TUGAS HARIAN KEPERAWATAN JIWA

Disusun Oleh:

Yudistira Pratama

(5021031116)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

1
 DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :-
IDENTITAS KLIEN :
Inisial : Tn. JW Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2022
Umur : 36 Tahun RM No. : 04.03.83
Status : Duda Pendidikan :-
Agama :- Alamat :-
Suku Bangsa :- Informan : Pasien

ALASAN MASUK
Klien bernama Tn. JW, usia 36 Tahun masuk RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan diantar oleh
keluarga yaitu kakaknya karena klien sering mendengar suara orang yang sedang bercerita
sedih mengenai khayalannya serta menyuruh klien untuk beli rokok dan kopi. Klien
mengatakan sejak tahun 2010 setelah bercerai dengan istrinya klien merasa tertekan dengan
masalah keluarga karena tidak boleh menemui anaknya. Klien sudah sering berobat ke
berbagai tempat, dari rumah sakit khusus bahkan sampai ke alternative, namun pengobatan
kurang berhasil. Sebelum dirawat klien berobat jalan di puskesmas akan tetapi sering putus
obat karena malas kontrol dan obat tidak diminum. Akhirnya, klien kembali lagi ke RSJ
Soeharto Herdjan karena mendengar bisikan. Klien mengatakan mendengar suara orang yang
sedang bercanda dan muncul saat klien sendiri ketika sedang tidur.
Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

I. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil √Kurang berhasil Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik - - - - - -

2
 Aniaya Seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindak kriminal - - - - - -
Jelaskan No. 1,2,3 :
Klien mengatakan sejak tahun 2010 setelah bercerai dengan istrinya klien merasa
tertekan dengan masalah keluarga karena tidak boleh menemui anaknya. Klien sudah
sering berobat keberbagai tempat, dari rumah sakit khusus bahkan sampai ke alternatif,
namun pengobatan kurang berhasil. Sebelum dirawat klien berobat jalan di puskesmas
akan tetapi sering putus obat karena malas kontrol dan obat tidak diminum. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan maupun
kekerasan kriminal
Masalah Keperawatan: Koping Keluarga Tidak Efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya √ Tidak

Hubungan keluarga
...................................
...................................
Gejala
...................................
....................................
Riwayat
pengobatan/perawatan
...........................................
...........................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien mengatakan sejak tahun 2010
setelah bercerai dengan istrinya klien merasa tertekan dengan masalah keluarga karena
tidak boleh menemui anaknya.
Masalah Keperawatan: Koping Keluarga Tidak Efektif

3
II. FISIK
1. Tanda Vital TD:120/70 N :98x/mt S:36oC P:18x/mt
mmHg
2. Ukur TB : - cm BB: - kg
 naik  turun
3. Keluhan  Ya √ Tidak
Fisik
Jelaskan : Klien mengatakan tidak mengeluh fisik apapun.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan: Klien mengatakan bahwa klien anak ke 2 dari 2 bersaudara. Klien tinggal
satu rumah dengan kakaknya. Klien sudah menikah namun bercerai dan memiliki 3
anak. Dari riwayat keluarga, keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien maupun penyakit lain.

2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
tubuhnya dan merasa baik
b. Identitas : Klien mengatakan bingung kenapa keluarganya
membawa klien ke rumah sakit jiwa padahal
klien merasa baik – baik saja
c. Peran : Klien mengatakan sebelumnya bekerja sebagai
pedagang dan cleaning service di sebuah mall

4
 namun sudah berhenti karena mudah lelah dan
dan pusing
d. Ideal diri : Klien mengatakan sudah merasa baik dan ingin
segera pulang, karena beliau merasa tidak sama
seperti teman – temannya
e. Harga diri : ______________________________________
Masalah Keperawatan : Penyangkalan Tidak Efektif

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat: Klien mengatakan bahwa orang terdekat klien yaitu ny. A (ibu
klien)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: Klien tidak pernah keluar
rumah. Klien mengatakan jarang mengobrol dengan orang lain karena klien
mengatakan lebih senang sendiri, tidak suka berbicara dengan orang lain. Jika ada
masalah klien lebih senang menghindar
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien malas untuk berinteraksi
dengan teman - temannya. Saat berinteraksi klien menunjukan afek yang datar,
sering memalingkan wajah dan meminta untuk menyudahi pembicaraan yang ada,
malu jika diketahui orang lain.
Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :-
b. Kegiatan ibadah : -
Masalah Keperawatan: Tidakada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai
cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Penampilan kurang rapi dan kotor, cara berpakaian seperti biasa namun baju
klien tampak kotor dan tercium bau tidak sedap saat klien berbicara
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri

5
2. Pembicaraan
cepat keras gagap inkoheren
apatis √lambat √membisu
√tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Saat diajak berbicara klien menjawab pertanyaan dengan lambat, sering
tampak membisu dan bicara harus dimulai terlebih dahulu oleh orang lain
Masalah keperawatan: Gangguan Komunikasi Verbal

3. Aktivitas motorik
lesu tegang gelisah agitasi
tik grimasen tremor kompulsif
Jelaskan: Klien tampak tenang, pandangan kosong, klien tampak sering melamun dan
menyendiri, klien malas untuk berinteraksi dengan teman - temannya.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Alam perasaan
sedih ketakutan putus asa
khawatir gembira berlebihan
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Afek
√datar tumpul labil tidak sesuai
Jelaskan: Saat berinteraksi klien menunjukan afek yang datar, sering memalingkan
wajah dan meminta untuk menyudahi pembicaraan yang ada
Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara

 bermusuhan √ tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Klien tidak dapat fokus dengan baik saat berinteraksi. Klien dapat berhitung
dengan benar.
Masalah keperawatan: Gangguan Interaksi Sosial
7. Persepsi

6
 Halusinasi
√pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu
Jelaskan: Klien mengatakan mendengar bisikan. Klien mengatakan mendengar suara
orang yang sedang bercanda dan muncul saat klien sendiri ketika sedang tidur.
Masalah keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
flight of idea blocking  pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

9. Isi pikir
obsesi fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
agama somatik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor
Disorientasi
√Waktu √tempat √orang
Jelaskan: Klien ingat nama perawat, tetapi klien dapat mengingat semua aktifitas dan
kenangan masa lalu saat dikaji. Klien kadang didapati berbicara sendiri, senyum–
senyum sendiri. Namun demikian, klien sadar penuh, klien sadar dimana tempat ia
berada, tahu dengan orang sekitarnya, tahu tanggal dan hari.
Masalah keperawatan : Tidakada

11. Memori

7
 gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih √tidak mampu berkonsentrasi
tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien tidak dapat fokus dengan baik saat berinteraksi. Klien dapat berhitung
dengan benar.
Masalah keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

13. Kemampuan penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan: ____________________________________________________
Masalah keperawatan : ___________________________________

14. Daya tilik diri

√mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Klien mengatakan bingung kenapa keluarganya membawa klien ke rumah
sakit jiwa padahal klien merasa baik – baik saja.
Masalah keperawatan : Penyangkalan Tidak Efektif

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal √Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

8
 Bantuan minimal √Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ............................. s/d ...............................
Tidur malam hari : ............................. s/d ...............................
Kegiatan sebelum/sesudah tidur : ....................................................

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengatur keuangan
Ya Tidak
 
 
Ya Tidak
 
 
 
 

9. Kegiatan diluar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: Klien mampu memenuhi Sebagian besar kebutuhan ADL secara mandiri
kecuali dalam hal mandi dan personal hygiene. Kadang pasien mandi tidak memakai
sabun dan jarang keramas dan sikat gigi.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

VI. MEKANISME KOPING

9
 Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif  Menghindar
Olah raga  Mencederai diri
Lainnya malas berinteraksi dengan orang lain Lainnya........................

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________
 Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
 Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________
 Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
 Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ____________________
Masalah keperawatan : _________________________________________

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah keperawatan : Defisit Pengetahuan

IX. ASPEK MEDIK

10
Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik :-

Pandeglang, 5 Januari 2022

Mahasiswa,

Siti Fitroh Rizki Amalia

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

11
 GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI PENDENGARAN

Pertemuan :I
Hari / Tanggal : Rabu, 5 Januari 2022
Nama Klien : Tn. JW

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data subjektif:

- Klien mengatakan sering mendengar suara yang sedang bercerita sedih mengenai
khayalannya menyuruh klien untuk beli rokok dan kopi

- Klien mengatakan mendengar suara orang yang sedang bercanda-canda apabila

saat sedang tidur
Data objektif:
- Klien tampak sering melamun
- Klien tampak sering menyendiri
- Klien kadang terlihat berbicara dan senyum-senyum sendiri
- Klien tidak dapat fokus dengan baik saat berinteraksi

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria hasil:
1) Ekspresi wajah bersahabat
2) Menunjukkan rasa senang
3) Klien bersedia di ajak berjabat tangan
4) Klien bersedia menyebutkan nama
5) Ada kontak mata
6) Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat
7) Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya
b. Klien dapat mengenal halusinasinya

12
 c. Klien dapat mengontrol halusinasinya

4. Tindakan keperawatan
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
1) Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
2) Perkenalkan diri dengan sopan
3) Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
4) Jelaskan tujuan pertemuan
5) Jujur dan menepati janji
6) Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
7) Berikan perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien
b. Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu terjadi halusinasi,
frekuensi, situasi pencetus, dan perasaan saat terjadi halusinasi.
c. Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Tahapan
tindakan yang dapat dilakukan meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) Jelaskan cara menghardik halusinasi
2) Peragakan cara menghardik halusinasi
3) Minta klien memperagakan ulang
4) Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan pada perilaku klien yang sesuai
5) Masukan dalam jadwal kegiatan klien

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
”Selamat pagi Pak/Bu, perkenalkan nama saya Siti Fitroh Rizki Amalia, saya
senang dipanggil dengan Fitroh, saya mahasiswa dari Universitas Faletehan Serang
saya sedang praktik disini dari jam 08.00 – 14. 00 WIB, nama Bapak/Ibu siapa?
Senangnya di panggil apa?
b. Evaluasi Validasi
” Bagaimana perasaan Bapak/Ibu pagi ini? Bagaimana tidur ibu semalam? Apa
keluhan Bapak/Ibu saat ini?”

c. Kontrak

13
 Topik: ”Apakah Bapak/Ibu tidak keberatan untuk mengobrol dengan saya? Apa
yang ingin kita bicarakan? Bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang suara
– suara yang sering Bapak/Ibu dengar?”

Tempat: “Dimana kita akan bicara? Bagaimana kalau di kursi itu bu?”

Waktu: ”Berapa lama kita akan bicara? Bagaimana kalau kita berbincang-bincang
selama 10 menit Pak/Bu, apakah Bapak/Ibu setuju?”

d. Tujuan
”Tujuan pembicaraan kita adalah agar ibu dapat mengenal suara – suara yang
sering Bapak/Ibu dengar, dan ibu dapat mengontrol suara-suara itu”

2. Fase Kerja
”Bapak/Ibu, apakah ibu sering mendengar suara-suara tanpa ada wujudnya?”
“Coba Bapak/Ibu ceritakan pada saya isi dari suara-suara tersebut!”
”Kapan saja Bapak/Ibu sering mendengar suara-suara itu?”
”Berapa kali suara-suara itu Bapak/Ibu dengar dalam sehari semalam?”
”Biasanya suara-suara itu muncul, kalau Bapak/Ibu sedang apa?”
”Apa yang Bapak/Ibu rasakan, saat suara-suara itu terdengar?”
”Bapak/Ibu, apa yang ibu lakukan bila suara-suara itu datang?”
“Apakah dengan cara-cara itu suara-suara akan hilang?”
”Bagaimana kalau saya ajarkan cara-cara lain untuk mengusir suara-suara itu, apakah
ibu mau?”
“Bapak/Ibu, ada 4 cara untuk mencegah suara – suara itu muncul.”
“Pertama, dengan menghardik suara tersebut.”
“Kedua, dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain. “
“Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal”
“ Keempat minum obat dengan teratur. ”
“ Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”
“ Caranya saat suara – suara itu muncul, Bapak/Ibu langsung bilang, pergi saya tidak
mau dengar, saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang – ulang
sampai suara itu tak terdengar lagi”
“Coba bapak peragakan. Nah begitu, bagus. Coba lagi. Ya bagus Bapak/Ibu sudah
bisa”

14
 ”Nah, bila Bapak/Ibu sudah melakukan itu, dan suara itu hilang, Bapak/Ibu masukan
dalam catatan kegiatan harian Bapak/Ibu. Bapak/Ibu contreng seperti ini ya”

3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
”Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah mengetahui suara-suara yang sering
Bapak/Ibu dengar, dan mengetahui cara mengusir suara-suara?” Saya senang,
karena Bapak/Ibu sudah mengetahui cara-cara mengusir suara”
b. Evaluasi Objektif
”Sekarang coba Bapak/Ibu lakukan kembali cara mengusir suara-suara dengan
cara menghardik”
c. Rencana Tindak Lanjut
”Bapak/Ibu, selama kita tidak bertemu, bila Bapak/Ibu mendengar suara-suara itu
kembali, segera Bapak/Ibu usir dengar cara yang sudah kita pelajari, kemudian
Bapak/Ibu masukan ke dalam jadwal kegiatan harian Bapak/Ibu ya, nanti akan
saya periksa jadwal kegiatan Bapak/Ibu.”
d. Kontrak yang akan datang
Topik: ”Baiklah Bapak/Ibu bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan
latihan mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua yaitu bercakap-cakap,
apakah Bapak/Ibu bersedia?”
Waktu: “Bagaimana bila besok jam 09.00? Berapa lama kita akan bicara?”
Bagaimana bila 10 menit?”
Tempat: “Mau dimana kita akan berbincang-bincang lagi Bapak/Ibu, bagaimana
kalau di sini lagi? Apakah Bapak/Ibu setuju? Baik Bapak/Ibu selamat siang”

15