LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

A DI RUANG POLI OBSGYN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

DISUSUN OLEH :
Tutik Dhakiroh
20902100161
Kelompok 2

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
TAHUN 2022
 Pengkajian Post Partum

A. PENGKAJIAN POST NATAL

Nama mahasiswa : Tutik Dhakiroh
Tanggal : 10 agustus 2022 Jam 15.00
RS/Puskesmas : Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
I. Identitas Pasien
1. Inisial Klien : Ny. A
2. Umur : 24 tahun
3. Status obstetrik : Nifas hari ke 14
G1 P1 A0

No Tipe BB lahir Keadaan bayi Komplikasi Umur

persalinan waktu lahir nifas sekarang
1 sc 3,1 kg sehat - 2 minggu

II. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri di bekas luka operasi

III. Riwayat kesehatan sekarang : pasien datang ke poli untuk control post sc
IV. Masalah kehamilan : pasien tidak memiliki masalah pada kehamilannya
V. Riwayat menstruasi :
a. Menarche umur : 14 tahun
b. Siklus menstruasi : 30 hari
c. Lama menstruasi : 5 hari
d. Adakah gangguan dalam menstruasi, jika ada bagaimana
cara mengatasinya? Pasien tidak ada gangguan menstruasi
VI. Riwayat KB :
a. Jenis KB : -
b. Lama KB : -
c. Adakah keluhan ? ............Jika ada bagaimana cara
mengatasinya?
d. Rencana KB : pasien akan menggunakan KB jenis suntik 3 bulan sekali
VII. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1. Tanda-tanda vital : TD 130/95 mmHg, Nadi 87x/mnt, Suhu 36,5°C, RR 20x/menit
2. Keadaan umum : cukup
3. Kepala, leher : bersih dan bentuknya normal
4. Thorak : bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, terdengar sonor, tidak ada bunyi tambahan
5. Payudara : bengkak, putting menonjol
6. Abdomen :
- Keadaan : keras dan terdapat nyeri tekan
- Fundus uteri : tidak teraba
7. Lokia
- Jumlah : 100 cc
- Warna : merah segar/rubra
- Konsistensi : terdapat bekuan darah
- Bau : khas darah
8. Perineum
- Keadaan: utuh
- Tanda REEDA : tidak ada
- Kebersihan : bersih
- Hemorhoid : tidak ada
9. Eliminasi
- Kesulitan BAK : pasien tidak mengalami kesulitan BAK
- Kesulitan BAB : pasien tidak mengalami kesulitan BAB
- Distensi VU : tidak ada
10. Ekstremitas
- Varises : tidak ada
- Tanda Homan’s : tidak ada
VIII. Pengkajian Kebutuhan Khusus
1. Oksigenasi
Adakah keluhan sesak nafas, pusing setelah beraktivitas: pasien mengatakan pusing setelah
beraktivitas
2. Nutrisi
Asupan makanan ibu: pasien makan 1 porsi 3x dalam sehari, lauknya ikan, telur, daging,
 sayur serta buah-buahan dan juga minum susu
Nafsu makan pasien baik
Adakah makanan pantangan? Bila ada,alasannya? Tidak ada pantangan
3. Cairan
Asupan cairan: pasien minum air putih sebanyak 3 liter dan juga minum susu
Adakah pembatasan asupan cairan,bila ada alasannya? Tidak ada
4. Eliminasi
Adakah keluhan keringat berlebih? Bila ada, upaya
mengatasinya? Tidak ada keluhan
5. Kenyamanan
Pada saat nyeri pasien merasa tidak nyaman
6. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan kesulitan tidur
IX. Pemeriksaan Fisik Bayi (head to toe)
Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
- Berat badan : 3,1 kg
- Panjang badan : 45 Cm
- Lingkar kepala : 32 Cm
- Lingkar dada : 33 Cm.
- Lingkar perut : 31,5 Cm.
X. Pemeriksaan penunjang
USG normal

B. ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

4 april DS : Pasien mengeluh Nyeri akut Agen pencedera 
2022 nyeri di bekas luka fisik
15.00 operasi
P = nyeri bertambah jika
beraktivitas
Q = seperti tersayat
R = perut
S=3
 T = hilang timbul
DO : Pasien tampak
gelisah

4 april DS : Pasien mengeluh Ketidaknyamanan pembengkakan 

2022 tidak nyaman pasca partum payudara dimana
15.00 DO : payudara bengkak alveoli mulai terisi
TD : 173/108 ASI
N : 89
S : 35,7
RR :20
Spo2 : 98

4 april DS : Pasien mengatakan Gangguan pola Kurang kontrol tidur 

2022 kesulitan tidur tidur
15.00 DO : Pasien tampak
cemas
TD : 173/108
N : 89
S : 35,7
RR :20
Spo2 : 98

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut (D.0077) b.d Agen pencedera fisik
2 Ketidaknyamanan pasca partum (D.0075) b.d pembengkakan payudara dimana
alveoli mulai terisi ASI
3 Gangguan pola tidur (D.0055) b.d kurang kontrol tidur

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Tgl/Jam Planning TTD
Keperawatan dan Kriteria Hasil
10 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri 
agustus Agen pencedera tindakan keperawatan (l.08238)
2022 fisik selama 1x7 jam 1 Observasi
diharapkan tingkat  Mengidentifikasi
nyeri menurun lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
 Keluhan nyeri kualitas, intensitas
menurun nyeri
 Gelisah  Mengidentifikasi
menurun skala nyeri
 Kesulitan 2 Teraupetik
tidur menurun  Melatih relaksasi
 napas dalam
3 Edukasi
 Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
4 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

10 Ketidaknyaman Setelah dilakukan Manajemen nyeri

agustus an pasca partum tindakan keperawatan (l.08238)
2022 b.d selama 1x7 jam 1 Observasi
diharapkan status  Mengidentifikasi
pembengkakan
kenyamanan partum lokasi, karakteristik,
payudara meningkat dengan durasi, frekuensi,
dimana alveoli kriteria hasil : kualitas, intensitas
mulai terisi ASI  Kontraksi nyeri
uterus  Mengidentifikasi
meningkat skala nyeri
 Payudara 2 Teraupetik 
bengkak  Melatih relaksasi
menurun napas dalam
3 Edukasi
 Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
4 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

10 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur 

agustus tidur b.d kurang tindakan keperawatan (l.09265)
2022 kontrol tidur selama 1x7 jam 1 Observasi
diharapkan pola tidur  Mengidentifikasi
meningkat dengan pola aktivitas dan
kriteria hasil : tidur
 Keluhan sulit  Identifikasi faktor
tidur menurun pengganggu tidur
 Keluhan 2 Teraupetik
sering terjaga  Memodifikasi
menurun lingkungan
 Menetapkan jadwal
tidur rutin
3 Edukasi
  Menganjurkan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur

E. IMPLEMENTASI
Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi Respon TTD
Keperawatan
4 april 2022 Nyeri akut b.d  Mengidentifikasi S : Pasien
Agen pencedera lokasi, karakteristik, mengeluh nyeri di
fisik durasi, frekuensi, bekas luka operasi
kualitas, intensitas P = nyeri
nyeri bertambah jika
 Mengidentifikasi skala beraktivitas
nyeri Q = seperti
 Melatih relaksasi tersayat
napas dalam R = perut
 Menjelaskan S=3
penyebab, periode, T = hilang timbul
dan pemicu nyeri O : Pasien tampak
 Kolaborasi pemberian gelisah
analgetik, jika perlu

4 april 2022 Ketidaknyamanan  Mengidentifikasi S : Pasien

pasca partum b.d lokasi, karakteristik, mengeluh tidak
pembengkakan durasi, frekuensi, nyaman
kualitas, intensitas O : payudara
payudara dimana
nyeri bengkak
alveoli mulai
 Mengidentifikasi skala TD : 130/95
terisi ASI nyeri N : 87
 Melatih relaksasi S : 36,5
napas dalam RR :20
 Menjelaskan Spo2 : 99
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

4 april 2022 Gangguan pola  Mengidentifikasi pola S : Pasien

tidur b.d kurang aktivitas dan tidur mengatakan
kontrol tidur  Mengidentifikasi kesulitan tidur
faktor pengganggu O : Pasien tampak
 tidur cemas
 Memodifikasi TD : 130/95
lingkungan N : 87
 Menetapkan jadwal S : 36.5
tidur rutin RR :20
 Menganjurkan Spo2 : 99
pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur

F. EVALUASI
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
4 april 2022 Nyeri akut b.d Agen S : Pasien mengeluh nyeri di bekas
pencedera fisik luka operasi
P = nyeri bertambah jika beraktivitas
Q = seperti tersayat
R = perut
S=3
T = hilang timbul
O : Pasien tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 april 2022 Ketidaknyamanan pasca S : Pasien mengeluh tidak nyaman

partum b.d pembengkakan O : payudara bengkak
payudara dimana alveoli TD : 130/95
N : 87
mulai terisi ASI
S : 36,5
RR :20
Spo2 : 99
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 april 2022 Gangguan pola tidur b.d S : Pasien mengatakan kesulitan tidur
kurang kontrol tidur O : Pasien tampak cemas
TD : 130/95
N : 87
S : 36,5
RR :20
Spo2 : 99
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi