PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Sdr. S (L) Tanggal Dirawat : 23-01-2024
Umur : 19 tahun Tanggal Pengkajian : 23-01-2024
Pendidikan: SMA Ruang Rawat : R. Gili Trawangan
Agama : Islam Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Status : Belum Menikah
Alamat : Malang
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kel. : Laki-Laki
No RM : 116xxxxx

II. ALASAN MASUK

Data Primer
 Klien mengatakan di bawa ke RS karena merasa bingung apa dan sulit untuk
tidur.
Data Sekunder
 Keluarga mengatakan klien dibawa ke RS karena setiap ditanya selalu
menjawab bingung Ketika diajak berbicara tidak menatap lawan bicara dan
selalu melamun.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Sejak 4 bulan keluar dari pondok klien terlihat bingung dan takut ketika ditanyai klien hanya
diam dan melamun. Alasan klien keluar dari pondok dikarenakan tidak kuat dengan keadaan
di pondok dan keluarga memutuskan untuk memulangkan klien dikarenakan ditempat
pondok terlalu ketat dan displin. Keluarga klien mengatakan sejak 1 bulan ini klien
keadaannya semakin parah, sering mendengar suara-suara dan berkata untuk meninggalkan
agama, melihat ada binatang kecil lalu dikejar oleh klien dan berubah menjadi mahluk aneh,
merasa dipukul oleh temannya dan dikucilkan serta mengatakan takut ayahnya meninggal.
Dalam sehari muncul sebanyak 2 kali dan muncul ketika siang menuju sore hari berlangsung
tidak lama akan tetapi sangat mengganggu dan membuat klien takut. Hal ini terjadi ketika
klien sedang duduk diam dan bersantai sendirian. Klien mengatakan seminggu yang lalu
perna berobat ke tabib dan diberi air putih yang di doa’kan. Keluarga juga mengatakan
perna membawa klien berobat ke RSI untuk mengecek kesehatannya dan sempat diberi obat
seperti Merlopam, Hexymer 2, dan Risperidone 2mg namun tidak ada perubahan.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
Klien mengatakan sudah mengalami masalah gangguan halusinasi pendengaran dan
penglihatan sejak 2021 semenjak berada di pondok.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan :
-Keluarga mengatakan klien tidak memiliki gangguan dalam tumbuh kembang, klien
lahir dengan persalinan SC lahir telat seminggu air ketuban habis.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________
  RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik/Verbal 14-15 thn Tmn pndk Sdr.S Kakak S
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ……….. ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Klien mengatakan saat dipondok ada teman yang sering mengejek dan mengganggunya.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan
Spiritual)
-Klien mengatakan merasa dikucilkan dan tertutup. Saat di pondok klien mengatakan
temannya ada yang mengganggu dirinya dan sering mengejeknya.
-Keluarga mengatakan klien tidak perna menceritakan apa yang terjadi di pondok tapi
perna mendengar bahwa di pondok memiliki peraturan sangat displin dan keras. Jika
tidak mengerjakan tugas akan dihukum.
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada : Tidak terdapat keluarga dengan gangguan jiwa
Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
Gejala : …………………………………………………………………….
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan:_____________________________________________________

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : 23/1/2024
1. Keadaan umum :
Klien tampak bingung, melamun, Ketika diajak berbicara tidak menatap lawan bicara.
2. Tanda vital:
TD : 119/93 mm/Hg
N : 66 x/menit
S : 36,8˚C
P : 25x/m
Spo2 : 99%
3. Ukur: BB 51 kg TB 170 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,
Jelaskan
Klien mengeluhkan kepala pusing, tidur tidak nyenyak. Tidak terdapat masalah pada
makan/minum, dan eliminasi.
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
-Kepala dan rambut tampak bersih, Mulut, Bibir dan Kulit lembab tidak pucat.
Konjugtiva anemis.
-Dada : Inpeksi : normal chest
- Abdomen : Inspeksi : flat, auskultasi: bising usus 15x/mnt
-Ektremitas kekuatan otot 5 tidak ada masalah pada bagian ektremitas atas dan bawah.
Jelaskan :
Klien tampak rapi dan bersih, tidak berbau, rambut rapi tidak acak-acak an, baju rapi dan
bersih.
 Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

19
th

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: menikah
: Klien
…….. : serumah

2. Keterangan Gambar:

Jelaskan:
Klien adalah anak ke 3 (tiga) dari 3 bersaudara. Klien memiliki ayah dan ibu yang masih
lengkap. Ayah klien memiliki 3 bersaudara dan Ibu klien memiliki 4 saudara. Klien
memiliki kedua saudara dan sudah menikah, saudara pertama laki-laki sudah menikah
dan tinggal dengan istri dan anak laki-lakinya di rumah sendiiri sedangkan saudara
kedua perempuannya sudah menikah dan sekarang tinggal dengan suaminya. Kedua
Kakek dari pihak ayah dan ibu klien sudah meninggal, namun dikeluarga tidak memiliki
riwayat masalah pada gangguan jiwa.

Pola asuh dalam keluarga : keluarga mengatakan tidak perna mengekang dan selalu
mempercayakan kepada pilihan anaknya mau bagaimana walaupun kata ibu klien
sebenarnya dia sangat ragu Ketika klien ingin memilih untuk memutuskan pergi
pondok karena waktu itu klien masih baru lulus SD sudah ingin pergi memondok.
Ketika ada masalah selalu mencari cara untuk melakukan diskusi dan meminta
pendapat satu sama lain. Klien memang dekat dengan ayahnya dan memiliki sifat
seperti ayahnya yang cenderung pendiam dan tidak banyak bicara tentang masalah apa
yang dialami.

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
-Klien mengatakan paling menyukai pada bagian tubuhnya yaitu pada bagian hidung
yang mancung dan pada bagian tengah-tengah alis karena ketika tersenyum sangat iya
sukai.
b. Identitas :
-Klien mengatakan ia adalah anak laki-laki bernama “S” berusia 19 tahun berasal dari
tuban dan menyukai mengaji dan Qosidah.
c. Peran :
-Klien mengatakan seorang anak bungsu dari 3 bersaudara.
d. Ideal diri :
 -Sebelum sakit : klien mengatakan ingin memperdalam agama dalam mengaji dan
qosidah.
-Sesudah sakit : klien mengatakan bingung ingin melakukan apa.
e. Harga diri :
-Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah klien beraktivitas dan bermain
seperti biasanya
- Sesudah sakit : Klien mengatakan bingung dan takut untuk bertemu dan berbicara
dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
-Klien mengatakan bahwa dekat dengan ayahnya, terkadang dia juga dekat dengan
Kakak Perempuannya dirumah dan Kakak sepupunya saat di pondok.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
- Klien mengatakan di pondok dia mengikuti berbagai pelajaran serta jika ada
waktu libur/luang klien mengikuti kegiatan acara keagamaan.
- Ibu klien mengatakann px memiliki bebarapa teman semenjak SMP akan tetapi
setelah SMA karena sudah berpindah tempat pondok jadi temannya berjauhan
dengan klien.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
- Keluarga klien mengatakan klien pendiam dan jarang banyak berbicara
Diagnosa Keperawatan : HARGA DIRI RENDAH

5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam dan takut kepada Allah
b. Kegiatan ibadah
Klien adalah seorang muslim yang rajin beribadah, sholat 5x sehari tidak perna
tertinggal, sering mengikuti kegiataan keagamaan seperti pengajian dan ceramah,
mengaji tiap saat, dzikir dan shalawat.
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: Klien tampak rapi dan bersih
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
GCS : E4 V5 M6 skor= 15
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: klien mengatakan kesulitan dalam tidur saat malam hari.
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan: Relasi………………………………………………………………………………………….………...
………………………Limitasi Ketika klien sedang duduk dan berdiam diri
Penilaian terhadap realita klien melihat binatang berubah bentuk menjadi mahluk aneh
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
  Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan:
- Klien tidak mengalami gangguan dalam disorientasi waktu, orang dan tempat.
Klien mampu menyebutkan dimana sedang berada di rumah sakit pada pagi
hari dan ditemanin dengan ibu dan kakak perempuannya. Klien juga mampu
menyebutkan nama perawat yang sedang merawatnya.
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan: Klien Ketika diajak berbicara lambat,takut dan bingung. Ketika ditanya tidak
menatap lawan bicara dan menunduk. Selain itu Ketika perawat diam, klien terlihat diam
juga dan tidak mampu memulai pembicaraan karena tidak terbiasa.
Diagnosa Keperawatan: Harga Diri Rendah / Gangguan Komunikasi Verbal

5. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan: Keluarga klien mengatakan jika ditanya klien sekarang lebih banyak diam tidak
seperti biasanya dan aktivas sehari-hari klien harus dimotivasi terlebih dahulu.

Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan ………………….
Jelaskan: Klien merasa bergetar (tremor) Ketika berbicara dengan orang lain karena
tidak terbiasa berintreaksi dengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan :

6. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
  Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: Keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba menangis ketika diajak liburan.
Klien mengatakan merasa sedih jika ditinggalkan oleh ayahnya bekerja.
Diagnosa Keperawatan _____________________________________________

7. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
-Klien mengatakan mendengar suara untuk meninggalkan agama hal ini muncul ketika
klien sendirian dan diam tiba-tiba ada mendengar suara itu. Suara ini muncul tidak
setiap saat hanya beberapa kali dan tidak lama. Ketika mendengar suara tersebut klien
untuk mencoba untuk berdzikir.
-Klien mengatakan melihat ada binatang kecil lalu dikejar oleh klien dan berubah
menjadi mahluk aneh hal ini sering muncul ketika klien tiba-tiba sedang duduk-duduk
tenang dan bersantai pada sore/ malam hari. Ketika melihat hal tersebut klien mencoba
untuk bercerita kepada ibu/kakaknya apa yang dia lihat.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori

8. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
 Jelaskan: Klien ketika diajak berbicara dan ditanyai keadaannya bagaimana selalu
menjawab bingung
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________

b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan: Klien mengatakan sering mendengar suara meninggalkan agama dan melihat
ada binatang kecil lalu dikejar oleh klien dan berubah menjadi mahluk aneh, merasa dipukul
oleh temannya dan dikucilkan dan tidak bisa memulai pembicaraan terlebih dahulu serta
mengatakan takut ayahnya meninggal.

Diagnosa Keperawatan :_________________________________________________

9. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan: Klien Ketika diajak berbicara menjawab merespon akan tetapi lambat dan
tidak menatap mata lawan yang berbicara
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________

10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
  Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan: Klien mengatakan sering mendengar suara meninggalkan agama dan melihat
ada binatang kecil lalu dikejar oleh klien dan berubah menjadi mahluk aneh, merasa dipukul
oleh temannya dan dikucilkan serta mengatakan takut ayahnya meninggal.
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien tampak selalu ditanya menjawab dengan disadarkan oleh keluarga
karena tidak menatap mata lawan pembicara yang berbicara , klien cenderung
melamun dan menatap ke bawah.
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

12. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Ketika ditanya
ingin mandi dulu baru makan atau makan dulu baru mandi klien menjawab memilih
mandi dulu baru makan. Akan tetapi Ketika diberi pertanyaan klien ingin kemana untuk
berjalan-jalan klien bingung menjawab apa.
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

13. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Klien mengatakan bingung di rawat di rumah sakit dan Ketika ditanya apa yang
dirasakan selalu menjawab bingung.
Diagnosa Keperawatan : ___________________________________________________
VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: keluarga mengatakan semenjak sakit makan klien harus diingatkan untuk
makan terlebih dahulu.

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Keluarga mengatakan klien bisa untuk pergi ke kamar mandi tanpa
bantuan. Akan tetapi semenjak sakit klien ditemanin.

3. Mandi
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Keluarga mengatakan untuk kegiatan mandi klien harus diingatkan dahulu.

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan: Keluarga mengatakan sebelum sakit klien bisa melakukan sendiri akan
tetapi semenjak sakit klien harus disiapkan terlebih dahulu.

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : 3 s/d 4 jam
 Tidur Malam, Lama : 5 s/d 6 jam
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Sebelum tidur klien berdzikir/ menonton
qosidah dan sesudah tidur klien mencoba untuk sholat dan berdzikir kembali.
Jelaskan: Klien terkadang sulit tidur pada malam hari apalagi ketika sendirian.
 6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
Klien ketika diberikan obat harus dimotivasi atau digerakkan oleh keluarga terlebih
dahulu.

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci Pakaian  
Pengaturan keuangan  

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan :
Keluarga mengatakan semenjak sakit klien harus dimotivasi terlebih dahalu untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Diagnosa Keperawatan :__________________________________________________

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain…………..
Klien menghindar karena sering menyendiri dan melamun jarang berbicara dan harus
keluarga atau orang lain duluannya yang mengajak berbicara, Ketika ditanya reaksi dari
klien lambat dalam menanggapi pertanyaan dan selalu menjawab “bingung” ketika apa
yang dirasakannya sekarang.

Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya klien mengatakan dipondok ada teman
yang mengejeknya. Keluarga klien mengatakan jika klien memiliki beberapa teman saat
SMP akan tetapi ketika SMA temannya pindah dan klien dan temannya berjauhan.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya keluarga klien mengatakan jika di
pondok klien
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya keluarga mengatakan di pondok kegiatan sangat
ketat dan displin. Klien mengatakan di pondok banyak hapalan dan jika tidak hapal akan
dihukum oleh ustadzah di pondok dengan dijemur didepan.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya keluarga mengatakan tidak ada permasalah
dalam pekerjaan. Klien sekarang sedang bersekolah di pondok.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya keluarga mengatakan tidak ada permasalah
dalam rumah.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya klien mengatakan tidak memiliki permasalahan
dalam ekonomi
  Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya keluarga klien mengatakan bingung
harus membawa klien berobat kemana lagi
 Masalah lainnya, spesifiknya ......................................................................................................
……………………………………………………………………. ……………………….......…

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor presipitasi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan:
Klien memiliki pengatuhan yang kurang dalam mekanisme koping dan system pendukung
dikarenakan merasa dikucilkan terutama dengan teman sepondoknya, klien juga tampak
susah berkomunikasi dengan orang lain terutama orang baru karena cenderung diam dan
takut.
Diagnosa Keperawatan: _________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: F23 Gangguan Psikotik akut DD, F25 Skizoafektif, F20 Skizofrenia
Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil dari pemeriksaan Neurologi didapatkan :
Klien mengalami deficit neurologis dengan kondisi hemodinamik stabil dengan Susp.
Depresi.

Terapi medik
Tanggal Nama Obat Dosis Pemberian Keterangan
23/01/2024 -Resperidone 2-0-2mg -diberikan karena pasien
-THP 1-0-1mg merasa bingung, melihat kucing
-Inj. Haloperidol 5mg IM K/P dan cicak berubah, dan merasa
-Konsultasi dipukul oleh temannya, serta
Neurologi ketakutan ayahnya meninggal.
-pasien gelisah
-kontak verbal kurang tanggap
-kesadaran berubah-ubah
24/01/2024 -Resperidone 2x2 mg -diberikan karena klien masih
-THP 2x2 mg bingung dan gelisah
-Inj. Haloperidol 5mg IM K/P

25/01/2024 -Aripiprazole 0-5mg-0 -gelisah meningkat

-Clozapine 6,25 K/P -sulit tidur
-halusinasi muncul kembali
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: Gangguan Persepsi Sensori b.d
-Klien mengatakan mendengar Gangguan penglihatan (Halusinasi)
suara untuk meninggalkan agama,
melihat ada binatang kecil lalu
dikejar oleh klien dan berubah
menjadi mahluk aneh.

DO:
-Pasien tampak bingung dan takut.

-Ketika diajak berbicara pasien

tidak menatap lawan bicara

- Melamun

2. DS: Harga diri rendah kronis b.d

-Klien mengatakan ketika Kurangnya pengakuan dari orang lain
dipondok terdapat teman yang
mengejek dan menganggunya

-Keluarga klien mengatakan klien

pendiam dan tidak terbiasa
/memulai pembicaraan.

DO:
-Klien Ketika diajak berbicara tidak
menatap lawan bicara, menunduk,
lambat dan bingung.

- Klien berbicara lambat dan pelan

-Klien bergantung pada pendapat

orang lain

3. DS: Isolasi Sosial b.d Ketidakmampuan

-Keluarga klien mengatakan klien menjalin hubungan yang memuaskan
pendiam dan tidak terbiasa
/memulai pembicaraan

- Keluarga klien mengatakan klien

selalu melamun dan Ketika ditanya
selalu bingung.

DO:
-ketika diajak berbicara klien tidak
menatap lawan bicara
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Harga diri rendah kronis b.d Kurangnya pengakuan dari orang lain
2. Isolasi Sosial b.d Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
3. Gangguan Persepsi Sensori b.d Gangguan pendengaran dan penglihatan (Halusinasi)
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………
7. dst …………………………………………………………………………………

XV. POHON DIAGNOSA

Pengendalian diri

Gangguan persepsi sensori/persepsi

Halusinasi penglihatan

Isolasi Sosial menarik diri

etiologi
 Faktor Presiptasi. Faktor Predisposisi
-
-teman tidak ada yang dekat -Klien sudah mengalami halusinasi
dengan klien. sejak 2021

-jauh dari temannya yang dulu - Tugas dan tekanan di pondok

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori b.d Gangguan pendengaran dan penglihatan
(Halusinasi)
2. Isolasi Sosial b.d Ketidakmampuan menjalin hubungan yang memuaskan
3. Harga diri rendah kronis b.d Kurangnya pengakuan dari orang lain

Malang, 24 Januari 2024

Perawat yang mengkaji

Nur Fitri Firamadani

NIM/NIRM: 202310461011032
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : Gili Trawangan

Nama Pasien : Sdr. S

No. Register : 116xxxxx

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

23/1/2024 1. Gangguan Persepsi Sensori 24/1/2024

b.d Gangguan pendengaran
dan penglihatan (Halusinasi)
23/1/2024
2. Isolasi Sosial b.d
Ketidakmampuan menjalin
hubungan yang memuaskan
23/1/2024
3. Harga diri rendah kronis b.d
Kurangnya pengakuan dari
orang lain
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. S Ruangan : Gili Trawangan RMNo.: 116xxxxx

NO Tanggal Tanggal &

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& Jam Jam
Dx

1 Selasa SP 1 Selasa S=
23/1/24 23/1/24
1. Membangun hubungan saling -pasien mampu
09.30 percaya kepada pasien dan 12.00 mengatakan nama
keluarga lengkapnya, usia, dan
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi
tanggal lahirnya dan
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi
4. Mengidentifikasi frekuensi perawat yang datang.
halusinasi
- pasien mengatakan
5. Mengidentifikasi situasi yang
menimbulkan halusinasi bingung apa yang
6. Mengidentifikasi respons klien dirasakannya.
terhadap halusinasi
7. Mengatur jadwal kegiatan -pasien mengatakan
selanjutnya. mendengar suara dan
melihat binatang kecil
berubah menjadi mahluk
aneh dan datang ketika
klien sedang duduk diam.

O=

- keadaan umum :
bingung, gelisah

- pasien mampu
menyebutkan nama
perawat dan mampu
menyebutkan namanya
sendiri.

-kesadaran compos
mentis/berubah

-kontak verbal kurang

tanggap/ melantur

-kemauan kurang bisa

diarahkan. ADL
dimotivasi.

A = gangguan proses
 pikir (halusinasi)

Kognitif : pasien mampu

membina hubungan
saling percaya, pasien
menjawab pertanyaan
yang diberikan tetapi
menjawab dengan
lambat dan pelan.

Afekif /emosi:
labil/sensitif

Psikomotor : cenderung
meningkat

P=

Perawat

Melanjutkan SP dan
Implemtasi selanjutnya
dan mengontrak waktu
pasien.

Pasien

Klien menyetujui dan

melakukan kontrak
waktu dengan perawat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Sdr. S Ruangan : Gili Trawangan RMNo.: 116xxxxx

NO Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal & EVALUASI

Dx & Jam Jam

2. Rabu SP 2 Selasa S=
23/1/24
24/1/24 1. Mengevaluasi tanda dan gejala -pasien mengatakan
halusinasi 12.00 halusinasi suara sudah
09.30 berkurang tapi terkadang
2. Mengajarkan pasien menghardik masih ada bingung
halusinasi
O=
3. Melatih untuk mengontrol
- keadaan umum :
halusinasi dengan cara menghardik
bingung
4. Menganjurkan klien memasukan
-klien diajak berbicara
cara menghardik halusinasi dalam mulai menatap mata tapi
jadwal kegiatan. sebentar

A=

-afek emosi masih labil

sensitif

-kontak verbal tanggap

-Psikomotor cenderung
meningkat.

-adl masih dimotivasi

P=

Perawat

Melanjutkan SP dan
Implemtasi selanjutnya
dan mengontrak waktu
pasien.

Pasien

Klien menyetujui dan

melakukan kontrak
waktu dengan perawat.
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : Sdr. S RM No.: 116xxxxx

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Gangguan Persepsi Sensori SP 1 S=

1. Membangun hubungan saling -pasien mampu mengatakan

percaya kepada pasien dan nama lengkapnya, usia, dan
keluarga tanggal lahirnya.
2. Membentuk orientasi realita
3. Mendiskusikan kebutuhan - pasien mengatakan bahwa
yang yang tidak terpenuhi
dirinya menyukai mengaji dan
4. Membantu pasien memenuhi
qosidah.
kebutuhannya
5. Menganjurkan pasien
O=
memasukan dalam jadwal
kegiatan
- keadaan umum : bingung

- pasien mampu menyebutkan

SP 2
nama perawat dan mampu
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian menyebutkan namanya sendiri

2. Mendiskusikan tentang kemampuan

yang dimiliki
A=
3. Melatih kemampuan yang dimiliki
Kognitif : pasien mampu membina
hubungan saling percaya, pasien
mamu menjawab pertanyaan yang
diberikan tetapi menjawab dengan
lambat dan pelan.

Afekif : pasien kooperatif

Psikomotor :

P=

Perawat

Melanjutkan SP dan Implemtasi

selanjutnya dan mengontrak
waktu pasien.

Pasien

Klien menyetujui dan melakukan

kontrak waktu dengan perawat.

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa