TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 27th
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Way Kanan
B. Alasan Masuk
Klien masuk RSJ lewat UGD pada tanggal 3 November 2011 pukul 11.00 WIB, klien
mengatakan masuk RSJ karena sering marah-marah di rumahnya semenjak dia berhenti dari
pekerjaanya sebagai cleaning service di Bekasi. Selain itu, keluarga klien juga mengatakan klien
selalu berdiam diri di kamar dan kurang bersosialisasi baik dengan orang yang berada di
rumahnya dan tetangga sekitarnya.
C. Faktor Predisposisi
1. Riwayat gangguan jiwa
Klien mengatakan ia sudah dua kali masuk RSJ, pertama kali pada tahun 2009 karena klien
sering melempari batu ke rumah tetangga – tetangganya sehingga membahayakan orang
disekitarnya, selain itu klien selalu marah dan mengamuk bila keinginanya tidak di turuti dan
yang kedua kalinya adalah sekarang, klien dimasukan ke RSJ provinsi lampung karena klien
selalu berdiam diri dan tidak bersosialisasi, baik dengan keluarganya dan orang disekitarnya.
2. Riwayat pengobatan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dibawa berobat ke paranormal tetapi tidak ada
perubahan. Selain itu pada tahun 2009 klien pernah di rawat di RSJ provinsi Lampung, namun
setelah pulang dari RSJ klien hanya berdiam diri di kamar dan tidak pernah bersosialisasi.
3. Riwayat penganiayaan
Klien mengatakan pernah dikeroyok oleh warga karena mabuk-mabukan minuman keras pada
tahun 2009 membawa motor hampir menabrak anak kecil.
4. Riwayat anggota keluarga yang gangguan jiwa
Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan dari masa sekolah hingga sekarang ia tidak pernah mengalami kejadian yang
tidak menyenangkan.
D. Fisik
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmhg
Nadi : 94 x/menit
Suhu : 36,1 0C
Pernafasan : 20 x/menit
2. Ukur
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 178 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan ia tidak memiliki keluhan fisik.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
E. Psikososial
1. Genogram
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
27
: umur
: Klien
--------------- : Orang yang tinggal serumah dengan klien
: meninggal
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan tubuhnya terlalu kurus, ia merasa jelek, klien juga mengatakan kalau pria
berbadan besar itu akan disegani orang.
b. Identitas diri
Klien mengatakan ia belum pernah menikah, klien anak pertama dari tiga bersaudara
c. Peran
Peren klien dalam keluarga adalah klien anak pertama dari tiga bersaudara. Klien membantu
orang tua mencari nafkah, namun semenjak dirawat di RSJ, klien tidak mempedulikan perannya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan segera pulang, karena klien ingin
bekerja kembali seperti layaknya orang sehat.
e. Harga diri
Klien merasa sedih ketika ia berhenti dari pekerjaan sehingga klien merasa tidak berharga karena
tidak mampu membantu orang tuanya. Klien menyendiri di kamar, tidak berinteraksi dengan
orang lain.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah keluarganya. Keluarga klien adalah
orang yang mengerti dan memahami klien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan bahwa ia tidak ikut dalam organisasi masyarakat yang ada di lingkungan
tempat tinggalnya, tetapi ia terkadang bermain sepak bola pada sore hari.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain.
Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain, karena menurut klien tidak ada hal
yang perlu dibicarakan atau diceritakan kepada orang lain dan juga klien mengatakan dia
bingung apa yang ingin diceritakan. Klien sering diam, jarang bercakap-cakap dengan klien lain
di ruangan.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa ia dimasukkan ke RSJ kerena klien sering marah-marah, namun klien
tidak mengetahui bahwa klien mengalami gangguan jiwa, klien meyakini dirinya sehat.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sebelum masuk RSJ, klien jarang melakukan ibadah sholat lima waktu. Begitu
juga saat masuk RSJ klien tidak pernah sholat lima waktu.
F. Status mental
a. Penampilan
Dalam berpakaian, klien terlihat kurang rapi. Rambut klien tidak tertata. Klien tampak kusam,
lesu, dan kuku klien tampak kotor. Klien mengatakan ia mandi dua kali sehari namun tidak
pernah pakai sabun dan shampo.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berhias
b. Pembicaraan
Klien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu pada lawan bicara. Klien menjawab
pertanyaan seperlunya saja, terkadang pembicaraan inkoheren dengan pertanyaan yang diajukan.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial & Kerusakan Komunikasi Verbal
c. Aktifitas motorik
Ketika berbincang-bincang, kontak mata klien kurang, klien lebih banyak diam ketika tidak
ditanya, terkadang malah pulang ke kamar.
Masalan keperawatan : Isolasi sosial
d. Alam perasaan
Klien mengatakan ia putus asa karena ia takut tidak bisa membantu keluarganya karena ia sudah
tidak bisa bekerja lagi dan pernah masuk RSJ selain itu menganggap dirinya tidak baik karena
dahulu klien pernah meresahkan tetangganya yaitu dengan merusak kaca tetangganya dengan
cara menimpukinya dengan batu dan dianggap buruk oleh lingkungannya, klien mengatakan dia
malu bila bertemu orang karena dia pernah masuk RSJ sebelumnya.
Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah
e. Afek
Datar, karena selama interaksi klien banyak diam, menjawab pertanyaan seperlunya. Terkadang
klien langsung pergi ke kamar.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
g. Persepsi
Klien mengatakan ia marah-marah karena dia mendengar ada bisikan-bisikan, klien mengatakan
suara – suara itu adalah suara wanita, klien mengatkan suara wanita utu mengajak dia untuk
bersenang – senang, dan paling sering suara itu terdengar pada saat ia sedang melamun. Tetapi
perawat saat ini belum pernah melihat tanda-tanda klien berhalusinasi auditori seperti berbicara
sendiri, tertawa sendiri.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
h. Proses pikir
Klien sering terlihat melamun, tidak suka memulai pembicaraan. Klien lebih suka menyendiri.
Saat interaksi selama wawancara kontak mata klien tidak fokus,dialihkan bila ada klien lain,
pembicaraanya kacau terkadang tidak jelas.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
i. Isi Pikir
Klien saat ini berpikir untuk pulang, dan klien menyesal selama ini berkelakuan tidak baik
terhadap tetangga dan mengajak berantem orang tua.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
j. Tingkat Kesadaran
a. waktu : klien dapat mengetahui kapan klien masuk RSJ, dan dia mengrti kapan saja waktu ia
harus mandi
b. tempat : klien mengetahui saat ini klien berada di RSJ
c. orang : kilen sulit mengenali seseorang, jarang memulai perkenalan, di dalam ruangan pun
klien hanya hafal nama orang 3-5 orang saja.
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
k. Memori
Klien mampu mengingat kejadian yang telah lalu dan baru-baru terjadi. Klien masih ingat jam
berapa dia bangun tadi, klien juga ingat tahun berapa klien berhenti kerja.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
m. Kemampuan Penilaian
Klien dapat menilai yang baik dan yang buruk dan klien juga mengetahui bahwa sebelum
dirawat perbuatannya yang sering melawan orang tua berkelahi, melempar batu ke rumah
tetangga termasuk perbuatan tercela (tidak baik).
Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan
1. Makan
Klien mengatakan setiap kali makan mencuci tangan dan makan sendiri tanpa bantuan orang lain
. Klien mengatakan sering menghabiskan porsi makanan yang disediakan
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan
2. BAB/BAK
Klien mengatakan BAB & BAK di kamar mandi dan klien menyiramnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan
3. Mandi
Klien mengatakan dalam sehari mandi 2 kali dengan menggunakan alat mandi yang benar,
namun klien jarang sikat gigi, sehingga giginya tampak kotor dan klien tidak mencuci rambut
dan sabunan.
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri :Mandi
6. Penggunaan obat
Klien minum obat secara mandiri, klien minum obat secara teratur dengan dosis yang benar.
Klien tidak tahu jenis dan manfaat obat yang diminum.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan
7. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila menurut klien sakitnya biasa
saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti masuk angin, dll). Dan saat ini klien mengatakan rutin
minum obat dan obat yang diminum sesuai dengan yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan
H. Mekanisme Koping
a. Adaptif
Klien hanya berbicara seperlunya dengan pasien lain dan perawat.
b. Maladaptif
Klien mengatakan jika klien ada masalah, klien selalu memikirkan dan mencari jalan keluar
sendiri. Jika klien mampu menyelesaikan masalahnya sendiri akan diselesaikan sendiri. Namun
bila tidak mampu klien akan marah-marah., mengamuk, setelah mengamuk klien seperti hilang
ingatan(lupa) dan klien menyendiri lagi.
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif
6. Masalah ekonomi
Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi keperluannya sehari-hari.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan
M. Analisa Data
No. Analisa Data Maslah Keperawatan
1. DS :
Klien mengatakan bingung dalam memulai pembicaraan
karena menurut klien tidak ada bahan
pembicaraan untuk berinteraksi
DO : Isolasi Sosial
- Klien lebih banyak berdiam diri
- Kontak mata kurang
- Klien sering menyendiri
- Klien tidak pernah memulai pembicaraan, maupun
perkenalan
- Afek tumpul (hanya mampu tertawa saat ada simuluus
perawat tertawa
2. DS :
Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan wanita
yang mengajak klien untuk melakukan hal yang tidak
benar. Halusinasi
DO :
- Klien sering menyendiri
- Klien terkadang berbicara sendiri
- Klien sering bengong / melamun
3. DS :
- Klien mengatakan dirinya jelek, badannya terlalu kurus.
Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan malu bila bertemu dengan orang yang
baru dikenal.
- Klien mengatkan takut berbicara banyak karena takut
menyakiti hati orang lain
DO :
- Klien tidak percaya diri ketika berbicara dengan orang lain
- Klien jarang memulai pembicaraan dengan orang lain
- Klien tidak mau menatap wajah lawan bicara
4. DS :
Klien mengatakan bila dia marah di lebih memilih untuk
menyendiri dan berdiam diri tidak ingin berbicara degan Koping Individu Tidak
orang lain atau terkadang dia memarahi orng tuanya. Efektif
DO :
- Klien tampak selalu menyendiri
- Klien terlihat jarang berbicara dengan orang lain
- Klien selalu diam
5. DS :
Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya saat ini. Kurang Pengetahuan
DO :
Klien tidak mampu menjawab pertanyaan saat ditanya
tentang penyakit yang dideritanya saat ini.
6. DS :
Klien mengatakan kalau ia lebih suka menyendiri Gangguan Proses Pikir
DO :
Klien sering terlihat melamum
Klien tidak suka memulai pembicaraan
Kontak mata klien tidaka fokus
7. DS :
Klien mengatakan bingung bila ingin memulai Kerusakan Komunikasi
pembicaraan dengan seseorang Verbal
Klien mengatakan malas berbicara karena menurut klien
tidak ada hal yang perlu dibicarakan.
DO :
Klien tidak pernah memulai pembicaraan kepada lawan
bicara
Klien menjawab pertanyaan seperlunya saja
Pembicaraan klien inkoheren dengan pertanyaan yang
diajukan
N. Pohon Masalah
Kurang Pengetahuan
O. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Isolasi Sosial
2. Halusinasi
3. Harga diri Rendah
4. Koping Individu Tidak Efektif
5. Kurang Pengetahuan
6. Gangguan Proses Pikir
7. Kerusakan Komunikasi Verbal
8. Defisit Perawatan Diri
2.Diskusikan
dengan klien
penyebab menarik
diri / tidak mau
bergaul dengan
orang lain
3.Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaanya
3.Libatkan klien
dalam terapi
aktivitas
kelompok
sosialisasi
4.Diskusikan
jadwal harian
yang dilakukan
untuk
meningkatkan
kemampuan klien
bersosialisasi
5.Beri motivasi
klien untuk
melakukan
kegiatan sesuai
jadwal yang telah
dibuat
6.Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
memperluas
pergaulanya
melalui aktifitas
yang
dilaksanakan
2.Beri pujian
terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaaanya
4.Latih keluarga
cara merawat
klien menarik diri
5.Tanyakan
perasaan keluarga
setelah mencoba
cara yang
dilatihkan
6.Beri motivasi
keluarga agar
membantu klien
bersosialisasi
5.Anjurkan klien
untuk konsultasi
kepada dokter
atau perawat jika
terjadi hal-hal
yang tidak
diinginkan
2 Halusinasi TUM : klien
dapat
mengontrol
halusinasi
TUK :1
Klien dapat 1.1.Setelah 2X 1.bina hubungan Hubungan saling
membantu interaksi dengan saling percaya percaya merupakan
hubungan saling klien, klien dengan prinsip langkah awal untuk
percaya menunjukkan tanda komunikasi melakukan
percaya kepada teraupetik : interaksi
perawat : -sapa klien
-ekpresi bersahabat dengan ramah ,
-ada kontak mata baik verbal
-menunjukkan rasa maupun non
senang verbal
-mau berjabat - perkenalkan
tangan nama lengkap,
-mau duduk nama panggilan
berdampingan dan tujuan
dengan perawat berkenalan
-mengungkapkan - tanyakan nama
masalah yang yang disukai klien
dihadapi -buat kontrak
yang jelas
-tunjukkan sikap
jujur dan
menepati janji
-beri perhatian
kepada klien dan
perhatian
kebutuhan dasar
klien
-tanyakan
perasaan klien
dan masalah yang
dihadapi klien
2.beri kesempatan
untuk
mengungkapkan
perasaannya
tentang penyakit
yang dideritanya
3.sediakan waktu
untuk
mendengarkan
klien
4.katakan pada
klien bahwa ia
adalah seorang
yang berharga dan
bertanggungjawab
serta mampu
menolong dirinya
sendiri
TUK 2 :
Klien dapat 1.diskusikan Pujian akan
mengidentifikasi Klien mampu kemampuan dan meningkatkan
kemampuan dan mempertahankan aspek positif yang harga diri klien
aspek positif aspek positif yang dimiliki klien dan
yang dimiliki dimiliki beri pujian
/reinforcement
atas kemampuan
mengungkapkan
perasaannya
2.saat bertemu
klien, hindarkan
memberi
penilaian negatif.
Utamakan
memberi pujian
yang realistis