LAPORAN LONGCASE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DEFISIT PERAWATAN

DIRI : MANDI DI RUMAH SINGGAH DESA MALUEN KUALA KAPUAS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Jiwa

PEMBIMBING
Ica Lisnawati , SKp.,M.Kep
H. Supian, S.Kep., Ns

Oleh:
Nurul Musfaida
Npm 2114901210139

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 12 Januari 2023                        

Jam : 10.15 wib
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama Pasien (Inisial) : Tn. M
- Jenis kelamin : Laki laki
- Usia/Tanggal lahir : 61 tahun
- Alamat : Palingkau
- Agama/Keyakinan : Islam
- Pendidikan :-
- Pekerjaan : -
- Status Perkawinan : Belum Menikah
- No.Rekam Medik : xxxx
- Diagnosa Medik : F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)
- Tanggal Masuk : 15-10-2015
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan Dengan Klien : Penjaga Rumah Singgah
B. ALASAN MASUK
Klien datang ke Rumah Singgah dengan Riwayat keluyuran dan menjadi gelandangan di
pelabuhan, sering duduk diam sendiri, bicara tidak nyambung kadang bisa tertawa
sendiri. Sebelumnya klien memiliki rumah yang kemudian rumah tempat tinggal klien
terbakar habis, klien tidak mempunyai tempat tinggal, akibat tersebut klien mengalami
stress yang kemudian membuat klien sering duduk terdiam sendiri dan tertawa. Klien
sangat meresahkan masyarakat, akhirnya klien ditangkap salpol pp, kemudian salpol pp
membawa ke rumah singgah, salpol pp melaporkan kedinas sosial, dari dinas sosial
membawa klien ke Rumah singgah desa Maluen pada tangal 15 oktober 2015.
C. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama Klien terlihat diam serta tertawa sendiri, klien sering terbangun dan tidak
bisa tidur dimalam hari karena klien mengatakan ada seseorang yang membawa klien
berjalan-jalan. Klien sering tidak nyambung saat bercerita. Klien juga mengatakan
 cemas dan sering mengingat kejadian kebakaran yang menimpa rumahnya sehingga
membuat klien tidak bisa tidur.
D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil kurang berhasil
Tidak berhasil
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Jenis perlakuan
a. Aniaya fisik : tidak pernah
b. Aniaya seksual : klien tidak ada riwayat aniaya seksual.
c. Penolakan : klien tidak mempunyai keluarga , selama ini tinggal di rumah
singgah
d. Kekerasan dalam keluarga : klien tidak pernah mengalami kekerasan dalam
keluarga / rumah singgah
e. Tindakan kriminal : klien tidak ada riwayat melakukan maupun menerima
tindakan kriminal.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan ?
Dari keluarga klien ada yang mengalami riwayat gangguan kejiwaan. Dan
sekarang klien tinggal Bersama dengan adiknya di rumah singgah desa Maluen.
Klien dan adik klien menjalani pengobatan rutin dan perawatan selama di rumah
singgah . adik klien menjalani perawatan dengan diagnose Sckizofrenia
Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien pernah mengalami kebakaran rumah dan membuat klien tidak punya tempat
tinggal selam 7 tahun klien tinggal di rumah yang berdasarkan kejadian tersebut
klien menjadi stress, dan selalu cemas dan membuat sulit tidur.
Masalah keperawatan : Berduka

E. FISIK
Pada saat pengkajian, keadaan umum klien baik kesadaran klien komposmentis,
klien mampu makan dan minum secara mandiri, ADL
dengan arahan, seperti mandi, sikat gigi, berdandan, berpakaian klien lakukan
dengan bantuan dan arahan.
Tanda-tanda vital :
 TD : 128/95 mmHg RR : 20 x/menit
HR : 82 x/menit T : 360 C
BB : 60 kg
TB : 160 cm
IMT : BB/(TB2 [dalam meter]) = 60/(1,60)2 = 60/2,56 = 23.4 (normal)
Keterangan : IMT : < 18,5 (kurus)
18,5 – 24,9 (normal)
25 – 29,9 (kelebihan berat badan)
> 30 (obesitas)
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Pasien

Penjelasan :
Klien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara, klien belum menikah ,
sebelumnya klien tinggal dengan adiknya no 2. Komunikasi yang terjalin
merupakan komunikasi satu arah dimana setiap ada masalah klien pendam
sendiri dan pasrah dengan keadaan. Saat ini klien tinggal Bersama adiknya
dirumah singgah sejak tanggal 15 Oktober 2015.
Masalah keperawatan : koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : klien secara fisik normal, tidak ada anggota tubuh
yang tidak disukai.
b. Identitas : klien bernama Tn. M klien berumur 61 tahun. Klien tidak
bekerja dan klien merasa puas sebagai laki laki.
c. Peran :
Saat ini klien berada di Rumah singgah desa Maluen, klien sekarang tidak
berperan aktif sebagai anggota masyarakat karena gangguan jiwa yang
dialaminya. Klien melakukan aktivitas sehari- hari masih dibantu dengan
arahan dan perintah dari ibu penjaga rumah singgah. Seperti makan,
mandi dan mencuci piring dan pakaian.

d Ideal diri :

klien ingin cepat sembuh, dan klien tidak mau pindah dari rumah singgah
karena klien tidak punya keluarga dan tempat tinggal lagi.

e Harga diri :

hubungan klien dan teman -teman selama di rumah singgah cukup baik
walaupun klien kadang suka diam dan melakukan aktivitasnya sendiri.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : orang terdekat dengan klien adalah pejaga
rumah singgah.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : kondisi kejiwaan
yang dialami klien, membuat klien hanya berdiam dan hanya tinggal di
rumah singgah.
c. Di rumah dan tidak ikut beperan dalam kegiatan kelompok
masyarakat.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien tidak
mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, klien
mampu bersolisasi dengan dengan orang lain, klien mampu memulai
pembicaraan terlebih dahulu, namun pembicaraan klien msih tidak
nyambung.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 4. Spiritual
Nilai dan keyakinan :
- klien beragama Islam.
- Klien meyakini bahwa klien dapat disembuhkan jika selalu berdoa.
- Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah melakukan ibadah seperti sholat di
ruangan. Klien dibimbing berdoa saat memulai makan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien terlihat rapi, baju terkancing lengkap, penggunaan baju sesuai,
kebersihan gigi kurang (gigi tampak kotor), kerapian rambut, kebersihan diri
dan berdandan secara mandiri.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri : mandi
2. Pembicaraan
Klien berbicara terkadang dengan lambat dan dan tampak binggung,
terkadang berbicara tidak nyambung, senyum-senyum sendiri dan tertawa.
Kontak mata klien kurang saat diajak bicara klien jarang menatap lawan
bicara.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Aktivitas Motorik
Klien kadang terlihat gelisah saat diajak bicara, sambil menggerakan
badannya.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
4. Alam perasaan
Klien mengatakan dirinya baik-baik saja, dan tampak sering tersenyum saat
wawancara.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Afek klien datar, saat di tanya peristiwa kebakaran rumahnya mimik wajah
klien tidak menampakan reaksi sedih.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
6. Interaksi selama wawancara
Saat berinteraksi klien terlihat kooperatif, klien jarang melakukan kontak mata
hanya sesekali saja, klien kadang tertawa.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
7. Persepsi
Klien mengatakan tidak lagi mendengar suara yang menyuruhnya pergi keluar
dan berjalan-jalan, menyuruhnya melakukan sesuatu seperti bermain di tengah
hujan.
Masalah keperawatan : Resiko gangguan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran

8. Proses Pikir
Pembicaraan kadang terhenti sejenak (bloking) namun jika diulang klien
mampu menjawab apa yang ditanyakan oleh perawat

9. Isi Pikir
Klien mengatakan bahwa klien sering memikirkan kejadian kebakaran yang
menimpa rumah klien , sampai saat ini klien sering cemas dan khawatir jika
hal itu terjadi lagi dimana klien sekarang tinggal.
Masalah keperawatan : Koping individu tindak efektif

10. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran saat ini klien : Composmentis. Hasil observasi :
1. Orientasi waktu : klien tidak ingat sama sekali dengan umurnya, klien
tidak tahu tanggal dan hari.
2. Orientasi tempat : klien mengetahui bahwa dirinya berada di Rumah
Singgah dalam tahap pengobatan.
3. Orientasi orang : klien mampu mengingat teman dan nama perawat yang
sering mengajaknya berbicara.
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

11. Memori
- Gangguan daya ingat jangka panjang: klien mampu mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari 7 tahun yang lalu.
- Gangguan daya ingat jangka pendek: klien tidak mampu mengingat
kejadian yang terjadi 24 jam terakhir, seperti ditanya menu makanan
kemaren.
- Gangguan daya ingat jangka saat ini: klien tidak mampu mengingat
kejadian yang baru terjadi, seperti saat berkenalan ditanya nama
 perawat yang berkenalan siapa klien tidak mampu mengingat.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mampu disuruh berhitung, konsentrasi dalam berhitung sangat
bagus, klien mampu menjawab dengan benar dengan soal yang
diberikan. Klien tidak pernah bersekolah dan klien tidak bisa baca dan
tulis.
Saat klien di ajak berhitung klien mempunyai tekhnik berhitung dengan
menggunakan tekhnik hitungan jari tangan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Klien mengalami gangguan penilaian ringan klien mampu memutuskan
mencuci tangan terlebih dahulu sebelum makan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Klien menyadari dirinya berada di Ramah singgah dan menyadari sedang
melakukan pengobatan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan:
Klien dapat makan dengan arahan . Mencuci tangan dan berdoa sebelum
makan. Menyiapkan air minum untuk dirinya sendiri. Klien dapat merapikan
bekas makanannya sendiri. Klien makan 3 kali sehari, yaitu jam 7 pagi, jam
12 siang dan jam 7 malam.
b. BAB/BAK :
Klien mampu mengontrol BAB/BAK dan pergi ke WC, setelah BAB/BAK
Kklien dapat membersihkan bekas kotoran yang ada di kloset dan pada
tubuhnya, serta pasien dapat menggunakan celana kembali tanpa bantuan.
c. Berpakaian/berhias :
Klien mampu berpakaian sendiri, memakai dalaman atas/bawah lalu baju
dan mengancingkannnya, lalu memakai celana. Klien berganti pakaian setiap
hari. Klien mampu menyisir rambut dan berdandan atas inisiatifnya sendiri.
d. Istirahat dan tidur :
 Klien melakukan aktivitas dengan duduk dan menonton tv, klien masih
diarahankan untuk makan, mandi, minum obat, dan lain-lain. Klien tidur
malam dari jam 9 malam setelah minum obat sampai jam 5 pagi. Namun
klien sering tidak bisa tidur karena mendengar ada sura yang mengajaknya
jalan-jalan.
e. Penggunaan obat :
Klien tidak mendapatkan obat
f. Pemeliharaan kesehatan :
Klien memerlukan perawatan lanjutan saat klien berada di rumah rumah
singgah dengan melakukan kontrol sebelum habis obat, baik ke puskesmas
atau poli jiwa. Perawatan pendukung lainnya yang perlu adalah support
system yang diberikan oleh keluarga ( penjaga Rumah singgah)
g. Kegiatan di dalam rumah :
Klien perlu dipantau oleh penjaga di rumah singgah untuk tetap melakukan
aktivitas sehari-hari, seperti menyiapkan makanan, menjaga kerapian rumah,
mencuci pakaian, dan minum obat.
h. Kegiatan di luar rumah :
Klien perlu pemantauan ekstra dan pendampingan oleh keluarga (penjaga
Rumah singgah) baik itu dalam hal kegiatan sehari-hari.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

I. MEKANISME KOPING
Klien kooperatif terhadap arahan perawat, klien hanya berinteraksi dengan
teman yang dekat dengannya, jika tidak ada yang mengajaknya bicara klien
mondar-mandir , senyum-senyum sendiri dan tertawa sendiri, dan melamun
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif
J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN :
a. Masalah dengan dukungan kelompok :
Klien banyak mempunyai teman selam di rumah singgah dan klien hanya
berinteraksi dengan orang-orang yang ada di rumah singgah tersebut
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan :
Selama klien tinggal di rumah singgah klien hanya berinteraksi dengan
teman-temannnya dan para petugas yang ada di rumah singgah.
c. Masalah dengan pendidikan :
Klien tidak pernah bersekolah dan klien tidak bisa baca dan tulis
 d. Masalah dengan pekerjaan :
Klien tidak mempunyai pekerjaan, klien hanya ditinggal di rumah singgah
sudah 7 tahun
e. Masalah dengan perumahan :
Klien serumah dengan teman-teman klein, klien saat ini klien tidak
mempunyai masalah dengan teman-teman dan petugas rumah singgah.
f. Masalah ekonomi :
Selama klien tinggal di rumah singgah seluruh kebutuhan klien ditanggung
oleh pemerintah.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan :
Klien tinggal di Rumah Singgah, perawatan dan pengobatan dipantau oleh
dinas sosial yang bekerja sama dengan dinas kesehatan. Saat ada keluhan
fisik/psikis klien dibawa ke Puskesmas oleh pengasuh Rumah Singgah.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

K. PENGETAHUAN
a. Gangguan jiwa
Klien sedang mengalami gangguan jiwa.
b. Faktor prediposisi
Faktor yang menyebabkan klien dimasukkan ke rumah singgah karena
stress dan klien sering terdiam sendiri karena mendengar suara yang
mengajaknya jalan-jalan dan kien merasa sangat sengan dan tidak merasa
terganggu, klien keluyuran dan menjadi gelandangan di Pelabuhan,
menjadikan petugas salpol PP berkerja sama dengan dina sosial membawa
klien ke rumah singgah desa Maluen kecamatan Basarang.
c. Koping
Pasien cenderung ke maladaftif, klien tampak malas dan tidak ada inisiatif
untuk melakukan perawatan diri
d. Sistem pendukung
Klien tinggal di rumah singgah yang hanya penjaga yang ikut tinggal di
untuk mengawasi dan menjaga di rumah singgah tersebut, yang selalu ada
sebagai sistem pendukung selain perawat yang membantu.
e. Penyakit fisik
Klien tidak mengalami keluhan fisik
f. Obat-obatan
 Klien tidak mendapatkan terapi obat.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif

L. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : F.20.3 (Skizofrenia)
Penjelasan : merupakan sejenis schizophrenia dimana gejala-gejala yang mucul
salah satunya adalah halusinasi dengar. Halusinasi merupakan gangguan
penerimaaan pancaindra tanpa adanya stimulus eksternal.
Terapi medik :
Klien tidak mendapatkan terapi medis

M. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit perawatan diri : Mandi
N. ANALISA DATA
Tanggal : 12/01/2023
NO DATA MASALAH
DS:
1. 1. Klien mengatakan tidak menyikat Defisit perawatan diri :
gigi saat mandi Mandi (SDKI D. 0109)
2. Klien mengatakan malas menyikat
gigi
DO:
1. Gigi klien tampak kotor
2. Nafas bau

O. POHON MASALAH

Resiko tinggi isolasi

sosial effect

Deficit perawatan Care Problem

diri : mandi

Harga diri rendah causa

P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit perawatan diri : Mandi (SDKI D. 0109)
 Q. DIAGNOSA, INTERVENSI ,IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Intervensi Keperawatan

keperawatan Tujuan dan
NO Tanggal/jam Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
(SDKI) kriteria hasil Rasional
(SIKI)
(SLKI)
1 Sabtu Deficit perawatan diri , Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Agar klien merasa Jam. 09. 30 WIB S:
tindakan keperawatan saling percaya nyaman - Klien mampu
ditandai dengan: 1. Membina hubungan
12/01/2023 selama 3x24 jam, 2. Identifikasi jenis 2. Untuk mengetahui mengingat nama
saling percaya
DS: Perawatan diri bantuan yang tingkat kemampuan perawat
jam 09.20 2. Mengajak klien
1. Klien mengatakan meningkat dengan dibutuhkan klien - Klien mengatakan
berkenalan
tidak menyikat gigi kriteria : 3. Monitor kebersihan 3. Untuk mengetahui sudah mandi
WIB saat mandi 1. klien mau sikat gigi tubuh jenis bantuan/tindakan
3. Mengidentifikasi jenis
- Klien mengatakan
bantuan yang
2. Klien mengatakan saat mandi 4. Sediakan peralatan yang diperlukan lupa menyikat gigi
dibutuhkan
malas menyikat gigi 2. kebersihan gigi dan mandi ( sikat gigi 4. Membantu klien - Klien mengatakan
4. Memonitor kebersihan
DO: mulut meningkat dan pasta gigi ) untuk membersikan nafasnya segar
tubuh
3. Gigi klien tampak 3. verbalisasi 5. Sediakan gigi setelah menyikat
5. Menyediakan
kotor keinginan lingkungan yang 5. Agar klien merasa gigi
lingkungan yang aman
4. Nafas bau melakukan aman dan nyaman nyaman O:
dan nyaman
perawatan diri 6. Fasilitasi 6. Mengajarkan klien - Klien mengatakan
6. Memfasilitasi
menigkat menggososk gigi menyikat gigi yang mau menyikat gigi
menggososk gigi
7. Berikan bantuan benar - Klien menyikat
7. Memberikan bantuan
sesuai dengan 7. Agar klien bisa gigi sambil
sesuai dengan tingkat
tingkat kemandirian melakukan kegiatan diarahkan perawat
kemandirian
8. Jelaskan manfaat menyikat gigi - Klien mampu
8. Menjelaskan manfaat
menyikat gigi 8. Agar klien memahami menyikat gigi
menyikat gigi
manfaat menyikat gigi secara mandiri
ii. - Gigi tampak
bersih
- Nafas klien segar
A:
- Masalah teratasi
Sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi,
- Menganjurkan
pada pengasuh
Rumah Singgah
untuk
mengingatkan
klien menyikat
gigi saat mandi
 Kuala Kapuas, 14 Januari 2023
Ners muda

Nurul Musfaida
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Ica Lisnawati, Ns.,M.Kep H. Supian, S.Kep., Ns

 Kuala Kapuas, 14 Januari 2023
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Ica Lisnawati, Ns.,M.Kep H. Supian, S.Kep., Ns