Laporan kasus

Biodata Data Pasien

Nama Ny. Y
Tempat,tgl Lahir Payung, 15 Juli 1975
Umur Klien 46 Tahun
Jenis Kelamin P
Alamat Desa Malik Kec. Payung Bangka Selatan
Tanggal Masuk Rumah Sakit 21 Desember 2021
No.Rumah Sakit 385363
Keluarga Yang Dapat Dihubungi Suami
Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama saat ini : klien mengatakan nyeri dibagian luka operasi dan kemaluan, skala
nyeri 7
2. Faktor pencetus : nyeri dibagian luka operasi dan kemaluan
3. Riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan tidak pernah merasakan keluhan nyeri perut
dibagian bawah seperti ini dulunya, klien mengatakan menderita sakit tinggi(hipertensi)
4. Riwayat keluarga : klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada memiliki
penyakit yang sama
5. Diagnosa medik : post laporatomi e.c kista ovarium
6. Kesehatan : kehamilan Go Pe Ao
Analisa Data
Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf
Ds : klien mengatakan nyeri dibagian luka operasi dan kemaluan, Nyeri akut
klien mengatakan skala nyeri 7

Do : - klien tampak menahan sakit sakit

- TD : 150/10 mmHg, N : 85 ˟/menit, T : 36,5 ˚c
- TB : 165 cm, BB : 65 Kg

Ds : klien mengatakan ingin cepat sembuh pada lupa past operasi Defusit pengetahuan
tetapi tidak tahu makanan apa yang bagus untuk penyembuhan
luka

Do : klien tampak bingung, klien tampak ingin sembuh pada luka

past op, klien tampak ingin mengetahui makanan apa yang bagus
untuk penyembuhan luka past op
 Nursing Planning Nama Pasien
Jenis Kelamin
Diagnosa Medis
: Ny Y
:P
: Post Laparotomi e.c kista ovarium
Hari/Tanggal : 22 Januari 2021
Shif : Pagi

No Diagnosa keperawatan (SDKI) Jam SLKI SIKI Paraf

perawat
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Obs:
Agen pencedera fisik d.d mengeluh nyeri. selama 3× 24 jam diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
menurun dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri.
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. Gelisah menurun terapeutik:
 Berikan tehnik nonfermakologi
untuk mengurangi rasa nyeri.
 Fasilitas istirahat dan tidur
 lanjutan
No Diagnosa keperawatan (SDKI) Jam SLKI SIKI Paraf
perawat
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan Teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar Setelah dilakukan Tindakan Obs:
informasi d.d menanyakan masalah yang keperawatan selama 3×24 jam 1. Identifikasi kesiapan dan
dihadapi diharapkan tingkat kemampuan
No Diagnosa keperawatan(SDKI) Jam SLKI
Tingkat pengetahuan membaik
dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan menjelaskan
pengetahuan suatu topik
meningkat
2. Perilaku sesuai anjuran
meningkat
3. Pertanyaan tentang masalah yang
dihadapi menurun
SIKI Paraf
perawat
Menerima informasi
2. Indentifikasi factor-factor yang
dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan
sehat
Terapeutik:
1. Sediakan materi dan media
Pendidikan Kesehatan
2. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi:
4. Jelaskan factor resiko yang dapat
mempengaruhi Kesehatan
5. Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
6. Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.
 Implementasi
Diagnosa medis : post laparotomi e.c kista ovari
Hari/tanggal : 22-12-2021
Shift : pagi

No Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Paraf

Pera
wat
1 Nyeri Akut b.d agen pencerna fisik d.d mengeluh 08-00 -mengidentipikasi S: klien mengatakan
lokasi,karakteristik,durasi,frekue masih nyeri area luka
nsi,kualitas,intensitas nyeri operasi dan
kemaluan,klien
mengatakan skala nyeri
masih 7

nyeri 09-00 -mengidentifikasi masalah nyeri

No Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Paraf
perawat

Ds: klien mengatakan nyeri dibagian luka op 09.30 -mengidentifikasi masalah nyeri O: klien tampak menahan sakit
dan kemaluan. TD: 165/100 MMHG T: 36,5 C
N: DO */menit TB: 165 cm
T: 22*/menit BB: 65 kg

Klien mengatakan skala nyeri 7 10.00 -memfasilitasi istirahat dan tidur A: masalah keperawatan nyeri
10.20 -menjelaskan penyebab,periode dan akut belum teratasi
pemicu nyeri
N0 Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Perwat

DO: klien tampak menahan sakit TD :
150/70 mmhg, N, 85 ×/menit T: 36,5 ˚c
RR :20 ˣ/menit BB: 65 kg, TB : 165 kg
10-45 - Menjelaskan strategi
12-00 meredakan nyeri
- Menjelaskan tehnik
nonfarmakologi logis atau
mengurangi rasa nyeri
- Mengkalaborasi pemberian
analgetik
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi,karateristik,
durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik nonfarmakologi atau
menguranggi rasa nyeri
4. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi atau
mengurangi rasa nyeri
5. kalaborasi pemberian analgetik
NO Diagnosa Keperawatan
2 Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar
Informasi d.d menanyakan masalah yang
dihadapi
DS: Klien mengatakan ingin cepat sembuh
pada luka post operasi tetapi tidak tahu
makanan apa yang bagus untuk
penyembuhan luka
Jam Implementasi
07.15 -mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
08.25 -mengidentifikasi factor-factor yang
09.45 dapat meningkatkan dan menurunkan
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
10.30 -menyediakan materi Pendidikan
Kesehatan sesuai kesepakatan.
-menjadwalkan Pendidikan Kesehatan
10.45 sesuai kesepakatan
-memberikan kesempatan untuk
10.45 bertanya
-memenjelaskna factor-factor risiko yang
11.00 dapat mempengaruhi kesehatan
Evaluasi Paraf
Perawat
S : klien mengatakan masih bingung
dengan menu makannya setelah
operasi dan cara perawatanya
O: -klien tampak bingung
TD : 165/100 mmHg, N :
100ˣ/menit, T: 36,5˚C, RR : 20ˣ/ Menit,
BB : 65 Kg, TB : 165 cm
A : masalah keperawatan deficit
teratasi
 Diagnosa medis : post laboratorium e.c kista ovari
Hari/tanggal : 23-12-2021
Shift : sore

Dx Keperawatan Jam Impelemtasi evaluasi

Nyeri akut b.d agen pecedara fisik d.d
mengelur nyeri.
Ds: klien mengatakan masih nyeri area
luka operasi dan kemaluan klien
mengetakan skala nyeri masih 7
14.15 -Mengidentifikasi lokasi karaktristik durasi,
frekuensi, kualitas, itensitas, nyeri.
-Mengidentifikasi skala nyeri.
14.40 -Memberikan tehnik nonfarmakologi untuk
15.20 mengurangi rasa nyeri.
S: klien mengatakan nyeri agak berasa klien
mengatakan skala nyeri 5
O:-Klien tampak rileks
-TD: 150/90 mmHg, N:90ˣ/menit, T:
36,3˚C, RR: 21ˣ/menit, TB: 165cm, BB: 65 Kg

Do: klien mengatakan menahan sakit
TD: 165/100mmHg, T:36,5˚C, N:
100ˣ/menit, TB: 165 cm, BB:65 Kg
16.00 -mengurangi pemberian analgesik A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
Sebagian
P: Intervansi dilanjutkan
1. Identifikasi skla nyeri
2. Indetifikasi lokasi, karaktrestik, durasi,
frekuensi, kualitas, itensitas, nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgesic
 Diagnosa medis :post laparatomi e.c kista ovari
Hari/tanggal : 23-12-2021
Shift : pagi

Dx Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Defisit pengetahuan b.d kurang
terpapar informasi d.d
menanyakan masalah yang
dihadapi .
DS: Klien mengatakan masih
bingung dengan menu makanan
setelah operasi dan cara
perawatanya
DO: Klien mengatakan tampak
bingung .
TD:165/100 mmHg,
N:100ˣ/menit, T:36,5˚C, RR:
20ˣ/menit, BB: 65 Kg, TB:165cm
14.00 -menyediakan mteri dan media S : klien mengatakan sudah agak paham
Pendidikan Kesehatan mengenai perawatanya dan menu
14.20 -menjadwalkan Pendidikan Kesehatan makanan
sesuai kesepaktan
O:-klien tampak mengerti
17.00 -mengajarkan perilaku hidup bersih dan TD:150/90 mmHg, N: 90ˣ/menit, T:
sehat 36,3˚C RR: 21ˣ/menit, TB : 165 cm, BB:
17.15 -memberikan kesempatan untuk 65 Kg.
bertanya
A: masalah keperawatan defisit
pengetahuan teratasi sebagaian
P: intervansi dilanjutkan

Dx keperawatan
Nyeri akut b.d agen pencedera
Pencedera fisik d.d mengeluh nyeri
DS: klien mengatakan nyeri agak
berkurang,klien mengatakan skala nyeri 5
Do: -klien tampak rileks
TD: 150/90 mmhg N : 90* menit
T: 36.3̊ c RR: 21*/menit
TB: 165 cm BB:65 kg
Diagnosa medis: post laparatomi c.c
Hari/Tanggal: 24-12-2021
Shift: pagi
jam Implementasi Evaluasi
08-00 -mengidentifikasi skala nyeri S: klien mengatakan nyeri ber-
08-30 -Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,durasi, O: klien tampak tidak menahan sakit
frekuensi,kualitas,intensitas nyeri -klien tampak bisa beraktivitas
TD: 130/70 mmhg N: 75ˣ/ menit
T: 36̊ c RR: 20*/menit
BB:65 kg TB :165 KG
10-00 -mengkolaborasi pemberian analgesik
A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P: intervensi dihentikan, berikan edukasi monitoring
nyeri
Defisit pengetahuan b.d kurang terpapas
informasi d.d menanyakan masalah yang
dihadapi
DS: klien mengatakan sudah agak paham
mengenai perawatannya dan menu makan
DO: klien tampak mengerti
TD: 150/90 mmhg N: 90*/menit
T:36,5 c RR: 21*/menit
TB: 165 cm BB: 65 kg
09-00 - Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat S: klien mengatakan sudah paham
dengan apa yang dijelaskan
- Memberikan kesempatan atau bercanda O: klien tampakmengerti
09-30 TO: 130/70 mmhg N : 75 */menit
T: 36 c RR:20*/menit
N: 75*/menit TB: 165 cm
BB: 65 Kg
A: masalah keperawatan deficit
pengetahuan teratasi
P: intervensi dihentikan,berikan
edukasi,mengenai keperawatan dan
menu makanan atau dirumah.
Terima
kasih