RESUM KASUS KEPERAWATAN KRITIS PADA NY M

DI RUANG ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

ELMA APRILIANA

NIM. P1337420923044

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2024
 RESUME KASUS KRITIS HARI KE 5
DI RUANG ICU RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

I. IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny. M
- Usia : 56 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Alamat : Kapuas
- No RM : 44.51.xx
- Pekerjaan : IRT
- Diagnosa Medis: POD EVD Kocher Point, POD 23 Revisi EVD Kocher Point, CVA
SAH IVH ec Aneurysm susp.

II. PENGKAJIAN (DATA FOKUS):

Pasien rujukan dari RS Bhayangkara, tiba di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus pada hari Sabtu,
16 Maret 2024 pada pukul 16.07 WIB dengan penurunan kesadaran dengan GCS E3V1M6
(Somnolen). Saat di IGD, pasien didiagnosa dokter penurunan kesadaran ec stroke
hemoragik, elektrolit imbulance (hipokalemia), HT emergency. Pasien diberikan terapi obat
infus NaCL 0,9% 500/8 jam, injeksi mecobalamin 2x1, injeksi omeprazole 2x40 mg, infus
mannitol 4x150 cc, injeksi kalnex 4x1 gr, injeksi ceftriaxone 2x1 gr, KSR 3x600 mg. Pasien
pro CITO EVD kocher point dextra.
Saat dikaji di ruang ICU pada hari Selasa, 19 Maret 2024 keluarga pasien mengatakan pasien
sebelumnya sering mengeluh pusing sejak ±1 minggu sebelum masuk RS. Pasien memiliki
riwayat hipertensi. Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2V1M3
(somnolen). Pasien nampak terpasang CVC didada kanan, terpasang NGT tertutup dengan
diet susu 4x200 ml. Pasien terpasang NK 2 liter/menit, terpasang kateter dengan urine 1500
cc. Pasien nampak tenang. Ekstremitas atas dan bawah pasien nampak bengkak.
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Airway (Jalan Nafas)
Pasien tidak ada masalah dengan jalan nafasnya, jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan
dan suara nafas normal.
2. Breathing (Pernafasan)
Frekuensi nafas : 12x/menit
SpO2 : 99%
Irama nafas : Teratur
Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Jenis pernafasan : Pernafasan dada
Pasien tidak memiliki trauma dada
Pasien terpasang NK 2 liter/menit.
3. Circulation (Sirkulasi)
Akral : Hangat
Wajah : Wajah pasien terlihat pucat
Pengisian kapiler : < 2 detik
Nadi : 70x/menit, teraba kuat
Tekanan darah : 148/70 mmHg
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Kelembaban kulit : Lembab
 Sianosi : Tidak ada sianosis
4. Disability (Ketidakmampuan)
Kesadaran : Somnolen
GCS : E2V1M3
Pupil : Isokor
5. Eksposure
Edema : Nampak edema pada ekstremitas atas dan bawah
Fraktur : Tidak ada
Suhu :37,0 °C

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

Na 131 mmol/l 135-138
K 3,2 mmol/l 3,5-5,3
Ca 1,08 mmol/l 0,98-1,2
III. WOC KASUS/LP
IV. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
SDKI: Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (SDKI D.0066) Hal. 62

V. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKAN

SIKI: Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Memonitor penurunan frekuensi jantung
3. Memonitor ireguleritas irama napas
4. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
5. Memonitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
6. Memonitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
7. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
8. Memonitor intake dan output cairan per 6 jam
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan pada lembar monitoring

VI. EVALUASI (langsung ditulis dalam narasi/paragraph)

Setelah dilakukan intervensi selama 1x7 jam, hasil perhitungan balance cairan pasien masih
menujukkan hasil kekurangan volume cairan dengan hasil +855,6. Pasien diberikan koreksi
cairan yaitu NaCL 0,9% drip KCL 25 mcg dengan kecepatan 63 cc/jam (kolf ke 3). Pasien
post GV CVC sesuai advis dokter (GV CVC/3 hari). Pasien terpasang Sp. Nicardipine 20 mg
titrasi TD dengan target TD 150-160 mmHg. Rencana tindak lanjut, pasien pro GV aff EVD ,
cek KSE 4 jam post koreksi cairan dan pemberian KCL 3 kolf.