IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

Jam
1 Sabtu, 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
23 April 2022 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri
09.00 WIB pada luka bekas operasi SC Julia
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri
2. Mengidentifikasi skala seperti ditusuk-tusuk
nyeri - Pasien mengatakan nyeri di
bagian abdomen bawah
3. Mengidentifikasi faktor
- Pasien mengatakan nyeri
yang memperberat dan
hilang timbul dan skala nyeri
memperingan nyeri
3
4. Memberikan teknik
- Pasien mengatakan nyeri
nonfarmakologis untuk terasa semakin parah jika
mengurangi rasa nyeri banyak bergerak
(Teknik relaksasi napas - Pasien mengatakan setelah
dalam) melakukan teknik relaksasi
5. Mengontrol lingkungan nafas dalam nyeri berkurang
yang memperberat rasa - Pasien mengatakan jika
nyeri lingkungan sepi atau tidak
6. Memfasilitasi istirahat dan ada keributan maka nyeri
tidur berkurang
7. Menjelaskan strategi - Pasien mengatakan tidurnya
meredakan nyeri nyenyak
8. Mengajarkan teknik
o :
nonfarmakologis untuk
- Pasien tampak meringis
mengurangi rasa nyeri
- Pasien tampak tenang dan
9. Kolaborasi pemberian
gelisah mulai berkurang
analgetik
- TD : 109/80 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 36,8℃
- Pasien tampak terpasang
infus RL 20 tpm
- Tampak kooperatif

A : Nyeri akut belum teratasi

P:
Intervensi 1,2,3,4,9 dilanjutkan
Dx Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
2 Sabtu, 1. Mengidentifikasi adanya S:
23 April 2022 nyeri atau keluhan fisik - Pasien mengatakan masih
11.00 WIB merasakan nyeri pada luka Julia
lainnya
2. Memonitor kondisi umum bekas operasi SC
selama melakukan - Pasien mengatakan tidak ada
ambulasi keluhan fisik lainnya
- Pasien mengatakan sudah
3. Melibatkan keluarga untuk
bisa duduk dan miring kiri
membantu pasien dalam
serta miring kanan
meningkatkan ambulasi
4. Menjelaskan tujuan dan O:
prosedur ambulasi - Aktivitas pasien tampak
5. Menganjurkan melakukan masih dibantu oleh keluarga
ambulasi dini dan perawat
6. Mengajarkan ambulasi - Keluarga pasien yang
sederhana yang harus mengantarkan bayi ke
dilakukan (berjalan dari ruangan mandi bayi
tempat tidur ke kamar - Keadaan umum pasien
mandi, berjalan sesuai sedang
toleransi) - TD : 98/79 mmHg
- N : 89 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,4℃
- Pasien tampak kooperatif
- Pasien tampak terpasang
kateter

A:
Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi

P:
Intervensi 1-5 dilanjutkan

3 Sabtu, 1. Memonitor tanda-tanda S:

23 April vital - Pasien mengatakan lemas
2022 2. Memonitor kedaan lokia dan pusing Julia
13.00 WIB
3. Memonitor nyeri - Pasien mengatakan tidak
4. Mengidentifikasi demam
kemampuan ibu merawat - Pasien mengatakan nyeri
anak pada luka bekas operasi sc di
5. Diskusikan penggunaaan abdomen, skala nyeri 3
Dx Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
alat kontrasepsi - Pasien yang mengatakan
6. Ajarkan ibu mengatasi belum bisa menggendong
nyeri secara non bayi dan memandikan bayi
farmakologi - Pasien mengatakan akan
menggunakan alat
kontrasepsi spiral

O:
- Pasien tanpa sedikit tenang
dan nyaman
- Pasien tanpa kooperatif
- Tampak lokia rubra dan lokia
berwarna merah
- TD : 120/80 mmHg
- N : 95 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36,7℃

A:
Resiko infeksi belum teratasi

P:
Intervensi 1-4 dilanjutkan

1 Minggu, 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

24 April 2022 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri
10.00 WIB frekuensi, kualitas, pada luka bekas operasi Julia
intensitas nyeri berkurang setelah melakukan
2. Mengidentifikasi skala Teknik relaksasi napas dalam
nyeri dan setelah meminum obat
3. Mengidentifikasi faktor - Pasien mengatakan nyeri
yang memperberat dan hilang timbul dan skala nyeri
memperingan nyeri 2
4. Memberikan teknik - Pasien mengatakan nyeri
nonfarmakologis untuk seperti ditusuk-tusuk di
mengurangi rasa nyeri bagian abdomen bawah
(Teknik relaksasi napas - Pasien mengatakan tidak ada
dalam) gangguan tidur
5. Kolaborasi pemberian - Pasien mengatakan sudah
analgetic : bisa mengatur posisi tubuh
- Ceftriaxon 1 ampul agar nyeri tidak semakin
- Paracetamol 500 mg bertambah
Dx Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
- Cefixime 2000 mg O:
- Pasien tidak tampak meringis
- Pasien tanpa rileks
- Pasien tampak terpasang
infus RL 20 tpm
- Pasien tanpa kooperatif
- TD : 125/80 mmHg
- N : 98 x/menit
- S : 36,8℃
- RR : 23x/menit

A : Nyeri akut teratasi

P : Intervensi dihentikan

2 Minggu, 1. Mengidentifikasi adanya S:

24 April 2022 nyeri atau keluhan fisik - Pasien mengatakan nyeri
12.00 WIB sudah berkurang dan tidak Julia
lainnya
2. Memonitor kondisi umum ada keluhan lain
selama melakukan - Pasien mengatakan bisa
ambulasi mobilisasi mandiri
- Pasien mengatakan sudah
3. Melibatkan keluarga untuk
bisa duduk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
O:
4. Menjelaskan tujuan dan - Keadaan umum pasien baik
prosedur ambulasi - TD : 120/82 mmHg
5. Menganjurkan melakukan - N : 96 x/menit
ambulasi dini - RR : 24 x/menit
- S : 36,8℃
- Pasien tampak sudah tidak
menggunakan kateter
- Pasien tampak sudah bisa ke
kamar mandi
- Pasien sudah diperbolehkan
pulang besok

A:
Gangguan mobilitas fisik teratasi

P:
Intervensi dihentikan
Dx Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
3 Minggu, 1. Memonitor tanda-tanda S:
24 April 2022 vital - Pasien mengatakan tidak ada
14.00 WIB 2. Memonitor kedaan lokia pusing Julia
3. Memonitor nyeri - Pasien mengatakan tidak
4. Mengidentifikasi demam
kemampuan ibu merawat - Pasien mengatakan nyeri
anak pada luka bekas operasi sc
sudah berkurang
- Pasien mengatakan sudah
bisa menggendong bayi dan
menyusui bayi
- Pasien mengatakan sudah
menggunakan alat
kontrasepsi spiral

O:
- Pasien tampak tenang
- Pasien tampak kooperatif
- Tampak lokia rubra dan lokia
berwarna merah
- TD : 118/80 mmHg
- N : 98 x/ menit
- RR : 23 X/menit
- S : 36,6℃

A : Resiko infeksi teratasi

P:
Intervensi dihentikan