ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. D DENGAN HALUSINASI

DI RUANG ARIMBI
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH

Disusun Oleh :
Mellinia Ramadyanti
(20902100097)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA TN. D DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG ARIMBI
RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH

Ruangan Rawat : Arimbi

Tanggal Dirawat : 28 Maret 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. D (L)
Tanggal Pengkajian : 07 April 2022
Umur : 26 tahun
RM No. : 00173519
Informan : Rekam medik dan pasien

II. ALASAN MASUK

Klien merasa ada bayangan yang mengikuti dan klien sering bicara sendiri

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
 Jelaskan : Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa, tidak mengalami
aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam keluarga
dan tindakan kriminal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya  Tidak
Hubungan : Baik
Gejala : Marah-marah tanpa alas an yang jelas
Riwayat pengobatan/perawatan : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital
TD : 135/85 mmHg
N : 96 x/menit
S : 36 °C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
2. Ukur
TB : 160 cm
BB : 58 kg

3. Keluhan fisik : Ya  Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan tidak mempunyai keluhan fisik

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSIAL

1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

p : Klien

: Meninggal

: Tinggal satu rumah

Jelaskan : Klien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara, klien tinggal bersama

kakak, kakak ipar dan juga keponakannya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan bersyukur dengan kondiasi
tubuhnya, klien mengatakan semua bagian tubuhnya
 dia sukai, dan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai
b. Identitas : Klien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, ia
bersyukur menjadi laki-laki
c. Peran : Klien mengatakan tidak bekerja
d. Ideal diri : Ada keinginan untuk sembuh dari penyakitnya
e. Harga diri : Klien tidak mudah bersosialisaasi
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan bisa
berbaur dengan teman-temannya
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Klien mengatakan dapat
menjalin hubungan baik dengan orang lain
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan menganut agama Islam
b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan beragam Islam, namun dalam
menjalankan sholat 5 waktu klien belum bisa
menjalankan semuanya
Masalah Keperawatan : Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Cara berpakaian klien sesuai, rapi, bersih, rambutnya berwarna
hitam, mata klien tidak ada seckret, mulut bersih tidak bau, kuku
bersih tidak panjang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis  Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan
Jelaskan : Klien berbicara dengan nada lambat dan jelas
Masalah Keperawan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:

 Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan : Klien pada saat diwawancara pendangan fokus, dan memperhatikan

saat diberikan pertanyaan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan

 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan

keluarga
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Pandangan klien fokus pada saat diwawancara, klien terlihat

memperhatikan. Afek sesuai dengan stimulus yang diberikan saat
ditanya tentang penyebab marah-marahnya klien menunjukkan
ekspresi tidak senang dan tiba-tiba menjadi diam
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan : Klien kooperatif, kontak mata dengan perawat yang

mewawancarainya, dan pandangan mata fokus
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi halusinasi

Pendengaran  Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Klien merasa ada yang mengikuti dan melihat banyangan
Masalah Keperawatan : Halusinasi penglihatan

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Pada saat diwawancarai pasien mampu menjawab dengan cepat dan
tanggap setiap di berikan pertanyaan dalam pembicaraan. Klien
berbicara realistis pada saat ditanya
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

 Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol
pikir
Jelaskan : Pada saat dilakukan pengkajian dan pengamatan pada klien, tidak ada
gangguan isi pikir dan waham
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Klien terlihat sadar penuh (composmetic) tampak sudah tenang,

pandangan mata fokus. Orientasi tempat, waktu, dan orang cukup
baik. Klien tidak mengetahui jika dirinya berada di RSJ
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka

pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien tidak mengalami gangguan daya ingat, baik daya ingat jangka
panjang maupun daya ingat saat ini, serta masih mengingat tentang
apa yang dimakannya tadi pagi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak

mampu berhitung
sederhana
 Jelaskan : Saat dikaji klien mendengarkan pembicaraan dengan seksama.
Klien dapat fokus dalam menjawab pertanyaan yang diberikan
serta dapat menghitung hitungan penjumlahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien mampu mengambil keputusan yang baik secara mandiri.

Klien tetap bisa membuat keputusan yang benar dengan kondisi
yang dirasakannya, seperti saat panas pasien akan mandi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar

dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan dirinya dibawa ke RSJ oleh kakaknya karena
sering marah-marah tanpa alasan yang jelas
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien tidak membutuhkan bantuan, klien dapat memenuhi

kebutuhannya tanpa bantuan, seperti makanan klien habis 1 porsi,
klien makan menggunakan sendok, klien makan 3x sehari. Klien
dapat menaruh piring di box kotor sendiri. Saat BAB maupun
BAK klien dapat melakukan secara mandiri. Klien akan ke kamar
mandi jika ingin mandi, BAK dan BAB
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 12.00 s/d 13.00

Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat

 Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan  Ya Tidak

Perawatan pendukung  Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya  Tidak

Menjaga kerapihan rumah  Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya  Tidak

Pengaturan keuangan Ya  Tidak

 9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya  Tidak

Transportasi  Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya
Jelaskan : Mekanisme yang ada pada pasien termasuk kedalam koping
maladaptive. Saat klien menghadapi masalah klien marah-marah
tanpa sebab
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

 Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

 Lainnya :
Jelaskan: Klien tidak mengetahui tentang pengetahuan penyakit jiwa yang
dideritanya. Klien juga tidak mengetahui tentang pengetahuan yang
berhubungan dengan penyakit fisik. Klien tidak mengetahui tentang
penyebab terjadinya perilaku kekerasan. Koping yang dilakukan oleh
klien termasuk ke dalam koping maladaptif. Klien tidak mengerti
tentang jenis obat-obatan. Dalam sistem pendukung pasien terpenuhi
dengan dibawanya pasien ke rumah sakit jiwa oleh ayahnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F20.3 Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
a. Diazepam 10 mg
b. Risperideone 2 mg
c. Halloperidol 5 mg
d. THP 2 mg
 ANALISA DATA
NO TGL/JAM DATA MASALAH
1. 07 April DS: Klien mengatakan sering marah- Resiko Perilaku
2022 marah tanpa alasan yang jelas Kekerasan
DO: Klien tampak kooperatif, tenang,
09.30 WIB dan fokus
TTV :
TD : 135/85 mmHg
N : 96 x/menit
S : 36 °C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98%
2. 07 April DS: Klien merasa ada yang mengikuti Halusinasi penglihatan
2022 dan klien sering bicara sendiri
DO: Klien tampak bicara sendiri sambil
09.35 WIB senyum-senyum
3. 07 April DS: Klien tidak mudah bersosialisaasi Isolasi social
2022 DO: - Klien tampak menarik diri
- Klien tidak mau berinteraksi
09.40 WIB dengan temannya

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi
3. Isolasi social

POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

Isolasi sosial
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS DAN

DAN TERAPI KEPERAWATAN TERAPI MEDIS

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN : DIAGNOSA MEDIK : F20.3

a. Resiko perilaku kekerasan Skizofrenia Paranoid
b. Halusinasi
c. Isolasi social PROGRAM TERAPI MEDIK :
2. TERAPI KEPERAWATAN : a. Diazepam 10 mg
a. Resiko perilaku kekerasan b. Risperideone 2 mg
SP I P c. Halloperidol 5 mg
1. Jelaskan sebab terjadi PK d. THP 2 mg
2. Kenalkan simptom PK
3. Identifikasijenis PK
4. Diskusikan akibat ketika PK
5. Ajarkan cara mengontrol PK
6. Latih mengontrol PK cara fisik pertama:
tarik nafas dalam
7. Susun jadwal harian
SP II P
1. Evaluasi kemampuan pasien Latih cara
fisik II (pukul bantal/kasur)
2. Buat jadwal kegiatan harian
SP III P
1. Evaluasi kemampuan pasien
2. Latih cara verbal
3. Tulis jadwal kegiatan harian
SP IV P
1. Evaluasi kemampuan pasien. Latih cara
spiritual
2. Buat jadwal kegiatan harian
SP V P
1. Evaluasi kemampuan pasien
2. Anjurkan pasien patuhi jadwal minum
obat
3. Tulis pengobatan pada jadwal pasien
b. Halusinasi
SP I P
1. Mendiskusikan jenis halusinasi pasien
2. Mendiskusikan isi halusinasi pasien
3. Mendiskusikan waktu halusinasi pasien
4. Mendiskusikan frekuensi halusinasi
pasien
5. Mendiskusikan situasi yang
menimbulkan halusinasi
6. Mendiskusikan respons pasien terhadap
halusinasi
7. Melatih pasien mengontrol halusinasi:
menghardik halusinasi
8. Memotivasi pasien memasukkan cara
menontrol dengan menghardik pada
jadwal harian
SP II P
1. Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
mengontrol halusinasi dengan
menghardik
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakapcakap dengan orang
lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP III P
1. Mengevaluasi kemampuan pasien
mengontrol halusinasi yaitu dengan cara
menghardik, dan ngobrol
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan melakukan kegiatan
3. Memotivasi pasien memasukkan dalam
jadwal harian
SP IV P
1. Mengevaluasi kemampuan pasien
mengontrol halusinasi yaitu dengan cara
menghardik, dan ngobrolserta kegiatan
teratur.
2. Memberikan pendkes tentang minum
obat secara teratur
3. Memotivasi pasien memasukkan dalam
 jadwal harian
c. Isolasi social
SP I P
1. Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial
pasien
2. Berdiskusi dengan pasien tentang
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
3. Berdiskusi dengan pasien tentang
kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan
dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien memasukkan
kegiatan latihan berbincang-bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian
SP II P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Memberikan kesempatan kepada pasien
mempraktekkan cara berkenalan dengan
satu orang
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan
berbincang-bincang dengan orang lain
sebagai salah satu kegiatan harian
SP III P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Memberikan kesempatan kepada
berkenalan dengan dua orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana Tindakan
Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan Tujuan :
1 1. Mengidentifikasi perilaku kekerasan yang dialami
Resiko perilaku 2. Melakukan kontrol perilaku kekerasan
kekerasan 3. Mengikuti rencana pengobatan secara maksimal
Kriteria :
1. Klien mampu mengungkapkan perasaan marahnya
2. Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan dengan
cara latihan tarik nafas dalam
3. Klien dapat mengetahui akibat dari perilaku kekerasan
Intervensi :
1. SP I P
2. SP II P
3. SP III P
2. Diagnosa keperawatan Tujuan :
2 1. Mengenali halusinasinya yang dialaminya
Halusinasi 2. Dapat mengontrol halusinasinya
3. Menjalankan program terapi dengan maksimal
Kriteria :
1. Klien mampu mengontrol halusinasinya
2. Klien dapat mengikuti program pengobatan secara
optimal
Intervensi :
1. SP I P
2. SP II P
3. SP III P
3. Diagnosa keperawatan Tujuan :
3 1. Membina trust
Isolasi social 2. Mengenali penyebab dari isolasi sosial
3. Berinteraksi dengan individu lain dengan bertahap
Kriteria :
1. Klien mampu mengenali penyebab isolasi social
2. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
Intervensi :
1. SP I P
2. SP II P
3. SP III P

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 IMPLEMENTASI/ TINDAKAN EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Kamis, 07 April 2022
1. Data : S : - Klien mengatakan sering marah-marah
a. Data dx.1: tanpa alasan yang jelas
Klien mengatakan sering - Klien merasa ada yang mengikuti dan
marah-marah tanpa alasan klien sering bicara sendiri
yang jelas - Klien tidak mudah bersosialisaasi
b. Data dx.2: O : - Klien tampak gelisah
Klien merasa ada yang - Klien tampak menengok kearah tertentu
mengikuti dan klien sering seolah melihat seseorang
- Klien tampak menarik diri
bicara sendiri
A : - RPK (+)
c. Data dx.3:
- HALUSINASI (+)
Klien tidak mudah
- ISOLASI SOSIAL (+)
bersosialisaasi
P : - Latihan tarik nafas dalam 2 x/hari
2. Diagnosa keperawatan
- Melatih pasien mengontrol halusinasi:
a. Resiko perilaku kekerasan
menghardik halusinasi
b. Halusinasi
- Berkenalan dengan satu orang
c. Isolasi social
3. Terapi/tindakan keperawatan
TTD
a. Dx. 1 : SP I P
Perawat
b. Dx. 2 : SP I P
c. Dx. 3 : SP I P
4. Rencana tindak lanjut :
a. Dx. 1 tanggal 08 April 2022
SP II P
b. Dx. 2 tanggal 08 April 2022
SP II P
c. Dx. 3 tanggal 08 April 2022
SP II P
5. Planning perawat :
a. Dx. 1 : Rehabilitasi melukis
b. Dx. 2 : Terapi lingkungan
c. Dx. 3 : Terapi aktivitas
kelompok
Jum’at, 08 April 2022
1. Data : S : - Klien mengatakan sering marah-marah
a. Data dx.1: tanpa alasan yang jelas
Klien mengatakan sering marah- - Klien merasa ada yang mengikuti dan
 marah tanpa alasan yang jelas klien sering bicara sendiri
b. Data dx.2: - Klien sudah bisa berkenalan dengan satu
Klien merasa ada yang orang
mengikuti dan klien sering O : - Klien tampak gelisah
bicara sendiri - Klien tampak menengok kearah tertentu
c. Data dx.3: seolah melihat seseorang
A : - RPK (+)
Klien sudah bisa berkenalan
- HALUSINASI (+)
dengan satu orang
- ISOLASI SOSIAL (+)
2. Diagnosa keperawatan
P : - Latihan memukul bantal dalam 2 x/hari
a. Resiko perilaku kekerasan
- Bercakap-cakap dengan 2 orang sx/hari
b. Halusinasi
- Mempraktekkan cara berkenalan dengan
c. Isolasi social
3. Terapi/tindakan keperawatan orang lain
a. Dx. 1 : SP II P
b. Dx. 2 : SP II P TTD
c. Dx. 3 : SP II P Perawat
4. Rencana tindak lanjut :
a. Dx. 1 tanggal 09 April 2022 SP
III P
b. Dx. 2 tanggal 09 April 2022 SP
III P
c. Dx. 3 tanggal 09 April 2022 SP
III P
5. Planning perawat :
a. Dx. 1 : Rehabilitasi melukis
b. Dx. 2 : Terapi lingkungan
c. Dx. 3 : Terapi aktivitas
kelompok
Sabtu, 09 April 2022
1. Data : S : - Klien mengatakan sudah tidak marah-
a. Data dx.1: marah lagi
Klien mengatakan sudah tidak - Klien merasa ada yang mengikuti dan
marah-marah lagi klien sering bicara sendiri
b. Data dx.2: - Klien mengatakan sudah bisa
Klien merasa ada yang bersosialisasi dengan orang lain
mengikuti dan klien sering
bicara sendiri
c. Data dx.3: O : - Klien tampak bisa berbaur dengan teman-
Klien mengatakan sudah bisa temannya dan sudah tidak marah lagi
 bersosialisasi dengan orang lain - Klien tampak menengok kearah tertentu
2. Diagnosa keperawatan seolah melihat seseorang
a. Resiko perilaku kekerasan A : - RPK (-)
b. Halusinasi - HALUSINASI (+)
c. Isolasi social - ISOLASI SOSIAL (-)
3. Terapi/tindakan keperawatan P : - Melakukan kegiatan untuk menghardik
a. Dx. 1 : SP III P halusinasinya
b. Dx. 2 : SP II P
c. Dx. 3 : SP III P TTD
4. Rencana tindak lanjut : Perawat
d. Dx. 1 tanggal 10 April 2022 SP
IV P
e. Dx. 2 tanggal 10 April 2022 SP
II P
f. Dx. 3 tanggal 10 April 2022 SP
III P
5. Planning perawat :
d. Dx. 1 : Rehabilitasi melukis
e. Dx. 2 : Terapi lingkungan
f. Dx. 3 : Terapi aktivitas
kelompok