FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: Cempaka TANGGAL DIRAWAT:28, April 2020

A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. AG (L) Tanggal Pengkajian : 01, Mei 2020
Umur : 25 Th No. MR : 123

B. ALASAN MASUK
Tn. AG mengatakan setelah tamat SMA sering mencuci tangan dengan menggunakan
coca cola dan fanta karena merasa dirinya kotor dan untuk menjaga kesehatannya
namun Tn.AG berasal dari keluarga dengan perekonomian yang kurang bagus.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya  Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3. Pengalaman aniaya Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal

Jelaskan 1, 2, 3 :

Masalah keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?  Ya  Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
Masalah keperawatan :
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tn.AG merasa sedih dan kecewa karena pernah ditinggal menikah oleh kekasihnya
semasa SMA dan merasa dunia tidak adil.
Masalah keperawatan :

D. FISIK
1. Tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg N: 88 X/m S: 36,2 OC RR: 22
X/m
2. AtropometriTB: BB: 55 Kg TB: 172 Cm
3. Keluhan fisik ?  Ya  Tidak
Jelaskan keluhan yang ada : Pada saat dilakukan pengkajian didapatkan bahwa Tn.AG
tidak mengalami suatu keluhan fisik

Masalah Keperawatan :

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Masalah terkait komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

Jelaskan :

Masalah keperawatan :
 3. Konsep diri
a. Citra diri : Klien merasa dirinya tampan tanpa ada kecacatan atau
kekurangan pada dirinya.
b. Identitas diri : Klien mengatakan saya adalah seorang kuli bangunan,
sekarang saya tidak bekerja lagi.
c. Peran : Selama dirawat pasien berperan sebagai pasien dan
sekarang klen tidak bisa bekerja dan beraktivitas seperti orang yang lainnya
d. Ideal diri : Jika saya sembuh nanti saya ingin melanjutkan kuliah dan
bekerja
e. Harga diri : Saya merasa tidak dihargai dan disayangi karena tidak
dibiarkan pulang ke rumah lagi.
Masalah keperawatan :

4. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan bahwa dekat dengan keluarganya
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien dalam kegiatan sehari-hari
selalu aktif dan tidak menyendiri, pasien mampu berinteraksi dengan orang lain.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : Pasien merasa tidak diperhatian
oleh keluarganya dan jarang dijenguk

Masalah keperawatan :

5. Spiritual :
a. Nilai dan kenyakinan : Klien merasa dirinya selalu dilindungi oleh Tuhan,
klien selalu beribadah
b. Kegiatan ibadah : Ikut merayakan imlek

Masalah keperawatan :

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi  Pengunaan pakaian tidak sesuai  Cara berpakaian tidak
 seperti biasanya
Jelaskan : Klien tampak berpakaian seperti biasanya
Masalah keperawatan :

2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien ketika ditanya usia kadang menjawab 29 tahun kadang
menjawab yang lain. Klien dapat berkomunikasi dengan baik, hanya saja Tn. AG
tidak mau memulai pembicaraan bila tidak dimulai duluan.
Masalah keperawatan :

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik Grimasen  Tremor  Konfulsif
Jelaskan : Klien mengatakan berungkali mencuci tangan dan mengekpresikan
tangan jika diberi pertanyaan
Masalah keperawatan :

4. Alam perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Khawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan : Saat pengkajian klien mengatakan ingin pulang
Masalah keperawatan : Saat pengkajian klien mengatakan ingin pulang

5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan : Tn.AG selalu mempertahankan pendapatnya dan
Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal.
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan :
 Masalah keperawatan :

7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa tangannya selalu kotor dan dapat
melihat kuman

Masalah keperawatan : Halusinasi penglihatan

8. Proses pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of ideas  Blocking  Persevarasi
Jelaskan : Klien selalu menjawab alasan masuk yayasan pemenang jiwa
karena sering mencuci tangan dengan soda seperti coca cola
dengan alasan agar bersih dan biar enak
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham
9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan : Klien selalu mencuci tangan dengan coca cola agar merasa
bersih
Masalah keperawatan : Waham somatik

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor
Disorientasi :
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan : Saat pengkajian klien sadar dan dapat
menyebutkan nama, umur, dan lama rawatan di yayasan pemenang
jiwa
Masalah keperawatan :
 11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan : Klien ingat semua tentang keluarganya dan kejadian saat
dikaji
Masalah keperawatan :

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak mampu berkosentrasi  Tidak mampu berhitung
Jelaskan : Ketika dikaji klien tidak dapat menjawab dengan fokus pertanyaan
yang diberikan
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan untuk
mandi dulu lalu makan dengan alasan sesuai jadwal di yayasan
pemenang jiwa
Masalah keperawatan :

14. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Klien tidak menyalahkan ibunya karena
memasukkannya ke yayasan
Masalah keperawatan :

G. KEMAMPUAN AKTIVITAS SEHARI-HARI

H. PERAN DAN FUNGSI KELUARGA DALAM PERAWATAN KESEHATAN
KLIEN DAN AKTIVITAS SEHARI-HARI KLIEN

I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan, minum, BAB/BAK
Pasien dapat mengmbil makan dan minum dan dapat ke kamar mandi
untuk BAB/BAK
2. Mandi, Berpakaian/berhias
Pasien mengatakan dapat mandi dan berpakaian secara mandiri
3. Istirahat dan tidur
Pasien tidur siang dari pukul 13.00 s/d 16.30 WIB dan tidur pada malam
hari dari 22.00s/d 05.00 WIB. Kegiatan sebelum tidur dan sesudah makan
adalah beribadah.
J. MEKANISME KOPING
Tn. AG mampu berbicara dengan orang lain, klien juga menyukai olahraga sepak bola.
Pada saat diajak berbicara wajah tegang.

K. DAFTAR MASALAH DAN POHON MASALAH KEPERAWATAN