PERAWAT ASSOCIATE

A. Rencana Harian Perawat Pelaksana

Hari, Tanggal:
Jam Kegiatan
Senin, 7 Maret
2022 - Melakukan pengkajian pasien kelolaan 1 orang
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, dan intensitas nyeri
- Memberikan anjuran untuk berada di posisi yang nyaman
- Mengidentifikasi factor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi aktivitas dan pola tidur
- Memberikan penjelaskan terkait pentingnya memodifikasi
lingkungan untuk meningkatkan kualitas tidur

Hari, Tanggal: - Memantau TTV

Selasa, 8 Maret
2022 - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, dan intensitas nyeri
- Memberikan anjuran untuk berada di posisi yang nyaman
- Mengidentifikasi factor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi aktivitas dan pola tidur
- Menganjurkan keluarga untuk memodifikasi lingkungan untuk
meningkatkan kualitas tidur
- Kolaborasi pemberian obat anti nyeri dan muntah
- Menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi semi fowler
untuk mengurangi sesak
Hari, Tanggal: - Memantau TTV
Rabu, 9 Maret
2022 - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, dan intensitas nyeri
- Mengganti perban post operasi stoma sebelah kiri
- Kolaborasi pemberian anti biotik, nyeri dan muntah
- Menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi semi fowler
untuk mengurangi sesak
- Memberikan edukasi untuk tidak melepas nasal kanul dalam
kondisi sesak
- Kolaborasi pemasangan kateter
- Menganjurkan keluarga dank lien agar melakukan personal
hygiene di tempat tidur
- Menganjurkan klien untuk menjaga asupan cairan terutama saat
mengalami muntah
B. Lembar Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Senin, 7 Maret 2022

No. Jam
Diagnos Implementasi
a
1 17.20 1. Melakukan pengkajian klien kelolaan
Hasil:
- Klien dan keluarga memahami dan mampu menjawab
pertanyaan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
- Skala nyeri 4
3. Mengidentifikasi lokasi, durasi dan intensitas nyeri
Hasil:
- Lokasi di pinggul sampai pangkal paha, nyeri terus-
menerus,
4. Menganjurkan untuk berada di posisi yang nyaman
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti dan kadang memposisikan
klien miring ke kanan

II 17.40 1. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

Hasil:
- Klien terganggu karena nyeri
2. Mengidentifikasi aktivitas dan pola tidur
Hasil:
- Klien hanya miring ke kanan di tempat tidur, pola tidurnya
terganggu
3. Menjelaskan terkait pentingnya memodifikasi lingkungan untuk
meningkatkan kualitas tidur
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti dan menjaga pencahayaan
lingkungan tempat tidur
 Implementasi Keperawatan

Selasa, 8 Maret 2022

No. Jam
Diagnos Implementasi
a
1 16.00 1. Memantau TTV
Hasil:
- TD :
- N :
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
- Skala nyeri 4
3. Mengidentifikasi lokasi, durasi dan intensitas nyeri
Hasil:
- Lokasi di pinggul sampai pangkal paha, kadang-kadang
4. Menganjurkan untuk berada di posisi yang nyaman
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti dan kadang memposisikan
klien miring ke kanan

II 16.15 1. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur

Hasil:
- Klien terganggu karena nyeri
2. Mengidentifikasi aktivitas dan pola tidur
Hasil:
- Klien hanya miring ke kanan di tempat tidur, pola tidurnya
terganggu
3. Menganjurkan keluarga untuk memodifikasi lingkungan untuk
meningkatkan kualitas tidur
Hasil:
- Keluarga mengerti dan menjaga pencahayaan lingkungan
tempat tidur
III 16.20 1. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien untuk menjaga
kebersihan diri
Hasil:
- Keluarga mengerti anjuran yang diberikan
IV 16.22 1. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri dan anti muntah
Hasil:
- Keluarga dan klien mengerti dan mau diberikan anti nyeri
dan anti muntah
2. Anjuran untuk mempertahankan posisi semi fowler untuk
mengurangi sesak
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti dan akan tetap di posisi semi
fowler
 Implementasi Keperawatan

Rabu, 9 Maret 2022

No. Jam
Diagnos Implementasi
a
1 16.00 1. Memantau TTV
Hasil:
- TD :
- N :
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
- Skala nyeri 4
3. Mengidentifikasi lokasi, durasi dan intensitas nyeri
Hasil:
- Lokasi di lengan atas bagian kiri terus-menerus

16.15 1. Mengganti perban post operasi stoma sebelah kiri

Hasil:
- Klien mengerti dan mau dilakukan tindakan penggantian
perban
2. Kolaborasi pemberian obat antibiotic
Hasil:
- Klien mengerti dan mau diberikan antibiotic
II 16.00 1. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri dan anti muntah
Hasil:
- Keluarga dan klien mengerti dan mau diberikan anti nyeri
dan anti muntah
2. Anjuran untuk mempertahankan posisi semi fowler untuk
mengurangi sesak
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti dan akan tetap di posisi semi
fowler
16.30 1. Menganjurkan klien untuk tidak melepas nasal kanul dalam
keadaan sesak
Hasil:
- Klien mengerti anjuran yang telah diberikan
19.00 1. Mengedukasi klien untuk tidak melepas nasal kanul dalam
kondisi sesak
Hasil:
- Klien mengerti edukasi yang telah diberikan
2. Kolaborasi pemasangan kateter
Hasil:
- Klien dan keluarga setuju terkait tindakan yang diberikan
3.Menganjurkan klien dan keluarga untuk melakukan personal
hygiene di tempat tidur menggunakan tissue basah
Hasil:
- Keluarga mengerti penjelasan yang diberikan
2. Menganjurkan klien untuk minum sedikit namun sering untuk
mengindari dehidrasi
Hasil:
- Klien mengerti anjuran yang diberikan
C. Laporan Timbang Terima dengan metode SBAR
Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Senin, 7 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. H
Umur : 53 tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Ileus obstruktif
Diagnosis Keperawatan: Nyeri akut, gangguan pola tidur, defisit perawatan
diri
Lama Hari Rawat : 1 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal
Care
Keluhan Utama : Nyeri pinggul sampai pangkal paha post operasi
stoma

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :3
Skala Risiko Jatuh : Skor 45 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat
napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor
⃞ Koma
GCS : E= 4 V= 4 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
 Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak x ⃞ Ya, Skala nyeri : 4 Lokasi: pinggul sampai
sela-sela paha

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi
Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : ⃞ Oral: ......................... cc/hari x ⃞
Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : ......................, Bau : ......

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : ..........
cm
Mukosa Mulut: ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞
Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : x ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ............./hari, Jumlah: ............Jenis: ............
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
⃞ Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :
Reccomend Rekomendasi Intervensi keperawatan
ation - Monitor TTV
- Identifikasi skala, frekuensi, intensitas dan lokasi nyeri
- Edukasi napas dalam ketika nyeri
- Kaji pola tidur
- Pantau tingkat pencahayaan lingkungan dan suhu di area tempat
tidur/ruangan

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1a dan PA1b

Kepala Ruangan:

Lisna, S.Kep
 Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Selasa, 8 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. H
Umur : 53 tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Ileus obstruktif
Diagnosis Keperawatan: Nyeri akut, gangguan pola tidur, defisit perawatan
diri
Lama Hari Rawat : 4 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal
Care
Keluhan Utama : Nyeri pinggul sampai pangkal paha post operasi
stoma

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :4
Skala Risiko Jatuh : Skor 45 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat
napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor
⃞ Koma
GCS : E= 4 V= 4 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak x ⃞ Ya, Skala nyeri : 4 Lokasi: pinggul sampai
sela-sela paha

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi
Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : ⃞ Oral: ......................... cc/hari x ⃞
Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : .................................., Bau
: ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : ..........
cm
Mukosa Mulut: ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞
Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas,
Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : x ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............
Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
⃞ Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :
Reccomend Rekomendasi Intervensi keperawatan
ation - Monitor TTV
- Identifikasi skala, frekuensi, intensitas dan lokasi nyeri
- Edukasi napas dalam ketika nyeri
- Kaji pola tidur
- Pantau tingkat pencahayaan lingkungan dan suhu di area tempat tidur

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1a dan PA1b

Kepala Ruangan:

Lisna, S.Kep

Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Selasa, 8 Maret 2022
Situation Nama Pasien : Ny. Y
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Tumor ovarium susp ganas
Diagnosis Keperawatan: Pola napas tidak efektif
Lama Hari Rawat : 1 hari rawat
Klasifikasi Pasien :x ⃞ Total Care ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak napas

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

- Kista

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
- Sering melepas nasal kanul dalam kondisi sesak napas
- Muntah setelah makan dan minum

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :
Skala Risiko Jatuh : Skor >51 (risiko tinggi)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : x ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞T
Rales
⃞ Oksigen 5- 6 L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞
Sopor ⃞ Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi
Urine
 ⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih: ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: .......... cc/hari x ⃞ Parenteral : ......cc/hari
Produksi urine : .............. ml/hari, warna : ............. Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: ..... cm, BB: ..... Kg, LLA: ..... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut: ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah
⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas,
Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : x ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ........ /hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞
Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi: ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞
Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞
Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞
Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Edukasi untuk tidak melepas nasal kanul jika sesak
- Monitor intake cairan jika sering muntah
 Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1a dan PA1b

Kepala Ruangan:

Lisna, S.Kep

Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Rabu, 9 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. H
Umur : 53 tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Ileus obstruktif
Diagnosis Keperawatan: Nyeri akut
Lama Hari Rawat : 3 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal
Care
Keluhan Utama : Nyeri lengan kiri atas

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :3
Skala Risiko Jatuh : Skor 45 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat
napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor
⃞ Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak x ⃞ Ya, Skala nyeri : 3 Lokasi: lengan kiri atas

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi
Urine
 ⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : ⃞ Oral: .......... cc/hari x ⃞ Parenteral : .......... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : ............., Bau : ...............

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : ..........
cm
Mukosa Mulut: ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞
Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas,
Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT: ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...... Jenis: .............
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
⃞ Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomend Rekomendasi Intervensi keperawatan

ation - Monitor TTV
- Identifikasi skala, frekuensi, intensitas dan lokasi nyeri
- Edukasi napas dalam ketika nyeri

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

 Nirwana, S.Kep PA1a dan PA1b

Kepala Ruangan:

Lisna, S.Kep

Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Rabu, 9 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. Y
 Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Tumor ovarium susp ganas
Diagnosis Keperawatan: Pola napas tidak efektif
Lama Hari Rawat : 2 hari rawat
Klasifikasi Pasien :x ⃞ Total Care ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak napas

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

- Kista

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular :
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
- Sering melepas nasal kanul dalam kondisi sesak napas
- Muntah setelah makan dan minum

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :
Skala Risiko Jatuh : Skor >51 (risiko tinggi)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : x ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞T
Rales
⃞ Oksigen 5- 6 L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞
Sopor ⃞ Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:

B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi
Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
 Kandung Kemih: ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: .......... cc/hari x ⃞ Parenteral : ......cc/hari
Produksi urine : .............. ml/hari, warna : ............. Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: ..... cm, BB: ..... Kg, LLA: ..... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut: ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah
⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas,
Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : x ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ........ /hari, Jumlah: ............... Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞
Cair ⃞ Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi: ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞
Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞
Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞
Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Edukasi untuk tidak melepas nasal kanul jika sesak
- Monitor intake cairan karena sering muntah

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1a dan PA1b

Kepala Ruangan:

Lisna, S.Kep