FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT (TRAUMA)

Nama : Tn. S No Medrec :

Umur : 40 Tahun Tanggal Masuk : 20-November-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam : 02.00
Kasus : Trauma
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
- Adanya cairan pada bagian mulut  OPA
- Adanya suara gurgling  NPA
 ETT
 Data lain yang mendukung  Neck Collar

……………………………………………………
………

……………………………………………………
…………
Breathing:  Oksigen :
 Pergerakan dada : Simetris …………………………………..L/menit
 Frekuensi nafas : 32x/menit  Nasal kanul
 Suara nafas : Vesikuler  Rebreathing Mask
 Perkusi dada : Sonor  Non Rebreathing Mask 15 L
 Data lain yang mendukung : Saturasi Oksigen 88%  BVM

……………………………………………………
Circulation:  Jumlah IV Line: 1000ML
 Nadi : 118x/menit  Jenis Cairan : RL
 Akral : Dingin  Kateter urin /diuresis : 200ML
 Kesadaran: GCS 10 (Sedang/ delirium)  Monitor EKG / EKG :
 Data lain yang mendukung:

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu selesai:

………………………………………………………………………………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan defibrillator :
……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk: 1000ML Penggunaan Obat obatan:
……………………………………………………………………

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : GCS 10  Nadi 118X/menit  Respirasi 32x/menit  Urin output

Disability
 GCS : 10 (E2M5V3)  pupil: 3mm (normal)  Lateralisasi Motorik : (-) Normal
 Data lain yang mendukung: ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 …….

………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Exposure
Adanya jejas di temporal Kanan, ada jejas di paha kanan, ada fraktur terbuka di tibia kanan,
Gastric Tube:
………………………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi : 118x/menit  Tekanan Darah : 80/60mmHg

 Respirasi :32x/menit  Suhu :

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher: Abdomen:

- Konjungtiva anemis - Bentuk abdomen datar peristaltik positif

- tidak ada tanda-tanda fraktur basis cranial - Tidak ada jejas
- Adanya jejas di temporal Kanan
Punggung
Dada :
-
- Bentuk dada simetris
Pelvis dan Ekstremitas
- suara paru vesikuler
- perkusi dada sonor - Ada jejas di paha kanan
- suara jantung S1 dan S2 reguler - Ada fraktur terbuka di tibia kanan

Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………

Obat :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………

MAKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………
PENYAKIT :
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………

ALERGI :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………..

KEJADIAN : Menurut pengantar pasien pengendara sepedah motor mengalami kecelakaan lalulintas
tanpa pelindung kepala langsung dibawa ke UGD

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

RO :

…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………

CT SCAN :

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

USG :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..

LAB :

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………..

LAINNYA:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………….

Program Terapi:
ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Ds :
- saksi melihat pasien Kecelakaan lalu lintas
jatuh kecelakaan lalu Resiko Perfusi Serebral
lintas tanpa pelindung Tidak Efektif
kepala Cedera kepala
Do :
- RR : 32x/menit Cedera kepala primer
- N : 118x/menit
- TD : 80/60mmhg
- Ada suara gurgling Tekanan Intrakranial
- GCS 9 meningkat
- Cedera kepala
- Sulit berbicara
Respon fisiologis otak

Kerusakan sel otak meningkat

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun, gangguan
metabolisme

Resiko Perfusi Serebral

Tidak Efektif
Ds : Kecelakaan lalu lintas Resiko Syok
- saksi melihat pasien
jatuh kecelakaan lalu
lintas tanpa pelindung Fraktur terbuka di tibia kanan
kepala
Do:
- RR : 32x/menit Pendarahan masif
- N : 118x/menit
- TD : 80/60mmhg
- Kaki kanan terdapat Kehilangan cairan
fraktur terbuka yg
mengeluarkan darah
Hipovolemia

TD turun nadi meningkat

Resiko Syok
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d cedera kepala

2. Resiko syok d.d pendarahan

NURSING CARE PLAN

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

D
X
1. Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan
tindakan keperawatan Intrakranial - Mengidentifikasi
selama 1x 24 jam menit Observasi penyebab peningkatan
maka diharpkan perfusi - Identifikasi penyebab tekanan intrakranial
serebral meningkat peningkatan tekanan untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : intrakranial penyebab intrakranial
- Tingkat - Monitor peningkatan meningkat
kesadaran tekanan darah - Monitor tekanan darah
meningkat - Monitor penurunan untuk mengetahui
- Tekanan tingkat kesadaran normal atau tidak
intrakranial - Memonitor penurunan
menurun Terauperik tingkat kesadaran untuk
- Tekanan darah - Pertahankan sterilitas mendapatkan respon
sistolik membaik sistem pemantauan pasien
- Tekanan darah - Pertahankan posisi
diastolik kepala dan leher netral
membaik
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan jika perlu

2.
Pencegahan Syok - Monitor ttv untuk
Observasi mengetui normal atau
Setelah dilakukan - Monitor status tidaknya
tindakan keperawatan frekuensi kekuatan - Memonitir saturasi
selama 8 jam maka nadi, frekuensi nafas, oksigen untuk
diharapkan tingkat syok dan tekanan darah mengetahui kadar
meningkat dengan - Monitor status oksigen oksigen normal atau
kriteria hasil : - Monitor status cairan tidak
- Kekuatan nadi - Monitor tingkat - Monitor cairan untuk
meningkat kesadaran dan respon mengetahui input/output
- Output urin pupil dalam tubuh
meningka - Meminitor GCS untuk
- Tingkat Terapeutik mendapatkan respon
kesadaran - Memberikan oksigen pasien beserta
meningkat untuk mempertahankan pengecekan pupil
- Saturasi oksigen saturasi oksigen > 95% - Pemasangan IV untuk
meningkat - Pasang jalur IV menghindari dehidrasi
- Akral hangat - Pasang kateter urine
- Tidak pucat untuk menilai produksi
- Tekanan darah urine
sistolik membaik
- Tekanan darah Kolaborasi
diastolik - Kolaborasi pemberian
membaik IV
- Frekuensi nadi
membaik
- Frekuensi nafas
membaik
IMPLEMENTASI

Hari/Tangga No Implementasi Evaluasi

l DX
Resiko Perfusi Serebral
- Mengdentifikasi penyebab Tidak Efektif
peningkatan tekanan S :-
intrakranial O : - Tingkat kesadaran
- Memonitor peningkatan tekanan meningkat
darah - Tekanan intrakranial
- Memonitor penurunan tingkat menurun
kesadaran - Tekanan darah sistolik
- Mempertahankan sterilitas membaik
sistem pemantauan - Tekanan darah
- Mempertahankan posisi kepala diastolik membaik
dan leher netral
- Menjelaskan tujuan dan A : Masalah sudah teratasi
prosedur pemantauan P : Intervensi di hentikan
- menginformasikan hasil
pemantauan jika perlu

Resiko Syok
- Memonitor status frekuensi S : Pasien berbicara dengan
kekuatan nadi, frekuensi nafas, dan baik
tekanan darah O :
- Memonitor status oksigen - Fraktur kaki kanan
- Memonitor status cairan sudah membaik
- Memonitor tingkat kesadaran dan - Tekanan darah normal
respon pupil A : Masalah sudah teratasi
- Memberikan oksigen untuk P : Intervensi di hentikan
mempertahankan saturasi oksigen >
95%
- Memasang jalur IV
- Memasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
- Kolaborasi pemberian IV
Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: Somnolen , GCS : E2M4V3
Tanda Vital: TD: 80/60mmHg N: 118x/menit R: 32x/menit S: ……………………
SO2: ………………………….
Diagnosa Medis : Cedera Kepala

Terpasang alat: OPA, Kateter

Tindakan yang telah dilakukan: Pemasangan IV Line 1000ML jenis cairan RL, Pemasangan oksigen Non
Rebreathing Mask 15 , Suctioning, Pemasangan Kateter

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke RS lain:
……………. Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal, Tanggal:………….……
Jam: ……..WIB

Tugas disusun oleh : Muna’im NIM:5021031070