Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa

Kasus Ke : 4
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(………………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Umur : 15 tahun No. Medrec : 49.00.36

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Masuk : 06/03/23

Kasus : Mild Head Injuri # open femur Sinistra Jam : 14.48

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)
 OPA
 NPA
……………………………………………………………….  ETT
……………………………………………………..………..
………………………………………………………………  Neck Collar
 …………………………………………………
 Data lain yang mendudukung
 ...……….………………………………………
………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

Breathing :  Oksigen :………………………………..L/menit

 Pergerakan dada : Simetris
 Nasal kanul
 Frekuensi nafas : 24 x/menit  Rebreathing Mask

 Suara nafas : Vesikuler

 Non Rebreathing Mask
 BVM
 Perkusi dada : Sonor
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung : …………………………

………………………………………………….………….
...................................................................................

Circulation :  Jumlah IV Line: 1 ( sebelah Kiri )

 Nadi : 105 x/menit
 Jenis Cairan : Nacl loading 1500 cc
 Akral : Hangat  Kateter urin /diuresis : ………….......…….

 Kesadaran : Composmentis
 Monitor EKG / EKG : ……………………….
 ……………………………………………………
 Data lain yang mendukung: ………………………….
 ……………………………………………………
……………….……………………………………………
………….………………………………………………….

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….………………..

Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator : …………………………
Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan: ………………………….
 Disability
 GCS : 15 (E4M6V5)  Pupil: isokor  Lateralisasi Motorik : Normal
 Data lain yang mendukung:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Exposure
Terdapat luka robek pada ujuung hidung dan diatas bibir serta fraktur terbuka pada tulang femur sebelah kiri dan
luka lecet pada tangan sebelah kanan.

Gastric Tube:
Tidak ada

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : composmentis/ 15  Nadi 105x/menit  Respirasi 24 x/menit  Urin
output……………………..

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : 105 x/menit  Tekanan Darah : 100/60 mmHg

 Respirasi : 24 x/menit  Suhu : 36,7

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Wajah simetris, terdapat luka pada robek pada ujung hidung dan diatas bibir,

Dada

Pengembangan dada simetris, suara paru vesikuler

Abdomen

Bising usus (+), pekusi normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka

Punggung

Normal

Pelvis dan Ekstremitas

Terdapat luka terbuka serta patah pada bagian femur kaki kiri, terdapat luka lecet pada tangan kanan
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : Pasien Mengeluh nyeri pada area yang terdapat luka, pasien tampak meringis

OBAT : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

MAKAN : Pasien makan sepertia biasa nasi dan lauk pauk

PENYAKIT : Tidak ada

ALERGI : Tidak ada

KEJADIAN : Pasien datang post kecelakaan lalu lintas

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :…………………………………………………………………………………………………………………

CT SCAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………..……………………………………………………………………...

LAB :

- Hemoglobin 5.4 g/dL

- Hematokrit 16 %
- Trombosit 416.000/uL

LAINNYA : …………………………………………..……………………………………………………………………

Terapi yang diberikan:

- IVFD Nacl 0,9% 20 Tpm

- Inj Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj Ketorolak 3 x 30 mg
- Tetagam 250 Unit
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

faktor risiko : Trauma (kecelakaan Trauma langsung (KLL) Risiko perdarahan
lalu lintas ) 
Fraktur terbuka pada femur sebelah kiri

Akselerasai/deselerasi

Terjadi perdarahan

Risiko perdarahan

Ds : Trauma lagsung (KLL) Gangguan integritas kulit/jaringan


Do: Mengenai jaringan luna, otot, tulang
- Kerusakan jaringan 
/lapisan kulit Fraktur terbuka
Nyeri 
Teroutusnya kontinuitas jaringan

Gangguan integritas kulit/jaringan

Faktor risiko : Trauma lagsung (KLL) Risiko infeksi

- 
Mengenai jaringan luna, otot, tulang

Fraktur terbuka

Teroutusnya kontinuitas jaringan

Gangguan integritas kulit/jaringan

Risiko infeksi

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Risiko perdarahan b.d Trauma

2. Gangguan intergritas kulit/jarngan b.d Trauma
3. Risiko infeksi b.d Trauma

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : An. R Umur : 15 tahun No Medrek: 49.00. 36 Diagnosa Medis:. : Mild Head Injuri # open femur Sinistra

NO TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX (NOC)
Pencegahan perdarahan S:
Stelah dilakukan intervensi
Tidakan - IVFD Nacl 0,9% 20 Tpm Pasien mengatkan nyeri
keperawatan selama 6 jam
Observasi - Inj Ranitidin 2 x 50 mg O:
1 diharapkan status cairan
- Monitor tanda dan gejala - Inj Ketorolak 3 x 30 mg Tekanan darah: 100/60 mmHg
membaik dengan krtaria
perdarahan - Tetagam 250 Unit Nadi : 105x/menit
hasil :
- Monitor nilai Ht/Hb sebelum dan - Bidai dan balut tekan Respirasi : 24x/menit
- Kekuatan nadi membaik
setelah kehilangan darah - Hacting area luka robekan Suhu : 36,8
- Frekuensi nadi
- Monitot tanda tanda vital Spo2 : 98%
membaik
Trapautik Luka terbuka pada femur dan atas
- Tekanan darah
- Pertahankan bedrest selama bibir
membaik
perdarahan A:
- Kadar hb membaik
Edukasi Masalah belum teratasi
- Kadar ht membaik
- Ajarkan tanda dan gejala
perdarahan P:
Kolaborasi Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian oroduk darah

Stelah dilakukan intervensi Perawatan integritas kulit S:

2 keperawatan selama 6 jam
diharapkan integritas kulit
dan jaringan membaik
dengan krtaria hasil :
- Edukasi
- Perfusi jaringan
meningkat
- Nyeri menurun
- Pigmentasi abnormal
menurun
- Suhu kulit mambaik
- Sensasi kulit membaik
- Tekstur mambaik
Tindakan Pasien mengatkan nyeri
Observasi O:
- Identifikasi penyebab gangguan Tekanan darah: 100/60 mmHg
integrias kulit Nadi : 105x/menit
Respirasi : 24x/menit
- Anjurkan minum air yang cukup Suhu : 36,8
- Anjurkan meningkatkan asupam Spo2 : 98%
nutrisi yang cukup Luka terbuka pada femur dan atas
- Anjurkan meningkatkan buah dan bibir
sayur A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

3 Stelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi S:

keperawatan selama 6 jam Tindakan Pasien mengatkan nyeri
diharapkan Tingkat infeksi Observasi O:
menurun dengan krtaria - Monitor tanda gejala lokal dan Tekanan darah: 100/60 mmHg
hasil : sitemik Nadi : 105x/menit
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2022-2023

- Nyeri menurun Terapeutik Respirasi : 24x/menit

- Area luka embaik - Berikan perawatan kulit pada area Suhu : 36,8
- Adar sel darah putih luka Spo2 : 98%
membaik Edukasi Luka terbuka pada femur dan atas
- Ajarkan tanda gejala infeksi bibir
- Ajarkan cara menghindari infeksi A:
- Anjurkan meningkatkan asupan Masalah belum teratasi
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan P:
cairan Intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: …………………, GCS : …………………. E :…………… M :…………….. V :…………

Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………….. S: ……....… SO2: ….………..

Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………..…………………………………

Terpasang alat :

Tindakan yang telah dilakukan : - Monitor TTV

- IVFD Nacl 0,9% 20 Tpm
- Inj Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj Ketorolak 3 x 30 mg
- Tetagam 250 Unit

Obat obatan yang telah diberikan :

Pasien Keluar:

 Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

 Menolak Rawat : ………………….......................................…

 Di Rujuk Ke RS lain : ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB