RESUME KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN

DIRUANG BAITUSSALAM 1

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Resume keperawatan pada Tn. A dengan kebutuhan rasa aman nyaman di Ruang
Baitussalam 1

I. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jungsemi Rt 3 Rw 4 Wedung, Demak
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta

Tanggal masuk RS : 05 Maret 2022

Tanggal pengkajian : 08 Maret 2022
Sumber informasi : Anamnesa, rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri saat BAK
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan mengeluh nyeri pada saat BAK dan merasa mual, klien
juga sulit tidur saat nyeri.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan dahulu sekitar 6 tahun yang lalu pernah mengalami sakit
batu ginjal.
4. Diagnosa medis dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
a. Diagnosa medis : Batu ginjal
b. Pemeriksaan penunjang
 - Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 15.0 13.2 – 17.3 g/dL
Hematokrit 44.8 33.0 – 45.0 %
Leukosit 7.62 3.80 – 10.60 ribu/uL
Trombosit 181 150 – 400 ribu/uL
Ureum 28 14 - 39 mg/dL
Creatinin 1.09 0,7 - 1,4 mg/dL

- Pemeriksaan radiologi foto polos abdomen

BNO/FPA kesan ujung DJ stent dextra tampak lebih ke distal
- Pemeriksaan Ro Thorax
Ro Thorax kesan pulmo tidak tampak kelainan

III. Pengkajian data fokus saat ini

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada saat BAK
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan setiap makan hanya 2-3 sendok makan
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien mengatakan sulit tidur
- Klien mengatakan nyeri
P : Saat BAK
Q : Diremas-remas
R : Perut
S:4
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak menahan mual
- Klien tampak lemas dan lesu
- Kantung mata klien tampak hitam

IV. Analisa Data

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

08/03/22 DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen
 pada saat BAK pencedera
09.00 P : Saat BAK fisiologis
WIB Q : Diremas-remas
R : Perut
S:4
T : Hilang timbul
DO : - Klien tampak
meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
08/03/22 DS : - Klien mengatakan Resiko deficit Faktor
mual nutrisi psikologis
09.05 - Klien mengatakan
WIB setiap makan hanya 2-3
sendok makan
- Klien mengatakan tidak
nafsu makan
DO : - Klien tampak menahan
mual
- Makanan klien habis 2-
3 sendok makan
08/03/22 DS : - Klien mengatakan sulit Gangguan Nyeri akut
tidur pola tidur
09.10 - Klien mengatakan
WIB nyeri
DO : - Klien tampak lemas
dan lesu
- Kantung mata klien
tampak hitam

V. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Resiko deficit nutrisi b.d factor psikologis
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri akut

VI. Intervensi

No. Tgl/Jam Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd

Dx hasil
1. 08/03/22 Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
tindakan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, dan
12.00 selama 2x24 jam intensitas nyeri
 WIB diharapkan nyeri klien - Identifikasi response nyeri non
dapat berkurang verbal
dengan kriteria hasil: - Indentifikasi faktor yang
- Skala nyeri memperberat dan memperingan
berkurang nyeri
- Klien tidak meringis - Berikan teknik non
kesakitan farmakologis untuk mengurangi
- Klien tidak tampak nyeri
gelisah - Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologi
2. 08/03/22 Setelah dilakukan - Monitor asupan makan
tindakan keperawatan - Monitor berat badan
12.05 selama 2x24 jam - Lakukan oral hygiene sebelum
WIB diharapkan mual dapat makan
teratasi dengan kriteria - Berikan makan tinggi serat
hasil: untuk mencegah konstipasi
- Tidak menahan - Anjurkan posisi duduk
mual - Ajarkan diet yang diprogramkan
- Makan habis dalam - Kolaborasi dengan ahli gizi
1 porsi untuk menentukkan jumlah
- Nafsu makan kalori dan jenis nutriet yang
meningkat dibutuhkan jika perlu
3. 08/03/22 Setelah dilakukan - Identifikasi pola aktivitas dan
tindakan keperwatan tidur
12.10 selama 1x24 jam - Identifikasi factor penganggu
WIB diharapkan gangguan tidur
pola tidur dapat - Identifikasi obat tidur yang
teratasi dengan kriteria dikonsumsi
hasil: - Modifikasi lingkungan
- Klien tidak - Batasi waktu tidur siang, jika
mengeluh sulit tidur perlu
- Istirahat dan tidur - Tetapkan jadwal tidur rutin
klien cukup - Lakukan prosedur untuk
- Klien tidak merasa meningkatkan kenyamanan
lemas dan lesu - Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
 waktu
- Ajarkan relaksasi otot
autogenic/cara non farmakologi
lainnya

VII. Implementasi

No. Tgl/Jam Impelemntasi Respon Ttd

Dx
1. 08/03/22 - Identifikasi lokasi, S : Klien mengatakan nyeri saat
karakteristik, durasi, BAK dengan skala nyeri 4
12.15 frekuensi, kualitas, O : Klien tampak meringis
WIB dan intensitas nyeri kesakitan

- Berikan teknik non S : Klien mengatakan nyeri

farmakologis untuk sedikit berkurng
mengurangi nyeri O : Klien tampak kooperatif

- Anjurkan memonitor S : Klien mengatakan sudah bisa

nyeri secara mandiri memonitor nyeri secara
mandiri
O : Klien tampak kooperatif

- Ajarkan teknik non S : Klien mengatakan mau diajari

farmakolgi teknik non farmakologis
O : klien tampak kooperatif
2. 08/03/22 - Monitor asupan S : Klien mengatakan mau
makan mengikuti anjurkan perawat
12.20 O : Klien tampak kooperatif
WIB
- Lakukan oral hygiene S : Klien mengatakan melakukan
sebelum makan oral hygiene sebelum makan
O : Klien tampak kooperatif

- Anjurkan posisi S : Klien mengatakan dalam

duduk posisi duduk
O : Klien tampak kooperatif
- Ajarkan diet yang S : Klien mengatakan mau
diprogramkan mengikuti anjuran perawat
O : Klien tampak kooperatif
 - Kolaborasi dengan S : Klien mengatakan mau
ahli gizi untuk mengikuti anjuran perawat
menentukkan jumlah O : Klien tampak kooperatif
kalori dan jenis
nutriet yang
dibutuhkan jika perlu
3. 08/03/22 - Identifikasi factor S : Klien mengatakan nyeri saat
penganggu tidur tidur
12.25 O : Klien tampak meringis
WIB kesakitan

- Identifikasi obat tidur S : Klien mengatakan tidak

yang dikonsumsi menggunakan obat tidur
O : Klien tampak kooperatif
- Batasi waktu tidur S : Klien mengatakan membatasi
siang, jika perlu waktu siangnya
O : Klien tampak kooperatif
- Jelaskan pentingnya S : Klien mengatakan paham
tidur cukup selama yang disampaikan oleh
sakit perawat
O : Klien tampak memahami apa
yang dikatakan perawat
- Ajarkan relaksasi otot
S : Klien mengatakan mau diajari
autogenic/cara non
relaksasi otot
farmakologi lainnya
O : Klien tampak kooperatif

VIII. Evaluasi

No. Tgl/Jam Evaluasi Ttd

Dx
1. 08/03/22 S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Saat BAK
13.30 Q : Diremas-remas
WIB R : Perut
S:2
T : Hilang timbul
O : Klien tampak lebih rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakolgi
2. 08/03/22 S : Klien mengatakan makan ½ porsi
O : - Makanan klien tampak habis ½ porsi
13.35 - Klien tidak menahan mual
WIB A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makan
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukkan
jumlah kalori dan jenis nutriet yang dibutuhkan jika
perlu
3. 08/03/22 S : Klien mangatakan masih sulit tidur saat nyeri
O : - Klien tampak meringis kesakitan
13.35 - Klien tampak lemas dan lesu
WIB A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Ajarkan relaksasi otot autogenic/cara non farmakologi
lainnya
 RESUME KEPERAWATAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
DIRUANG BAITUSSALAM 1
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Mellinia Ramadyanti
(20902100097)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
DIRUANG BAITUSSALAM 1
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Mellinia Ramadyanti
(20902100097)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN DASAR MOBILISASI
DIRUANG BAITUSSALAM 1
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :
Mellinia Ramadyanti
(20902100097)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022