BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1. Pengkajian
Ruang Rawat : Melati Tanggal Rawat : 25 April 2015

1. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny I
Umur : 36 Tahun
No. Mr : 01.49.27
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2015
Informan : Klien dan Status
Alamat Lengkap : Jorong Jambak Sunur, Nan Sabaris, Padang Pariaman

Penanggung Jawab :
Nama : Tn A
Hubungan : Saudara
Umur : 48 tahun
2. Alasan Masuk
Pasien masuk via IGD untuk ke 6 kalinya diantar keluarga dengan keluhan sudah
sepuluh hari sebelum dirawat pasien mengamuk tanpa sebab, merusak alat rumah
tangga, membakar rumah, mengancam orang lain, bicara ngawaur, mengejar orang tua
dengan pisau, dan menggagnggu lingkungan disekitar rumah. Karena tidak bisa
ditenangkan keluarga lalu memasung klien didalam rumah, namun tidak ada
perubahan dan semakin parah, akhirnya keluarga membawa klien ke Rumah Sakit
Prof, HB saanin Padang.
3. Faktor Predisposisi
a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu
Sakit sudah sejak 6 tahun yang lalu, dan saat ini klien dirawat untuk yang
keenam kalinya, terakhir dirawat kurang lebih 6 bulan yang lalu.
b. Pengobatan Sebelumya
Selama ini follow up klien dilakukan ke RSUD setempat dan klien lebih
kurang 3 minggu sebelum dirawat putus obat.
c. Trauma
1) Aniaya Fisik
Klien mengatakan bahwa saat umurnya 17 tahun kepala bagian belakang
pernah dipukul oleh adiknya, karena saat itu adik dari Ny I meminta uang
dan Ny I tidak memberikannya. Ia tidak pernah melakukan aniaya fisik
kepada orang lain, dan ia juga tidak pernah menyaksikan anaiaya fisik
terhadap orang lain.
2) Aniaya Seksual
Klien mengatakan kalau dia tidak pernah mengalami aniaya seksual. Klien
juga tidak pernah melakukan atau menyaksikan aniaya seksual.
3) Penolakan
Klien mengatakan bahwa dia seperti tidak diterima dalam keluarga,
karena orang tuanya sering sekali memerahinya dan berkata kasar
padanya. Apa yang dia inginkan selalu ditolak oleh keluarga. Sejak itu ia
selalu menolak jika saudaranya mencoba untuk mendekatinya. Karena ia
merasa bahwa orang tuanya lebih menyayangi adiknya
4) Kekerasan Dalam Keluarga
Klien pernah dipukul oleh adiknya, dan bahkan dipasung oleh kedua
orang tuanya. Bahkan dia juga mengalami penganiayaan secara verbal,
orang tua Ny I sering berkata kasar kepada Ny I. sebelum dirawat untuk
pertama kalinya Ny I tidak pernah melakukan kekerasan kepada
keluarganya, ia juga tidak pernah menyaksikan kekerasan yang dilakukan
anggota keluarga kepada anggota keluarganya yang lain, kecuali kepada
dirinya sendiri yang selama ini selalu diperlakukan tidak adil oleh
keluarganya.
5) Tindak Kriminal
Klien tidak pernah mengalami kasus criminal atau berurusan dengan pihak
kepolisian. Ia tidak pernah menjadi korban, pelaku, aatau menjadi saksi
atas suatu tindak criminal.

Masalah Keperawatan : respon pasca trauma

 d. Anggota Keuarga yang Mengalami gangguan Jiwa
Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan
jiwa.
Masalah Keperawatan : ----
e. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan
Klien mengatakan sejak dulu orang tua sering memarahinya dan berkata kasar.
Klien juga mengatakan bahwa adiknya memukulnya saat permintaan sang adik
tidak dipenuhi. Suami klien juga menikah lagi dengan wanita lain dan
menceraikan klien . Sejak saat itu klien merasa tidak punya tumpuan hidup
lagi. Karena saat kembali pada keluarga, Ny I tidak terlalu diterima karena
pernikahan Ny I dengan mantan suaminya dahulu tidak mendapat restu dari
keluarga Ny I.
Masalah Keperawatan : kegagalan dalam berumahtangga
4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHG
Nadi : 84 x/ menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,8OC
b. Ukuran
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 48 kG
c. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak memiliki keluhan lain pada tubuh.
Masalah Keperawatan : -------
5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Hubungan Keluarga
: Tinggal Serumah

Pola asuh yang tidak adekuat dalam keluarga menyebabkan Ny.I mengalami
penurunan harga diri yang berakibat lanjut pada gangguan keseimbangan
mentalnya. Pola komunikasi yang tidak efektif didalam keluarga, dan
komunikasi yang kasar serta cenderung menyalahkan salah satu anggota
keluarga menyebabkan Ny.I merasa ia terkucilkan dan tidak dihargai. Tidak
terjalinnya komunikasi yang harmonis sehingga Ny.I tidak dapat
mengemukakan pendapatnya di depan keluarga dan mengambil keputusan
sendiri seperti saat Ny I menjalin hubungan dengan mantan suaminya dulu.
Keluarga menentang pernikahan Ny I. saat Ny I bercerai orang tua balik
menyalahkan Ny I karena tidak mau mendengarkan kemauan orang tua.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga
b. Konsep Diri
1) Citra Tubuh
Klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya biasa-biasa saja, tidak ada
yang dapat dibanggakan.
2) Identitas Diri
Klien adalah seorang perempuan dan merasa puas sebagai seorang
perempuan. Klien sudah menikah dan malu menjadi seorang janda dengan
2 orang anak. Klien juga merasa tidak puas karena tidak memiliki
pekerjaan tetap.
3) Peran Diri
klien mnegatakan bahwa ia merasa tidak berguna karena tidak memiliki
penghasilan tetap, dia tidak bisa melakukan apapun untuk anak dan
keluarganya apalagi saat ini dia tidak bisa mencari nafkah untuk anaknya
dan bergantung pada orangtuanya.
4) Ideal Diri
Klien berharap ia bisa keluar dari rumah sakit dan dapat memulai
hidupnya. Klien berharap ia dapat diterima oleh keluarganya dan oleh
lingkungan. Klien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi.
5) Harga Diri
Klien meras tidak berharga, klien merasa psimis dalam menafkahi
anaknya, klien merasa tidak mampu, klien dikucilkan dilingkungan, klien
merasa tidak mampu menghidupi anaknya.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

c. Hubungan Sosial
1) Orang Terdekat
Klien mengatakan yang dekat dengannya adalah kakaknya yang nomor 3.
Saat di rawat di ruangan melati pun ia tidak memiliki orang terdekat. Ia
mengatakan bahwa dengan yang lain ia biasa saja.
2) Peran Serta Dalam Kegiatan Kelompok/Masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kelompok apapun di
lingkungan tempat tinggalnya. Karena orang-orang menganggapnya
berbeda. Selama di rawat di ruangan melati klien ada diikutsertakan dalam
kegiatan kelompok, seperti penyuluhan, terapi aktivitas dan senam.
 3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien lebih suka berdiam diri dan jarang berinteraksi dengan orang lain.
Klien lebih senang duduk dan tidur dikamar. Klien mengatakan bahwa
malas makan bersama-sama dengan orang diruangan tersebut.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

6. Status Mental
a. Penampilan
Pakaian klien cukup rapi, tapi terkadang klien memakai pakaian yang sama selama
dua hari, dan memakai baju 2 lapis. Dalam berdandan klien tidak rapi, saat
memakai bedak klien tidak rapi.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
b. Pembicaraan
Klien sering berucap kalau dirinya sudah tidak berguna lagi, klien menyatakan
bahwa dirinya tidak mampu melakukan hal yang berguna dan baik untuk keluarga
terutama untuk anaknya.
Masalah Keperawatan : Hambatan Komunikasi Verbal
c. Aktivitas Motorik
Klien tampak terlihat lesu dalam melakukan aktivitas.klien lebih banyak diam
menyendiri dikamar. Klien mengatakan malas untuk melakukan aktivitas. Ia lebih
memilih untuk berdiam diri di dalam kamar daripada harus beraktifitas diluar
ruangan. Klien mengatakan nantinya apa yang akan dia lakukan akan disalahkan
dan tidak dihargai oleh orang lain.
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktifitas
d. Alam Perasaan
Klien mengatakan sedih karena ia tidak dapat berkumpul dengan kedua anaknya,
dan juga perlakuan yang ia dapat dri keluarga. Putus asa karena ia tidak tau harus
tinggal dimana selain rumah orang tuanya, tapi khawatir dengan perlakuan yang
akan dia dapatkan nanti.
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan
e. Afek
Selama wawancara yang dilakukan emosi klien cepat berubah, kadang klien
terlihat sangat emosi, dan suka memaksakan keinginannya kepada orang lain.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan
f. Interaksi Selama Wawancara
Selama wawancara klien cukup kooperatif, klien mencoba mengungkapkan semua
hal yang ia alami selama ini. Klien tidak banyak bicara, klien banyak menunduk
selama interaksi
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
g. Persepsi
Klien mengatakan bahwa ia mendengarkan bisikan-bisikan, terkadang bisikan itu
menyuruhnya melakukan sesuatu, seperti saat sebelum dirawat. Bisikan itu yang
membuatnya membakar sampah didalam rumah. Saat dikaji klien mengungkapkan
bahwa ia tidak ada mendengarkan halusinasi lagi.
Masalah Keperawatan : Resiko Halusinasi pendengaran.
h. Isi Pikir
Pada saat pengkajian klien tidak ada menunjukkan sikap dan perilaku yang
mencerminkan keyakinan berlebihan terhadap dirinya.
Masalah Keperawatan : ----
i. Tingkat Kesadaran
Klien mampu berorientasi dengan baik mengenai tempat, waktu, dan orang. Klien
mampu menyebutkan nama orang lain disekitarnya, kalien mengetahui lingkungan
tempat ia dirawat sekarang, klien mampu menyebutkan hari dan tanggal dengan
baik.
Masalah Keperawatan : ----
j. Memori
Klien tidak memiliki masalah dalam hal mengingat, ia dapat mengingat dengan
baik kejadian yang terjadi dalam 1 bulan terakhir dan yang terjadi lebih dari 1
bulan terakhir. Klien mampu mnegingat kapan dan siapa yang membawanya ke
ruamah sakit.
Masalah Keperawatan : -----
k. Tingkat Konsentrasi
Klien tidak memiliki masalah dalam berkonsentrasi, klien mampu berhitung, dan
masih berkonsentrasi walaupun dialihkan.
Masalah Keperawatan : ----
l. Kemampuan Penilaian
Dapat mengambil keputusan sederhana seperti memilih mandi sebelum makan.
Masalah Keperawatan : ------
 m. Daya Tilik Diri
Klien menagatakan bahwa apa yang terjadi padanya disebabkan oleh perlakuan
tidak adil oleh keluarga, dan suaminya berselingkuh dan menceraikannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
7. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari, dengan lauk dan sayur, klien tidak memiliki alergi
pada makanan tertentu. Klien dapat menyiapkan peralatan makannya, tapi saat
selesai dia hanya meletakkannya diatas meja, tanpa membersihkannya terlebih
dahulu.
b. BAB / BAK
Klien melakukan BAB/BAK di kamar mandi. Dan dapat membersihkan kamar
mandi setelah menggunakannya. Klien juga mampu mebersihkan dirinya setelah
melakukan BAB/BAK
c. Mandi
Klien mengatakan kadang ia mandi 1 x sehari, dan terkadang 2x. dalam
menggunting kuku klien diarahkan. Tapi badan klien masih tetap berbau.
d. Berpakaian Berhias
Dalam berpakaian klien sangat menyukai memakai rok, dan klien juga memakai
alas kaki saat keluar ruangan. Saat menggunakan bedak klien tidak mampu
meratakannya pada wajah, jadi masih sedikit belepotan dan tidak rapi.
e. Istirahat dan Tidur
Klien tidur siang selama 2 jam. Klien mengatakan bahwa malam hari ia tidur
mulai dari jam 21.30 dan bangun pada pukul 05.00. klien tidur selama 8 jam.
f. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa ia melakukan control ke rumah sakit umum daerah di
Pariaman. Tapi 3 bulan sebelum masuk ke rumah sakit klien tidak melakukan
control dan tidak minum obat.
g. Kegiatan Di Dalam Rumah
Klien mengatak dirumah ia melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa. Ia
merapikan rumah dan memasak. Mencuci baju dan piring.
h. Kegiatan / Aktivitas di Luar Rumah
Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki kegiatan diluar rumah.klien
mengatakan bahwa kadang yang belanja kepasar adalah ibunya.
8. Mekanisme Koping
a. Koping Adaptif
-------
b. Koping Maladaptif
Klien mengatakan saat ia memiliki masalah emosinya menjadi labil, dan sering
sekali merusak barang rumah tangga dan yang terakhir kalinya ia hampir
membakar rumah. Saat ada masalah ia juga menghindari masalah tersebut dan
tidak mencoba untuk menyelesaikannya.

Masalah Keperawatan : gangguan penyesuaian diri

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah Dengan Dukungan Kelompok
Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki dukungan dari keluarga dan
masyarakat, saat penyakitnya kambuh ia bahkan dipasung oleh kedua
orangtuanya.
b. Masalah berhubungan Dengan Lingkungan
Saat penyakitnya kambuh, klien meresahkan lingkungan karena emosinya
menjadi labil karena dikucilkan dan dihindari oleh lingkungan.
c. Masalah Dengan Pendidikan
Klien tidak memiliki masalah dengan pendidikan, pendidikan terakhir klien
SMA.
d. Masalah Dengan Pekerjaan
Klien merasa tidak dihargai dengan apa yang dikerjakannya. Ia merasa apa yang
dikerjakan selalu salah dan tidak bermakna. Klien mengatakan dengan
penyakitnya sekarang banyak orang yang tidak mau mempekerjakannya.
e. Masalah dengan Perumahan
Klien tinggal bersama orang tuanya, dirumah dia diperlakukan dengan tidak
nyaman, sering menerima perlakuan kasar dari keluarga.
f. Masalah Ekonomi
Klien mengatakan perekonomiannya sulit. Saat masih bersama dengan suami
keuangan Ny I juga sulit, dan sekarang ia bergantung pada kedua orang tua dan
saudara-saudaranya.
 g. Masalah Dengan Pelayanan Kesehatan
Klien melakukan control ke RSUD Pariaman. Tapi selama 3 bulan terakhir klien
tidak melakukan control.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pemeliharaan Kesehatan
10. Pengetahuan
Klien mengetahui bahwa ia ,emgalami gangguan jiwa, tapi ia tidak tau apa yang
dialami, dan ia juga tidak mengetahui tentang obat-obat yang dikonsumsi.
Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan
11. Aspek Medik
Diagnosa Medik : Schizo Afektif Tipe Manik
Terapi Medik : Risperidon 2 x 2 mg
Diazepam 1 x 2 mg
12. Analisa Data

No Data Masalah
1 Ds : Harga Diri Rendah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa
tidak dihargai oleh keluarga dan
lingkungannya.
 Klien mengatakan bahwa ia sering
mendapatkan perlakuan kasar dari
orang sekitar.
 Klien mengatakan bahwa ia merasa
tidak diterima di lingkungan tempat
tinggal.
Do:
 Klien tampak sering menyendiri
 Saat berinteraksi klien sering menilai
dirinya dengan pikiran negative.
2  Klien mengatakan ia sering Resiko Perilaku
menghancurkan barang-barang Kekerasan
rumah tangga saat emosinya labil
 Klien mengatakan bahwa saat
sebelum masuk ke rumah sakit ia
 membakar sampah didalam rumah
dan diapsung oleh orang tuanya.
Do :
 Nada bicara klien sisnis.
 Tatapan mata tajam
 Saat interaksi sering memaksakan
keinginannya.
 Klien memaksakan kehendaknya
saat menginginkan sesuatu.

3 Ds: Isolasi Sosial

 Klien mengatakan dikeluarga yang
dekat dengannya hanya kakaknya
yang nomor 3.
 Klien mengatakan ia tidak dekat
dengan keluarga yang lainnya
 Klien mengatakan di rumah sakit ia
juga tidak memiliki orang terdekat.
Do:
 Klien sering menyendiri
 Saat diajak untuk makan bersama
teman yang lain klien menolak.
 Klien lebih sering dikamar.
4 Ds: Respon Pasca Trauma
 Klien mengatakan saat umurnya 17
tahun kepalanya pernah dipukul oleh
adiknya.
 klien mengatakan bahwa orangtuanya
sering memarahinya.
 Klien mengatakan bahwa suaminya
menceraikannya karena telah menikah
sirih dengan wanita lain.
Do :
 Raut muka klien tampak sedih
 Saat menceritakan tentang orang tua
raut muka klien menjadi murung.
 Mata klien berkaca-kaca
5 Ds: Ketidakberdayaan
 Klien mengatakan sedih dengan
perlakuan yang ia dapat dari keluarga
 Klien merasakan khawatir saat dia
keluar nanti ia akan di perlakukan
secara tidak adil lagi oleh keluarga
dan lingkungannya.
 Klien merasa putus asa karena ia tidak
memiliki keahlian khusus untuk
mencari kerja nantinya.
Do :
 Raut muka klien tampak sedih
 Klien sering menghela nafas saat
bercerita
 Klien mengatakan bahwa saat Resiko Halusinasi
sebelum dirawat sekarang ini klien Pendengaran
mendengarkan suara-suara.
 Klien mengatakan suara yang ia
dengar itulah yang menyuruhnya
 membakar sampah di dalam rumah
 Klien mengatakan suara itu saat ini
tidak pernah muncul lagi.
Do:
 Klien sudah mampu mengontrol
halusinasi dengan menghardik, obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian
 Klien tidak pernah tampak lagi
bicara sendiri atau mendekatkan
telinganya kearah tertentu.
 Klien dapat berkomunikasi dengan
baik
Ds: Gangguan Proses Pikir
 Klien mengatakan bahwa ia merasa
asing dengan lingkungan tempat
tinggalnya.
 Klien mengatakan bahwa apa yang
terjadi padanya saat ini adalah
karena salah dari orang tuanya.
 Klien mengatakan bahwa yang
terjadi padanya karena suaminya
telah menceraikannya dan
berselingkuh dengan wanita lain
Do:
 Klien kadang menerima bahwa ia
mengalami gangguan jiwa tapi
terkadang ia mengatakan bahwa ia
sehat-sehat saja
 Klien berbicara berbelit-belit, dan
kadang pembicaraan bebeda dari satu
topic ke topic lainnya.
Ds: gangguan penyesuaian
 klien mengatakan saat ia marah diri
 emosinya labil dan akan
mengakibatkan prilakunya tidak
terkontrol.
 Klien mengatakan jika ia ada masalah
ia memilih untuk menghindari
masalah tersebut.
 Klien mengatakan jika ada masalah ia
tidak mencoba untuk
menyelesaikannya
Do:
 Emosi klien sering berubah-ubah
 Saat apa yang diinginkan tidak diikuti
klien jadi marah-marah
Ds: Gangguan
 Klien mengatakan bahwa saat ia sakit Pemeliharaan
tidak ada dukungan dari keluarga dan Kesehatan
lingkungan
 Klien mengatakan saat ia sakit ia
malah dipasung oleh keluarga.
 Klien mengatakan bahwa saat ia sakit
lingkungan sekitarnya
mengucilkannya.
 Klien mengatakan kalau ia mengalami
putus obat
Do:
 ----
13. Daftar Masalah
a) Harga Diri Rendah
b) Resiko Perilaku Kekerasan
c) Isolasi Sosial
d) Respon Pasca Trauma
e) Ketidakberdayaan
f) Resiko Halusinasi Pendengaran
g) Gangguan Proses Pikir
h) gangguan penyesuaian diri
 i) Gangguan Pemeliharaan Kesehatan

14. Pohon Masalah

Resiko halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah RPK

Berduka disfungsional, kegagalan peran

3.2. Daftar Diagnosa Keperawatan

1) Harga Diri Rendah
2) Resiko Perilaku Kekerasan
3) Isolasi Sosial
4) Respon Pasca Trauma
5) Ketidakberdayaan
6) Resiko Halusinasi Pendengaran
7) Gangguan Proses Pikir
8) gangguan penyesuaian diri
9) Gangguan Pemeliharaan Kesehatan
3.3. Rencana tindakan Keperawatan

Perencanaan
Dx
Tgl
Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

HDR TUM: Setelah pertemuan … klien Sp 1: Untuk mengetahui aspek positif

mampu: yang mampu dilakukan oleh
Klien dapat 1. Identifikasi klien selama dirawat dengan
meningkatkan harga diri - Mengidentifikasi kemampuan
membantu menilai kegiatan
dalam kegiatan sehari- kemampuan dan melakukan kegiatan
dan aspek positif harian yang dilakukan oleh klien
hari didalam maupun aspek yang dimiliki
oleh klien klien (buat daftar dank lien akan terlatih sesuai
diluar rumah kegiatan) jadwal dsan kemampuan yang
- Menilai
kemampuan yang 2. Bantu klien menilai dipilih klien dan memasukannya
TUK klien mampu:
dapat dilakukan kegiatan yang dapat ke dalam jadwal kegiatan
- Menngidentifika - Mnemilih kegiatanb dilakukan saat ini
harian.
si kemampuan sesuai dengan (pilih dari daftar
aspek positif kegiatan kegiatan) buat daftar
yang dimiliki - Melatih kegiatan kegiatan yang dapat
- Menilai yangh dipilih sesuai dilakukan saat ini
kemampuan dengan 3. Bantu pasien
yang dapat kemampuan memilih salah satu
dilakukan - Melakukan kegiatan yang dapat
- Dapat memilih kegiatan yang dilakukan saat ini
kegiatan yang sudah dilatih untuk dilatih dan
seseuai latih kegiatan yang di
- Melatih kegiatan pilih oleh klien (alat
yang sesuai dan cara
dengan melakukannya)
kemampuan 4. Masukan kejadwal
pasien kegiatan harian
untuk melakukan
- Memasukan kegiatan harian yang
kedalam jadwal telah dipilih dan
kegiatan harian dilatih tersebut.
sesuai kegiatan
yang sudah
dilatih dan Sp 2:
dilakukan. Membantu klien untuk
1. Evaluasi kegiatan mengulangi kembali kegiatan
pertama yang telah apa yang kan dilatih
dilatih
2. Bantu pasien
memilih kegiatan ke-
2 yang akan dilatih.
3. Latih kegiatan ke dua
yang telah dipilih
oleh klien (alat dan
cara)
4. Masukan ke dalam
kegiatan harian yaitu
kegiatan harian ke
dua.

Sp 3:
Membantu pasien
1. Evaluasi kegiatan meningkatkan kemampuan
pertama dan kedua positif atas kegiatan ke tiga
klien yang telah yang telah dipilih
dilatih dan beri
pujian.
2. antu klien untuk
memilih kegiatan
yang ke tiga untuk
 dilatih
3. Latih kegiatan ke tiga
yang telah dipilih
oleh klien (alat dan
cara)
4. Masukan ke dalam
jadwal kegiatan
harian klien atas
kegiatan yang telah
dilatih

Sp 4:
Membantu klien memilih
1. Evaluasi kegiatan
pertama, kedua dank kegiatan sekanjutnya dalam
e tiga dan beri pujian meningkatkan harga diri dalam
2. Bantu pasien melakukan setiap kegiatan
memilih kegiatan
yang ke 4 yang akan
dilatih
3. Latih kegiatan
keempat (alat dan
cara)
4. Masukan kejadwal
kegiatan harian
untuk kegiatan yang
ke empat

Sp 5:

1. Evaluasi semua Menilai setiap kemampuan

 kegiatan harian yang positif klien dan menilai apakah
telah dilatih dan beri harga diri pasien meningkat
pujian dalam setiap kegiatan yang
2. Latih kegiatan lanjut
telah dilatih
sampai tak terhingga
3. Nilai kemampuan
yang telah mandiri
4. Nilai apakah harga
diri pasien telah
meningkat

Perilaku TUM: Klien mampu

Kekerasan mengontrol perlaku
kekerasan secara - Klien dapat mengenal PK
pada diri sendiri
mandiri
- Dengan melakukan tarik
nafas dalam dan pukul
bantal
TUK:

1. Klien dapat 1. Setelah pertemuan … SP 1:

membina hubungan klien dapat mengenal
saling percaya PK dan dapat - Bina hubungan saling
2. Klien dapat menyebutkan percaya dengan klien
mengenal perilaku penghertian, - Mengidentifikasi
kekerasan penyebab PK, dan tanda gejala,
3. Klien dapat akibat PK yang penyebab, dan
mengetahui PK, dilakukan akuibat PK dan PK
akibat dari PK yang yangsering dilakukan
dilakukan 2. Setelah pertemuan ke klien
4. Klien dapat … klien dapat: - Latihan klien
mengontrol PK - Mendemonstrasika mengontrol PK
dengan latihan yang n cara mengonytrol dengan latihan fisik I
didapatkan: PK dengan latihan (menarik nafas - Minum obat secara
- Latihan fisik tarik fisik I dan II, tarik dalam) dan latihan benar dapa mengurangi
nafas dan nafas dalam dan fisik II (memukul sikapo negatiuf atau
memukul nantal memukul bantal. bantal). marah pasien
- Latihan klien 3. Setelah pertemuan ke - Setiap setelah
mengontyrol PK … klien dapat melakukan kegiatan
dengan minum menyebutkan dianjurkan klien
obat kegiatan yang telah fdapat memasukan
- Latihan dengan dilakukan dank lien ke dalam jadwal
verbal: mampu melakukan kegiatan harian
mengatakan aturan minum obat
dengan baik, secara teratur
menolak dengan 4. Setelah pertemuan ke SP2:
baik, dan … klien mampu: - Evaluasi latihan
melakukan Mendemonstrasikan mengontrol PK
pekerjaan cara mengontrol PK dengan latihan fisik
dengan baik. pada jadwal kegiatan
dengan cara verbal:
- Latihan klien harian
 mengontrol PK meminta dengan baik, - Latih klien cara
dengan menolak dengan baik, mengontrol PK
spiritual : sholat, mengungkapkan dengan patuh minum
berzikir, obat dengan prinsip
perasaan kesal
membaca 6 benar (jenis, dosis,
dengan baik
alquran guna, cara, frekuensi,
- 5. Setelah pertemuan ke kontinuitas minum
dan ke … maka klien obat)
dapat: - Anjurkan klien
- Mendemonstrasika memasukan pada
n mengontrol PK jadwal kegiatan
dengan harian
melaksanakan
kegiatan
keagamaan dengan SP 3:
sholat dan berzikir
- Menyebutkan - Evaluasi kegiatan
kegiatan spiritual yang telah dilakukan
yang telah cara mengomtrol PK
dilakukan dengan latihan fisik
6. Setelah pertemuan ke dan prinsip 6 benar
.. klien dapat: obat
- Mendemonstrasika - Latih klien
n segera latiahan mengontrol PK
yang telah dengan
diajarkan kepada mengungkapkan rasa
klien marah dengan
- Klien dapat verbal:
mengontrol PK Menolak dengan
dengan latihan baik, meminta
yang telah di dengan baik, dan
ajarkan kepada
mengungkapakan
klien.
 perasaan dengan
baik.
- Anjurkan klien untuk
memasukan pada
jadwal kegiatan
harian - Mengungkapkan
perasaan marah tidak
dengan fisik saja, tapi
SP 4:
juga dengan komunikasi
- Evaluasi jadwal yang bnaik yang dapat
mengurangi rsiko
kegiatan harian yang
dilakukan dalam perilaku kekerasan
- Kenyakinan seseorang
mengontrol PK
- Latih klien terhadap nilai dan
agama meyakini bahwa
mengontrol PK
dnegan spiritual : marah dan melakukan
tindakan kekerasan
sholat dan berzikir
- Anjurkan klien tidak baik dan
masukan pada jadwal merupakan perbuatan
kegiatan harian. dosa. Selain itu
mengontrol marah
dengan sholat dan
berdoa bisa
mengalihkan rasa marah
dan member
ketenangan

Isolasi social Tujuan umum : Setelah dilakukan 1.1Bina hubungan saling

intervensi selama …. Kali : percaya dengan:
Klien mampu 1. Klien menunjukkan  Beri salam setiap
berinteraksi dan tidak tanda-tanda percaya berinteraksi.
menarik diri kepada / terhadap  Perkenalkan nama,
perawat: nama panggilan
TK: perawat dan tujuan
o Wajah cerah,
1. Klien dapat membina perawat berkenalan
tersenyum  Tanyakan dan
hubungan saling
o Mau berkenalan panggil nama
percaya
o Ada kontak mata kesukaan klien
o Bersedia  Tunjukkan sikap jujur
menceritakan dan menepati janji
perasaan setiap kali
o Bersedia berinteraksi
mengungkapkan  Tanyakan perasaan
masalahnya klien dan masalah
Bersedia mengungkapkan yang dihadapi kllien
masalahnya  Buat kontrak
interaksi yang jelas
Dengarkan dengan penuh
perhatian ekspresi perasaan
klien

1 Tanyakan pada klien

Setelah … x pertemuan tentang:
Klien mampu klien dapat
menyebutkan satu  Orang yang tinggal
menyebutkan
penyebab menarik diri serumah / teman
dari: sekamar klien
 o diri sendiri  Orang yang paling
o orang lain dekat dengan klien
o lingkungan di rumah/ di RS
 Apa yang membuat
klien dekat dengan
orang tersebut
 Orang yang tidak
dekat dengan klien
di rumah/di RS
 Apa yang membuat
klien tidak dekat
dengan orang
tersebut
 Upaya yang harus
dilakukan agar dekat
dengan orang lain
2.2 Beri kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
penyebab menarik diri
atau tidak mau bergaul

2.3 Beri pujian terhadap

kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya

3. Setelah … x pertemuan
klien dapat
3.1. Tanyakan pada klien
Klien mampu
menyebutkan menyebutkan tentang :
keuntungan keuntungan  Manfaat jika
berhubungan dengan berhubungan denga berhubungan
orang lain dan kerugian orang lain, misalnya dengan orang lain.
tidak berhubungan o banyak teman  Kerugian jika tidak
dengan orang lain o tidak kesepian berhubungan
o bisa diskusi dengan orang lain.
o saling menolong, 3.2. Beri kesempatan pada
dan kerugian tidak klien untuk
berhubungan dengan mengungkapkan
orang lain, misalnya: perasaan tentang
keuntungan
o sendiri berhubungan dengan
o kesepian orang lain dan kerugian
tidak bisa diskusi tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.3. Diskusikan bersama klien
tentang manfaat
berhubungan dengan
orang lain dan kerugian
tidak berhubungan
dengan orang lain.
3.4. Beri pujian terhadap
kemempuan klien
mengungkapkan
perasaannya
3. Klien dapat
Klien dapat melakukan 4.1 Observasi perilaku klien
melaksanakan
hubungan sosial secara dengan berhubungan
hubungan social bertahap antara: dengan orang lain
secara bertahap
o K – Pasien 4.2 Motivasi dan bantu klien
o K – Perawat lain untuk berkenalan /
o K – klien lain berkomunikasi dengan :
o K – kelp/masy
 Perawat
 Perawat lain
 Klien lain
 Kelompok
masyarakat

4.3 Libatkan klien dalam

Terapi Aktivitas
Kelompok Sosialisasi

4.4 Motivasi klien untuk

mengikuti kegiatan
ruangan

4.5 Beri pujian terhadap

kemampuan klien
memperluas
pergaulannya

4.6 Diskusikan jadwal harian

yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kemampuan
klien bersosialisasi
 5. Setelah … x pertemuan
Klien mampu Klien dapat
mengungkapan mengungkapkan 5.1 Beri kesempatan klien
perasaanya setelah perasaanya setelah untuk mengungkapkan
berhubungan dengan berhubungan dengan perasaannya setelah
berhubungan dengan
orang lain orang lain untuk :
orang lain
o diri sendiri 5.2 Diskusikan dengan klien
tentang perasaannya
o orang lain
setelah berhubungan
lingkungan dengan orang lain
Beri pujian terhadap
kemampuan klien
mengungkapkan
perasaannya.

5. Keluarga dapat:
Klien dapat dukungan o menjelaskan cara
keluarga dalam merawat klien Diskusikan pentingnya peran
memperluas hubungan menarik diri serta keluarga sebagai
dengan orang lain dan o mengungkapkan pendukung untuk
lingkungan rasa puas dalam mengatasi prilaku
merawat klien menarik diri.

6.2. Diskusikan potensi

keluarga untuk
membantu klien
mengatasi perilaku
menarik diri

6.3. Jelaskan cara merawat

 klien menarik diri yang
dapat dilaksanakan oleh
keluarga.

6.4. Motivasi keluarga agar

membantu klien untuk
bersosialisasi.

6.5. Beri pujian kepada

keluarga atas
keterlibatan merawat
klien di rumah sakit

6.7. Tanyakan perasaan

keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan

3.4. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Implementasi Evaluasi Tanda

 Perawatan
13 Mei Harga diri TUM :
2015 rendah Klien dapat berhubungan dengan
orang lain secara optimal
TUK :
1.Bina hubungan saling percaya
Rencana tindakan :
a. Beri salam/panggil nama klien
b. Tanyakan nama panggilan
kesukaan klien
c. Sebutkan nama perawatan
sambil berjabat tangan
d. Jelaskan maksud hubungan
interaksi
e. Jelaskan kontrak yang akan
dibuat
f. Beri rasa aman dan sikap
empati
g. Lakukan kontrak singkat tapi
sering
TUK 2 :
Klien dapat mengidentifikasi
kemampuan dan aspek positif
 Menyapa klien dengan ramah
 Menanyakan panggilan kesukaan
 Memperkenalkan diri:
 Menjelaskan tujuan
 Menunjukkan sikap empati dan
menerima klien
 Memberikan komunikasi non
verbal (senyum)
 Melakukan kontrak setiap
interaksi
 Memberi kesempatan pada klien
untuk bicara
a. Menanyakan kegiatan yang
biasa dilakukan klien di
rumah
b. Menanyakan aspek positif
Tangan
S : Klien menyebutkan namanya:
Nama saya ‘I’. Ngobrol tentang
saya? Ndak apa-apa.”
O:
▪ Klien lebih banyak diam, mau
jabat tangan, kontak mata
mudah beralih
A:
▪ Tuk 1 tercapai
P:
Rencana tindak lanjut Tuk 2
S : Klien mengatakan: “Saya suka
bersih-bersih rumah, jadi ibu
rumah tangga yang baik”
yang dimiliki klien
c. Memberi reinforcement
Rencana tindakan : positif pada klien O:

a. Diskusikan kemampuan ▪ Bicara lambat

dan aspek positif yang ▪ Perawat mendengarkan
dimiliki dengan empati
b. Setiap bertemu klien ▪ Ada kontak mata dengan
hindarkan penilaian klien
negatif A:
c. Utamakan memberi
pujian yang realistic ▪ Tuk 2 teratasi
P:

 Optimalkan TUK 2 Lanjutkan

dengan TUK berikutnya.

TUK 3: S:
a. Menanyakan kemampuan
Klien dapat menilai kemampuan positif klien yang masih Klien mengatakan:
yang digunakan dilakukan selama sakit
b. Mendiskusikan kemampuan “Saya disini masih sholat, nyapu.”
Rencana tindakan: positif yang ada pada klien
c. Mendiskusikan kemampuan “Sholatkan harus dilakukan, iya
1. Diskusikan dengan klien yang dapat dilanjutkan kan buk?”
kemampuan yang masih
dapat digunakan selama
sakit
2. Diskusikan kemampuan yang O:
dapat dilanjutkan

TUK 4:
Klien dapat merencanakan
kegiatan sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki
Rencana tindakan:
a. Rencanakan dengan klien
aktivitas yang dapat dilakukan
setiap hari sesuai dengan
kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai
dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh kegiatan yang
dapat klien lakukan
TUK 5:
Klien dapat melakukan sesuai
kondisi sakit dan kemampuannya
a. Mengajak klien membuat
rencana kegiatan berupa jadwal
aktifitas sehari-hari dari mulai
bangun tidur sampai bangun
tidur lagi
b. Meningkatkan kegiatan sesuai
dengan kemampuan/toleransi
kondisi klien
c. Memberi contoh pada klien
Klien ada kontak mata
Kooperatif
A: TUK 3 teratasi
P: lanjutkan TUK 4
S:
Klien mengatakan;
“O, ya saya bisa nulis, yang ditulis
kegiatan saya dari bangun tidur
pagi?”
“ Dibuat rencana? Buat apa ? Oo..
Jadwal?”
O: Klien kooperatif
A: Tuk 4 tercapai
P: Lanjutkan Tuk 5
 Rencana tindakan:
1. Beri kesempatan pada
klien untuk mencoba
tindakan yang telah
direncanakan
2. Beri pujian atas
keberhasilan yang telah
dicapai klien
3. Diskusikan kemampuan
pelaksanaan di rumah
SP 1:
- Bina hubungan saling
Resiko PK
14 mei percaya dengan klien
2015 - Mengidentifikasi tanda
gejala, penyebab, dan
akuibat PK dan PK
yangsering dilakukan klien
- Latihan klien mengontrol
PK dengan latihan fisik I
(menarik nafas dalam)
dan latihan fisik II
(memukul bantal).
- Setiap setelah melakukan
kegiatan dianjurkan klien
a. Menganjurkan klien untuk
melakukan rencana kegiatan
yang telah dibuat.
b. Memberi pujian atas
keberhasilan klien
c. Mendiskusikan kemampuan
pelaksanaan di rumah
- membina hubungan saling
percaya dengan klien
- Mengidentifikasi tanda
gejala, penyebab, dan
akuibat PK dan PK yangsering
dilakukan klien
- Latihan klien mengontrol PK
dengan latihan fisik I
(menarik nafas dalam) dan
latihan fisik II (memukul
bantal).
- Setiap setelah melakukan
kegiatan dianjurkan klien
S: klien mengatkan:
“ Ya, buk ini nanti dihafalkan atau
di tempal aja? Untuk
mengingatkan saya?”
“tadi saya nyuci gelas, nyapu.”
O:
Klien senyum saat di puji
Klien tampak senang
A: Tuk 5 optimalkan
P: Lanjutkan TUK 6
S : klien mengatakan ia
mengamuk dirumah karena
merasa kesal pada orangtuanya.
▪ O : Klien lebih banyak diam,
mau jabat tangan, kontak
mata mudah beralih
A: hubungan saling percaya sudah
terjalin
 fdapat memasukan ke
dalam jadwal kegiatan
harian
1. Evaluasi kegiatan
Harga diri rendah pertama yang telah
15 mei dilatih
2015 2. Bantu pasien memilih
kegiatan ke-2 yang akan
dilatih.
3. Latih kegiatan ke dua
yang telah dipilih oleh
klien (alat dan cara)
4. Masukan ke dalam
kegiatan harian yaitu
kegiatan harian ke dua.
- Latihan klien mengontrol
PK dengan latihan fisik I
Resiko perilaku (menarik nafas dalam)
kekerasan dan latihan fisik II
(memukul bantal).
- Setiap setelah melakukan
kegiatan dianjurkan klien
fdapat memasukan ke
dalam jadwal kegiatan
harian
fdapat memasukan ke dalam
jadwal kegiatan harian
1. mengevaluasi kegiatan
pertama yang telah dilatih
2. membantu pasien memilih
kegiatan ke-2 yang akan
dilatih.
3. melatih kegiatan ke dua
yang telah dipilih oleh klien
(alat dan cara)
4. menganjurkan masukan ke
dalam kegiatan harian yaitu
kegiatan harian ke dua.
- melatihan klien mengontrol
PK dengan latihan fisik I
(menarik nafas dalam) dan
latihan fisik II (memukul
bantal).
- Menganjurkan klien setiap
setelah melakukan kegiatan
klien fdapat memasukan ke
dalam jadwal kegiatan harian
Klkien mau mengungkapkan alas
an dan kibat dari PK yang telah
dilakukannya.
P: lajutkan latih klien melakukan
latihan fisik tarik nafas dalam
S : klien mengatakan bisa
melakukan kegiatan merapikan
tempat tidur
O : klien tampak merapikan
tempat tidur dengan diarahkan
oleh perawat
A : klien belum mampu
melakukan kegiatan merapikan
tempat tidur secara mandiri
P : optimalkan SP 2 HDR latihan
merapikan tempat tidur
S: klien mengatakan saat ini
sudah bisa mengontrol emosinya
Klien mengatakan kalau ia
mampu melakukan latihan fisik
 tarik nafas dalam dan pukul kasur

O : klien tampak melakukan

latihan fisik tarik nafas dalam dan
pukul kasur dengan diarahkan.

A: klien mbelum mampu

melakukan latihan fisik secara
mandiri

P : optimalkan Sp 2 PK
1. Evaluasi kegiatan
pertama yang telah
Harga diri rendah dilatih 1. mengevaluasi kegiatan
16 mei 2. Bantu pasien memilih pertama yang telah dilatih
2015 kegiatan ke-2 yang akan 2. membantu pasien memilih
kegiatan ke-2 yang akan S : klien mengatakan bisa
dilatih.
3. Latih kegiatan ke dua dilatih. melakukan kegiatan merapikan
yang telah dipilih oleh 3. melatih kegiatan ke dua tempat tidur
klien (alat dan cara) yang telah dipilih oleh klien
4. Masukan ke dalam (alat dan cara) O : klien tampak merapikan
kegiatan harian yaitu 4. menganjurkan masukan ke tempat tidur dengan diarahkan
kegiatan harian ke dua. dalam kegiatan harian yaitu
oleh perawat
kegiatan harian ke dua.
A : klien belum mampu
melakukan kegiatan merapikan
tempat tidur secara mandiri
- Latihan klien mengontrol
PK dengan latihan fisik I - melatihan klien mengontrol P : lanjutkan SP 3 HDR latihan
Resiko perilaku (menarik nafas dalam) PK dengan latihan fisik I merapikan ruang makan
kekerasan dan latihan fisik II (menarik nafas dalam) dan
(memukul bantal). latihan fisik II (memukul S: klien mengatakan saat ini
 - Setiap setelah melakukan bantal). sudah bisa mengontrol emosinya
kegiatan dianjurkan klien - Menganjurkan klien setiap
fdapat memasukan ke setelah melakukan kegiatan Klien mengatakan kalau ia
dalam jadwal kegiatan klien fdapat memasukan ke mampu melakukan latihan fisik
harian dalam jadwal kegiatan harian tarik nafas dalam dan pukul kasur

O : klien tampak melakukan

latihan fisik tarik nafas dalam dan
pukul kasur dengan diarahkan.

A: klien mbelum mampu

melakukan latihan fisik secara
mandiri

P : optimalkan Sp 2 PK
1. Evaluasi kegiatan
pertama yang telah 1. mengevaluasi kegiatan
Harga diri Rendah dilatih pertama yang telah dilatih
17 mei 2. Latih kegiatan ke dua 2. melatih kegiatan ke dua S : klien mengatakan bisa
2015 yang telah dipilih oleh yang telah dipilih oleh klien melakukan kegiatan merapikan
klien (alat dan cara) – (alat dan cara) merapikan
nerapikan ruang makan tempat tidur
ruang makan
3. Masukan ke dalam 3. menganjurkan masukan ke
O : klien tampak merapikan ruang
kegiatan harian yaitu dalam kegiatan harian yaitu
kegiatan harian ke dua. makan dengan diarahkan oleh
kegiatan harian ke dua.
perawat

A : klien mampu melakukan

kegiatan merapikan ruang makan
secara mandiri

- Latihan klien mengontrol - melatihan klien mengontrol P : lanjutkan SP 4 HDR latihan

PK dengan latihan fisik I PK dengan latihan fisik I
Resiko perilaku (menarik nafas dalam) (menarik nafas dalam) dan merapikan ruang makan
kekerasan dan latihan fisik II latihan fisik II (memukul
(memukul bantal). bantal). S: klien mengatakan saat ini
- Setiap setelah melakukan - Menganjurkan klien setiap sudah bisa mengontrol emosinya
kegiatan dianjurkan klien setelah melakukan kegiatan
fdapat memasukan ke klien fdapat memasukan ke Klien mengatakan kalau ia
dalam jadwal kegiatan dalam jadwal kegiatan harian mampu melakukan latihan fisik
harian tarik nafas dalam dan pukul kasur

O : klien tampak melakukan

latihan fisik tarik nafas dalam dan
pukul kasur dengan diarahkan.

A: klien mampu melakukan

latihan fisik secara mandiri

P : lanjutkan Sp 3 PK