Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
SUGITO (5021031103)

Kasus Ke :
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (TRAUMA)

Umur : 40 tahun No. Medrec :-

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal Masuk :-

Kasus : Trauma Jam :-

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN: Rangsangan nyeri dan pasien menepis tangan
Respon :
pemeriksa dan pasien mengeluarkan kata-kata.
Alert Verbal Pain Unresponse

Airway :
Suctioning
Bersih
Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF) OPA

Terdapat bunyi gurgling ……………………………… NPA

ETT
Data lain yang mendudukung
Neck Collar
………………………………………………………………….
…………………………………………………
…………………………………………………………………. ...……….………………………………………

Breathing :
Oksigen : 80%………………………………..L/menit
Pergerakan dada : Simetris
Nasal kanul
Frekuensi nafas : 32x/menit
Suara nafas : vesikuler Rebreathing Mask

Perkusi dada : sonor Non Rebreathing Mask

Data lain yang mendukung : ………………………… BVM

………………………………………………….…………. ……………………………………………………
...................................................................................

Circulation :
Jumlah IV Line: ……………………………..
Nadi : 118x/menit
Jenis Cairan : ……………………………..
Akral : dingin
Kateter urin /diuresis : 200 ml
Kesadaran: Somnolen
Monitor EKG / EKG : ……………………….
Data lain yang mendukung: ………………………….
……………….…………………………………………… ……………………………………………………
………….…………………………………………………. ……………………………………………………

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….………………..

Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator : ………………………… Volume
cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………….
 Disability
GCS : Somnolen (E 2 M 2 V 6) Pupil: 3mm Lateralisasi Motorik : Tidak ada
Data lain yang mendukung:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Exposure
Dari hasil pemeriksaan exposure menunjukan adanya jejas ditemporal kanan.

Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………

Evaluasi:

Kesadaran/GCS Somnolen Nadi 118x/menit Respirasi 32x/menit Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

Nadi : 118x/Menit Tekanan Darah : 80/60 mmHg

Respirasi :32 x/menit Suhu :-

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Dari hasil pemeriksaan menunjukan adanya jejas ditemporal kanan

Dada
Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak adanya flail chest dan tidak adanya nyeri tekan

Abdomen
Hasil pemeriksaan abdomen didapatkan, abdomen datar tidak adanya jejas, benjolan, dan nyeri tekan dan peristaltik usus positif.
Punggung
Tidak ada ……………………………………………

Pelvis dan Ekstremitas

Pasien mengalami kecelakaan lalulintas dengan cedera di kepala dan fraktur di ektermitas bawah, fraktur yang dialami pasien
yaitu,terdapat jejas bagian paha dan fraktur terbuka di pertengahan tibia.
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : Tidak ada

OBAT : Tidak ada

MAKAN : Tidak ada

PENYAKIT : Tidak ada

ALERGI :Tidak ada

KEJADIAN : Tn. S berusia 40 tahun dibawa ke UGD karena mengalami kecelakan lalulintas, dengan cedera kepala

dan fraktur di ektermitas bawah.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB : ………………………………………………………………………………………………………………..

LAINNYA : …………………………………………..……………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

………………………………………………………………………………………………….………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOG
KEPERAWATAN
I
DS : - Kehilangan integritas tulang

Ketidakstabilan posisi fraktur, apabila organ Nyeri akut

fraktur digerakan

Fragmen tulang yang patah terbuka

DO :
- Terdapat luka fraktur terbuka pada
pertengan tibia
- Pasien dapat merspon dengan
rangsangan nyeri

DS : - Kerusakan integritas struktur tulang

Perubahan metabolisme
Gangguan mobilitas fisik
DO :
- Fisik lemah Ketidakbugaran tubuh
- Gerakan terbatas
- Adanya fraktur terbuka di bagian
pertengahan tibia. Penurunan masa otot

Keterlambatan perkembangan

Kekakuan sendiri

Kontraktur

Malnutrisi

Gangguan musculoskeletal

Gangguan neuromuskular

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Tn. S Umur :…40….tahun No Medrek:…………………………….. Diagnosa Medis: TRAUMA, (Fraktur Tibia)

NO TUJUAN DAN
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX KRITERIA
1 Nyeri (NOC)
- Setelah dilakukan Utama Tindakan S;-
akut tindakan keperawatan - Menejemen nyeri - Pemberian analgetik
selama 1x24jam 1. Salisilit
diharapkan nyeri bisa - Pemberian analgetik 2. Paracetamol O : P : Luka fraktur terbuka
teratasi sebagian. 3. Ibuprofen
Dengan kriteria hasil : Tambahan - Bersihkan luka yang terdapat pada Q:-
- Ajarkan pasien dan keluarga tehnik fraktur terbuka pada pasien
1.
2.
Kontrol nyeri
Mobilitas fisik
relaksasi
- Ajarkan pasien tehnik nafas dalam
R : Nyeri pada luka fraktur terbuka
µ
3. Pola tidur - Pemantauan nyeri S : Skala nyeri
4. Status kenyamanan
T:-

A : Masalah nyeri pasien pasien dapat

teratasi dengan pemberian analgetik

P : intervensi dihentikan

2 - Setelah dilakukan Observasi : Tindakan : S:-

Ganggu tindakan keperawatan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Fasilitasi pasien dengan menggunakan
an selama 1x24 jam fisik lainnya (mis, tongkat, kruk, kursi roda) O : Tanda-tanda vital pasien sebelum
mobilit diharapkan mobilitas - Identifikasi toleransi fisik melakukan melakukan aktivitas
as fisik pasien dapat teratasi ambulasi 2. Libatkan keluarga untuk membantu TD : 80/60 mmHg
sebagian, dengan - Monitoring kondisi umum selama pasien dalam melakukan ambulasi RR : 32 x/menit
kriteria hasil : melakukan ambulasi N : 118x/menit
1. Mobilitas fisik
kembali normal
3. Mengawasi seluruh upaya mobilitas
A : Masalah teratasi sebagian µ
Terapeutik : 4. Melatih pasien dalam pemenuhan
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan kebutuhan ADLs secara mandiri P : intervensi dilanjutkan
alat bantu (mis, tongkat, kruk ) sesuai dengan kemampuan . - Ajarkan pasien menggunakan
- Fasilitasi melakukan ambulasi fisik, alat bantu dengan alat bantu
jika perlu (mis, tongkat, kruk, kursi
- Libatkan keluarga untuk membantu roda)
pasien dalam meningkatkan ambulasi - Mengajarkan proses
berpindah : tempat tidur ke
Edukasi : kursi roda
- Ajarkan melakukan ambulasi - Melatih kebutuhan aktivitas
- Ajarkan ambulasi sederhana yang sehari-hari pasien
harus dilakukan
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : …………………. E :…………… M :…………….. V :………… Tanda Vital:

TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………….. S: ……....… SO2: ….……….. Diagnosa Medis:

…………………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat :

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

Menolak Rawat : ………………….......................................…

Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB