FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE

A. Pengkajian
1. Identitas umum
Nama klien : Ny.E
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Diagnosa medis : G3P2A1 (AUFD)
Tgl pengkajian : 18 Agustus 2022
Keluhan utama : Sering merasa ingin kencing, tapi keluarnya sedikit

Data pengkajian Klien

1) Dimensi Biologis dan fisiologis: suku bangsa, kesadaran, tanda vital, penyakit
keturunan, penyakit yang diderita sebelumnya, pengkajian fisik klien:
 KU : CM
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5o C
 Kepala : rambut bersih tidak rontok tidak berketombe dan tidak ada nyeri
tekan disekitar kepala
 Mata : letaknya simetris, bersih, konjungtiva ananemis, tidak ada
pembesaran pupil
 Telinga : letaknya simetris, tidak ada keluaran, tidak ada nyeri tekan
 Hidung : letaknya simetris, tidak ada keluaran, tidak ada nyeri tekan, tidak
menngalami sinusitis
 Mulut : mukosa lembab, tidak ada karies
 Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
 Dada : suara nafas normal, tidak terdapat retraksi dinding dada
 Abdomen : pemeriksaan leopold didapati hasil :
-TFU : 19 cm
-DJJ : 150x/menit
 -Janin dalam posisi Puka dan 2 jari diatas pusat
 Genitalia : terdapat keputihan sedikit, tidak berbau, warna bening dan tidak
dalam jumlah yang banyak
 Ekstremitas : tidak ada masalah pada ekstrmitas, tidak ada udem, humansign (-)
 Sistem reproduksi
1) Riwayat Menstruasi
- Menarche : kelas 1 SMP (sekitar usia 11thn)
- Siklus : mens setiap akhir bulan sekitar tanggal 25 (28 hari)
- Banyaknya : klien mengatakan seukuran pembalut aja
- Lamanya : 5-7 hari
- HPHPT : 26 Maret
- Keluhan : sakit pinggang
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Kehamila Partu Hasil Jenis Jenis Umu BB

n s di kehamila persalina kelami r
n n n anak
AB/prem/
M/Mola
1 Bidan Normal P 3 th 19k
g
3) Riwayat Pemakaian Kontrasepsi
 Jenis kontrasepsi : KB Hormon (Suntik 3 bulan)
 Waktu : dari tahun 2020 sampe 2022 sebelum hamil
 Keluhan : haid tidak lancar

2. Aspek Psikososial Persepsi tentang penyakit

Perubahan terhadap kehidupan sehari – hari : lebih lelah saja
Harapan : semoga anak-anaknya menjadi anak yang pinter
Sikap keluarga : keluarga sangat memperhatikan kebutuhan dasar, seperti makan
dan berpakaian
3. Hasil pemeriksaan penunjang

4. Dimensi Psikologis: status emosional, strategi koping, penyesuaian diri, kecemasan,

konsep diri, harga diri, peran, riwayat sakit mental, stressor, dan lain-lain
 Klien mengatakan semoga pada kehamilannya saat ini anaknya selamat dan sehat sampai
nanti melahirkan

5. Dimensi fisik
a. Lingkungan dalam rumah
Lingkungan dalam rumah nyaman, tidak terdapat bahaya dari dalam rumah
b. Lingkungan luar rumah: sanitasi lingkungan, keamanan lingkungan
Untuk keadaan lingkungan sekitar rumah bersih, ny.E tinggal di lingkungan padat
penduduk dan sanitasi sekitar rumah baik.

6. Dimensi Sosial budaya: pendapatan, hubungan sosial/interaksi sosial, system dalam

keluarga, bahasa yang digunakan, hubungan dengan anggota rumah dan tetangga, dan
lain-lain
Untuk pendapatan sehari-hari yang biasa bekerja adalah suaminya dengan pendapatan
±4000.000/bulan, untuk hubungan social ny. E dan suami berhubungan baik dengan
tetangga sekitar.

7. Dimensi Spritual :
Solat 5 waktu, mengikuti pengajian di RT

8. Dimensi Perilaku:

Klien mengatakan selama hamil dia makan 3 kali sehari, makan apa saja dan tidak ada
pantangan karena sudah tidak merasakan mual muntah.

9. Dimensi sistem kesehatan:

Klien selalu memeriksakan kandungannya setiap bulan pada pelayanan kesehatan (bidan
dan posyandu)

B. Analisa Data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
o

1 DS: kehamilan Inkontinensia

 Mengeluh pipisnya hanya sedikit Urine : Stress
 Klien mengatakan piupisnya sering sekitar 5-6 kali

DO:

 Vesika urinaria teraba penu saat di palpasi

 KU : CM
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5o C
 2 DS: Efek Ketidakpatuhan
 klien menhatakan malas minum obat penamba darah samping
dan vitamin B karena obatnya besar dan menurrt program
klien setelah meminum itu ia merasa mual perawatan

DO:
 obat yang diberikan yankes masih banyak


3. DS Prilaku Kesiapan
 Klien mengatakan mau jika diberikan edukasi upaya peningkatan
 Klien mengatakan senang saat dilakukan peningkatan kesehatan
pemeriksaan kesehatan
 Klien mengatakan siap menerima implementasi

DO

 Klien Nampak antusias dan senang

C. Diagnosa Keperawatan (urutkan sesuai prioritas masalah)

1. Inkontinensia Urine : Stress, berhubungan dengan kehamilan ditandai dengan vesika
urinaria teraba penuh
2. Ketidakpatuhan berhubungan dengan Efek samping program perawatan
3. Kesiapan peningkatan Kesehatan berhubungan dengan Prilaku upaya peningkatan
Kesehatan

D. Intervensi Keperawatan

No. Dx Tujuan & kriteria hasil Intervensi Nama jelas & ttd

Dx 1 Kontinensia urine Latihan otot panggul (1.07215) Supervisor: ….

(L.04036)
Inkontinensia Observasi PJ. Kasus …….
urine stress b.d Setelah dilakukan
kehamilan Tindakan keperawatan  Monitor pengeluaran urin Pelaksana…..
ditandai diharapkan kontinensia
Terapeutik Klien/kelg……
dengan vesika urine membaik dengan
urinaria teraba kriteria hasil:  Berikan reinforcement positif
penuh selama melakukan latihan
 Kemampuan
dengan baik
berkemih meningkat
 Distensi kandung Edukasi
kemih menurun
 Residu volume urine  Anjurkan berbaring
setelah berkemih  Anjurkan tidak
 menurun mengkontraksikan perut, kaki
 Verbalisasi dan bokong selama
pengeluaran urine melakukan latihan otot
tidak tuntas menurun panngul
 Frekuensi berkemih  Anjurkan menambah durasi
membaik kontraksi- relaksasi 10 detik
 Sensasi berkemih dengan siklus 10-20 kali
membaik dilakukan 3-4 kali sehari
 Ajarkan mengkontraksikan
sekitar otot uretra dan anus
seperti menahan BAB /BAK
selama 5 detik kemudian
dikendurkan dan direklasikan
dengan siklus 10 kali
 Ajarkan mengevaluasi latihan
yang dilakukan dengan cara
menghentikan urin sesaat
BAK sehinggu h

Ketidakpatuhan Tingkat Kepatuhan Dukungan kepatuhan program

berhubungan (12110) pengobatan (1.12361)
dengan Efek
samping Setelah dilakukan Observasi
program Tindakan keperawatan
perawatan diharapkan tingkat  Identifikasi kepatuhan
kepatuhan meningkat menjalani program
dengan kriteria hasil: pengobatan

 Verbalisasi kemauan Terapeutik

mematuhi program
 Buat komitmen menjalani
perawatan/pengobatan
program pengobatan dengan
meningkat
baik
 Verbalisasi mengikuti
 Buat jadwal pendampingan
anjuran meningkat
keluarga untuk bergantian
 Perilaku mengikuti
menemani pasien selama
program menjalani program
pengobatan/perawatan pengobatan
membaik
 Dokumentasikan aktivitas
 Perilaku menjalankan selama menjalaiprogram
anjuran mmembaik pegobatan
  Libatkan keluarga untuk
mendukung program
pengobatan yang dijalani
 Edukasi

 Informasikan program
pengobatan yang harus
dijalani
 Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
 Anjurka pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke
pelayanan Kesehatan terdekat

Kesiapan Tingkat pengetahuan Edukasi Kesehatan (1.12383)

peningkatan (L.12111)
Kesehatan Observasi
berhubungan Setelah dilakukan
dengan Prilaku Tindakan keperawatan  Identifikasi kesiapan dan
upaya diharapkan tingkat kemampuan menerima
peningkatan informasi
kepatuhan meningkat
Kesehatan
dengan kriteria hasil:  Identifikasi faktor-faktor yang
dapat meningkatkan dan
 Perilaku sesuai menurunkan motivasi perilaku
anjuran meningkat hidup bersih dan sehat
 Verbalisasi minat
dalam belajar Terapeutik
meningkat
 Sediakan materi dan media
 Kemampuan penkes
menjelaskan
 Jadwalkan penkes sesuai
pengetahuan tentang
kesepakatan
suatu topik meningkat
 Berikan kesempatan untuk
 Kemampuan
bertanya
menggambarkan
pengalaman Edukasi
sebelumnta yang
sesuai dengan topik  Jelaskan faktor resiko yang
meningkat dapat mempengaruhi
 Perilaku sesuai Kesehatan
dengan pengetahuan  Ajarkan PHBS
meningkat  Ajarkan strategi yang dapat
 Pertanyaan tentang digunakan untuk
 masalah yang meningkatkan PHBS
dihadapi menurun
 Persepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun

E. Implementasi

Tgl/jam Implementasi Nama & ttd Nama & ttd Ttd supervisor
No DX perawat keluarga/klien

1  Melakukan
pemeriksaan fisik pada
ibu hamil dari ujung
rambut hingga ujung
kaki
 Melakukan
pemeriksaan leopold
 Menghitug djj

2  Melakukan penkes
tentang manfaat
mengkonsumsi tablet
FE bagi ibu dan bayi

3  Melakukan penkes
tentang nutrisi bagi ibu
hamil
 Melakukan penkes
tentang KB (keluarga
berencana)
 Melakukan penkes
tentang ASI eksklusif
 Edukasi Senam Kegel

F. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Ttd, tgl, nama

1 S:
 O:

Saat dilakukan pemeriksaan

didapati hasil

 TD 110/70
 N : 80x/menit
 BB : 52,1
 TB 157 cm
 Mata tidak anemis
 Tidak terdapat cloasma
gravidarum
 CRT <2 detik
 Putting susu sudah
menonjol
 Tidak terdapat varises
pada area kaki maupun
sekitar daerah kemaluan
 Ibu mengalami
keputihan tetapi dalam
jumlah yang normal,
tidak berbau dan tidak
gatal

Untuk pemeriksaan leopold

didapati hasil :

 TFU : 19 cm
 DJJ : 150x/menit
 Janin dalam posisi Puka
dan 2 jari diatas pusat

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

2 S:

 Ibu mengatakan akan

rutin minum obat
penambah darah dan
vitamin yang diberikan
agar dia dan bayinya
sehat
O:

 Pada saat dilakukan

penkes ibu tampak
memperhatikan dengan
baik
 Ibu menanyakan
beberapa pertanyaan
terkait hal yang belum
dipahami

A:

 Masalah teratasi

P:

 Intervensi dihentikan

S:

 Ibu menanyakan terkait

KB apa saja yang
sekiranya paling aman
untuk digunakan setelah
melahirkan nanti
 Ibu menanyakan apakah
boleh ibu hamil
mengkonsumsi
makanan pedas dan
apakah konsumsi
makanan seperti jengkol
dan pete akan
berpengaruh Ketika
melahirkan nanti akan
bau

O:

 Ibu tampak
memperhatikan semua
materi yang dijelaskan
 Ibu tampak antusias
dengan memberikan
pertanyaan terkait hal-
hal yang belum
 dipahami

S:

 pasien mengatakan
sudah paham tentang
cara melakukan
senam kegel

O:

 pasien tampak
antusias ingin
mencoba melakukan
sendiri

A:

Masalah teratasi

P:

Diharapkan psien dapat

melakukan secara mandiri

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

No Dx Keperawatan Masalah KDM yg Pemecahan Cara Penanggungjawa

belum teratasi masalah/solusi Pelaksanaan b/

pelaksana