RAWAT ASSOCIATE

A. Rencana Harian Perawat Pelaksana

Hari, Tanggal:
Jam Kegiatan
Senin, 14 Maret
2022 - Memantau intake dan output cairan
-Melepas infus set
-Memberikan edukasi untuk membatasi cairan
-Memberikan edukasi untuk beraktivitas secara mandiri dan bertahap
Hari, Tanggal: -Memberikan edukasi untuk tidak beraktivitas secara berlebihan
Selasa, 15 Maret -Memberikan edukasi untuk melatih diri beraktivitas secara pelahan-lahan
2022 meskipun masih dibantu
-Observasi TTV
Hari, Tanggal: -Observasi TTV
Rabu, 16 Maret
2022 -Memantau intake output cairan
-Kaji intake nutrisi
-Mengedukasi untuk beraktivitas sesuai kemampuan
-Mengidentifikasi pola tidur,
-Memantau suhu dan cahaya di dalam ruangan
-Anjuran memakai salep secara rutin
-Anjuran untuk tidak baring terus agar belakang tidak lembab
-Kolaborasi pemberian obat gatal
-Mengkaji kemampuan beraktivitas secara mandiri
B. Lembar Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Senin, 14 Maret 2022

No. Diagn Jam

Implementasi
osa
1 08.10 1. Memantau intake dan output cairan
Hasil:
- Intake kurang lebih 25 ml dari pagi sampai jam 08.10 WITA
- Output 130 cc
2. Memberikan edukasi tetap membatasi intake cairan
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti edukasi yang telah diberikan
II 08.15 1. Melakukan up infus karena diganti dengan pemberian obat secara oral
Hasil:
- Klien mengerti terkait tindakan yang diberikan
2.Menganjurkan untuk beraktivitas secara mandiri secara bertahap
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti anjuran yang telah diberikan
 Implementasi Keperawatan

Selasa, 12 Maret 2022

No. Jam
Implementasi
Diagnosa
1 11.10 1. Memantau TTV
Hasil:
- 100/70 mmhg
2. Memberikan edukasi tetap membatasi intake cairan
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti edukasi yang telah diberikan

II 11.13 1. Menganjurkan untuk tidak beraktivitas secara berlebihan

Hasil:
- Klien mengerti akan membatasi aktivitas agar tidak sesak

III 11.13 1. Menganjurkan untuk beraktivitas mandiri secara bertahap

Hasil:
Klien mengerti dan berusaha beraktivitas dengan perlahan-lahan
 Implementasi Keperawatan

Rabu, 16 Maret 2022

No. Jam
Implementasi
Diagnosa
1 -Memantau intake output cairan
II -Kaji intake nutrisi
III -Mengedukasi beraktivitas sesuai kemampuan
IV -Mengidentifikasi pola tidur,
-Memantau suhu dan cahaya di dalam ruangan
V -Menganjurkan memakai salep secara rutin
-Menganjurkan untuk tidak baring terus agar belakang tidak lembab
-Kolaborasi pemberian obat gatal
VI -Menganjurkan untuk latihan berjalan secara mandiri dan bertahap
C. Laporan Timbang Terima dengan metode SBAR
Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Senin, 14 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. M
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Lama Hari Rawat : 5 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Belum dapat beraktivitas secara mandiri

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga: Jantung

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:
Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 37 derajat Celsius
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh : Skor 25 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar x ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <1000 cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : ..................................,
Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
 Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : x ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin x ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : x ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Anjurkan untuk beraktivitas mandiri secara bertahap

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1d, PA1e, PA1c

Kepala Ruangan:

Sri Wenti Bannealik, S.Kep

 Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Senin, 14 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. N
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Dipsnea dan efusi pleura
Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas dan hipervolemia
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasaien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak ketika beraktivitas secara berlebihan

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
Pantau tanda-tanda vital khususnya pernafasan

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: 50 (risiko rendah)
B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <100 ml/hari ⃞ Parenteral : ................. cc/hari
Produksi urine : 500 cc/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
 Mukosa Mulut :
⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan :
⃞ Sulit menelan x ⃞ Nyeri menelan
Abdomen :⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor intake dan output cairan
- Pantau batas kemampuan beraktivitas

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1d, PA1e, PA1c

Kepala Ruangan:

Sri Wenti Bannealik, S.Kep

 Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Selasa, 15 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. M

Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Lama Hari Rawat : 6 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Masih dibantu keluarga jika masuk di toilet

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga: Jantung

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:
Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah: 100/70 mmhg
Nadi :
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 37 derajat Celsius
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: Skor 25 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar x ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <1000 cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ……… ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................
 B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : x ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin x ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : x ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Pantau aktivitas sesuai kemampuan

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1d, PA1e, PA1c

Kepala Ruangan:

Sri Wenti Bannealik, S.Kep

 Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Selasa, 15 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. N
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Dipsnea dan efusi pleura
Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas, hypervolemia
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasaien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak ketika beraktivitas secara berlebihan

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
- Pantau tanda-tanda vital khususnya pernafasan

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: 50 (risiko rendah)
B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
 Intake cairan : x ⃞ Oral: <100 ml/hari ⃞ Parenteral : ................. cc/hari
Produksi urine : 500 cc/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan x ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor intake dan output cairan
- Pantau batas kemampuan beraktivitas

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1d, PA1e, PA1c

Kepala Ruangan:

Sri Wenti Bannealik, S.Kep

 Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Rabu, 16 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. M

Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik, gangguan pola tidur, gangguan
integritas kulit
Lama Hari Rawat : 7 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Masih dibantu keluarga jika masuk di toilet

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga: Jantung

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:
Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: Skor 25 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
 Kandung Kemih : ⃞ Membesar x ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <1000 cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ……… ml/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : x ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin x ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : x ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Pantau aktivitas sesuai kemampuan

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1d, PA1e, PA1c

Kepala Ruangan:

Sri Wenti Bannealik, S.Kep

 Format Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Rabu, 16 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. N
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Dipsnea dan efusi pleura
Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas, hypervolemia, risiko defisit nutrisi
Lama Hari Rawat :
Klasifikasi Pasaien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak ketika beraktivitas secara berlebihan

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
- Pantau tanda-tanda vital khususnya pernafasan

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: 50 (risiko rendah)
B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
 ⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <100 ml/hari ⃞ Parenteral : ................. cc/hari
Produksi urine : 500 cc/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan x ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor intake dan output cairan
- Pantau batas kemampuan beraktivitas
- Pantau intake nutrisi

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1d, PA1e, PA1c

Kepala Ruangan:

Sri Wenti Bannealik, S.Kep

D. Laporan Pendidikan Kesehatan

No Hari, Nama Pasien/ Masalah Kesehatan Pendidikan Kesehatan

Tanggal Nomor Kamar
1 Selasa, 8 Ny. Y (315) Pola napas tidak - Mengajarkan teknik relaksasi napas
Maret efektif dalam
2022 - Menganjurkan tetap di posisi semi fowler
saat sesak
- Menganjurkan untuk tidak melepas nasal
kanul dalam kondisi sesak

2 Rabu, 9 Ny. Y (315) Pola napas tidak - Mengedukasi agar tetap memasang nasal
Maret efektif kanul dalam kondisi sesak
2022

3 Kamis, Tn. O (328) Pola napas tidak - Mengajarkan teknik relaksasi napas
10 Maret efektif dalam
2022

Jumat, Bersihan jalan

4 11 Maret Tn. S (323) - Mengajarkan teknik batuk efektif untuk
napas tidak efektif
2022 mengeluarkan secret

Selasa, Gangguan rasa

5 15 Maret Ny. M (319) - Memberikan edukasi untuk makan
nyaman
2022 sedikit tapi sering