SMART E-BOOK ICVCU

Yudi Eko Saputra, SST.,Ns

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat allah SWT,

karena atas rahmat dan hidayah NYA sehingga
penyusunan Smart E-Book ini dapat penulis selesaikan.
E-Book ini dibuat untuk mempermudah rekan sejawat
perawat dalam memberikan Asuhan Keperawatan kepada
pasien terkhusus pada Ruangan ICVCU.
Penulis menyadari sepenuhnya penyusunan E-
Book ini masih sangat kurang dari kesempurnaan. Untuk
itu Penulis mohon kiranya masukan dan saran dari
pembaca demi kesempurnaan E-Book ini. Akhir kata
semoga E-Book ini dapat bermanfaat dan dijadikan
pegangan dalam melayani pasien.

Penulis

Yudi Eko Sautra, SST.,Ns

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.....................................................................i
Kata Pengantar....................................................................ii
Daftar Isi.............................................................................iii
BAB I Pengkajian Keperawatan..........................................1
BAB II Asuhan Keperawatan.............................................19
BAB III Pemeriksaan Kesadaran... ...................................78
BAB IV Perhitungan Dosis Obat.......................................81
BAB V Prosedure..............................................................96
BAB VI Balance Cairan...................................................111
Daftar Pustaka................................................................114
Riwayat Penulis...............................................................115

iii
 BAB I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER

A. KOMPONEN PEMERIKSAAN FISIK KEPERAWATAN

KARDIOVASKULER

Data Objektif Data Subjektif

 Pemeriksaan
Fisik
 Pemeriksaan Anamnesis
Diagnostik

 Inspeksi  Keluhan Utama

 Palpasi  Riwayat
 Auskultasi Kesehatan Saat
 Laboratorium Ini, Dahulu, &
 Ekg, Keluarga
Ekhokardiografi,  Kebiasaan
Rongent Thoraks

1
B. PENDAHULUAN
 Lakukan hand hygiene
 Perkenalkan diri
 Identifikasi pasien dengan minimal 2 pengenal
(nama & tanggal lahir)
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
 Tanyakan kesediaan (informed consent)
 Posisikan pasien 45 ͦ
 Jaga privasi (pasang tirai dan buka pakaian pasien
seperlunya)
C. ANAMNESIS
 Gangguan kardiovaskuler dapat terjadi tanpa
kelainan fisik, sehingga anamnesis sangat penting
untuk penegakkan diagnosis
 Keluhan utama yang sering ditemukan yaitu
dispnea, nyeri dada, palpitasi, sinkop dan edema
 Keluhan yang paling sering dirasakan pada pasien
dengan gangguan sistem kardiovaskuler yaitu :

Dyspnea :
 Peningkatan upaya bernafas
 Ortopnea (terjadi saat berbaring), dispnea
paroksimal nokturnal (sesak napas mendadak
yang membangunkan pasien dari tidurnya)

2
Nyeri Dada :
 Perasaan tidak nyaman yang dirasakan pada
dada yang dapat menyebar ke lengan, leher dan
rahang

Palpitasi :
 Perasaan tidak enak pada denyutan jantung
 Dirasakan seperti dipukul – pukul, berdetak
keras, tidak teratur, atau meloncat - loncat

Sinkop :
 Hilangnya kesadaran akibat hipoperfusi serebral

Edema :
 Akumulasi kelebihan cairan dalam ruang
interstisial
 Terlihat jelas pada tungkai bawah atau sakrum

 Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Saat Ini : Sejak kapan
keluhan dirasakan, berapa lama keluhan
dirasakan, faktor yang menimbulkan,
memperparah dan memperingan keluhan ?
 Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Tanyakan
masalah yang pernah dialami, apakah pernah

3
 dirawat, apakah menderita hipertensi,
hiperkolesterol, diabetes dan/ atau demam
reumatik?
 Riwayat Keluarga : Tanyakan masalah
kesehatan yang pernah dialami keluarga
 Kebiasaan : Tanyakan kebiasaaan hidup
seperti merokok, komsumsi obat tertentu, pola
hidup stres
D. PEMERIKSAAN FISIK
 Observasi umum ; Perhatikan penampilan umum
pasien, apakah pasien terlihat :
 Kesulitan bernafas
 Sianosis
 Pucat
 Edema
 Tangan ; Periksa adanya :
 Splinter haemorrages (garis – garis
perdarahan pada kuku) Indikasi endokarditis
infektif

4
 Clubbing finger. Lakukan Schamroth’s
window test indikasi penyekit jantung
kongenital

5
 Periksa adanya : Warna biru kehitaman
(sianosis) indikasi hipoksia, suhu kulit teraba
dingin indikasi penurunan co, hipovolemia

 Tar Staining, pada pasien perokok indikasi

faktor resiko KV

6
  Pengisian kapiler (capilary refil time) Lebih 2
detik indikasi hipovolemia atau perfusi
perifer tidak efektif

 Tekanan Darah & Nadi

 TD ≥ 140/90 mmHg indikasi hypertensi
 TD ≤ 90/60 mmHg indikasi hypotensi
 Hitung tekanan nadi (TDS – TDD) : sempit
indikasi stenosis aorta, lebar indikasi
regurgitasi aorta
 Nadi : Kaji frekuensi, irama dan kekuatan. Jika
teratur, frekuensi dapat dihitung 30 detik,
kemudian dikalikan 2

7
 Radio – radial delay : Palpasi kedua nadi
radialis bersamaan, jika normal akan berdenyut
bersamaan. Jika ada keterlambatan denyut
indikasi koarktasio aorta

 Collapsing pulse : Pastikan pasien tidak

mengalami nyeri bahu, palpasi nadi radialis
kemudian angkat lengan vertikal diatas kepala
pasien. Jika kolaps indikasi regurgitasi aorta

8
 Wajah dan Mata
 Konjungtiva. Minta pasien menarik kelopak
mata bawah, jika pucat indikasi anemia
 Arkus senilis/kornea. Terlihat kekuningan/
keabuan disekitar iris indikasi
hiperkolesterolemia

 Xanthelasma. Terlihat gumpalan lemak pada

kelopak mata indikasi hiperkolesterolemia

9
  Bibir dan muut : Mukosa kering indikasi
dehidrasi, mukosa mulut atau lidah kebiruan
indikasi sianosis sentral
 Leher
 Jugular venous pressure (JVP) : Posisikan
pasien 45 ͦ , minta pasien menoleh ke kiri,
identifikasi denyut vena jugularis di lekuk
suprasternal atau dibelakang otot SCM (sterno
cleidomastoid muscle), ukur ketinggian
vertikal antara pulsasi dan sudut sternum, JVP
meningkat indikasi hipervolemia, gagal
jantung kanan, regurgitasi trikuspid

10
  Hepatojugular reflux : Tekanan area hepar
(kuadran kanan atas) , amati peningkatan JVP,
positif jika meningkat ≥ 4 cm indikasi gagal
jantung kanan, regurgitasi trikuspid

 Thoraks
 Inpeksi adanya thorakotomi (minimally valve
surgery), sternotomi (CABG/ valve surgery)
klavicula (pacemaker)
 Deformitas bentuk dada, seperti pectus
excavatum, pectus carinatum

11
 Point of maximum impuls (Denyut Apeks) :
palpasi impuls jantung, tentukan lokasi apeks
dengan meletakkan jari pada dada, luas pulsasi
berdiameter 1 – 2 cm atau satu jari, pelebaran
atau pergeseran pulsasi indikasi cardiomegaly
 Thrill : Palpasi pada empat area katup,
rasakan adanya getaran indikasi palpable
murmur
 Auskultasi 4 area dengan diafragma stetoskop :
Mitral (ICS 5 midklavikula kiri) Trikuspid (ICS
4 sternallis kiri) Pulmonal (ICS 2 sternalis kiri)
Aorta (ICS 2 sternalis kanan), ulangi auskultasi
dengan bel stetoskop

 Bunyi jantung normal : Bunyi jantung S1

terjadi akibat penutupan katub
atrioventrikularis, terdengar lebih jelas pada
area trikuspid dan mitral, terdengar seperti
‘Lub’. Bunyi jantung S2 terjadi akibat

12
 penutupan katub semilunari, terdengar lebih
jelas pada area aorta dan pulmonal, terdengar
seperti ‘Dub’
 Bunyi jantung tambahan : Bunyi jantung S3
terjadi akibat kelebihan beban volume ventrikel,
terdengar pada awal diastol, terdengar lebih
jelas pada area mitral seperti ‘Lub – Dub –
DUB’ (S1 – S2 – S3) ditemukan pada gagal
jantung atau regurgitasi mitral
 Bunyi jantung tambahan : Bunyi jantung S4
terjadi akibat tahanan terhadap pengisian
ventrikel karena menurunnya komplians paru
dan hipertropi ventrikel kiri, terdengar pada
akhir diastol, terdengar lebih jelas pada area
mitral, terdengar seperti ‘ LUB – Lub – Dub’
(S4 – S1 – S2), ditemukan pada penyakit
jantung hipertensif dan stenosis aorta
 Bising (Murmur) : terjadi akibat aliran turbulen
yang melewati katup yang abnormal, auskultasi
adanya bunyi mendesir atau meniup, auskultasi
dilakukan sambil meraba nadi karotis/ radialis
untuk menentukan murmur bersifat sistolik
atau diastolik

13
 Murmur Sistolik Murmur Diastolik
Stenosis aorta Regurgitasi Aorta
Stenosis Pulmonal Regurgitasi Pulmonal
Regurgitasi Mitral Stenosis Mitral
Regurgitasi Trikuspidalis Stenosis Trikuspidalis
Prolapsus Mitral
Atrial Septal Defect (ASD)
Ventriculer Septal Defect (VSD)
Hypertropic Cardiomyopaty

 Kaki : Kaji adanya sacral oedema dan pedal

oedema indikasi gagal jantung kanan

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 EKG : Aritmia atau iskemia/infark miokard
 Pemeriksaan darah : glukosa darah indikasi
diabetes, enzim jantung (CK, CKMB, Tripoinin)
14
 indikasi infark miokard, ANP (atrial natriuretic
peptide) indikasi gagal jantung kongestif
 Ekhokardiografi indikasi penurunan CO,
penurunan kontraktilitas
 Rongent Thoraks indikasi Cardiomegali
 Cardio Thoracic Ratio (CTR) : Perbandingan
diameter jantung dan thoraks, lebih dari 50%
indikasi Cardiomegali

15
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif

 Pola nafastidak efektif
 Penurunan curah jantung
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
 Nyeri akut
 Hipertermia
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan mobilitas fisik
 Resiko infeksi
 Intoleransi aktivitas
 Hipervolemia
 Resiko penurunan curah jantung

16
G. ETIOLOGI DAN TANDA/GEJALA DIAGNOSIS PENURUNAN CURAH JANTUNG

PERUBAHAN IRAMA PERUBAHAN PRELOAD

 Palpitasi  Lelah
 Bradikadia/ Takikardia  Edema
 EKG Aritmia  Distensi Vena Jugularis
 Murmur
 Hepatomegali

PERUBAHAN AFTERLOAD PERUBAHAN KONTRAKTILITAS

 Sesak Nafas (Dspnea)
 Tekanan Darah Naik/Turun
 Nadi Perifer Teraba Lemah
 CRT >3
 Pucat/ Sianosis
 Ortopnea
 Suara Jantung S4 dan S4
 Ejection Fraction (EF)
Turun

17
 H. ALGORITMA PENEGAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PADA SESAK NAFAS
SESAK NAFAS
Batuk tidak efektif
Ketidakefektifan
Obstruksi/Sputum Bersihan Jalan Nafas
pCO2↑ PO2↓ pH abnormal

Ronkhi? Gangguan Pertukaran

Otot bantu nafas, ekspirasi
Gas
memanjang

Depresi pusat nafas atau

Ketidakefektifan Pola HR meningkat>20% dari
hambatan nafas
Nafas kondisi istirahat

Meningkatkat dengan Ortopnea, fraksi ejeksi

Intoleransi Aktivitas
aktivitas? menurun

Penurunan Curah Ket : Ya Tidak

BJ S3 atau S4 Jantung Validasi data tambahan

18

A. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE ) BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d. spasme jalan
nafas// hipersekresi jalan
nafas// disfungsi
neuromuskuler// adanya jalan
nafas buatan// sekresi yang
tertahan// proses infeksi//
respon alergi d.d. batuk tidak
efektif, sputum berlebih,
mengi/wheezing, ronkhi,
dispnea, gelisah, frekuensi
napas berubah
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
intervensi selama dan upaya napas
….jam maka 2. Monitor pola napas (seperti
bersihan jalan napas bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
meningkat, dengan kussmaul, cheyne-stokes, biot,
kriteria hasil : ataksik)
1. Batuk efektif 3. Monitor kemampuan batuk efektif
meningkat 4. Monitor adanya produksi sputum
2. Produksi (jumlah, warna, aroma)
sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan
menurun napas
3. Mengi/wheezing 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun 7. Auskultasi bunyi napas (mis.
4. Ronki menurun gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
19
5. Dispnea kering)
menurun 8. Monitor saturasi oksigen
6. Ortopnea 9. Monitor nilai AGD
menurun 10. Monitor hasil x-ray toraks
7. Gelisah 11. Identifikasi kemampuan batuk
menurun 12. Monitor adanya retensi sputum
8. Sianosis 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
menurun saluran napas
9. Frekuensi napas 14. Monitor input dan output cairan (mis.
membaik jumlah dan karakteristik)
10. Pola napas 15. Atur interval pemantauan respirasi
membaik sesuai kondisi pasien
16. Dokumentasikan hasil pemantauan
17. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tild dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
18. Posisikan semi-fowler atau fowler
19. Berikan minum hangat

20
20. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
21. Lakukan pengisapan lendir kurang
dari 15 detik
22. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
23. Berikan oksigenasi, jika perlu
24. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien , buang sekretpada
tempat sputum (latihan batuk efektif)
25. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan, informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
26. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
27. Ajarkan teknik batuk efektif ; jelaskan
tujuan dan prosedur batuk efektif,
anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan

21
 selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik, anjurkan
mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali, anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
28. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, bronkodilator, jika perlu
29. Manajeman ventilasi mekanik :
a. Periksa indikasi ventilator
mekanik (mis. kelelahan otot
napas, disfungsi neurologis,
asisosis respiratorik)
b. Monitor efek ventilator terhadap
status oksigenasi (mis. bunyi
paru, x ray paru, AGD, SaO2,
SvO2, ETCO2, respon subyektif

22
 pasien)
c. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
d. Monitor efek negatif ventilator
(mis. deviasi trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah
jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
e. Minitor gejala peningkatan
pernapasan (mis. peningkatan
denyut jantung atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah,
diaforesis, perubahan status
mental)
f. Monitor kondisi yang
meningkatkan komsumsi oksigen
(mis. demam, mengigil, kejang,
dan nyeri)

23
g. Monitor gangguan mukosa oral,
nasal, trakea, dan laring
h. Atur posisi kepala 45 - 60º untuk
mencegah aspirasi
i. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika
perlu
j. Lakukan perawatan mulut rutin,
termasuk sikat gigi setiap 12 jam
k. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
l. Lakukan pengisapan lendir
sesuai kebutuhan
m. Ganti sirkuit ventilator setiap 24
jam atau sesuai protokol
n. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
o. Berikan media untuk

24
 berkomunikasi (mis. kertas,
pulpen)
p. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
q. Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
r. Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative,
analgesik, sesuai kebutuhan
s. Kolaborasi penggunaan PS atau
PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus.

25
B. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE ) POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif b.d.
depresi pusat pernapasan//
hambatan upaya napas (mis.
Nyeri saat bernapas
kelemahan otot pernapasan)//
gangguan neuromuskular//
gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,
gangguan kejang)// penurunan
energi// sindrom hipoventilasi//
cedera pada medulla spinalis//
kecemasan d.d.
dispnea/ortopnea, penggunaan
otot bantu pernafasan, fase
ekspirasi memanjang, pola
TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
intervensi selama dan upaya napas
….jam maka pola 2. Monitor pola napas (seperti
napas membaik, bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
dengan kriteria hasil kussmaul, cheyne-stokes, biot,
: ataksik)
1. Dispnea 3. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun 4. Monitor saturasi oksigen
2. Penggunaan 5. Monitor nilai AGD
otot bantu 6. Monitor hasil x-ray toraks
napas menurun 7. Identifikasi adanya kelelahan otot
3. Pemanjangan bantu napas
fase ekspirasi 8. Atur interval pemantauan respirasi
menurun sesuai kondisi pasien
4. Ortopnea 9. Dokumentasikan hasil pemantauan
menurun 10. Pertahankan kepatenan jalan napas
26
napas abnormal (mis. takipnea, 5. Pernapasan dengan head-tild dan chin-lift (jaw-
bradipnea, hiperventilasi, pursed-lip thrust jika curiga trauma servikal)
Kussmaul, cheyne-stokes), menurun 11. Posisikan semi-fowler atau fowler
pernapasan pursed-lip, 6. Pernapasan 12. Fasilitasi mengubah posisi senyaman
pernapasan cuping hidung, cuping hidung mungkin
ventilasi semenit menurun. menurun 13. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
7. Frekuensi (mis. nasal kanul, masker wajah,
napas membaik masker rebreathing atau non
8. Kedalaman rebreathing)
napas membaik 14. Gunakan bag-valve mask, jika perlu
9. Ventilasi 15. Ajarkan melakukan teknik relaksasi
semenit napas dalam
membaik 16. Ajarkan mengubah posisi senyaman
mungkin

27
C. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) PENURUNAN CURAH JANTUNG
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung b.d. Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda /gejala primer
perubahan irama jantung d.d. intervensi selama penurunan curah jantung (meliputi
palpitasi, bradikardia/takikardia, ….jam maka curah dispnea, kelelahan, edema,
gambaran EKG aritmia atau jantung meningkat, ortopnea, paroxyxmal nocturnal
gangguan konduksi.// b.d. dengan kriteria hasil dyspnea, peningkatan CVP
perubahan preload d.d. lelah, : 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
edema, distensi vena jugularis, 1. Kekuatan nadi penurunan curah jantung (meliputi
central venous pressure (CVP) perifer peningkatan berat badan,
meningkat /menurun.// b.d. meningkat hepatomegaly, distensi vena
perubahan afterload d.d. 2. Ejection jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
dispnea, tekanan darah fraction (EF) oliguria, batuk, kulit pucat)
meningkat/menurun, nadi meningkat 3. Monitor tekanan darah (termasuk
perifer teraba lemah, capillary 3. Stroke volume tekanan darah ortostatik, jika perlu)
refill time > 3 detik, oliguria, index (SVI) 4. Monitor intake dan output cairan
warna kulit puacat dan atau meningkat 5. Monitor berat badan setiap hari
sianosis.// b.d. perubahan 4. Palpitasi pada waktuyang sama
28
kontraktilitas d.d. paroxysmal menurun 6. Monitor saturasi oksigen
nocturnal dyspnea (PND, 5. Bradikardia 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
ortopnea, batuk, terdengar menurun intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
suara jantung S3 dan atau S4, 6. Gambaran presivitasi yang mengurangi nyeri)
Ejection fraction (EF) menurun. EKG Aritmia 8. Monitor EKG 12 sadapan
menurun termasukperubahan segmen ST dan
7. Lelah menurun gelombang T
8. Edema 9. Monitor aritmia (kelaianan irama dan
menurun frekuensi)
9. Distensi vene 10. Monitor nilai laboratorium jantung
jugularis (mis. elektrolit, enzim jantung, BNP,
menurun NTpro-BNP)
10. Dispnea 11. Monitor fungsi alat pacu jantung
menurun 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi
11. Oliguria nadi sebelum dan sesudah aktivitasi
menurun 13. Periksa tekanan darah dan frekuensi
12. Pucat/sianosis nadi sebelum pemberian obat (mis.
menurun beta blocker, ACE inhibitor, calcium

29
13. Paroxysmal channel blocker, digoksin)
nocturnal 14. Monitor elektrolit yang dapat
dyspnea (PND) meningkatkan risiko aritmia (mis.
menurun kalium, magnesium serum)
14. Ortopnea 15. Monitor enzin jantung (mis. CK, CK-
menurun MB, Tropoinin T, Tropoinin I)
15. Batuk menurun 16. Identifikasi stratifikasi pada sindrom
16. Suara jantung koroner akut (mis. skor TIMI, Killip,
S3/S4 Crusade)
menurun 17. Posisikan pasien semi-fowler atau
17. Murmur fowler dengan kaki ke bawah atau
jantung posisi nyaman
menurun 18. Berikan diet jantung yang sesuai
18. Hepatomegaly (mis. batasi asupan kafein, natrium,
menurun kolesterol, dan makanan tinggi
19. Tekanan darah lemak)
membaik 19. Gunakan stocking elastis atau
20. Pengisian pneumatik intermiten, sesuai

30
 kapiler indikasi
membaik 20. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
21. Central venous modifikasi gaya hidup sehat
pressure 21. Berikan terapi relaksasi untuk
(CVP) mengurangi stress, jika perlu
membaik 22. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
23. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
24. Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
25. Pasang akses intravena
26. Puasakan hingga bebas nyeri
27. Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
28. Siapkan menjalani intervensi
coroner perkutan, jika perlu

31
29. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
30. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
31. Anjurkan berhenti merokok
32. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
33. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake danoutput cairan
harian
34. Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
35. Anjurkan menghindari manuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
36. Jelaskan tindakan yang akan dijalani
pasien (mis.koroner perkutan dll)
37. Ajarkan teknik menurunkan

32
 kecemasan dan ketakutan
38. Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu
39. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung
40. Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu
41. Kolaborasi pemberian antiangina
(mis. nitrogliserin, beta blocker,
calcium channel blocker)
42. Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
43. Kolaborasi pemberian inotropik, jika
perlu
44. Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah manuver valsava (mis.
pelunak tinja, antiemetik)
45. Kolaborasi pencegahan trombus

33
 dengan antikoagulan, jika perlu
46. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada,
jika perlu

D. SUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) PENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF

INTRACRANIAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunanan kapasitas adaptif Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab peningkatan
intracranial b.d. edema
cerebral d.d. sakit kepala,
tekanan darah meningkat,
bradikardia, pola nafas
irreguer, tingkat kesadaran
menurun, respon pupil
melambat atau tidak sama,
reflex neurologis terganggu,
gelisah, agitasi, muntah,
TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
intervensi selama TIK (mis. lesi menempati ruang,
….jam maka gangguan metabolisme, edema
kapasitas adaptif serebral, peningkatan tekanan vena,
intrakranial obstruksi aliran cairan serebrospinal,
meningkat, dengan hipertensi intrakranial idiopatik)
kriteria hasil : 2. Monitor peningkatan TD
1. Tingkat 3. Monitor pelebaran tekanan nadi
kesadaran (selisih TDS dan TDD)
meningkat 4. Monitor penurunan frekuensi jantung

34
lesu/lemah, fungsi kognitif 2. Fungsi kognitif 5. Monitor ireguleritas irama napas
terganggu, TIK >20mmHg, meningkat 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
papiledema, postur deseberasi 3. Sakit kepala 7. Monitor perlambatan atau
(ekstensi) menurun ketidaksimetrisan respon pupil
4. Bradikardia 8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan
menurun dalam rentang yang diindikasikan
5. Gelisah 9. Monitor tekanan perfusi serebral
menurun 10. Monitor jumlah,kecepatan, dan
6. Agitasi karakteristik drainase cairan
menurun serebrospinal
7. Muntah 11. Monitor efek stimulus lingkungan
menurun terhadap TIK
8. Postur 12. Monitor MAP, jika perlu
deserebrasi 13. Monitor CVP, jika perlu
(ekstensi) 14. Monitor PAWP, jika perlu
menurun 15. Monitor ICP, jika tersedia
9. Papiledema 16. Monitor CPP, jika perlu
menurun 17. Monitor status pernapasan

35
10. Tekanan darah 18. Monitor intake dan output cairan
membaik 19. Kalibrasi transduser
11. Tekanan nadi 20. Pertahankan sterilitas sistem
membaik pemantauan
12. Pola napas 21. Pertahankan posisi kepala dan leher
membaik netral
13. Respon pupil 22. Bilas sistem pemantauan, jika perlu
membaik 23. Atur interval pemantauan sesuai
14. Reflex kondisi pasien
neurologis 24. Dokumentasikan hasil pemantauan
membaik 25. Minimalkan stimulus dengan
15. Tekanan menyediakan lingkungan yang
intrakranial tenang
membaik 26. Berikan posisi semi fowler
27. Hindari manuver valsava
28. Cegah terjadinya kejang
29. Hindari prnggunaan PEEP
30. Hindari pemberian cairan IV

36
 hipotonik
31. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
32. Pertahankan suhu tubuh normal
33. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
34. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
35. Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika perlu
36. Kolaborasi pemberian diuretik
osmotik, jika perlu
37. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu

37
E. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE ) PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi
hiperglikemia//penurunanan intervensi selama perifer, edema, pengisian kapiler,
konsentrasi hemoglobin// ….jam maka perfusi warna, suhu, ankle-brachial indeks)
peningkatan tekanan darah// perifer meningkat, 2. Identifikasi faktor risiko gangguan
kekurangan volume cairan// dengan kriteria hasil sirkulasi (mis. diabetes, perokok,
penurunanan aliran arteri dan : orang tua, hipertensi dan kadar
atau vena d.d. pengisian 1. Kekuatan nadi kolesterol tinggi)
kapiler >3 detik, nadi perifer perifer 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri,
menurun/ tidak teraba, akral meningkat atau bengkak pada ekstremitas
teraba dingin, warna kulit 2. Penyembuhan 4. Identifikasi penyebab perubahan
pucat, turgor kulit menurun, luka meningkat sensasi
parastesia, nyeri ekstremitas, 3. Sensasi 5. Identifikasi penggunaan alat
edema, penyembuhan luka meningkat pengikat, prostesis, sepatu, dan
lambat, indeks ankle-brachial 4. Warna kulit pakaian
<0.90, bruit femoralis. pucat menurun 6. Periksa perbedaan sensasi tajam
5. Edema perifer atau tumpul
38
 menurun 7. Periksa perbadaan sensasi panas
6. Nyeri atau dingin
ekstremitas 8. Periksa kemampuan
menurun mengidentifikasi lokasi dan tekstur
7. Parastesia benda
menurun 9. Monitor terjadinya parastesia, jika
8. Kelemahan otot perlu
menurun 10. Monitor perubahan kulit
9. Kram otot 11. Monitor adanya tromboflebitis dan
menurun tromboemboli vena
10. Bruit femoralis 12. Hindari pemakaian benda-benda
menurun yang berlebihan suhunya (terlalu
11. Nekrosis panas atau dingin)
menurun 13. Hindari pemasangan infus atau
12. Pengisian pengambilan darah di area
kapiler keterbatasan perfusi
membaik 14. Hindari pengukuran tekanan darah
13. Akral membaik pada ekstremitas dengan

39
14. Turgor kulit keterbatasan perfusi
membaik 15. Hindari penekanan dan pemasangan
15. Tekanan darah tourniquet pada area yang cedera
sistolik 16. Lakukan pencegahan infeksi
membaik 17. Lakukan perawatan kaki dan kuku
16. Tekanan darah 18. Lakukan hidrasi
diastolik 19. Anjurkan berhenti merokok
membaik 20. Anjurkan berolahraga rutin
17. Tekanan arteri 21. Anjurkan mengecek air mandi untuk
rata-rata menghindari kulit terbakar
membaik 22. Anjurkan menggunakan obat
18. Indeks ankle- penurun tekanan darah,
brachial antikoagulan, dan penurun
membaik kolesterol, jika perlu
23. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
24. Anjurkan menghindari obat penyekat
beta

40
25. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis. melembabkan kulit
kering pada kaki)
26. Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
27. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
28. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
29. Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air
30. Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
31. Anjurkan menggunakan sepatu

41
 lembut dan bertumit rendah
32. Kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu
33. Kolaborasi pemberian kortikosteroid,
jika perlu

F. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE ) NYERI AKUT

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d. agen cedera
fisiologis// agen cedera
kimiawi// agen cedera fisik d.d. ….jam maka tingkat
mangeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif,
gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, tekanan
darah meningkat, pola nafas
berubah, nafsu makan
TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
intervensi selama durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, pencetus, pereda
nyeri menurun, 2. Identifikasi skala nyeri
dengan kriteria hasil 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
: 4. Identifikasi faktor yang memperberat
1. Kemampuan dan memperingan nyeri
menuntaskan 5. Identifikasi pengetahuan dan
aktivitas keyakinan tentang nyeri

42
berubah, proses pikir meningkat 6. Identifikasi pengaruh budaya
terganggu, menarik diri, 2. Keluhan nyeri terhadap respon nyeri
berfokus pada diri sendiri, menurun 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
diaforesis. 3. Meringis kualitas hidup
menurun 8. Monitor keberhasilan terapi
4. Sikap protektif komplementer yang sudah diberikan
menurun 9. Monitor efek samping penggunaan
5. Gelisah analgetik
menurun 10. Identifikasi riwayat alergi obat
6. Kesulitan tidur 11. Identifikasi kesesuaian jenis
menurun analgesik (mis. narkotika, non-
7. Menarik diri narkotik, atau NSAID) dengan tingkat
menurun keparahan nyeri
8. Berfokus pada 12. Monitor tanda-tanda vital sebelum
diri sendiri dan sesudah pemberian analgesik
menurun 13. Monitor efektifitas analgesic
9. Diaforesis 14. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,

43
10. Perasaan hypnosis, akupresur, terapi music,
depresi biofeedback, terapi pijat,
(tertekan) aromaterapi, teknik imajinasi
menurun terbimbing, kompres air
11. Perasaan takut hangat/dingin, terapi bermain)
mengalami 15. Kontrol lingkungan yang
cedera memperberat rasa nyeri (mis. suhu
berulang ruangan, pencahayaan, kebisingan)
menurun 16. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Anoreksia 17. Pertimbangkan jenis dan sumber
menurun nyeri dalam pemilihan strategi
13. Ketegangan meredakan nyeri
otot menurun 18. Diskusikan jenis analgesik yang
14. Pupil dilatasi disukai untuk mencapai analgesia
menurun optimal, jika perlu
15. Mual muntah 19. Pertimbangkan penggunaan infus
menurun kontinu, atau bolus opoid untuk
16. Frekuensi nadi, mempertahankan kadar dalam serum

44
 pola napas, 20. Tetapkan target efektifitas analgesik
tekanan darah untuk mengoptimalkan respon pasien
membaik 21. Dokumentasikan respon terhadap
17. Proses piker efek analgesik dan efek yang tidak
membaik diinginkan
18. Fokus membaik 22. Jelaskan penyebab, periode, dan
19. Nafsu makan pemicu nyeri
dan pola tidur 23. Jelaskan strategi meredakan nyeri
membaik 24. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
25. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
26. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
27. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
28. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi, jika perlu

45
G. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) HIPERTERMIA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Hipertermia b.d. proses Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab hipertermi
penyakit// dehidrasi// intervensi selama (mis. dehidrasi, terpapar
peningkatan laju metabolisme// ….jam maka lingkungan panas, penggunaan
respon trauma d.d. suhu tubuh termoregulasi inkubator)
diatas nilai normal, kulit merah, membaik, dengan 2. Monitor kadar elektrolit
kejang, takikardi, takipnea, kulit kriteria hasil : 3. Monitor haluaran urine
terasa hangat. 1. Menggigil 4. Monitor komplikasi akibat
menurun hipertermia
2. Kulit merah 5. Monitor suhu tubuh, tekanan
menurun darah, nadi dan pernafasan
3. Kejang 6. Monitor warna dan suhu kulit
menurun 7. Monitor dan catat tanda dan gejala
4. Akrosianosis hipertermia
menurun 8. Sediakan lingkungan yang dingin
5. Komsumsi 9. Lepaskan atau longgarkan pakaian
oksigen 10. Basahi dan kipasi permukaan
46
 menurun tubuh
6. Pileoereksi 11. Beri cairan oral
menurun 12. Ganti linen setiap hari atau lebih
7. Vasokontriksi sering jika mengalami
perifer menurun hyperhidrosis atau keringat
8. Kutis memorata berlebih
menurun 13. Lakukan pendinginan eksternal
9. Pucat menurun (mis. selimut hipotermia atau
10. Takikardi kompres air dingin pada dahi,
menurun leher, dada, abdomen, aksila)
11. Takipnea 14. Hindari pemberian aspirin
menurun 15. Berikan oksigen, jika perlu
12. Bradikardi 16. Pasang alat pemantau suhu
menurun kontinu, jika perlu
13. Dasar kuku 17. Tingkatkan asupan cairan dan
sianotik nutrisi yang adekuat
menurun 18. Anjurkan tirah baring
14. Hipoksia 19. Jelaskan pencegahan head

47
 menurun exhaustion dan head stroke
15. Suhu tubuh 20. Kolaborasi pemberian cairan dan
membaik elektrolit intravena, jika perlu
16. Suhu kulit 21. Kolaborasi pemberian antipiretik,
membaik jika perlu
17. Kadar glukosa
darah membaik
18. Pengisian
kapiler
membaik
19. Ventilasi dan
tekanan darah
membaik

48
H. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Gangguan integritas kulit/ Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab gangguan
jaringan b.d. perubahan intervensi selama integritas kulit (mis. perubahan
sirkulasi// perubahan status ….jam maka sirkulasi, perubahan status nutrisi,
nutrisi// kekurangan atau integritas kulit dan penurunan kelembaban, suhu
kelebihan volume cairan// jaringan meningkat, lingkungan ekstrim, penurunan
penurunan mobilitas// faktor dengan kriteria hasil mobilitas)
mekanis// kelembaban// proses : 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
penuaan// neuropati perifer d.d. 1. Elastisitas baring
kerusakan jaringan dan atau meningkat 3. Lakukan pemijatan pada area
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, 2. Hidrasi penonjolan tulang, jika perlu
kemerahan, hematoma. meningkat 4. Bersihkan perineal dengan air
3. Perfusi jaringan hangat, terutama selama periode
meningkat diare
4. Kerusakan 5. Gunakan produk berbahan petrolium
jaringan atau minyak pada kulit kering
menurun 6. Gunakan produk berbahan ringan/
49
5. Kerusakan alami dan hipoalergik pada kulit
lapisan kulit sensitif
menurun 7. Hindari produk berbahan dasar
6. Nyeri menurun alcohol pada kulit kering
7. Perdarahan 8. Anjurkan untuk menggunakan
menurun pelembab (mis. lotion, serum)
8. Kemerahan 9. Anjurkan untuk minum air yang
menurun cukup
9. Hematoma 10. Anjurkan meningkatkan asupan
menurun nutrisi
10. Jaringan parut 11. Anjurkan meningkatkan asupan buah
menurun dan sayur
11. Nekrosis 12. Anjurkan menghindari terpapar suhu
menurun ekstrim
12. abrasi kornea 13. Anjurkan menggunakan tabir surya
menurun spf minimal 30 saat berada diluar
13. suhu kulit, rumah
sensasi, tekstur 14. Anjurkan mandi dan menggunakan

50
dan sabun secukupnya
pertumbuhan 15. Perawatan luka :
rambut a. Monitor karakteristi luka (mis.
membaik. drainase, warna, ukuran, bau)
b. Monitor tanda-tanda infeksi
c. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
d. Cukur rambut di sekitar area
luka, jika perlu
e. Bersihkan dengan cairan Nacl
atau pembersih non toksik,
sesuai kebutuhan
f. Bersihkan jaringan nekrotik
g. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/ lesi, jika perlu
h. Pasang balutan sesuai jenis luka
i. Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka

51
j. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
k. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai dengan
kondisi pasien
l. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/Hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/Hari
m. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, C, Zink,
Asam Amino), sesuai indikasi
n. Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transkutaneous), jika perlu
o. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
p. Anjurkan mengkomsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
q. Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri

52
 r. Kolaborasi prosedur debridemen
(mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
s. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
16. Perawatan luka bakar :
a. Identifikasi penyebab luka bakar
b. Identifikasi durasi terkena luka
bakar dan riwayat penganan luka
sebelumnya
c. Monitor kondisi luka (mis.
persentasi ukuran luka, derajat
luka, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka)
d. Gunakan teknik aseptik selama
merawat luka
e. Lepaskan balutan lama dengan

53
 menghindari nyeri dan
perdarahan
f. Rendam dengan air steril jika
balutan lengket pada luka
g. Bersihkan luka dengan cairan
steril (mis. Nacl 0.9%, cairan
antiseptik)
h. Lakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi nyeri
i. Jadwalkan frekuensi perawatan
luka berdasarkan ada atau
tidaknya infeksi, jumlah eksudat
dan jenis balutan yang
digunakan
j. Gunakan moderen dressing
sesuai dengan kondisi luka (mis.
hyrocolloid, polymer, crystaline
cellulose)

54
 k. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/Hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/Hari
l. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, C, Zink,
Asam Amino), sesuai indikasi
m. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
n. Anjurkan mengkomsumsi
makanan tinggi kalori dan protein
o. Kolaborasi prosedur debridemen
(mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
p. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu
17. Perawatan luka tekan :
a. Monitor kondisi luka (meliputi
ukuran luka, derajat luka,
perdarahan, warna dasar luka,

55
 infeksi, eksudat, bau luka,
kondisi tepi luka)
b. Monitor tanda dan gejala infeksi
pada luka
c. Monitor status nutrisi (mis.
asupan kalori, protein)
d. Bersihkan kulit di sekitar luka
dengan sabun dan air
e. Bersihkan luka bagian dalam
dengan menggunakan Nacl 0,9%
f. Lakukan pembalutan pada luka,
jika perlu
g. Oleskan salep, jika perlu
h. Gunakan tempat tidur dan kasur
khusus, jika perlu
i. Pertahankan kepala tempat tidur
pada posisi terendah yang dapat
ditoleransi

56
j. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
k. Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/Hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/Hari
l. Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. vitamin A, C, Zink,
Asam Amino), sesuai indikasi
m. Anjurkan melaporkan tanda-
tanda kerusakan kulit
n. Anjurkan menghindari duduk
dalam jangka waktu lama
o. Ajarkan prosedur perawatan luka
p. Kolaborasi prosedur debridemen
(mis. enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika perlu
q. Kolaborasi pemberian antibiotik,

57
I. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Gangguan mobilitas fisik b.d. Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluha
kerusakan integritas struktur intervensi selama fisik lainnnya
tulang// perubahan ….jam maka 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
metabolisme// ketidakbugaran mobilitas fisik ambulasi
fisik// penurunan kendali otot// meningkat, dengan 3. Monitor frekuensi jantung dan
penurunan massa otot, kriteria hasil : tekanan darah sebelum memulai
penurunanan kekuatan otot// 1. Pergerakkan ambulasi
kekakuan sendi// kontraktur// ektremitas 4. Monitor kondisi umum selama
malnutrisi// gangguan meningkat melakukan ambulasi
musculoskeletal// gangguan 2. Kekuatan otot 5. Identifikasi kesiapan dan
neuromuscular// IMT diatas meningkat kemampuan menerima informasi
persentil ke-75 sesuai usia// 3. Rentang gerak 6. Identifikasi indikasi dan
program pembatasan gerak// (ROM) kontraindikasi mobilisasi
nyeri// gangguan kognitif// meningkat 7. Monitor kemajuan pasien/keluarga
gangguan sensoripersepsi d.d. 4. Nyeri menurun dalam melakukan mobilisasi
mengeluh sulit menggerakkan 5. Kecemasan 8. Monitor kondisi kulit
58
ekstremitas, kekuatan otot menurun 9. Monitor komplikasi tirah baring (mis.
menurun, rentang gerak (ROM) 6. Kaku sendi kehilangan massa otot, sakit
menurun, nyeri saat bergerak, menurun punggung, konstipasi, stress,
merasa cemas saat bergerak, 7. Gerakan tidak depresi, kebingungan, perubahan
sendi kaku, gerakkan tidak terkoordinasi irama tidur, infeksi saluran kemih,
terkoordinasi, gerakan menurun sulit buang air kecil, pneumonia)
terbatas, fisik lemah. 8. Gerakan 10. Tempatkan pada kasur terapeutik,
terbatas jika tersedia
menurun 11. Posisikan senyaman mungkin
9. Kelemahan fisik 12. Pertahankan seprei tetap kering,
menurun bersih dan tidak kusut
13. Pasang siderails, jika perlu
14. Posisikan tempat tidur dekat dengan
nurse station, jika perlu
15. Dekatkan posisi meja tempat tidur
16. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
17. Pertahankan kebersihan pasien
18. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan

59
 sehari-hari
19. Berikan stocking antiembolisme, jika
perlu
20. Ubah posisi setiap 2 jam
21. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. tongkat, kruk)
22. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
23. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
ambulasi
24. Persiapkan materi, media dan alat-
alat seperti bantal, gait belt
25. Jadwalkan waktu pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
dengan pasien dan keluarga
26. Beri kesempatan pada
pasien/keluarga untuk bertanya

60
27. Jelaskan tujuan dilakukannya tirah
baring
28. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
29. Anjurkan melakukan ambulasi dini
30. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
31. Jelaskan prosedur, tujuan, indikasi
dan kontra indikasi mobilisasi serta
dampak imobilisasi
32. Ajarkan cara mengidentifikasi sarana
dan prasarana yang mendukung
untuk mobilisasi dirumah
33. Ajarkan cara mengidentifikasi
kemampuan mobilisasi (seperti

61
 kekuatan otot, rentang gerak)
34. Demonstrasikan cara mobilisasi di
tempat tidur (mis. mekanika tubuh,
posisi pasien digeser ke arah
berlawanan dari arah posisi yang
akan di miringkan, teknik-teknik
memiringkan, penempatan poasisi
bantal sebagai penyangga)
35. Demonstrasikan cara melatih rentang
gerak (mis. gerakan dilakukan
dengan perlahan, dimulai dari kepala
ke ekstermitas, gerakan semua
persendian sesuai dengan rentang
gerak normal, cara melatih rentang
gerak pada sisi ekstermitas yang
parese dengan menggunakan
ekstermitas yang normal, frekuensi
tiap gerakan)

62
 36. Anjurkan pasien/ keluarga
meredemonstrasikan mobilisasi
miring kanan/ miring kiri/ latihan
rentang gerak sesuai yang telah
didemonstrasikan

J. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) RESIKO INFEKSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dengan penyakit kronis// efek intervensi selama dan sistemik
prosedur invasive// malnutrisi// ….jam maka tingkat 2. Batasi jumlah pengunjung
peningkatan paparan tingkat infeksi 3. Berikan perawatan kulit pada area
organisme pathogen menurun, dengan edema
lingkungan// ketidakadekuatan kriteria hasil : 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
pertahanan primer tubuh// 1. Kebersihan kontak dengan pasien dan
ketidakadekuatan pertahanan tangan lingkungan pasien
tubuh sekunder meningkat 5. Pertahankan teknik aseptik pada

63
2. Kebersihan pasien beresiko tinggi
badan 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
meningkat 7. Ajarkan cara mencuci tangan yang
3. Demam benar
menurun 8. Ajarkan etika batuk
4. Kemerahan 9. Ajarkan memeriksa kondisi luka/luka
menurun operasi
5. Nyeri menurun 10. Anjurkan meningkatkan asupan
6. Bengkak nutrisi
menurun 11. Anjurkan meningkatkan asupan
7. Vesikel cairan
menurun 12. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
8. Cairan berbau perlu
busuk menurun
9. Sputum
berwarna hijau
menurun
10. Drainase

64
 purulen
menurun
11. Piuria menurun
12. Periode
malaise
menurun
13. Periode
menggigil
menurun
14. Letargi
menurun
15. Gangguan
kognitif
menurun
16. Kadar sel darah
putih membaik
17. Kultur darah,
kultur urine

65
 membaik
18. Kultur sputum
membaik
19. Kultur area luka
membaik
20. Kultur feses
membaik
21. Nafsu makan
membaik

K. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) HIPERVOLEMIA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Hipervolemia fisik b.d. Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang definisi penyebab
gangguang mekanisme intervensi selama (penurunan fungsi ginjal,
regulasi// kelebihan asupan ….jam maka hipoalbuminemia, gagal jantung,
cairan// kelebihan asupan hipervolemia retensi natrium) gejala dan tanda
natrium// gangguan aliran balik menurun dengan edema (kenaikan BB drastis,

66
vena// efek agen farmakologis
(mis. Kortikosteroid,
chlopropamide, tolbutamide,
vincristine,
tryptilinescarbamazepine) dd
ortopnea, dispnea, paroxysmal
nocturnal dypnea (PND),
edema anasarka dan/atau
edema perifer,berat badan
meningkat dalam waktu
singkat, jugular venous
pressure (JVP) dan/atau
central venous pressure (CVP)
meningkat, refleks
hepatojugular positif, distensi
vena jugularis, terdengar suara
nafas tambahan, hepatomegali,
kadar Hb/Ht turun, oliguria,
kriteria hasil : penurunan output urin, albumin
1. Haluaran urin darah kurang dari normal, pitting
meningkat edema )
2. Edema 2. Jelaskan cara penanganan dan
menurun pencegahan edema(mis. Timbang
3. Asites menurun BB tiap hari, balans cairan, obat
diuretik,diet tinggi protein, diet
rendah garam, antihiprtensi)
3. Instruksikan pasien dan keluarga
untuk menjelaskan kembali
definisi,penyebab, gejala dan tanda,
penanganan dan pencegahan adema
4. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
5. Periksa tanda dan gejala
hipervolemia (mis. Ortopnea,
67
intake lebih banyak dari output dypnea, edema, JVP/CVP
(balans cairan positif), kongesti meningkat, refleks hepatohugular
paru. positif, suara bafas tambahan)
6. Identifikasi penyebab hipervolemia
7. Monitor berat badan harian pada
waktu yang sama
8. Batasi asupan cairan dan garam
9. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40º
10. Monitor BB sebelum dan sesudah
dialisis
11. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium adanya
hemokonsentrasi (mis. Hematokrit,
Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN,)
12. Monitor status hemodinamik (mis.
MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI)
13. Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis. Kadar protein

68
 dan albumin meningkat)
14. Monitor kecepatan infus secara ketat
15. Monitor efek samping diuretik (mis.
Hipotensi ortortostatik, hipovolemia,
hipokalsemia, hiponatremia)
16. Catat intake-output dan hitung balans
cairan 24 jam
17. Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
18. Berikan cairan intravena jika perlu
19. Anjurkan melapor jika haluaran urin
<0,5mL/kg/jam dalam 6 jam
20. Anjurkan melapor jika BB bertambah
>1kg dalam sehari
21. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
22. Ajarkan cara membatasi cairan

69
 23. Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik
24. Kolaborasi pemberian continous
renal replacement therapy (CRRT),
jika perlu
25. Kolaborasi pemberian diuretik jika
perlu

L. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) INTOLERANSI AKTIVITAS

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Intoleransi Aktivitas b.d. Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
ketidakseimbangan antara intervensi selama yang mengakibatkan kelelahan
suplai dan kebutuhan oksigen// ….jam maka 2. Monitor kelelahan fisik dan
tirah baring// imobilitas// toleransi aktivitas emosional
kelemahan// gaya hidup meningkat dengan 3. Monitor pola dan jam tidur
monoton dd mengeluh lelah, kriteria hasil : 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
dispnea saat/setelah aktivitas, 1. Saturasi selama melakukan aktivitas
merasa tidak nyaman setelah oksigen 5. Sediakan lingkungan nyaman dan
70
beraktivitas, merasa lemah, meningkat rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
frekuensi jantung meningkat 2. Kemudahan kunjungan)
>20% dari kondisi istirahat, dalam 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif
tekanan darah berubah >20% melakukan dan/atau aktif
dari kondisi istirahat, gambaran aktivitas sehari- 7. Berikan aktivitas distraksi yang
EKG menunjukan aritmia hari meningkat menenangkan
saat/setelah aktivitas, 3. Kecepatan 8. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur ,
gambaran EKG menunjukkan berjalan jika tidak dapat berpindah atau
iskemia, sianosis. meningkat berjalan
4. Jarak berjalan 9. Anjurkan tirah baring
meningkat 10. Anjurkan melakukan aktivitas secara
5. Kekuatan tubuh bertahap
bagian atas 11. Anjurkan menghubungi perawat jika
meningkat tanda dan gejala kelelahan tidak
6. Kekuatan tubuh berkurang
bagian bawah 12. Ajarkan strategi koping untuk
meningkat mengurangi kelelahan
7. Toleransi dalam 13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

71
 menaiki tangga cara meningkatkan asupan
meningkat makanan.
8. Keluhan lelah
menurun
9. Dispnea saat
beraktivitas
berkurang
10. Dispnea
setelah
beraktivitas
berkurang
11. Aritmia setelah
aktivitas
berkurang
12. Sianosis
berkurang
13. Warna kulit
membaik

72
 14. Tekanan darah
dan frekuensi
napas membaik
15. EKG iskemia
membaik

M. ASUHAN KEPERWATAN (NURSING CARE) RESIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko penurunan curah
jantung dibuktikan dengan
perubahan afterload//
perubahan frekuensi jantung// jantung meningkat,
perubahan irama jantung//
perubahan kontraktilitas//
perubahan preload
TUJUAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda /gejala primer
intervensi selama penurunan curah jantung (meliputi
….jam maka curah dispnea, kelelahan, edema,
ortopnea, paroxyxmal nocturnal
dengan kriteria hasil dyspnea, peningkatan CVP
: 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
1. Kekuatan nadi penurunan curah jantung (meliputi
perifer peningkatan berat badan,
meningkat hepatomegaly, distensi vena

73
2. Ejection fraction jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
(EF) meningkat oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Stroke volume 3. Monitor tekanan darah (termasuk
index (SVI) tekanan darah ortostatik, jika perlu)
meningkat 4. Monitor intake dan output cairan
4. Palpitasi 5. Monitor berat badan setiap hari pada
menurun waktuyang sama
5. Bradikardia 6. Monitor saturasi oksigen
menurun 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
6. Gambaran EKG intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
Aritmia presivitasi yang mengurangi nyeri)
menurun 8. Monitor EKG 12 sadapan
7. Lelah menurun termasukperubahan segmen ST dan
8. Edema gelombang T
menurun 9. Monitor aritmia (kelaianan irama dan
9. Distensi vene frekuensi)
jugularis 10. Monitor nilai laboratorium jantung
menurun (mis. elektrolit, enzim jantung, BNP,

74
10. Dispnea NTpro-BNP)
menurun 11. Monitor fungsi alat pacu jantung
11. Oliguria 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi
menurun nadi sebelum dan sesudah aktivitasi
12. Pucat/sianosis 13. Periksa tekanan darah dan frekuensi
menurun nadi sebelum pemberian obat (mis.
13. Paroxysmal beta blocker, ACE inhibitor, calcium
nocturnal channel blocker, digoksin)
dyspnea (PND) 14. Posisikan pasien semi-fowler atau
menurun fowler dengan kaki ke bawah atau
14. Ortopnea posisi nyaman
menurun 15. Berikan diet jantung yang sesuai
15. Batuk menurun (mis. batasi asupan kafein, natrium,
16. Suara jantung kolesterol, dan makanan tinggi
S3/S4 menurun lemak)
17. Murmur jantung 16. Gunakan stocking elastis atau
menurun pneumatik intermiten, sesuai indikasi
18. Hepatomegaly 17. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk

75
 menurun modifikasi gaya hidup sehat
19. Tekanan darah 18. Berikan terapi relaksasi untuk
membaik mengurangi stress, jika perlu
20. Pengisian 19. Berikan dukungan emosional dan
kapiler spiritual
membaik 20. Berikan oksigen untuk
21. Central venous mempertahankan saturasi oksigen
pressure (CVP) >94%
membaik 21. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
22. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
23. Anjurkan berhenti merokok
24. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
25. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake danoutput cairan
harian

76
26. Kolaborasi pemberian antiaritmia,
jika perlu
27. Rujuk ke program rehabilitasi jantung

77
 BAB III
PEMERIKSAAN KESADARAN KUALITATIF DAN
KUANTITATIF

A. SKALA KOMA GLASGOW

BAYI RESPON/SKOR ANAK/DEWASA

BUKA MATA
Spontan 4 Spontan
Terhadap Terhadap
3
perintah/ suara perintah
Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri
Tidak ada Tidak ada
1
respon respon
RESPON VERBAL
Bergumam/
5 Terorientasi
mengoceh
Menangis lemah 4 Bingung
Menangis Kata – kata yang
3
karena nyeri tidak teratur
Merintih karena Tidak dapat
2
nyeri dimengerti
Tidak ada 1 Tidak ada
RESPON MOTORIK
Mematuhi
Spontan 6
perintah
Penarikan
Melokalisasi
karena 5
nyeri
sentuhan

78
 Penarikan Penarikan
4
karena nyeri karena nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi Ekstensi
2
abnormal abnormal
Tidak ada Tidak ada
1
respon respon
Skor Total :
14 – 15 : Normal/Disfungsi ringan
11 – 13 : Disfungsi sedang sampai berat
10 atau kurang : Disfungsi berat

B. DEFINISI GANGGUAN KESADARAN

KESADARAN DEFINISI
Waspada terhadap diri sendiri dan
Composmentis
lingkungan
Konfusi (bingung) Penurunan kewaspadaan, disorientasi
Disorientasi, ketakutan, iritabilitas,
Delirium
salah persepsi, halusinasi
Obtundation Penurunan kewaspadaan, retradasi
(menumpul) psikomotor, mengantuk
Tidak responsif, bangun hanya
Stupor
dengan stimulushebat dan berulang
Tidak responsif dan tidak dapat
Koma
dibangunkan
Koma yang berkepanjangan (>1
Keadaan
bulan), hanya sedikit refleks batang
vegetatif
otak dan motorik yang berfungsi
Mutisme akinetik Koma yang berkepanjangan, terlihat
79
 waspada dan tonus motorik yang
kaku
Paralisis total di bawah nukleus saraf
Keadaan terkunci
kranialis ketiga, fungsi mental dapat
(locked-in state)
normal atau tertanggu

80
 BAB IV PERHITUNGAN DOSIS OBAT

A. DOBUTANIN
Dobutamin merupakan inotropik positif
cronotropik negatif (menaikkan blood pressure tanpa
menaikkan heart rate). Sediaan dobutamin 1 ampul
250mg, efek obat menstimulasi adrenoreseptor untuk
meningkatkan kontraktilitas miokard. Efek samping
dapat menyebabkan mual, muntah, aritmia, dan diare.
Bila MAP < 70 dobutamin 5 mcq/kgBB/mnt, bila MAP <
70 maka gangguan perfingsi ginjal dan MAP < 30 maka
gangguan perfusi otak.

DOBUTAMIN SYRING PUMP

Program dosis : mcg/kg.BB/mnt
𝟐𝟓𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 5000 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝐁𝐁 𝐗 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Dobutamin :

 Monitoring BP, HR, ECG : Aritmia
 Monitoring efek samping : Mual, muntah,
sakit kepala, palpitasi dan tremor
B. DOPAMIN
Dopamine merupakan inotropik positif,
cronotropik positif, (menaikkan tekanan darah dan
menaikkan HR). Sediaan dopamin 1 ampul 5 atau 10
cc adalah 200mg, efek obat dapat merangsang saraf
simpatis dan merangsang reseptor beta 1 adrenergis
81
 dan reseptor dopaminergik untuk shock yang
berhubungan dengan infark miokard dan CRF
(choronik renal failure). Efek samping dapat
menyebabkan mual, muntah, aritmia dan diare.

DOPAMIN SYRING PUMP

Program dosis : mcg/kg.BB/mnt
𝟐𝟎𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 4000 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝐁𝐁 𝐗 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Dopamin :

 Monitoring BP, HR, ECG : Aritmia
 Monitoring efek samping : Mual, muntah,
hipertensi
 Monitoring tanda – tanda vasokonstriksi
yaitu akral dingin dan sianosis

C. CEDOCARD
Cedocard mengandung isosorbide dinitrat yang
merupakan vasodilator dan bekerja dengan
merelaksasi pembuluhdarah ke jantung, sehingga
suplai darah dan oksigen ke jantung meningkat, kontra
indikasi pada pasien dengan anemia, hipotensi, syok
kardiogenik, efek obat pusing dan sakit kepala. sediaan
1 ampul cedocard 10mg.

82
 CEDOCARD SYRING PUMP
Program dosis : mcg/mnt
𝟏𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran :
𝟓𝟎
x 1000= 200 mcg/cc

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Cedocard:

 Monitoring BP : Hipotensi
 Monitoring efek samping : Pusing, sakit
kepala

D. CORDARONE
Cordarone/ Amiodaron adalah obat antiaritmia
yang digunakan untuk mengobati dan mencegah
sejumlah jenis detak jantung yang tidak teratur seperti
VT (ventrikel takikardi), VF (ventrikel fibrilasi), AF
(atrium fibrilasi) dan SVT (supra ventrikel takikardi).
Amiodarone bekerja dengan menghambat signal listrik
tertentu di jantung yang menyebabkan irama jantung
menjadi tidak normal. Sediaan 1 ampul 3ml 150mg.
Efek samping gangguan fungsi hati, lemas, tidak nafsu
makan, sembelit, hipotensi, sakit kepala, pusing,
hipotiroidisme, gangguan tidur, dan sensitif terhadap
cahaya.

83
Protokol Pemberian Cordarone/ Amiodarone

1. Pemberian awal : 2 ampul cordarone/ Amiodarone

300 mg dilarutkan dalam 50 cc Nacl 0,9% diberikan
selama 30 menit dengan setting syring pump 100
cc/ jam
2. Pemberian kedua : 2 ampul cordarone/ amiodarone
600 mg dilarutkan dalam 50 cc Nacl 0,9% diberikan
selama 6 jam dengan setting syring pump 10 cc/
jam (120mg/jam)
3. Pemberian ketiga : 2 ampul cordarone/ amiodarone
600 mg dilarutkan dalam 50 cc Nacl 0,9% diberikan
selama 18 jam dengan setting syring pump 5 cc/
jam (60 mg/jam)
4. Setelah selesai pemberian ketiga selama 18 jam
selanjutnya pemberian cordarone/ amiodarone
tablet 200 mg (Pemberian dosis sesuai dengan
instruksi dokter)

CORDARONE/AMIODARONE SYRING PUMP

Program dosis : mg/mnt
𝟑𝟎𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : = 6mg/cc (2 Ampul)
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Cordarone:

 Monitoring BP : Hipotensi, HR :
Bradikardi, AV Blok
 Monitoring efek samping

84
E. FUROSEMIDE
Furosemide adalah obat golongan diuretik yang
digunakan untuk membuang cairan atau garam
berlebih di dalam tubuh melaui urine dan meredakan
pembengkakan yang disebabkan oleh gagal jantung,
penyakit hati, penyakit ginjal atau kondisi terkait.
Furosemide juga dapat digunakan untuk penderita
hipertensi, obat ini juga dapat dikombinasikan dengan
diuretik lainnya seperti spironolactone, sediaan 1
ampul 20 mg. Efek samping pusing, vertigo, mual,
muntah, penglihatan kabur, diare dan konstipasi,
dehidrasi.

LASIX / FUROSEMIDE SYRING PUMP

Program dosis : mg/mnt
𝟐𝟎𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : = 4 mg/cc (10 ampul)
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Furosemide :

 Monitoring BP : Hipotensi, Urine Output
 Monitoring efek samping

F. DILTIAZEM (HERBESER)
Diltiazem adalah obat yang digunakan untuk
mengendalikan hipertensi dan mencegah nyeri dada
(angina). Diltiazem merupakan salah satu jenis obat
penghambat kanal kalsium atau antagonis kalsium
bekerja dengan cara melebarkan pembuluh darah,

85
 sehingga menurunkan tekanan darah dan meringankan
beban kerja jantung segingga darah dapat mengalir
dengan mudah dan meningkatkan suplai darah dan
oksigen keseluruh tubuh, termasuk ke jantung.
Sediaan 1 flakon berisi 50mg. Efek samping kedua
tungkai bengkak, sakit kepala, pusing, hipotensi, mual,
muntah, diare, bronkitis dan AV blok.

DILTIAZEM (HERBESER) SYRING PUMP

Program dosis : mcg/kg.BB/mnt
𝟓𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 1000 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝐁𝐁 𝐗 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Diltiazem (Herbeser) :

 Monitoring BP : Hipotensi, ECG : AV Blok
 Monitoring efek samping

G. NOREPINEPHRINE
Norepinephrine adalah obat untuk menangani
tekanan darah rendah parah yang berpotensi
mengancam nyawa, kondisi ini dikenal dengan istlah
syok dan dapat menyebabkan penurunkan fungsi
organ – organ tubuh sampai tidak berfungsi sama
sekali. Dalam kondisi syok khususnya akibat sepsis
(reaksi tubuh terhadap infeksi yang parah),
norepinephrine diberikan agar pasokan darah menuju
organ tubuh tetap terjaga. Sediaan 1 ampul 4 mg. Efek

86
 samping obat sakit kepala, gelisah, gangguan irama
jantung, kematian jaringan dan sesak nafas.

NOREPINEPHRINE SYRING PUMP

Program dosis : mcg/kg.BB/mnt
𝟒 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 80 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝐁𝐁 𝐗 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Norepinephrine :

 Monitoring BP : Hipotensi, Urine Output
 Monitoring efek samping

H. PERDIPINE/ NICARDIPINE
Perdipine/ nicardipine adalah obat yang
digunakan untuk menangani hipertensi. hipertensi atau
tekanan darah tinggi dapat meningkatkan beban kerja
jantung dan pembuluh darah. Jika hipertensi tidak
diobati, kondisi ini dapat mengakibatkan otak, jantung,
pembuluh darah dan ginjal tidak dapat perfungsi
secara normal. Gangguan pada organ – organ tersebut
dapat mengakibatkan risiko terjadinya serangan
jantung, gagal jantung.
Nikardipine merupakan jenis obat antagonis
kalsium. Obat ini bekerja dengan cara menghambat
dan mengendalikan pergerakkan kalsium kedalam sel
jantung melalui pembuluh darah, sehingga
meningkatkan pasokan darah dan oksigen menuju
jantung, serta mengurangi beban kerja jantung.
87
 Sediaan 1 ampul mengandung 10 mg. Efek obat :
pusing, mual, kram otot, sakit ulu hati, konstipasi, nyeri
lengan punggung dan lengan, gangguan pernafasan
dan detak jantung, pembengkakan pada kedua tungkai
atau kaki.

PERDIPINE/NICARDIPINE SYRING PUMP

Program dosis : mcg/kg.BB/mnt
𝟏𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 200 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝐁𝐁 𝐗 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Norepinephrine :

 Monitoring BP : Hipotensi, EGC :
Gangguan irama jantung
 Monitoring efek samping

I. MORPHINE

Morphin adalah jenis obat yang masuk ke dalam

golongan analgesik opium atau narkotik. Obat ini
digunakan untuk mengatasi rasa sakit yang terbilang
parah dan berkepanjangna atau kronis, seperti
misalnya pada nyeri kanker stadium lanjut. Morfin
bekerja pada saraf otak sehingga tubuh tidak
merasakan rasa sakit, morfin sangat menyebabkan
ketergantungan. Efek samping : mengantuk, pusing,
sakit kepala, mual, sembelit, sulit BAK, gangguan tidur,

88
 mulut terasa kering dan tubuh berkeringat. Sediaan 1
ampul 10 mg.

MORPHIN SYRING PUMP

Program dosis : mcg/kg.BB/mnt
𝟏𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 200 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝐁𝐁 𝐗 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Morphin :

 Monitoring TTV, EGC
 Monitoring efek samping

J. NITROGLYCERIN
Trinitrat dari gliserol ini sebagai mana juga nitrat
lainnya berkhasiat relaksasi otot pembuluh, bronchia,
saluran empedu, lambung, usus dan kemih. Berkhasiat
vasodilatasi berdasarkan terbentuknya nitrogenoksida
(NO) dari nitrat di sel – sel dinding pembuluh.
NO ini bekerja merelaksasi sel – sel ototnya,
sehingga pembuluh terutama vena mendilatasi dengan
langsung. Akibatnya, TD turun dengan pesat dan aliran
darah vena yang kembali ke jantung (preload)
berkurang. Penggunaan oksigen jantung menurun dan
bebannya dikurangi. Arteri koroner juga diperlebar,
tetapi tanpa efek langsung terhadap miorkard. Efek
samping : sakit kepala, pusing berdebar – debar, pucat
dan keringat dingin. Sediaan 1 ampul 10 mg.
89
 NITROGLYCERIN SYRING PUMP
Program dosis : mcg/mnt
𝟏𝟎 𝐦𝐠
Pengenceran : x 1000 = 200 mcg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐱 𝟔𝟎
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Nitroglycerin :

 Monitoring BP : Hipotensi
 Monitoring efek samping

Dosis (mcg) cc/Jam Dosis (mcg) cc/jam

5 1,5 40 12
10 3 45 13,5
15 4,5 50 15
20 6 60 18
25 7,5 70 21
30 9 80 24
35 10,5 90 27
100 30

K. HEPARIN
Heparin adalah obat kategori antikoagulan untuk
mengatasi dan mencegah penggumpalan darah yang
disebabkan oleh kondisi atau tindakan medis tertentu.
Heparin bekerja dengan cara menghambat kerja
protein yang berperan dalam proses pembekuan
darah, sehingga pembentukan bekuan darah bisa
dicegah. Perlu diingat obat ini tidak bisa mengurangi
90
ukuran bekuan darah yang sudah terbentuk, heparin
digunakan dalam pengobatan trombosis vena dalam
(deep vein thrombosis), emboli paru, atau atrial fibrilasi,
digunakan juga untuk mencegah terjadinya
penggumpalan darah setelah operasi, selama
hemodialisa atau selama transfusi.
Besarnya dosis heparin yang diberikan akan
disesuaikan dengan kondisi medis, berat badan, serta
respons tubuh pasien terhadap pengobatan, yang
dilihat dari pemeriksaan waktu pembekuan yang
dinamakan activated partial thromboplastin time
(aPTT). Beberapa hal yang perlu diperhatikan saat
sebelum pemberian heparin : riwayat alergi, tidak
mengkomsumsi minuman beralkohol selama
pengobatan (meningkatkan resiko perdarahan), tidak
merokok selama pengobatan (menurunkan efektivitas
obat), kaji adanya riwayat penyakit. Sediaan obat
dalam 1 vialnya 25000iu (5cc).
HEPARIN SYRING PUMP
Program dosis : iu/mnt
𝟐𝟓𝟎𝟎𝟎 𝐢𝐮
Pengenceran : = 500 iu/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧
Misalkan Instruksi 20000iu/24 jam
𝟐𝟎𝟎𝟎𝟎
Maka : = 833iu/jam
𝟐𝟒
𝟖𝟑𝟑
: = 1,6cc/jam (Setting SP)
𝟓𝟎𝟎

91
 Nursing Point Heparin :
 Monitoring BP : Hipotensi, EGC :
Gangguan irama jantung
 Monitoring efek samping (Perdarahan,
alergi dan tanda syock)

L. MIDAZOLAM/SEDACUM
Midazolam adalah obat antikonvulsan yang biasa
digunakan sebelum operasi. Obat ini menimbulkan
efek menenangkan dengan cara meningkatkan
aktivitas zat kimia alami dalam tubuh yang disebut
asam gamma-aminobutirat (GABA), midazolam juga
dapat digunakan untuk pasien ICU/ICVCU yang
memerlukan pemasangan alat bantu napas atau
ventilator. Sediaan Ampul 5cc mengandung 15mg.

MIDAZOLAM/SEDACUM SYRING PUMP

Program dosis : mg/jam
𝟏𝟓𝐦𝐠
Pengenceran : = 0,3mg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Midazolam/Sedacum :

 Monitoring BP : Hipotensi,
 Monitoring efek samping (alergi)

M. EPINEPHRINE/ADRENALIN
Epinephrine/ Adrenalin merupakan obat kategori
agonis alfa dan beta adrenergik mengatasi syok
anafilaktik dan menangani kondisi henti jantung (pada
92
 tindakan resusitasi jantung paru) bekerja dengan cara
melemaskan otot-otot saluran pernapasan dan
meningkatkan ketegangan pada pembuluh darah
sehingga dengan cepat untuk memicu kerja jantung,
meningkatkan tekanan darah, melegakan pernafasan,
meredakan ruam, mengurangi pembengkakan di
wajah, bibir, dan tenggorokan. Sediaan Ampul 1cc
mengandung 1mg.
EPINEPHRINE/ADRENALIN SYRING PUMP
Program dosis : mg/jam
𝟏𝐦𝐠
Pengenceran : = 0,02mg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Epinephrine/Adrenalin :

 Monitoring BP : Hipertensi
 Monitoring efek samping (alergi)

N. OMEPRAZOLE
Omeprazole merupakan obat kategori
penghambat pompa proton untuk menangani/
pengobatan tukak lambung, gastroesofageal refluks
disease (GERD), infeksi Helicobacter pylori, atau
sindrom Zollinger-Ellison. Sediaan Serbuk Vial
mengandung 40mg.

93
 OMEPRAZOLE SYRING PUMP
Program dosis : mg/jam
𝟒𝟎𝐦𝐠
Pengenceran : = 0,8mg/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

Nursing Point Omeprazole :

 Monitoring efek samping (alergi)

O. LANOXIN/FARGOXIN
Fargoxin adalah obat golongan agen inotropik
glikosida jantung yang digunakan untuk mengatasi
gagal jantung serta denyut jantung tidak beraturan
(fibrilasi atrium kronis) obat ini bekerja memengaruhi
mineral tertentu di dalam sel-sel jantung. Ketika
diberikan fargoxin akan membantu menurunkan
ketegangan pada jantung dan mengembalikan denyut
nadi normal. Sediaan dalam 1 ampul 2 cc mengandung
0,5mg digoxin. Cara pemberiannya 1 ampul (0,5mg)
dilarutkan dengan 10cc D5%/Nacl0,9% di injeksi
selama 10 menit (Pelan-pelan).

Nursing Point Fargoxin :

 Monitoring BP : Hipotensi
 Monitoring efek samping (alergi)
 Monitoring adanya muntah
 Monitoring EKG :Bradikardia

94
P. PROTOKOL PEMBERIAN INSULIN (SYRING PUMP)

INSULIN SYRING PUMP

Program dosis : iu/mnt
𝟓𝟎 𝐢𝐮
Pengenceran : = 1 iu/cc
𝟓𝟎

𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬
Rumus : cc/jam
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐞𝐧𝐜𝐞𝐫𝐚𝐧

 Bila GDS > 300 g/dL : 6 iu /Jam

 Bila GDS 200 – 300 g/dL : 3 iu /Jam
 Bila GDS < 200 g/dL : 1,5 iu /Jam ganti cairan Nacl
0,9% dengan Dextrose 5 %

Q. PROTOKOL PEMBERIAN INSULIN BILA PASIEN

HIPERKALEMIA (KALIUM > 6 mmol/L)
1. Berikan Injeksi Novorapid 10 iu/ IV
2. Berikan Dextrose 40% 2 Flash
3. Berikan via Infuse Pump Novorapid 10 iu dalam
cairan infus Dextrose 10% (500ml) setting 10 tts/
mnt

R. RUMUS PEMBERIAN OBAT VIA KOLF

𝐜𝐜/𝐣𝐚𝐦 𝐒𝐏 𝐱 𝐟𝐚𝐤𝐭𝐨𝐫 𝐭𝐞𝐭𝐞𝐬
Rumus : tts/mnt
𝟏 𝐱 𝟔𝟎 𝐦𝐞𝐧𝐢𝐭
Faktor tetes : Makro (otsuka 15tts/ml,
terumo 20tt/mnt) Mikro
(60tts/mnt)

95
 BAB V PROSEDURE

A. PROTOKOL TROMBOLISIS/FIBRINOLISIS

PENGERTIAN Intervensi klinis yang ditujukan untuk

reperfusi jaringan miokardium dengan
memperbaiki aliran darah pada
pembuluh darah yang tersumbat
KEBIJAKAN Melayani pasien dengan kegawatan
jantung dengan tepat dan cepat,
dengan masa kegawatan kurang dari
12 jam
PERSIAPAN 1. Informed Consent
2. Pasang Infus 2 Line
3. Pasang Dauer Kateter
4. Siapkan Defibrilator & Tim
Resusitasi (standby)
INDIKASI 1. ST Elevasi (AMI) atau LBBB baru
2. Stroke Iskemik Akut
3. Oklusi Arteri Perifer
4. Trombosis Vena Dalam
5. Emboli Paru
Obat harus diberikan segera setelah serangan, TIDAK
BOLEH lebih dari 12 jam
DOSIS 1,5 juta unit dilarutkan dalam 50 atau
100 cc D5% atau Nacl 0,9%, cara
melarutkan : semprotkan pelarut ke
dinding botol, putar pelan – pelan
jangan dikocok, obat diberikan selam
60 menit, gunakan syring pump/ infuse
pump
96
EKG & LAB 1. EKG sebelum diberikan treptokina
se (0)
2. EKG segera setelah trombolitik
selesai (60)
3. EKG 30 menit setelah trombolitik
selesai (90)
4. EKG 12 lead/hari
5. Cek ulang PT/ APTT, Fibrinogen,
CK, CKMB 24 jam setelah
trombolisis
KONTRA 1. Obat ini hanya diberikan sekali
INDIKASI seumur hidup
2. Tidak diberikan pada pasien
terinfeksi streptococcus (batuk,
pilek dalam 2 minggu terakhir)
3. Riwayat Stroke Hemoragik
4. Stroke Iskemia >3 jam sampai 3
bulan
5. Tumor intrakranial
6. AVM (kelainan struktur vaskuler
serebral)
7. Diseksi Aorta Akut
8. Cedera kepala/ wajah dalam 3
bulan terakhir
9. Perdarahan internal aktif
10. Gangguan sistem pembekuan
darah
11. Melena
EFEK 1. Perdarahan mayor : 0,3 s/d 0,5%
SAMPING (stroke perdarahan, melena)
2. Perdarahan minor : 3,1 s/d 3,9%
97
 (mimisan, hematuria)
3. Jika perdarahan timbul dari
tusukan lakukan penekanan pada
daerah tusukan selama 30 menit,
obat tidak boleh distop. Jika tidak
berhenti lebih dari 30 menit, obat
distop
4. Aritmia : terjadi karena efek aliran
darah yang kembali pada koroner
(injuri reperfusi) irama bervariasi :
VES, VT, Irama junction
- VT tidak stabil : kardioversi
- VT stabil : amiodarone
- VT tanpa nadi : CPR +
defibrilasi 360 joule
5. Tekanan darah turun : bila tekanan
darah turun 30 mmHg, obat boleh
dilambatkan, lalu loading Nacl
0,9% atau RL 2 – 4 cc/KgBB
dalam 15 menit
6. Bila terjadi perdarahan setelah
selesai streptase, cek ulang DL,
PT, APTT, Fibrinogen, INR,
Resusitasi cairan : kristaloid,
koloid dan darah
PROSEDUR 1. Prosedur tindakan
a. Target door to drug < 30
menit
b. Larutkan 1,5 juta unit
streptokinase (streptase)
dalam 50 atau 100 cc D5%
98
 atau Nacl 0,9%
c. Semprotkan pelarut ke dinding
botol, putar pelan – pelan,
jangan dikocok karena akan
menimbulkan buih
d. Obat diberikan selama 60
menit menggunakan infuse
pump/ syringe pump
2. Prosedur observasi dan tindak
lanjut :
a. Perhatikan TTV pasien (lihat
monitor)
b. Perhatikan efek samping
pemberian terapi trombolitik
c. EKG segera setelah
pemberian terapi trombolitik
selesai
d. EKG 30 menit stelah
pemberian terapi trombolitik
selesai
e. EKG 12 lead perhari
f. Cek ulang PT, APTT,
Fibrinogen, CPK, CKMB, 24
jam setelah pemberian terapi
trombolitik
KOMPLIKASI 1. P (Perdarahan) : Beri protamin 1
DAN Ampul/ IV
PENANGANAN 2. A (Alergi) : Gatal, Beri
Dexamethasone 1 Ampul/ IV
3. H (Hipotensi) : Guyur Nacl 0,9%
200cc, Pasang Dobutamin SP
99
 mulai 5 mcq/kgBB/mnt, Posisi
kepala diturunkan
4. A (Aritmia) : VT, VF Lakukan DC
Shock, Bradikardia Beri SA 2
Ampul/ IV, diulang tiap 15 menit ≥
60x/menit maksimal 12 Ampul
DIIT POST 1. Setelah fibrinolisis/ trombolisis
FIBRINOLISIS/ puasakan pasien selama 6 jam
TROMBOLISIS 2. Berikan diit lunak atau bubur
saring

B. PRODSEDURE VENTILATOR
MENYIAPKAN ALAT BANTUAN VENTILASI MEKANIK
VENTILATOR
PENGERTIAN 1. Ventilator adalah suatu alat yang
digunakan untuk membantu
sebagian atau seluruh proses
ventilasi ( pertukaran gas paru)
untuk mempertahankan oksigenasi.
2. Breathing sirkuit adalah pipa
(tubing) dan rangkaian aksesoris
yang digunakan pada ventilator
sebagai sirkuit (alur) pemberian
bantuan ventilasi.
KEBIJAKAN Seluruh PPA harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, pedoman /
panduan dan standar prosedur
operasional yang berlaku, serta sesuai
dengan etika profesi, etika rumah sakit
dan perundang undangan yang
100
 berlaku.
TUJUAN 1. Sebagai acuan langkah langkah
untuk tata cara pemasangan
breathing Pasang Infus 2 Line
2. sirkuit ventilator
PROSEDUR 1. Perawat cuci tangan
2. Hubungkan pipa inspiratory limb
yang sudah terpasang heater wire
ke humidifier. Selanjutnya pasang
probe housing pada ujung
inspiratory limb.
3. Sambungkan Y-piece pada probe
housing. Sambungkan expiratory
limb pada sisi Y-piece yang lain.
(Diantara dua tubing ekspiratory
limb dipasang water trap).
4. Hubungkan ekspiratory limb pada
expiratory valve.
5. Pasang flow sensor pada ujung Y-
piece, sambungkan pada flow
sensor connectors.
6. Hubungkan kabel heater wire
dengan humidifier.
a. Pastikan setiap ujung breathing
sirkuit tersambung dengan baik
dan kuat. Pastikan tidak ada
kebocoran, kemungkinan
breathing sirkuit dapat terlepas
atau tertekuk selama
pemakaian
b. Hubungkan ventilator (mesin
101
 dan humidifier) dengan sumber
listrik.
c. Hubungkan ventilator dengan
sumber oksigen.
d. Hubungkan pipa inspiratory
limb yang sudah terpasang
heater wire ke humidifier.
Selanjutnya pasang probe
housing pada ujung inspiratory
limb.
e. Sambungkan Y-piece pada
probe housing. Sambungkan
expiratory limb pada sisi Y-
piece yang lain. (Diantara dua
tubing ekspiratory limb
dipasang water trap).
f. Hubungkan ekspiratory limb
pada expiratory valve. Pasang
flow sensor pada ujung Y-
piece, sambungkan pada flow
sensor connectors.
g. Hubungkan kabel heater wire
dengan humidifier.
7. Pastikan setiap ujung breathing
sirkuit tersambung dengan baik
dan kuat. Pastikan tidak ada
kebocoran, kemungkinan breathing
sirkuit dapat terlepas atau tertekuk
selama pemakaian.
8. Hubungkan ventilator (mesin dan
humidifier) dengan sumber listrik.
102
 9. Hubungkan ventilator dengan
sumber oksigen dan sumber gas
bertekanan (air).
10. Nyalakan power switch on untuk
kompresor (jika menggunakan
kompresor eksternal).
11. Nyalakan power switch on untuk
ventilator.
12. Lakukan prosedur tes awal
pengoperasian / OVT (Operating
Verification Test) / kalibrasi untuk
memastikan alat berfungsi dengan
baik
13. Hidupkan pengatur suhu pada
chamber humidifier untuk
mendapatkan kelembaban dan
kehangatan suhu udara inspirasi
yang dikehendaki.
14. Lakukan tes paru dengan
menghubungkan sirkuit ventilator
ke test lung untuk mamastikan
pengesetan sesuai dengan yang
dibutuhkan.
15. Lakukan setting ventilator awal
atau sesuai dosis/advis dari dokter.
16. Perawat cuci tangan.
PROSEDUR PEMASANGAN VENTILATOR
PENGERTIAN Suatu tindakan memberikan support
pada usaha pernafasan dan ventilasi
alveolar, melalui ventilasi mekanik

103
TUJUAN 1. Untuk memfasilitasi fungsi
pulmonary pada kegagalan pusat
respirasi, seperti sedera batang
otak, overdosis narkotik, penyakit
neuromuskuler, gangguan
muskuluskeletal, dan gangguan
pulmonary.
2. Untuk mempertahankan
keseimbangan asam basa dalam
tubuh.
PPROSEDUR 1. Persiapan alat :
a. Ventilator yang sudah disetting
awal.
b. Jackson rees yang terhubung
ke flow meter oksigen.
c. Suction steril.
d. Ventilator flow sheet.
2. Persiapan pasien :
a. Informed consent pasien atau
keluarga tentang pemasangan
ventilator.
b. Injeksi obat-obat sedasi,
analgetik, muskulrelaxant via
syring pump sesuai order/
advis medik.
c. Validasi tube cuff inflasi sesuai
dengan volum occlusiv minimal
dan kebocoran minimal,
mengauskultasi letak cuff pada
suprasternal.
3. Prosedur :
104
a. Monitor TTV pasien via EKG
Monitoring.
b. Berikan O2 100% via jackson
rees.
c. Hidupkan ventilator yang telah
tersambung dengan oksigen.
d. Setting TB dan jenis kelamin
pasien, tekan adult” untuk
pemasangan pada pasien
dewasa.
e. Setting ventilator : PCV/CMV
untuk pasien gagal nafas total.
Dan mode PSIMV atau AV
mode untuk pasien yang
memiliki usaha nafas.
f. Setting RR, TiO2, TV, dan MV,
PEEP serta PS (jika
digunakan) sesuai kebutuhan
pasien dan order medik.
g. Hidupkan sistem alaram, atur
upper dan lower alaram.
h. Paastikan sirkuit ventilator
bebas dari air/uap.
i. Pastikan panas adekuat dan
100% humidivikasi pada gas
inspirasi.
j. Sambungkan ventilator ke
ETT/Tube Tracheostomy,
awasi dan pantau respon/klinis
pasien.
k. Pantau P.peak, C.siat dan C.
105
 Dinamis dan Plateau Peak
pada monitor ventilator.
l. Cek gas darah arteri 15 menit
setelah ventilasi diberikan.
m. Gantung/posisikan sirkuit
ventilator tubing untuk
mengurangi tarikan pada ETT
atau tracheostomy tube.
n. Atur kembali posisi pasien.
o. Dokumentasikan pemasangan
ventilator.

C. PROSEDURE PEREKAMAN EKG

1. Prinsip Dasar
a. Aktivitas listrik ditimbulkan oleh sel jantung sebagai
ion yang bertukar melewati memberan sel.
b. Elektroda yang dapat menghantarkan aktivitas
listrik dari jantung ke mesin EKG ditempatkan pada
posisi yang strategis di ekstremitas dan prekordium
dada
c. Energi elektrik yang sangat sensitif kemudian
diubah menjadi grafik yang ditampilkan oleh mesih
EKG. Tampilan ini disebut elektrokardiogram.
d. Kontraksi jantung direpresentasikan dalam bentuk
gelombang pada kertas grafik EKG, dan
dinamakan gelombang P, Q, R, S, dan T.
e. Bentuk gelombang ini ditunjukan pada defleksi
terhadap garis isoelektrik (garis yang menunjukkan
tidak adanya energi). Garis isoelektrik dapat
ditentukan dengan melihat interval dari T hingga P.
106
 1) Gelombang P adalah defleksi positif yang
pertama dan merepresentasikan depolarisasi
atrium.
2) Gelombang Q merupakan defleksi negatif
pertama setelah gelombang P.
3) Gelombang R merupakan defleksi positif kedua
setelah gelombang Q.
4) Gelombang S merupakan defleksi negatif
setelah gelombang R.
5) Bentuk gelombang QRS biasanya dilihat
sebagai satu unit dan merepresentasikan
depolarisasi ventrikel.
6) Gelombang T mengikuti gelombang S dan
bergabung dengan kompleks QRS sebagai
segmen T. Gelombang T merepresentasikan
kembalinya ion ke dalam sisi (appropriate).
Dalam memberan sel. Ini sama dengan
relaksasi dari serabut otot dan
menggambarkan repolarisasi ventrikel.
7) Interval QT merupakan waktu antara
gelombang Q dan gelombang T.

1. Indikasi
Infark miokardium dan tipe penyakit arteri koroner
lainnya, seperti angina, disritmia jantung, pembesaran
jantung, gangguan elektrolit (terutama kalsium dan
natrium), penyakit inflamasi pada jantung, dan efek
obat – obatan pada jantung seperti digitalis (lanoksin)
dan antidepresan trisiklik.

107
2. Alat Dan Bahan Yang Diperlukan
a. Mesin EKG
b. Kertas grafik EKG
c. Jelly
d. Tisu gulung
e. Kapas alkohol
f. Bengkok

3. Langkah Kerja
a. Tahap Pra Interaksi
1) Lakukan verifikasi instruksi untuk pemeriksaan
2) Cuci tangan
3) Siapkan Alat
b. Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya
2) Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien
3) Jawab pertanyaan klien
c. Tahap Kerja
1) Bantu klien dalam posisi supine. Posisi fowler
dapat digunakan untuk klien yang mengalami
masalah respirasi
2) Berikan privasi dan minta klien untuk
melepaskan pakaiannya, terutama dibagian
dada, pergelangan tangan dan mata kaki
3) Instruksikan klien untuk tetap berbaring, tidak
bergerak, batuk atau berbicara saat dilakukan
pencatatan EKG untuk mencegah terjadinya
artifact

108
 4) Pasang elektroda pada tubuh klien dengan
terlebih dahulu memberikan jelly pada
permukaan elektroda :
a) Kabel RA (right arm, merah) dihubungkan
dengan elektroda pergelangan lengan
kanan
b) Kabel LA (left arm, kuning) dihubungkan
dengan elektroda pergelangan lengan kiri
c) Kabel LL (left leg, hijau) dihubungkan
dengan elektroda pergelangan kaki kiri
d) Kabel RL (right leg, hitam) dihubungkan
dengan elektroda pergelangan kaki kanan
e) V1 : di ruang interkostal 4 kanan, tepi
kanan sternum
f) V2 : di ruang interkostal 4 kiri, tepi kiri
sternum
g) V3 : di pertengahan V2 dan V4
h) V4 : di perpotongan antara linea
medioklavikularis kiri dengan ruang
interkosta 5 kiri
i) V5 : di perpotongan antara linea aksilaris
kiri dengan interkosta 5 kiri
j) V6 : di perpotongan antara linea aksilaris
media kiri dengan interkosta kiri
k) Hidupkan mesin EKG
l) Tekan tombol print otomatis
m) Matikan mesin EKG
n) Lepaskan elektroda dan bersihkan kulit dari
sisa jelly yang tertinggal
d. Tahap Terminasi
1) Evaluasi hasil kegiatan
109
 2) Akhiri kegiatan
3) Cuci tangan
e. Dokumentasi

D. TATALAKSANA ALO (AKUT LONG OEDEMA)

Awasi saturasi O2 dengan memasang O2

Masker 10-15 L/mnt, Infus life line, ISDN 5mg
Sublingua (bisa dilanjutkan dengan pemberian dosis
SP), Inj. Furosemide 2 Ampul IV (bisa dilanjutkan
dengan pemberian dosis SP), Pasang Kateter Pantau
ketat Vital Sign.

110
 BAB VI BALANCE CAIRAN
Balance Cairan = Intake – Output – IWL

“Intake = Makanan, Minuman (Oral/NGT) + Obat (Cairan

Infus, Injeksi) + Air Metabolisme

“Output = IWL + Muntah/ Perdarahan Cairan Drainage

Luka/ Cairan NGT Terbuka + BAB + BAK +
IWL (Insensible Water Loss)

IWL DEWASA
IWL (24 Jam) = 15 x KgBB
IWL (1 Jam) = 15 x KgBB/24
Hipertermi = [(10%CM)X (Suhu terukur -37 ͦ C)]

AIR METABOLISME DEWASA

MA = 5 cc/KgBB/hari)

IWL ANAK
IWL (24 Jam) = 30 – Umur (Thn) x BB
IWL (1 Jam) = 30 – Umur (Thn) x BB /24
Hipertermi = IWL + 200 (Suhu terukur – 36,8 ͦ C)

111
 AIR METABOLISME ANAK
Usia Balita (1-3 tahun) = 8cc/KgBB/hari
Usia 5 -7 tahun = 8 – 8,5cc/KgBB/hari
Usia 7 – 11 tahun = 6 – 7 cc/KgBB/hari
Usia 12 – 14 tahun = 5 – 6cc/KgBB/hari

Kebutuhan Cairan :
Misal BB = 30 Kg
Maka : (10x4)+(10x2)+(10x1)= 40+20+10=70cc/Jam
Maka dalam 24 Jam =70x24=1680cc

Cara menghitung tetesan infus menggunakan

Infuse Pump
Faktor Tetes 1 cc = 20 tts (sesuaikan dengan infus set
yang digunakan)
Contoh :
Bila instruksi 12 tts/mnt
720
Maka, 12ttsx60 = 720tts/jam = = 36cc/jam
20

Cara Mencari tetesan Mikro

Kebutuhan x 60 tts (mikro)
60
35 x 60 tts (mikro)
Jika Instruksi 35cc/jam, maka = 60
= 35tts/mnt
Mencari jumlah jam
60 500
x =14,3 Jam
60 35

112
 𝑺𝒊𝒔𝒕𝒐𝒍𝒆+𝟐 𝑫𝒊𝒂𝒔𝒕𝒐𝒍𝒆
MAP =
𝟑

Target TD setelah 2 jam pemberian therapy 20 – 25% MAP

20 – 25 % MAP X 3 = Sistole + 2 Diastole

113
 DAFTAR PUSTAKA

Adam M (2015). Pengkajian Sistem Kardiovaskuler.

Jakarta. Rumah Sakit Universitas Indonesia

Aspiani. (2017). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien

Gangguan Kardiovakular. Jakarta. EGC

Dosen Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia. (2017).

Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah.
Jakarta. EGC

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI) : Definisi dan Indikator Diagnostik
((cetakan III)) 1 ed.). Jakarta : DPP PPNI

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SIKI) : Definisi dan Tindakan
Keperawatan ((cetakan II)) 1 ed.). Jakarta : DPP
PPNI

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI) : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan ((cetakan II)) 1 ed.). Jakarta : DPP
PPNI

Tan & Kirana. (2022). Obat – Obat Penting. Jakarta. Alex

Media Komputindo Kelompok Kompas - Gramedia

Tim ICVCU. (2020). Protap ICVCU. Palu. RSUD Undata

114
 RIWAYAT PENULIS

YUDI EKO SAPUTRA, SST.,Ns

Lahir di Palu, 25 November 1989.

Riwayat pendidikan: SMAN 2 Palu
(2007), D-III Keperawatan Akper
Pemkab Donggala (2010), D-IV
Keperawatan Gawat Darurat Poltekkes
Kemenkes Palu (2013) Pendidikan
Profesi Ners Poltekkes Kemenkes Palu (2019).

Riwayat Profesi: Sebagai perawat pelaksana di Ruangan

ICVCU RSU Anutapura Palu (2010-2022). Sebagai Tenaga
Staf di Akper Pemkab Donggala (2013-2017). Sebagai
perawat pelaksana di Ruangan ICVCU UPT RSUD Undata
Provinsi Sulawesi Tengah (2022-sekarang)

Smart E-Book ditulis untuk memberikan kemudahan

kepada perawat dalam melakukan pelayanan Asuhan
Keperawatan di Ruangan ICVCU UPT RSUD Undata
Provinsi Sulawesi Tengah.

115
116