PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat : 1 Februari 2015

Tanggal Pengkajian : 10 Februari 2015
Ruang Rawat : Kutilng

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “S”
Umur : 38 tahun
Alamat : Mojokerto
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
JenisKel. : Laki-laki
No RM : 105388

2.ALASAN MASUK
- Data Primer
Klien mengatakan di bawah kesini karena mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk
membenturkan kepalanya ke tembok.
- Data Sekunder
Klien diantarkan oleh keluarga ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang karena
beberapa kali mencoba menabrakkan diri ke mobil.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI

Klien berasal dari Mojokerto, sakit + 2 minggu dengan gejala bicara sendiri, sering mencoba
menabrakkan diri ke mobil dan membenturkan kepalanya ke tembok, lari-lari ke jalan raya,
klien mengaku tidak ada niat untuk bunuh diri namun disuruh suara-suara bisikan.
 4. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa, tapi klien mengatakan
dulu pernah mendengar suara-suara namun tidak separah yang dialami saat ini. Menurut status
klien baru pertama masuk rumah sakit jiwa.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatankan pernah berobat ke Kiai, namun Kiai bilang tidak ada apa-apa dan klien
mengatakan tidak pernah berobat kerumah sakit sebelumnya.
Diagnosa keperawatan : Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan
3. Riwayat Trauma
a. Pernah mengalami penyakit fisik
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya pusing-pusing saja
b. Riwayat NAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang atau minum-minuman
keras
c. Riwayat Trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga,
tindakan kriminal, dan aniaya fisik baik sebagai pelaku, korban maupun saksi. Klien
mengatakan pernah membenturkan kepalanya ke tembok dan mencoba menabrakkan diri ke
mobil.
DiagnosaKeperawatan : Resiko tinggi kekerasan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak pernah memiliki pengalaman tidak menyenangkan.
DiagnosaKeperawatan : -
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa.
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan seperti klien.
Diagnosa Keperawatan :-

5. PEMERIKSAAAN FISIK
 Tanggal : 10 Februari 2015
1. Keadaan umum :
- Rambut rapi dan tidak berketombe
- Mulut bersih
- Badan tidak bau
- Kuku pendek dan bersih
2. Tanda vital:
TD : 110/80 mm/Hg
N : 72 x/m
S : 36,7 C
P : 20 x/m
3. Ukur:
BB : 45 kg
TB : 158 cm
4. Keluhan fisik:
Klien mengatakan pusing namun dari pemeriksaan fisik dan cara berjalan klien tidak
menunjukkan adanya pusing.
Diagnosa Keperawatan :-

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Genogram: Keterangan Gambar

= Laki-laki
 = Perempuan

= Meninggal

=
Tinggal serumah

= Pasien

= Garis pernikahan

= Garis keturunan
= Orang terdekat
Penjelasan :
Klien adalah anak kedua dari empat bersaudara, klien telah menikah dan memiliki dua orang
anak. Klien tinggal serumah dengan ibu, istri dan kedua anaknya, pola komunikasi dalam
keluarga cukup baik jika ada masalah selalu dibicarakan dengan istri. Pola asuh yang diberikan
orang tua klien cukup baik karena kedua orang tua cukup sabar. Pengambilan keputusan dalam
keluarga biasanya dimusyawarahkan terlebih dahulu dengan istrinya
Diagnosa Keperawatan : -
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Klien mengatakan mensyukuri akan tubuhnya karena sudah tidak ada kekurangan pada
anggota tubuhnya dan Klien menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas :
Klien mengatakan adalah kepala rumah tangga, bekerja senbagai kukli bangunan, klien
mengatakan puas walaupun bekerja sebagai kuli bangunan karena sekolahnya hanya sebata SD
dan klien mengatakan sudah merasa puas sebagai lelaki karena bisa mengatur dan memnuhi
kebutuhan rumah tangga.

c. Peran :
Klien mengatakan sebagai kepala rumah tangga untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari
dengan bekerja sebagi kuli bangunan. Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan
kelompok misal, tahlilan rutin tiap hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah akatif
didalam lingkungan masyarakat, misal pernah menjadi bendahara RT
d. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa berkumpul bersama keluarga dan
agar bisa bekerja lagi untuk membantu memenuhi kebutuhan ekonomi.
e. Harga diri :
Klien mengatakan bahwa klien merasa malu berada di RSJ Lawang karena klien mengetahui
bahwa tempat ini adalah tempat bagi orang yang memiliki sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Klien mengatakan orang yang paling dekat adalah Istrinya karena menurut klien jika ada
masalah selalu dibicarakan dengan istri, istrinya adalah orang yang paling mengerti
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan saat di rumah juga mengikuti kegiatan kelompok misal, tahlilan rutin tiap
hari kamis, klien juga mengatakan dulu pernah aktif didalam lingkungan masyarakat, misal
pernah menjadi bendahara RT, di RSJ Lawang klien hanya duduk-duduk, tiduran mau
mengikuti giatan misal, menyapu jika diajak perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan jarang bercakap-cakap dengan orang lain dan lebih suka menyendiri karena
susah untuk memulai pembicaraan.
Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa beragama Islam dan percaya kepada Allah SWT dengan
menjalankan sholat, pada saat ditanya penyebab sakit jiwa dipandang dari segi agamanya tidak
dapat menjelaskan, pada saat ditanya gangguan jiwa menurut pandangan klien tinggal karena
stres.
b. Kegiatan ibadah
Klien Mengatakan bahwa klien mengikuti Tahlilan rutin setiap hari Kamis malam Jum’at, di
rumah kadang sholatnya tidak teratur. Pada saat ditanya tentang pentingnya kegiatan ibadah
klien menjawab sebagai hamba untuk mendektkan diri pada Tuhan, hidup supaya tenang
Diagnosa Keperawatan : -

7. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan cukup rapi menggunakan baju yang sesuai, tidak terbalik, rambut potong pendek
ada ketomber, gigi hitam-hitam bekas rokok, kuku pendek dan bersih.
Diagnosa Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Nada bicara pelan, seperlunya, jawaban singkat sesuai dengan pertanyaan perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Klien terlihat lesu, kurang bersemangat, dan sering duduk menyendiri, klien mengatakan
malas untuk melakukan kegiatan di ruangan
Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas
4. Afek dan Emosi
Afek emosi klien sesuai, terbukti saat klien mengatakan sedih dan ingin cepat pulang bertemu
dengan Istri, Anak dan Keluarga tetapi keinginannya belum bisa terwujud klien menceritakan
masalahnya dengan wajah yang sedih.
Diagnosa Keperawatan : -
5. Interaksi selama wawancara
Klien kooperatif, kontak mata kurang karena klien lebih banyak menunduk dan klien mau
menjawab pertanyaan dari perawat.
 Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi – Sensorik
Klien mengatakan sering mendangar suara bisikan seorang lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya, suara itu muncul terutama pada saat sendiri jika suara itu
muncul klien tidak menghiraukannya.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
Pembicaraan klien lancar, dapat di pahami, dan jawaban sesuai dengan pertanyaan perawat.
b. Isi Pikir
Klien selalu mengatakan ingin cepat pulang untuk bertemu dengan anak dan istrinya
c. Bentuk pikir:
Realistik, Karena klien jauh dari anak istrinya
Diagnosa Keperawatan : -
8. Kesadaran
Kesadaran klien komposmentis GCS : 4-5-6, terbukti klien mampu melakukan kegiatan
sehari-hari dengan mandiri namun kesadaran klien berubah terbukti suka menyendiri dan
berdiam diri.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Orientasi
Klien tidak mengalami gangguan orientasi baik waktu, tempat dan orang terbukti pada saat
diatanya sekarang jam berapa? Klien menjawab Jam 11.00, termasuk pagi, siang, sore apa
malam? Klien menjawab Siang Mas. Pada saat ditanya sekarang bapak berada dimana klien
menjawab di RSJ Lawang, bapak ngerti RSJ Lawang tempatnya orang apa? Ya Mas, tempatnya
orang dengan sakit jiwa dan pada saat ditanya siapa yang pakai kaos hijau klien menjawab
pasien dan pada saat ditanya siapa yang memakai seragam putih-putih, klien menjawab
mahasiswa perawat.
Diagnosa Keperawatan : -
10. Memori
Klien tidak mengalami gangguan memori baik jangka panjang, jangka pendek dan saat ini,
terbukti klien mampu bercerita pernah kerja di Irian Jaya pada tahun 2007, klien juga bercerita
bahwa diantar ke RSJ Lawang oleh keluarga, pak Sugeng dan pak Mulyono dan pada saat
ditanya apa kegiatan yang barusan dilakukan klien menjawab baru selesai mengikuti senam.
Diagnosa Keperawatan : -
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi klien baik terbukti pada saat disuruh menghitung mundur dari angka 27 – 15
klien mampu melakukannya, klien juga mampu berhitung secara sederhanan baik penjumlahan,
pengurangan pembagian dan perkalian, misal 13 + 8 = 21, 13 – 8 = 5, 12 : 4 = 3,
4 x 4 = 16
Diagnosa Keperawatan : -
12. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan penilaian, terbukti pada waktu klien ditanya ngepel dulu apa
nyapu dulu? klien menjawab disapu dulu agar lantai bersih dan klau dipel tidak kotor lagi.
Diagnosa Keperawatan : -
13. Daya tilik diri
Klien mengatakan tau kalau sekarang berada di rumah sakit jiwa tapi klien mengatakaan
bahwa dirinya merasa tidak sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses pikir

8. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Klien mampu makan sendiri tanpa bantuan dan makan 3x sehari dengan menu diet yang
disediakan dari rumah sakit, makan di ruang makan bersama-sama dengan temannya, makan
pakai sendok
2. BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara sendiri tanpa bantuan, menggunakan kamar mandi dan WC
ketika BAB/BAK.
3. Mandi
Klien mampu mandi sendiri tanpa bantuan, mandi kadang dengan memakai sabun lalu di bilas
dengan air dan menyikat gigi dengan sikat gigi dan pasta gigi, mencuci rambut bila ada yang
menjenguk
4. Berpakaian/berhias
 Klien mampu memakai pakaian dan memilih pakaiannya sendiri tanpa bantuan
5. Istirahat dan tidur deskripsikan
Klien mengatakan saat di rumah jarang tidur siang saat di rumah sakit klien selalu tidur siang,
klien mengatakan kalau tidur malam biasanya sehabis sholat isyak dan bangun jam 04.00, pada
saat akan tidur malam tidak ada kegiatan yang dilakukan
6. Penggunaan obat
Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal namun cara menggunakan
obat di bantu oleh perawat sesuai 5B (benar, obat, pasien, dosis dan waktu)
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan jika sakit klien memeriksakan diri pada Bidan. Dan bila kerumah sakit
memakai fasilitas BPJS.
8. Aktifitas dalam rumah
Klien mengatakan saat dirumah kadang-kadang membantu membersihkan ruangan tapi
setelah selesai klien langsung tidur dan menyendiri.

9. Aktifitas di luar rumah

Klien mengatakan kegiatan diluar rumah bekerja sebagai kuli bangunan juga mengikuti
kegiatan tahlilan rutin.

MEKANISME KOPING
Klien mengatakan jika ada masalah klien langsung membicarakan dengan isrtinya.
Diagnosa Keperawatan : -

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok.
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan kelompok.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan.
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan.
 Masalah dengan pendidikan.
 Klien mengatakan pendidikannya hanya sampai SD karena terbentur dengan kebutuhan
Ekonomi.
 Masalah dengan pekerjaan.
Klien mengatakan pekerjaannya hanya sebagai kuli bangunan.
 Masalah dengan perumahan.
Klien mengatakan tidak mempunyai rumah sendiri dan saat ini masih ikut bersama orang tua.
 Masalah dengan ekonomi.
Klien mengatakan termasuk dalam kategori ekonomi pra sejahtera.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan.
Klien mengatakan berobat kerumah sakit dengan menggunakan kartu BPJS.

PENGETAHUAN KURANGTENTANG
Klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana tanda orang sakit
jiwa, tidak seperti orang biasanya, jalan terus, berbicara sendiri, suka menyendiri dan orang
sakit jiwa itu harus diobati supaya sembuh.
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.

ASPEK MEDIS

1. Diagnosis medik :

Psikotik akut

2. Diagnosa multi axis

Axis 1 : Psikotik akut

Axis 2 : C.K Pendiam dan tertutup

Axis 3 : Riwayat Hemorhoid dan obeservasi hiperglikemia
Axis 4 : tidak jelas
Axis 5 : GAF MRS : 20-11
3. Terapi medik :
Risperidon 2mg 1 - 0- 1

ANALISA DATA

N DIAGNOSA
DATA
O KEPERAWATAN
1 DS: Koping keluarga
. - Klien mengatakan hanya inefektif : kurang
berobat ke pak kyai. pengetahuan
- Klien mengatakan tidak
pernah berobat kerumah sakit
sebelumnya.
DO:
- Baru pertama kali di
bawak ke rumah sakit
2 DS: Resiko tinggi
. - Klien mengatakan saat di kekerasan
rumah pernah membenturkan
kepalanya ke tembok dan
mencoba menabrakkan diri ke
mobil.
DO:
-
3 DS: Gangguan konsep
. - Klien mengatakan merasa diri : Harga diri
malu berada di RSJ Lawang rendah
karena klien mengetahui bahwa
tempat ini adalah tempat bagi
orang yang memiliki sakit jiwa.
DO:
- Klien sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan
 4 DS: Kerusakan
. - Klien mengatakan jarang interaksi sosial
bercakap-cakap dengan orang
lain dan lebih suka menyendiri
karena susah untuk memulai
pembicaraan
- Klien mengatakan sulit
untuk memulai pembicaraan
DO:
- Sering menyendiri
- Kontak mata kurang
- Bicara pelan

5 DS: Intoleransi
. - Klien mengatakan malas aktivitas
untuk melakukan kegiatan di
ruangan
DO:
- Klien lesu
- Kurang bersemangat
- Sering duduk menyendiri
6 DS: Gangguan persepsi
. - Klien mengatakan sering sensori :Halusinasi
mendangar suara bisikan seorang Pendengaran
lelaki yang menyuruhnya untuk
membentur-benturkan kepalanya
DO:
- Suka menyendiri
- Mengarahkan telinganya
pada suatu titik
- Sering memandang satu
arah
7 DS: Gangguan proses
. - Klien mengatakan tau pikir
kalau sekarang berada di rumah
sakit jiwa tapi klien mengatakaan
bahwa dirinya merasa tidak sakit
jiwa.
DO:
- Suka menyendiri
- Jarang berinteraksi dengan
pasien lain
 8 DS: Kurang
. - Klien mengatakan tidak tau pengetauan : tentang
penyebab sakit jiwa gangguan jiwa.
DO:
-

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Koping keluarga inefektif : kurang pengetahuan
2) Resiko tinggi kekerasan
3) Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
4) Kerusakan interaksi sosial
5) Intoleransi aktivitas
6) Gangguan persepsi sensori :Halusinasi Pendengaran
7) Gangguan proses pikir
8) Kurang pengetauan : tentang gangguan jiwa.
Resikoperilaku kekerasan
(efek)

POHON MASALAH
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
No. CM : 105388
Jenis kelamin
Ruang : Kutilang
T Diagnos Perencanaan
Rencana Tindakan
g a Rasional
Keperaw Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan
l atan
Ganggu TUM: R/ Klien
an Klien dapat yang sudah
sensori mengontrol Setelah 1 x percaya
1.1 Bina hubungan saling
persepsi: halusinasi pertemuan klien kepada
percaya dengan menggunakan
halusinas yang mampu membina perawat akan
prinsip komunikasi terapeutik
i dialaminya hubungan saling membantu
a. Sapa klien dengan ramah
(lihat/den Tuk 1 : percaya dengan mempermud
baik verbal maupun non verbal.
gar/peng Klien perawat dengan kriteria ah kerjasama
hidu/raba dapat evaluasi : ekspresi b. Perkenalkan nama, nama sehingga
/kecap) membina wajah bersahabat, panggilan dan tujuan perawat klien lebih
hubungan menunjuk-kan rasa berkenalan koop
saling senang, ada montak
percaya mata, mau berjabat c. Tanyakan nama lengkap
tangan, mau dan nama panggilan yang
menyebutkan nama, disukai klien
mau membalas salam,
mau duduk berdampi- d. Buat kontrak yang jelas
ngan dengan perawat e. Tunjukkan sikap jujur dan
mau mengutarakan menepati janji setiap kali
masalahnya. interaksi
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien
dan perhatikan kebutuhan dasar
klien
h. Beri kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
i. Dengarkan ungkapan klien
dengan penuh perhatian ekspresi
 T Diagnos Perencanaan
Rencana Tindakan
g a Rasional
Keperaw Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan
l atan
perasaan klien

TUK 2 : R/
Klien Setelah 1x interaksi 2.1 Adakan kontak sering mengurangi
dapat klien dapat dan singkat secara bertahap. waktu
mengenal menyebutkan : kosong bagi
halusinasin a. Isi Observasi tingkah laku klien pasien
ya terkait halusinasinya(dengar sehingga
b. Waktu /lihat /penghidu /raba /kecap), pasien dapat
jika menemukan klien yang mengurangi
c. Frekunsi sedang halusinasi: bicara dan frekwensi
tertawa tanpa stimulus, halusinasi
d. Situasi dan
memandang ke kanan / kekiri /
kondisi yang
kedepan seolah-olah ada teman
menimbulkan
bicara.
halusinasi
Bantu klien mengenal
halusinasinya
a. Jika menemukan klien
sedang halusinasi, tanyakan
apakah ada bisikan yang
didengar/melihat bayangan yang
tanpa wujud atau merasakan
sesuatu yang tidak ada
wujudnya

b. Jika klien menjawab ada,

lanjutkan apa yang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mengalami hal
tersebut, namun perawat sendiri
tidak mengalaminya ( dengan
nada bersahabat tanpa menuduh
atau menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain
 T Diagnos Perencanaan
Rencana Tindakan
g a Rasional
Keperaw Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan
l atan
juga ada yang seperti klien
Setelah 1x interaksi
klien menyatakan e. Katakan bahwa perawat
perasaan dan akan membantu klien
responnya saat
Jika klien tidak sedang
mengalami halusinasi :
berhalusinasi klarifikasi tentang
 Marah
adanya pengalaman halusinasi,
 Takut diskusikan dengan klien :

 Sedih a. Isi, waktu dan frekuensi

terjadinya halusinasi ( pagi,
 Senang siang, sore, malam atau sering
dan kadang – kadang )
b. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2 Diskusikan dengan klien
apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah/takut, sedih,
senang,bingung)beri
kesempatan mengungkapkan
perasaan.
Diskusikan dengan klien apa
yang dilakukan untuk mengatasi
perasaan tersebut.
Diskusikan tentang dampak
yang akan dialaminya bila klien
menikmati halusinasinya.

TUK 3 : 1. Setelah 1x R/ dengan

Klien interaksi klien 3.1 Identifikasi bersama mengontrol
dapat menyebutkan tindakan klien cara tindakan yang halusinasiny
mengontrol yang biasanya dilakukan jika terjadi halusinasi a dengan
halusinasin dilakukan untuk (tidur,marah, menyibukan diri, beberapa
ya mengendalikan dll). cara
halusinasinya halusinasi
klien dapat
3.2 Diskusikan cara yang berkurang
2. Setelah 1x digunakan klien sedikit demi
interaksi klien sedikit
a. Jika cara yang digunakan
 T Diagnos Perencanaan
Rencana Tindakan
g a Rasional
Keperaw Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan
l atan
menyebutkan cara baru adaptif beri pujian.
mengontrol halusinasi b. Jika cara yang digunakan
maladaptif diskusikan kerugian
cara tersebut
3.3 Diskusikan cara baru
untuk memutus/ mengontrol
3. Setelah 1x timbulnya halusinasi :
interaksi klien dapat
memilih dan 1. Menghardik halusinasi
memperagakan cara :Katakan pada diri sendiri
mengatasi halusinasi bahwa ini tidak nyata (“saya
(dengar/lihat/penghidu/ tidak mau dengar/ lihat/
raba/kecap ) penghidu/ raba /kecap pada saat
halusinasi terjadi)
2. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota
keluarga) untuk menceritakan
tentang
halusinasinya./bercakaakap
3. Membuat dan
melaksanakan jadwal kegiatan
sehari hari yang telah di susun.
4. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
4. Setelah 1x obat untuk mengendalikan
interaksi klien halusinasi.
melaksanakan cara
yang telah dipilih 3.4 Bantu klien memilih cara
untuk mengendalikan yang sudah dianjurkan dan latih
halusinasinya untuk mencobanya.

5. Setelah 1x
3.5 Beri kesempatan untuk
pertemuan klien
melakukan cara yang di pilih
mengikuti terapi
dan dilatih.
aktivitas kelompok
Pantau pelaksanaan yang
telah dipilih dan dilatih, jika
berhasil beri pujian

Anjurkan klien mengikuti

terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita, stimulus
 T Diagnos Perencanaan
Rencana Tindakan
g a Rasional
Keperaw Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan
l atan
persepsi
TUK 4 : R/ dengan
Klien 1. Setelah 1x mengontrol
4.1 Buat kontrak dengan
dapat pertemuan keluarga, halusinasiny
keluarga untuk pertemuan (
dukungan keluarga menyatakan a dengan
waktu, tempat dan topik )
dari setuju untuk mengikuti beberapa
keluarga pertemuan dengan cara
dalam perawat halusinasi
4.2 Diskusikan dengan
mengontrol klien dapat
keluarga ( pada saat pertemuan
halusinasin berkurang
2. Setelah 1x keluarga/ kunjungan rumah)
ya sedikit demi
interaksi keluarga 1. Pengertian halusinasi
sedikit
menyebutkan 2. Tanda dan gejala
pengertian, tanda dan halusinasi
gejala, proses 3. Proses terjadinya
terjadinya halusinasi halusinasi
dan tindakan untuk 4. Cara yang dapat dilakukan
mengendali kan klien dan keluarga untuk
halusinasi memutus halusinasi
5. Obat- obatan halusinasi
6. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi di
rumah ( beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama,
bepergian bersama, memantau
obat – obatan dan cara
pemberiannya untuk mengatasi
halusinasi )
7. Beri informasi waktu
kontrol ke rumah sakit dan
bagaimana cara mencari bantuan
jika halusinasi tidak tidak dapat
diatasi di rumah

TUK 5 : R/
Klien 1. Setelah 1x 5.1 Diskusikan dengan klien meningkatka
dapat interaksi klien tentang manfaat dan kerugian n kesadaran
memanfaatk menyebutkan; tidak minum obat, nama , pasien akan
an obat warna, dosis, cara , efek terapi pentingnya
dengan baik a. Manfaat minum dan efek samping penggunan minum obat
obat obat
 T Diagnos Perencanaan
Rencana Tindakan
g a Rasional
Keperaw Tujuan Kriteria Evaluasi Keperawatan
l atan
b. Kerugian tidak
minum obat
5.2 Pantau klien saat R/
c. penggunaan obat mencegah
Nama,warna,dosis, Beri pujian jika klien pasien
efek terapi dan efek menggunakan obat dengan membuang
samping obat benar obat yang
5.3 Diskusikan akibat seharusnya
2. Setelah 1x
berhenti minum obat tanpa diminum
interaksi klien
konsultasi dengan dokter
mendemontrasikan
Anjurkan klien untuk R/ berikan
penggunaan obat
konsultasi kepada motivasi
dengan benar
dokter/perawat jika terjadi hal – kepada
3. Setelah 1x hal yang tidak di inginkan pasien untuk
interaksi klien minum obat
menyebutkan akibat sesuai aturan
berhenti minum obat
tanpa konsultasi dokter

TINDAKAN dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S
Ruangan : Kutilang
No. CM : 105388
Dx. Medis : Psikotik akut
Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
1 10/2/20 Gangguan SP 1 S:
15 persepsi 1. Membina
11.00 sensori : hubungan saling “Siang”
Halusinasi percaya
Pendengaran “Selamat siang pak?”
“Kenalkan nama saya
Arik Mega Sandi, saya “ S”
mahasiswa yang sedang “Mojokerto”
praktik disini”
“Nama bapak siapa?” “Saya mendengar
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
“Asalnya dari mana bisikan suara”
pak?”
“Suara laki-laki
2. Mengidentifikasi yang menyuruh
jenis halusinasinya untuk
“Apa yang bapak menabrakkan diri
rasakan?” ke mobil”
3. Mengidentifikasi
isi halusinasinya “Suara-suara itu
“Bisikan apa yang sewaktu-waktu
bapak dengar?” saya dengar”

4. Mengidentifikasi “tidak sering

waktu halusinasinya terkadang”
“Biasa pada saat apa
bisikan itu terjadi?”

5. Mengidentifikasi
Frekuensi halusinasinya
“Bisikannya sering ya “biasanya pada
bapak?” saat saya lagi
sendiri”

6. Mengidentifikasi “Saat di rumah

situasi yang ketika suara itu
menimbulkan halusinasi muncul saya
“pada saat bapak langsung mencoba
sedang apa bisikan itu menabrakkan diri
datang?” ke mobil dan
membenturkan
7. Mengidentifikasi kepala ke tembok”
respon pasien terhadap “Saya biarkan
halusinasi saja”
“ketika di rumah apa
yang bapak lakukan saat “suaranya tetap
bisika itu datang?” ada Cuma sudah
tidak saya
hiraukan”

“Klau disini jika suara “Saya tidak mau

itu muncul apa yang di ajarkan
bapak lakukan” menghardik suara-
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
“Jika suara itu suara”
dibiarkan, apakah suara
bisikan itu bisa hilang?” O:
 Mau
8. Mengajarkan menjawab salam
pasien menghardik  Mau berjabat
halusinasi tangan
“saya akan  Mau
mengajarkan bapak cara menyebutkan
menghardik halusinasi” nama
 Mau
mengungkap
perasaannya
 Kontak mata
kurang
 Pasien
menolak di ajari
menghardik
halusinasi

A:
 Pasien
mampu
mengidentifikasi
jenis, waktu, isi,
frekwensi, situasi
dan respon
terhadap
halusinasinya
 Pasien belum
mau
memperagakan
cara menghardik
halusinasi

P:
Pasien :
 Anjurkan
pasien latihan
mengontrol
halusinasi dengan
cara menghardik
bila halusinasi
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
muncul
Perawat :
 Ulangi SP 1
cara mengontrol
halusinasi dengan
menghardik

11/2/20 Gangguan SP 1 : S:
15 persepsi 1. Bina hubungan
sensori : saling percaya “pagi mas”
Halusinasi “salamat pagi bapak”
Pendengaran “lupa mas”
“Masih ingat nama
saya siapa?” “iya mas Arik”

“nama saya Arik pak, “saya baik mas”

di ingat ya bapak”

“Gimana kabar hari ini “iya saya mau

bapak??” diajari cara
menghardik”
2. Mengajarkan
pasien menghardik
halusinasi
“mengingat yang “pergi... pergi...
kemarin saya tawarkan, saya tidak mau
gimana bapak mau saya dengar... kamu
ajarkan cara suara palsu”
menghardik
halusinasi?”

“syukurlah kalau
bapak mau, nanti jika “pergi... pergi...
bisikan itu datang lagi saya tidak mau
bapak harus bisa dengar... kamu
mengusirnya dengan suara palsu”
cara mengatakan
[pergi... pergi... saya “iya mas”
tidak mau dengar...
kamu suara palsu] coba
bapak ulangi” O:
 Pasien mau
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
“iya benar seperti itu, memperagakan
di coba sekali lagi cara mengontrol
bapak” halusinasi dengar
menghardik.
“jadi nanti jika suara  Kontak mata
itu datang lagi bapak bersahabat
harus bilang seperti itu”

A:
Pasien mampu
memperagakan
cara menghardik
halusinasi

P:
Pasien :
 Anjurkan
pasien menghardik
halusinasi bila
halusinasi muncul
Perawat :
 Lanjutkan
SP 2
12/2/20 Gangguan SP 2 S:
15 persepsi Mengevaluasi kegiatan
sensori : yang lalu (SP 1) “pagi mas,
Halusinasi 1. Bina hubungan alhamdulillah”
Pendengaran saling percaya
“pagi bapak, gimana “iya mas, saya
sudah membaik pak?” masih mendengar
“setalah saya suara-suara itu
mengajari cara meski jarang”
menghardik halusinasi,
apa bisikan itu masih
terdengar?”
2. Melatih
mengendalikan “gimana cara
halusinasi dengan mas?”
bercakap-cakap dengan
orang lain.
“kalau begitu sekarang “iya mas akan
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
saya akan mengajari saya coba tapi saya
bapak cara susah kalau harus
mengendalikan memulai
halusinasi” pembicaraan
“bapak harus sering dengan orang lain”
bercakap-cakap dengan
pasien lain agar suara-
suara itu tidak terdengar “iya mas”
lagi”

“kalau begitu bapak O:

harus sering menyapa  Pasien
pasien-pasien lain bercakap-cakap
disini, agar bisa lebih dengan pasien lain
akrab dan bapak akan
mudah untuk memulai A:
pembicaraan”  Pasien
mampu
mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan pasien lain

P:
Pasien :
 Anjurkan
pasien
menggunakan cara
menghardik dan
bercakap-cakap
saat suara itu
muncul

Perawat :
 Lanjutkan
SP3
13/2/20 Gangguan SP3 : S:
15 persepsi Mengevaluasi kegiatan
sensori : yang lalu (SP 1, SP 2) “sudah mas,
Halusinasi 1. Mengevaluasi sepertinya bisikan
Pendengaran kegiatan pasien itu sudah mulai
“gimana bapak? Apa berkurang”
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
bapak sudah mencoba
cara yang saya
ajarkan?”

2. Melatih pasien “iya mas, saya

mengendalikan akan lakukan yang
halusinasi dengan cara penting semua itu
melakukan kegiatan untuk
“syukurlah kalau mempercepat
begitu, jadi bapak harus kesembuhan saya”
lebih menyibukkan diri
supaya halusinasi itu
benar-benar hilang O:
dengan cara melakukan  Pasien mau
kegiatan-kegiatan yang membantu
ada” membersihkan
ruangan seperti
mengepel dan
menyapu

A:
 Pasien
mampu
mengontrol
halusinasi dengan
cara melakukan
aktivitas

P:
Pasien :
 Anjurkan
sering aktivitas di
ruangan
Perawat :
 Lanjutkan
SP4

16/2/20 Gangguan SP 4 : S:
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
15 persepsi 1. Mengevaluasi
sensori : semua yang telah di
Halusinasi ajarkan ke pasien “alhamdulillah
Pendengaran “gimana? Apa bapak semua itu sangat
sudah terbiasa dengan membantu saya”
semua yang sudah saya
ajarkan?” “iya mas”

“bapak harus terus

melakukannya”
2. Memberikan “saya tidak tau
pendidikan kesehatan mas”
mengenai penggunaan
obat secara teratur “begitu ya mas?
“apa bapak mengerti Tapi selama ini
akibat dari tidak teratur saya tidak pernah
minum obat?” tidak meminum
“jika bapak tidak obat”
meminum obat dengan
teratur maka sakit yang “iya mas”
bapak alami akan
kambuh” O:
“bagus kalau begitu,  Pasien
bapak harus meminum obat
mempertahankannya” yang telah di
berikan pada
pasien

A:
 Pasien dapat
memanfaatkan
obat dengan baik

P:
Pasien :
 Anjurkan
pasien untuk
meminum obat
sesuai jadwal
minum obat secara
teratur dan rutin
Perawat :
 Pertahankan
 Tangga Diagnosa
N Tindakan Tt
l/ Keperawata Evaluasi
o Keperawatan d
Jam n
SP4,
 Evaluasi
kegiatan yang lalu
(SP 1- SP 3)
 Libatkan
untuk mengikuti
TAK
 BAB IV
PENUTUP

1. Kesimpulan
Saat memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Halusinasi ditemukan adanya
perilaku menarik diri sehingga perlu melakukan pendekatan secara terus menerus, membina
hubungan saling percaya yang menciptakan suasana yang terapiutik dalam melaksanakan
Asuhan Keperawatan
Dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan pada pasien khususnya dengan halusinasi, pasien
dapat membutuhkan kehadiran keluarga sebagai sistem pendukung yang mengerti keadaaan
dan permasalahan dirinya. Disamping itu perawat atau petugas kesehatan juga membutuhkan
kehadiran keluarga dalam memberikan data yang diperlukan dan membina kerjasama memberi
Asuhan Keperawatan pada pasien.
2. Saran
Dalam memberikan Asuhan Keperawatan hendaknya perawat mengikuti langkah- langkah
proses keperawatan dan melaksanakannya secara sistematis dan tertulis agar tindakan berhasil
dan optimal.
Dalam menangani kasus halusinasi hendaknya perawat melakukan pendekatan secara
bertahap dan terus-menerus untuk membina hubungan saling percaya antara perawat dan klien
sehingga tercipta suasana terapiutik dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang diberikan.
Bagi keluarga klien hendaknya sering mengunjungi klien di rumah sakit, sehingga keluarga
dapat mengetahui perkembangan kondisi klien dan dapat membantu perawat bekerjasama
dalam pemberian Asuhan Keperawatan kepada klien.

DAFTAR PUSTAKA
 Keliat Budi, Anna, Peran serta keluarga dalam perawatan klien gangguan jiwa, EGC,
1995
 Maramis, W.F, ilmu kedokteran jiwa, erlangga universitas press, 1999
 Residen bagian psikiatri UCLA, buku saku psikiatri, EGC, 1997
  Stuart, GW.2002. buku saku keperawatan jiwa. Edisi 5. Jakarta : EGC.
 Tarwoto dan Wartonah.2000. kebutuhan dasar manusia. Jakarta.
 Townsend, Marry C. 1998. Buku saku diagnosa keperawatan pada perawatan psikiatri.
Edisi 3. Jakarta.EGC.

Diposting oleh Arik mega sandy di 23.49

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Posting Komentar (Atom)

anak desa