berkomunikasi dengan baik dan jelas, kontak mata
kurang sesekali Klien menunduk saat ditanya perihal masalahnya, suara
pelan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas motoric
 Lesu  tegang  gelisah  agitasi TIK
 Grimas  tremor  kompulsif  lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien mengatakan aktif mengikuti kegiatan di lapas
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Afek dan emosi
a. Afek
 Datar  tumpul  labil  tidak sesuai
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien tampak ekspresinya sesuai dengan pembicaraannya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Alam perasaan (emosi)
 Sedih  ketakutan  putus asa  khawatir
 Gembira  lain-lain, jelaskan
Jelaskan : klien saat ditanya bagaimana perasaanya hari ini klien menjawab
sedih karena tidak bisa bertemu dengan istri dan anaknya, dan klien tampak
menunduk
Masalah keperawatan : Kerusakan komunikasi non verbal
5. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  curiga  mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  defensif  tidak kooperatif
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien saat ditanya mengenai masalahnya klien awalnya tertutup
dan tidak mau cerita lebih dalam namun setelah diberikan penjelasan klien
kooperatif menjawab pertanyaan perawat
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Persepsi – sensori
Apakah ada gangguan ? tidak ada
Halusinasi:
 Pendengaran  pengelihatan  perabaan
 pengecapan  penciuman
Ilusi :
 Ada  tidak ada  lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan halusinasi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Proses pikir
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir)
 sirkumtasi  tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of idea  Blocking  Pengulangan
pembicaraan/perservasi
 Lain-lain, jelaskan
b. Isi pikir
 Obsesi  Hipokondria  Depersonalisasi
 Pikiran magis  Ide terkait
Waham :
 Agama  Somatic  Kebesaran
 Curiga  Nihilistic  Sisip pikir
 Siar piker  Control piker  Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan proses pikir dan isi pikir
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor  Lain-lain, jelaskan
Adakah gangguan orientasi (Disorientasi) : Tidak ada
 Waktu  Orang  Tempat
Jelaskan : Klien tingkat kesadarannya compos mentis (sadar) tidak
mengalami gangguan orientasi (disorientasi), klien mengetahui saat ini jam,
tanggal, bulan dan tahun berapa kemudian klien mengetahui sekarang di lapas
Mojokerto, klien juga mampu mengenali teman 1 kamar dan dapat
berinteraksi
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka  Gangguan daya ingat jangka
panjang Menengah
 Gangguan daya ingat jangka  Konfabulasi
pendek
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien tidak ada gangguan pada memori klien mampu mengingat
kejadian masalah lalu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung  Lain-lain, jelaskan
sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkonsentrasi dengan baik, saat diajak berbicara
klien bisa fokus tanpa ganggu dengan suasana ruangan yang ramai
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien mampu menilai bahwa memakai narkoba adalah perilaku
yang tidak baik, dan tidak diperbolehkan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang  Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
 Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : Klien sudah mengambil pelajaran atas hal yang diterimanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. Pemenuhan Kebutuhan
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan 
Keamanan 
Perawatan Kesehatan 
Pakaian 
Transportasi 
Tempat tinggal 
Keuangan 
 Lain-lain
Masalah keperawatan : Gangguan pemeliharaan minimal

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

a. Perawatan diri
Kegiatanhidup
Bantuan total Bantuan minimal
sehari-hari
Mandi
Kebersihan
Makan
Buang air keil/BAK
Buang air besar/BAB
Ganti pakaian
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda ? puas
 Bila tidak puas jelaskan : -
 Apakah anda makan memisahkan diri ? tidak
Bila ya, jelaskan :-
 Frekuensi makan sehari : 2 kali
 Nafsu makan
 Meningkat  Menurun  Berlebihan  Sedikit2
 Berat badan : meningkat/menurun
BB saat ini : 60 kg, BB terendah : 50 kg
BB tertinggi : 62 kg
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
 Apakah ada masalah tidur ? tidakada/ada
Jika ada, jelaskan
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? segar/tidak segar
Jika tidak, jelaskan
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ? ya/tidak
Jika ya, lamanya : jam
 Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur ?
tidak/ada, jelaskan
 Tidur malam jam : 22.00/23.00 bangun jam : 05.00
 Rata-rata tidur malam : 7 jam
 Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur  Bangun terlalu pagi
 Somnambulisme  Terbangun saat tidur
 Berbicara saat tidur  Gelisah saat tidur
  Lain-lain, jelaskan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut
a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari ? ya/tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan ? ya /tidak
c. Mengatur penggunaan obat ? ya/tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan ? ya/tidak
Jelaskan : Klien mampu dalam melakukan hal-hal mengantisipasi
kehidupan, membuat keputusan, mengatur penggunaan obat, dan
melakukan pemeriksaan kesehatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
4. Klien memiliki sistem pendukung
a. Keluarga : ya /tidak dijenguk oleh keluarga 1 minggu sekali
b. Teman sejawad : ya /tidak
c. Terapis : ya /tidak
d. Kelompok sosial : ya /tidak
Jelaskan : Klien memiliki sistem pendukung saat dilapas yaitu keluarganya
yang selalu menjenguk klien 1 minggu sekali, teman-teman sekamarnya,
terapis dari lapas dan kelompok sosial yang membantunya berinteraksi
dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif/hobi ?
 Ya/menikmati  Tidak menikmati, jelaskan karena klien
dilapas jadi tidak mampu bekerja
Jelaskan : Klien mengatakan menikmati karena di lapas mampu mengikuti
kegiatan lapas dan dapt menjadi tamping kesehatan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
VIII. Mekanisme Koping
Adaptif Mal-adaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebihan
masalah
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif Menghindar
 Olahraga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
IX. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
 masalah dengan dukungan kelompok, spesifikasinya tidak ada gangguan
interaksi sosial
 masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifikasinya tidak ada
gangguan, klien mau berinteraksi dengan lingkungannya
 masalah dengan pendidikan, spesifikasinya klien lulusan SMA
 masalah dengan pekerjaan, spesifikasinya Ketidakmampuan klien untuk
bekerja
 masalah dengan perumahan, spesifikasinya tidak ada gangguan klien tinggal
dengan orang tua dan adiknya
 masalah dengan ekonomi, spesifikasinya tidak ada klien mengatakan
keluarganya biasa-biasa saja
 masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifikasinya tidak ada klien mampu
menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di lapas
 masalah lainnya, spesifikasinya gangguan konsep diri : harga diri rendah
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
X. Pengetahuan Kurang Tentang
 Penyakit/gangguan  System  Faktor  Koping
jiwa pendukung presipitasi
 Penyakit fisik  Obat-obatan  Lain-lain, jelaskan klien memakai tato
dan terkadang memakai alat tato / jarum di lapas secara bergantian dengan teman
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan
XI. Aspek Medis
Diagnosa medis :
Terapi medis :

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
2. Kerusakan komunikasi non verbal
3. Gangguan pemeliharaan minimal
4. Koping individu tidak efektif
5. Defisit pengetahuan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
XII. Analisa Data
No. Data Masalah
1. Subjektif : Harga diri rendah
a. Klien merasa gagal menjadi seorang suami dan
bapak dari anak-anaknya
Objektif :
a. Klien awalnya menutupi terkait masalahnya
dan mengalihkan pembicaraan
b. Klien sedikit menunduk saat bercerita
tentang masalahnya

XIII. Daftar Diagnose Keperawatan

1. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan peran sosial

XIV. Pohon Masalah

EFEK : Isolasi sosial : Menarik diri

CORE PROBLEM : Gangguan konsep diri : harga diri rendah

SEBAB : Koping individu tidak efektif

XV. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria
Keperawatan Tindakan Keperawatan
Hasil
1. Harga diri Setelah dilakukan Manajemen Perilaku (I.12463)
Rendah tindakan keperawatan Observasi
Situasional selama 1 x 2 jam harga 1. Identifikasi harapan untuk
berhubungan diri meningkat dengan mengendalikan perilaku
Dengan kriteria hasil : Terapeutik
gangguan peran (L.09086) 2. Diskusikan tanggung jawab
Sosial 1. Penilaian diri positif terhadap perilaku
meningkat 3. Jadwalkan kegiatan terstruktur
2. Penerimaan 4. Tingkatkan aktifitas fisik
penilaian positif sesuai kemampuan
terhadap diri sendiri 5. Ciptakan dan pertahankan
meningkat lingkungan
3. Perasaan bersalah 6. Lakukan kegiatan pengalihan
menurun terhadao sumber agitasi
7. Cegah perilaku pasif dan
agresif
8. Beri penguatan positif
9. Hindari sikap mengancam dan
berdebat
Kolaborasi
10. Informasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai pembentukan
kognitif

XVI. Tindakan Keperawatan Jiwa

No.dx Hari, tanggal Implementasi Paraf
1. Senin, 03 Juli 1. Bina hubungan saling percaya dengan
2023 menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik
Hasil : “Kooperatif, terdapat respon baik
saat di wawancara, namun klien terkadang
menunduk”
2. Mengidentifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
Hasil : “Klien mengatakan menyesal telah
sangat mempercayai seseorang yang justru
menjebaknya”
 3. Mendiskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
Hasil : “Klien akan berusaha lebih baik
lagi, tidak minder dan akan memanfaatkan
rekan-rekan untuk mencari pekerjaan
setelah pulang dari lapas”
4. Memberi penguatan positif
Hasil : “Klien mampu memahami apa yang
telah dijelaskan oleh perawat”

XVII. Evaluasi Keperawatan Jiwa

No.dx Hari, tanggal Evaluasi Paraf
1 Senin, 03 Juli S : “Klien mengatakan akan berusaha lebih
2023 baik lagi, tidak minder dan akan memanfaatkan
rekan-rekan untuk mencari pekerjaan setelah
pulang dari lapas, klien dapat menerima
musibah yang terjadi dan akan bangkit
kembali”
O:
- Kesadaran = Compos mentis
- GCS = 4 5 6
- Keadaan Umum = Baik
- Tanda Vital
TD = 160/90 mmHg
N = 80 kali/menit
RR = 20 kali/menit
Suhu = 36,2
- Pemeriksaan Fisik
TB = 165 cm BB = 60 kg
- Klien lebih percaya diri dari sebelumnya
- Klien masih terlihat murung/sedih
A : Harga diri rendah situasional teratasi
sebagian P : Intervensi dilanjutkan mandiri
oleh Sdr. A
- Jadwalkan kegiatan terstruktur secara
mandiri
- Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
kemampuan