PERAWAT ASSOCIATE

A. Rencana Harian Perawat Pelaksana

Hari, Tanggal:
Jam Kegiatan
Kamis, 10
Maret 2022 - Kolaborasi pemberian O2
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, dan intensitas nyeri
- Menganjurkan posisi semi fowler dan teknik relaksasi napas
dalam

Hari, Tanggal: - Memantau TTV

Jumat, 11
Maret 2022 - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi lokasi, durasi, dan intensitas nyeri
- Memberikan anjuran untuk berada di posisi yang nyaman
- Menganjurkan beraktivitas secara bertahap
- Menganjurkan membatasi intake cairan
- Menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi semi fowler
untuk mengurangi sesak
Hari, Tanggal: - Memantau TTV
Sabtu, 12
Maret 2022 - Memnganjurkan untuk membatasi asupan cairan
- Menganjurkan beraktivitas sesuai kemampuan
- Menganjurkan klien untuk mempertahankan posisi semi fowler
untuk mengurangi sesak
B. Lembar Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan

Kamis, 10 Maret 2022

No. Jam
Implementasi
Diagnosa
1 15.00 1. Kolaborasi pemberian O2 sebanyak 3 liter
Hasil:
- Klien dan keluarga mengerti terkait tindakan yang diberikan
2. Menganjurkan berada diposisi yang semi fowler
Hasil:
- Klien berada diposisi semi fowler
II 20.30 1. kolaborasi pemberian obat lambung
Hasil:
- Klien terganggu karena nyeri
2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil:
- Klien melakukan napas dalam
 Implementasi Keperawatan

Jumat, 11 Maret 2022

No. Jam
Implementasi
Diagnosa
1 15.00 1. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil:
- Skala nyeri 3
2. Mengidentifikasi lokasi, durasi dan intensitas nyeri
Hasil:
- Lokasi di ulu hati terus menerus dan bertambah nyeri ketika
ditekan
II 15.15 1. Menganjurkan beraktivitas secara bertahap bertahap
Hasil:
- Klien mengerti dan beraktivitas sesuai kemampuan
2. Menganjurkan klien berada di posisi semi fowler
Hasil:
- Klien berada di posisi semi fowler
III 16.15 1. Edukasi untuk tetap membatasi konsumsi cairan
Hasil:
- Klien dan keluarga memahami terkait edukasi yang diberikan
 Implementasi Keperawatan

Sabtu, 12 Maret 2022

No. Jam
Implementasi
Diagnosa
1 15.30 1. Edukasi berada di posisi semi fowler saat sesak
Hasil:
- Klien di posisi semi fowler

II 16.00 3. Menganjurkan beraktivitas secara bertahap bertahap

Hasil:
- Klien mengerti dan beraktivitas sesuai kemampuan
4. Menganjurkan klien berada di posisi semi fowler
Hasil:
- Klien berada di posisi semi fowler
III 16.05 2. Edukasi untuk tetap membatasi konsumsi cairan
Hasil:
- Klien dan keluarga memahami terkait edukasi yang diberikan
C. Laporan Timbang Terima dengan metode SBAR
Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Kamis, 10 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. M
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut
Lama Hari Rawat : 1 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Belum dapat beraktivitas secara mandiri

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga: Jantung

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:
Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 37 derajat Celsius
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh : Skor 25 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar x ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <1000 cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : ..................................,
Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
 Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : x ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin x ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : x ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Anjurkan untuk beraktivitas mandiri secara bertahap

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1e, PA1a, PA1b

Kepala Ruangan:

Muh. Nur Rahman Hadi, S.Kep

 Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Kamis, 10 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. N
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Dipsnea dan efusi pleura
Diagnosis Keperawatan : Pola napas tidak efektif
Lama Hari Rawat : 1 hari rawat
Klasifikasi Pasaien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
Pantau tanda-tanda vital khususnya pernafasan

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: 50 (risiko rendah)
B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <100 ml/hari ⃞ Parenteral : ................. cc/hari
Produksi urine : 500 cc/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
 Mukosa Mulut :
⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan :
⃞ Sulit menelan x ⃞ Nyeri menelan
Abdomen :⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor intake dan output cairan
- Pantau batas kemampuan beraktivitas

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1e, PA1a, PA1b

Kepala Ruangan:

Muh. Nur Rahman Hadi, S.Kep

 Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Jumat, 11 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. M
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan : Nyeri akut
Lama Hari Rawat : 2 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Nyeri

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga: Jantung

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:
Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 37 derajat Celsius
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh : Skor 25 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar x ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <1000 cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : ..................................,
Bau : ......................
 B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : x ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin x ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : x ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Anjurkan untuk beraktivitas mandiri secara bertahap

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1e, PA1a, PA1b

Kepala Ruangan:

Muh. Nur Rahman Hadi, S.Kep

 Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Jumat, 11 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. N
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Dipsnea dan efusi pleura
Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas, hipervolemia
Lama Hari Rawat : 2 hari rawat
Klasifikasi Pasaien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak ketika beraktivitas secara berlebihan, udema di
ektremitas

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
Pantau tanda-tanda vital khususnya pernafasan

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: 50 (risiko rendah)
B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
 Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <100 ml/hari ⃞ Parenteral : ................. cc/hari
Produksi urine : 500 cc/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan x ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor intake dan output cairan
- Pantau batas kemampuan beraktivitas

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1e, PA1a, PA1b

Kepala Ruangan:

Muh. Nur Rahman Hadi, S.Kep

 Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Sabtu 12 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. M
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis :
Diagnosis Keperawatan : Pola napas tidak efektif
Lama Hari Rawat : 3 hari rawat
Klasifikasi Pasien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga: Jantung

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:
Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan : 20 kali / menit
Suhu : 37 derajat Celsius
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh : Skor 25 (risiko rendah)

B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat : ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
 Kandung Kemih : ⃞ Membesar x ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <1000 cc/hari ⃞ Parenteral : ...................... cc/hari
Produksi urine : ......................... ml/hari, warna : ..................................,
Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan,
Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Diet : x ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin x ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : x ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor TTV
- Anjurkan untuk beraktivitas mandiri secara bertahap

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1e, PA1a, PA1b

Kepala Ruangan:

Muh. Nur Rahman Hadi, S.Kep

 Timbang Terima SBAR (Nursalam, 2013)

Jumat, 11 Maret 2022

Situation Nama Pasien : Ny. N
Umur : tahun
No. RM :
Diagnosis Medis : Dipsnea dan efusi pleura
Diagnosis Keperawatan : Intoleransi aktivitas, hipervolemia
Lama Hari Rawat : 3 hari rawat
Klasifikasi Pasaien : ⃞ Total Care x ⃞ Parsial Care ⃞ Minimal Care
Keluhan Utama : Sesak ketika beraktivitas secara berlebihan dan udema di
ekstremitas

Background Riwayat Penyakit sekarang/terdahulu/keluarga:

Riwayat alergi : x ⃞ Tidak ⃞ Ya obat:

Riwayat penyakit menular : -
Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat:
Pantau tanda-tanda vital khususnya pernafasan

Assesment Tanda-tanda vital:

Tekanan Darah:
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
Skala Nyeri :-
Skala Risiko Jatuh: 50 (risiko rendah)
B1 (Sistem Pernafasan)
Keluhan : ⃞ Sesak ⃞ Batuk ⃞ Nyeri saat napas
Irama Napas : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
Suara Napas : ⃞ Vesikuler ⃞ Ronchi D/S ⃞ Wheezing D/S ⃞ T Rales
⃞ Oksigen ..............L/menit ⃞ MAsker
B2 (Sistem Kardiovaskular)
Keluhan nyeri dada: ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Irama jantung : ⃞ Teratur ⃞ Tidak Teratur
CRT : ⃞ <3 detik ⃞ > 3 detik
Konjungtiva pucat: ⃞ Ya ⃞ Tidak

B3 (sistem Persarafan)
Kesadaran : x ⃞ Composmentis ⃞ Apatis ⃞ Somnolen ⃞ Sopor ⃞
Koma
GCS : E= 4 V= 5 M= 6
Keluhan Pusing : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
 Pupil : ⃞ Isokor ⃞ Anisokor, Diameter..... mm / ..... mm
Nyeri : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Skala nyeri : Lokasi:
B4 (Sistem Perkemihan)
Keluhan : ⃞ Kencing menetes ⃞ Inkontinensia ⃞ Retensi Urine
⃞ Gross Hematuri ⃞ Disuria ⃞ Poliuria
⃞ Anuria ⃞ Oliguria
Kandung Kemih : ⃞ Membesar ⃞ Tidak
Nyeri tekan : ⃞ Ya x ⃞ Tidak
Alat bantu : x ⃞ Kateter Foley ⃞ Kateter Kondom
Intake cairan : x ⃞ Oral: <100 ml/hari ⃞ Parenteral : ................. cc/hari
Produksi urine : 500 cc/hari, warna : .................................., Bau : ......................

B5 (Sistem Pencernaan)
TB: .......... cm, BB: .......... Kg, LLA: .......... cm, Lingkar abdomen : .......... cm
Mukosa Mulut : ⃞ Lembap ⃞ Kering ⃞ Merah ⃞ Stomatitis
Tenggorokan : ⃞ Sulit menelan x ⃞ Nyeri menelan
Abdomen : ⃞ Supel ⃞ Tegang ⃞ Nyeri tekan, Lokasi:..........
⃞ Luka operasi ⃞ Jejas, Lokasi: ..............
Mual : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Muntah : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Bising Usus : ..........................x/menit
Terpasang NGT : ⃞ Ya ⃞ Tidak
Diet : ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair
Frekuensi : ................./hari, Jumlah: ...............Jenis: .................
BAB : ....... x/hari, Konsistensi: ⃞ Padat ⃞ Lunak ⃞ Cair ⃞
Lendir/darah
Konstipasi : ⃞ Ya x ⃞ Tidak

B6 (Muskuloskeletal dan Integumen)

Pergerakan Sendi : x ⃞ Bebas ⃞ Terbatas
Fraktur : x ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Traksi/splak.gips : ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kompartemen sindrom: ⃞ Tidak ⃞ Ya, Lokasi ...................
Kulit : ⃞ Ikterik ⃞ Sianosis ⃞ Kemerahan
⃞ Hiperpigmentasi ⃞ Dekubitus
Akral : ⃞ Hangat ⃞ Panas ⃞ Dingin ⃞ Kering ⃞ Basah
Turgor : ⃞ Baik ⃞ Kurang ⃞ Jelek
Luka : Jenis: ................... Luas: ............... ⃞ Bersih ⃞ Kotor
Tes Diagnostik :

Reccomendation Rekomendasi Intervensi keperawatan

- Monitor intake dan output cairan
- Pantau batas kemampuan beraktivitas

Perawat shift: Perawat Selanjutnya:

Nirwana, S.Kep PA1e, PA1a, PA1b

Kepala Ruangan:

Muh. Nur Rahman Hadi, S.Kep