ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN KONGESTIF HEART

FAILUER (CHF) DI KLINIK ASY-SYIFA PASURUAN

Di Susun Oleh:

Dihar Auliah Agustin (1801104

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO

KAMPUS PASURUAN

JL. KH.Mansyur No.207, Tembokrejo, Purworejo

Kota Pasuruan Jawa Timur 67118, Telp. (0343) 426730

Tahun Ajaran 2020-2021

 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H DENGAN KONGESTIF HEART

FAILUER (CHF) DI KLINIK ASY-SYIFA PASURUAN
Telah disahkan pada :
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Dihar Auliah Agustin)

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(Bahrudin A.Md. Kep) (Nurul Huda, S.Psi, S.Kep.Ns, MSi)

Mengetahui
Kepala Ruangan
 Hj. Indah Saraswati, S.St

LAPORAN PENDAHULUAN

1. KONSEP DASAR MEDIK

A. PENGERTIAN

Penyakit gagal jantung yang istilah medisnya disebut dengan “Heart Failure
ataiu Cardiac Failure”, merupakan keadaan darurat medis dimana jumlah darah
yang dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya (Curah) jantung [cardiac
output] tidak mampu memenuhi kebutuhan normal metabolisme tubuh (Majid,
2016)
Gagal jantung kongestif adalah gangguan multisistem yang terjadi apabila
jantung tidak lagi mampu menyemprotkan darah yang mengalir kedalamnya
melalui sistem vena. Yang tidak termasuk dalam defenisi ini adalah kondisi yang
gangguan curah jantungnya terjadi akibat kekurangan darah atau proses lain yang
mengganggu aliran balik darah ke jantung (Kumar, Cotran, & Stanley, 2007)
Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan sesak nafas,
dispneu saat beraktifitas, dispneu nokturnal puroksimal, ortopneu, dan edema
perifer. gagal jantung kongestif dinamakan seperti itu karena gangguan sirkulasi
yang berhubungan dengan kegagalan jantung untuk berfungsi secara normal, yang
menyebabkan kongesti pada dasar vaskuler paru dan jaringan perifer yang
menimbulkan gejala pernafasan dan edema perifer(Morton, Fontaine, Hudak, &
Gallo, 2011)
Jadi, dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah suatu kegagalan
pemompaan (dimana Cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh),
sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung yang berkurang dan ventrikel tidak
mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini
menyebabkan volume diastolik akhir ventrikel secara progresif bertambah. Hal
yang terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung ini adalah jantung tidak
dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada sebagian organ.
B. ETIOLOGI

Decompensasi pada gagal jantung sudah ada

1. Krisis hipertensi

2. Aritmia akut

3. Regurgitasi valvular / ruptur korda tendinae

4. Miokarditis berat dan akut

5. Temponade jantung

6. Kardiomiopati pasca melahirkan

7. Sindrom koroner akut

8. Disfungsi miokard

9. Kelainan fisik

C. TANDA DAN GEJALA

Gagal jantung kiri : badan melemah, cepat lelah, berdebar-debar, sesak

nafas, batuk, anoreksia, keringat dingin, takikardi, paroksimal nokturnal dispnea,
ronchi basah paru bagian basal, bunyi jantung III.

Gagal jantung kanan : edema tumit dan tungkai bawah, hati membesar,
nyeri tekan, pembesaran vena jungularis, gangguan gastrointestinal, BB
bertambah, penambahan cairan badan, edema kaki, perut membuncit. Pada gagal
jantung kongestif adalah gejala kedua-duanya (Brunner, 2008).
D. PATOFISIOLOGI

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik pada
jantung maupun sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel berkurang oleh
karena penekanan kontraktilitas atau overload yang sangat meningkat, maka
volume dan tekanan pada akhir diastolik dalam kedua ruang jantung akan
meningkat.Ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium akhir diastolik,
menimbulkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama,
terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa baik, tapi
peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama / kronik akan dijalarkan ke
kedua atrium dan sirkulasi plumoner dan sirkulasi sistemik. Akhirnya tekanan
kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul
edema paru atau edema sistemik. Penurunan kardiak output terutama jika
berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan
mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem
saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan
vena: perubahan yang terakhir ini mengakibatkan peningkatan volume darah
sentral, yang selanjutnya meningkatkan preload.

Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac

output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu takikardi
akibat peningkatan kontrktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia
pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya. Dan peningkatan
preload dapat memperburuk kongesti plumoner, aktivasi sistem saraf simpatis
juga akan meningkatkan resistensi perifer, adaptasi ini di rancang untuk
mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat
meningkat maka malah akan menurunkan aliran darah ke ginjal dan jaringan.
E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Auskultasi nadi apikal biasanya terjadi takikardi (walaupun dalam keadaan
beristirahat)

2. Bunyi jantung S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa.

Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke atrium
yang distensi. Murmur dapat menunjukan inkompetensi atau stenosis katup.
3. Palpasi nadi perifer, nadi mungkin cepat hilang atau tidak terartur untuk
dipalpasi dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah)
mungkin ada.
4. Tekanan darahmeningkat(130/90mmHg)

5. Pemeriksaan kulit: kulit pucat (karena penurunan perfusi perifer sekunder)

dan sianosis (terjadi sebagai refraktori gagal jantung kronis). Area yang sakit
sering berwarna biru / belang karena peningkatan kongesti vena(Majid, 2016)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG (Elektrokardiogram)

EKG untuk mengukur kecepatan dan keteraturan danyut jantung,

untuk mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia dan kerusakan pola mungkin terlihat. Distritmia,misalnya: takikardi,
fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persenten 6 minggu atau lebih setelah
infrank miokard menunjukan adanya aneurime ventricular
2. Ekokardiogram

Ekokardiogram menggunakan gelombang suara untuk mengetahui

ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi
katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3. Foto rontgen dada

Foto rontgen dada digunakan untuk mengetahui adanya pembesaran

jantung, penimbunancairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
 4. Tes darah BPN

Tes darah BPN untuk mengukur kadar hormon BPN (B-type

natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
5. Sonogram

Dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam

fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventrikular.
6. Scan jantung

Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.

7. Keteterisasi jantung

Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan

gagal jantung sisi kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi.
Selain itu, juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan ke
dalam ventrikel; menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi frank atau
perubahan kontraktilitas. (Majid, 2016).

2. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Riwayat Keluhan Utama dan Penyakit Saat Ini

Perawat mulai mengkaji riwayat dengan menyelidiki keluhan utama

klien. Pasien diminta menjelaskan dengan bahasanya sendiri masalah atau
alasan mencari bantuan kesehatan. Perawat juga bertanya pada pasien tentang
gejala terkait, termasuk nyeri dada, dispneu, edema kaki/tungkai, palpitasi
dan sinkop, batuk dan hemoptisis, nokturia, sianosis, dan klaudikasi
intermiten(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
1) Nyeri dada

Nyeri dada adalah salah satu gejala paling umum pada pasien
penderita penyakit kardiovaskuler. Oleh karena itu, pertanyaan tentang
nyeri dada adalah salah satu komponen yang penting dalam wawancara
pengkajian.
2) Dispnea

Dispnea terjadi pada pasien yang menderita abnormalitas paru dan

jantung. Pada pasien penderita penyakit jantung, dispnea merupakan
akibat dari tidak efisiennya pompa ventrikel kiri, yang menyebabkan
kongesti aliran darah di paru. Selama pengkajian riwayat, dispneu
dibedakan dari kesulitan napas yang biasa yang terjadi setelah aktivitas
fisik yang berat (misalnya, berlari saat naik tangga, berlari cepat di tempat
parkir). Dispnea adalah keluhan pasien karena kesulitan napas
sebenarnya, bukan sekedar sesak napas. Perawat menentukan apakah
kesulitan bernapas hanya terjadi saat pengerahan tenaga atau saat
istirahat. Jika dispneu terjadi saat pasien berbaring datar tetapi reda ketika
duduk atau berdiri, maka disebut ortopnea. Jika dispnea ditandai dengan
kesulitan bernapas yang dimulai sekitar 1-2 jam tidur dan reda dengan
posisi duduk atau bangun dari tempat tidur, maka disebut dispnea
nocturnal paroksimal(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
3) Edema kaki dan tungkai

Meskipun beberapa masalah lain dapat menyebabkan bengkak pada

kaki atau tungkai pasien, gagal jantung dapat menjadi penyebabnya
karena jantung tidak mengalirkan cairan dengan tepat. Karena gravitasi
meningkatkan gerakan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang
ekstravaskuler, semakin siang, edema menjadi semakin parah dan akan
membaik ketika malam hari setelah berbaring untuk tidur. Pasien atau
keluarga mungkin melaporkan bahwa sepatutnya tidak muat lagi, kaos
kaki yang awalnya telalu longgar sekarang menjadi terlalu ketat, dan
bekas pada kaos kaki lebih lama hilang. Perawat harus menanyakan
tentang saat terjadinya edema (misalnya, hilang dengan meninggikan
tungkai sesaat atau dengan tetap meninggikan tungkai)(Morton, Fontaine,
Hudak, & Gallo, 2011)
4) Palpitasi dan sinkop

Palpitasi adalah kesadaran akan tidak teraturnya atau cepatnya denyut

jantung. Pasien mungkin mengatakan loncatan denyut, sibuknya jantung
atau gedebug yang keras. Perawat bertanya tentang awitan dan durasi
palpitasi, termasuk gejala, dan beberapa faktor pencetus yang dapat
diingat pasien atau keluarganya. Karena aritmia jantung mungkin
mengganggu aliran darah ke otak, perawat menanyakan tentang adanya
pusing, pingsan, atau sinkop yang menyertai palpitasi(Morton, Fontaine,
Hudak, & Gallo, 2011)
5) Batuk dan hemoptasis

Abnormalitas yang terjadi seperti gagal jantung, emboli paru, atau

stenosis mitral dapat menyebabkan batuk atau hemoptisis. Perawat
bertanya pada pasien tentang adanya batuk dan menanyakan tentang
kualitas (basah atau kering) dan frekuensi batuk (kronis atau kadang-
kadang, hanya ketika berbaring atau setelah beraktvitas). Jika batuknya
berdahak, perawat mencatat warna, konsistensi dan jumlah dahak yang
dikeluarkan. Apabila pasien melaporkan adanya dahak berdarah
(hemoptisis), perawat menanyakan apakah bercak darah, dahak berdarah
berbusa, atau dahak darah (terang atau gelap)(Morton, Fontaine, Hudak,
& Gallo, 2011)

6) Nokturia

Ginjal yang mendapat perfusi yang tidak adekuat oleh jantung yang
tidak sehat selama sehari mungkin akhirnya menerima perfusi yang cukup
selama istirahat pada malam hari sehingga meningkatkaan haluarannya.
Perawat menanyakan tantang frekuensi berkemih pada malam hari. Jika
pasien mengkonsumsi diuretik, perawat juga mengevaluasi frekuensi
berkemih yang berhubungan dengan waktu konsumsi diuretic pada siang
hari(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
 7) Sianosis

Sianosis menggambarkan status oksigenasi dan sirkulasi pasien.

Sianosis sentral adalah sianosis secara menyeluruh dan dapat dikaji
dengan melihat perubahan warna dan menggelapnya membran mukosa,
dan menggambarkan penurunan konsentrasi oksigen. Sianosis perifer
adalah sianosi yang terjadi pada ekstremitas dan bagian tubuh yang
menonjol (tangan, kaki, hidung, telinga, bibir) dan menggambarkan
gangguan sirkulasi(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
8) Klaudikasi intermite

Klaudikasi terjadi ketika suplai darah ke otot yang sedang bekerja

tidak mencukupi. Penyebab kaludikasi biasanya obstruksi aterosklerotik
yang signifikan ke ekstremitas bawah. Tungkai mengalami gejala pada
saat istirahat kecuali terjadi obstruksi berat. Suplai darah ke kaki tidak
mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme pada saat latihan,
dan mengakibatkan nyeri iskemik. Pasien mengatakan keram, kaku
kejang, sakit atau kelemahan pada kaki, betis, paha atau bokong yang
meningkat pada saat istirahat. Pasien harus diminta untuk
menggambarkan keparahan nyeri dan seberapa besar pengerahan tenaga
yang dapat menimbulkan nyeri(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Ketika mengkaji riwayat kesehatan pasien sebelumnya, perawat

menanyakan penyakit pada masa kanak-kanak seperti demam rematik dan
penyakit sebelumnya seperti pneumonia, tuberculosis, tromboflebitis,
emboli paru, infark miokard, diabetes mellitus, penyakit tiroid, atau nyeri
dada. Perawat juga menanyakan tentang pemajanan terhadap kardiotoksik di
lingkungan kerja. Terakhir, perawat mencari informasi tentang bedah
jantung atau bedah vaskuler dan setiap pemeriksaan atau intervensi terhadap
jantung yang pernah dilakukan(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
3. Status Kesehatan Saat Ini dan Faktor Resiko

Sebagai bagian pengkajian riwayat kesehatan perawat menanyakan

pada perawat tentang penggunaan obat, vitamin, jamu yang diresepkan atau
di beli di warung. Penting untuk menanyakan pada pasien tentang alergi
obat, alergi makanan, atau setiap reaksi alergi sebelumnya terhadap bahan
kontras. Perawat juga menanyakan tentang penggunaan tembakau, obat atau
alkohol. Perawat juga bertanya kebiasaan makan termasuk asupan makanan
harian, pembatasan diet atau suplemen diet, dan atau asupan makanan atau
minuman yang mengandung kafein. Pola tidur dan olahraga pasien, dan
aktivitas waktu luang juga harus ditanyakan.
Pengkajian faktor resiko penyakit kardiovaskuler adalah hal yang
penting dalam pengkajian riwayat. Faktor resiko digolongkan sebagai faktor
resiko utama yang tidak dapat dikontrol; faktor resiko utama yang dapat
dimodifikasi, diubah, atau dikontrol, dan faktor resiko yang
berkontribusi(Morton, Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
4. Riwayat Keluarga

Perawat menanyakan tentang usia dan kondisi kesehatan, atau usia

dan penyebab kematian, anggota keluarga terdekat, termasuk orang tua,
kakek-nenek, saudara, anak dan cucu. Perawat menanyakan tentang masalah
kardiovaskuler seperti hipertensi, peningkatan kadar kolestrol, penyakit
arteri koroner, infark miokard, stroke, dan penyakit vaskuler perifer(Morton,
Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
5. Riwayat Sosial dan Personal

Meskipun gejala fisik memberi banyak tanda yang berhubungan

dengan asal dan penyebaran penyakit jantung, riwayat sosial dan personal
juga berperan terhadap status kesehatan pasien. Perawat bertanya tentang
keluarga pasien, suami/istri tau orang lain yang berarti, dan anak-anak.
Informasi tentang lingkungan kehidupan pasien, rutinitas harian,
aktivitas seksual, pekerjaan, pola koping dan keyakinan kultural dan
 spiritual berkontribusi terhadap pemahaman perawat tentang pasien sebagai
manusia dan memandu interaksi dengan pasien dan keluarga(Morton,
Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)
6. Pengkajian Fisik

Pengkajian jantung meliputi pengkajian semua aspek individu

menggunankan langkah standar yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultsi. Pemeriksaan yang menyeluruh dan hati-hati membantu perawat
mendeteksi abnormalitas yang tidak jelas dengan yang jelas(Morton,
Fontaine, Hudak, & Gallo, 2011)

1) Inspeksi

Penampilan umum : inspeksi dimulai segera setelah perawat dan pasien

berinteraksi. Penampilan umum dan gaya pasien adalah elemen kunci
inspeksi awal. Pengkajian kritis menyatakan kesan pertama tentang usia,
status nutrisi, kemampuan merawat diri, kewaspadaan dan keseluruhan
kesehatan fisik. Penting untuk mencatat kemampuan pasien untuk bergerak
dan berbicara dengan atau tanpa distress. Pertimbangkan postur, gaya
berjalan dan koordinasi muskoluskeletal.
Distensi Vena Jugular : tekanan vena jugularis menggambarkan tekanan
atrium kanan dan memberi informasi bagi perawat tentang indikasi
hemodinamik jantung dan fungsi jantung. Tingginya kadar darah di vena
jugularis internal kanan adalah indikasi tekanan atrium kanan karena tidak
ada katup atau obstruksi antara venan dan atrium kanan.
Dada : dada diinspeksi untuk mengetahui tanda trauma atau cedera,
kesimetrisan, kontur dada, dan denyutan yang terlohat. Daya dorong
(abnormalitas kekuatan denyutan prekordium) dicatat. Setiap penekanan
(eksskavatum sternum) atau penonjolan prekordium direkam.
Ekstrmitas : inspeksi saksama pada ekstremitas pasien juga dapat memberi
informasi tentang kesehatan kardiovaskuler. Pada ekstremitass, dikaji lesi,
ulkus, luka yang tidak sembuh dan vena varikosa. Distribusi rambut dikaji.
Kurangnya distribusi rambut yang normal pada ekstremitas mengindikasikan
penurunan aliran darah arteri ke area tersebut.
Kulit : kulit dievaluasi kelembapan dan kekeringan, warna, elastisitas,
edema, ketebalan, lesi, ulserasi, dan perubahan vascular. Dadar kuku
dievaluasi untuk melihat sianosis dan clubbing, yang dapat mengindikasikan
abnormalitas jantung atau paru kronis. Perbedaan umum pada warna dan
suhu antra bagian tubuh dapat memberikan petunjuk tentang perfusat.

2) Palpasi

Nadi : pengkajian kardiovaskuler dilanjutkan dengan palpasi menggunakan

bantalan jari tangan dan bantalan tangan. Dengan menggunakan bantalan
jari tangan, nadi carotis, brakialis, rasialis, fermoralis, popliteal, tibia
posterior dan dorsalis pedis dipalpasi.
Prekordium : dinding jantung dipalpasi untuk mengkaji titik maksimal
impuls, getaran dan pulsasi abnormal.
3) Perkusi

Dengan kemajuan radiologi berarti evaluasi ukuran dan perkusi jantung

tidak terlalu berperan dalam pengkajian jantung. Akan tetapi, penentuan
ukuran jantung dapat dilakukan dengan perkusi adanya suara pekak yang
menunjukkan batas jantung.
4) Auskultasi

Data yang didapatkan dari auskultasi jantung yang cermat dan menyeluruh
merupakan hal penting dalam merencanakan dan mengevaluasi perawatan
pasien sakit kritis. Pada bagian ini. Pada bagian ini, dibahas prinsip dasar
auskultasi jantung yang mendasari, faktor yang bertanggungjawab
menghasilkan suara jantung normal, dan kondisi patologis yang bertanggung
jawab menghasilkan suara jantung tambahan, murmur dan friction rub.
 2. Diagnosa

Berdasarkan patofisiologi dan data pengkajian diatas, diagnosis keperawatan

utama mencakup hal-hal sebagai berikut(Herdman & Kamitsuru, 2017).
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan yang
ditandai dengan sesak saat melakukan aktifitas (dispneu)pola nafas
abnormal, penggunaan otot bantu pernafasan.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan, perubahan
elektrokardiogram (EKG), keletihan, Dispneu setelah beraktifitas,
kelemahan umum.
3. Intervensi
DIAGNOSA
N
KEPERAWAT SLKI SIKI
O.
AN
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1) Latihan Batuk Efektif
nafas tidak tindakan selama 2x24 Definisi : Melatih pasien yang
efektif jam diharapkan tidak memiliki kemampuan
berhubungan bersihan jalan napas batuk secara efektif untuk
dengan membaik. Dengan membersihkan laring, trakea
disfungsi kriteria hasil : dan bronkiolus dari sekret atau
neuromuskuler 1. Dapat melakukan benda asing di jalan nafas.
batuk efektif secara Tindakan :
mandiri (mampu Observasi
mengeluarkan 1. Identifikasi kemampuan
sputum, mampu batuk
bernafas dengan 2. Monitor adanya retensi
mudah, tisak ada 3. Monitor tanda dan gejala
pursed lips) 4. Monitor input dan output
2. Menunjukkan jalan cairan (misal. Jumlah dan
nafas yang paten karakteristik)
(klien tidak merasa Terapeutik
tercekik, irama 1. Atur posisi semi-Fowler
nafas, frekuensi atau Fowler
pernafasan dalam Edukasi
rentang normal, 1. Jelaskan tujuan dan
tidak ada suara prosedur batuk efektif
nafas abnormal) 2. Anjurkan tarik nafas dalam
3. Mampu melalui hidung selama 4
mengidentifikasi detik, ditahan selama 2
 dan mencegah detik, kemudian keluarkan
factor yang dapat dari mulut.
menghambat jalan 3. Anjurkan mengulangi tarik
nafas nafas dalam 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3

2. Intoleransi Setelah dilakukan Interensi Utama

aktifitas perawatan 2x24 jam Manajemen energi
berhubungan diharapkan toleransi Observasi
dengan aktifitas meningkat. 1. Identifiksi gangguan fungsi
ketidakseimbang Luaran Utama tubuh yang mengakibatkan
an antara suplai 1. Toleransi aktifitas kelelahan.
dan kebutuhan 1) Keluhan lelah 2. Monitor kelelahan fisik dan
oksigen pasien menurun emosional.
2) Dispenia saat 3. Monitor pola tidur dan jam
aktivitas pasien tidur.
menurun 4. Monitor lokasi dan
3) Dispenia setelah ketidaknyamanan selama
aktivitas melakukan aktivitas.
menurun. Terapeutik
Luaran Tambahan 1. Sediakan lingkungan
1. Ambulasi nyaman dan rendah
2. Curah jantung stimulus.
2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif/aktif.
3. Berikan aktifitas distraksi
yang menenangkan.
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring.
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap.
3. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan
asupan makanan
Intervensi Tambahan
1. Terapi aktifitas
3 Penurunan curah Setelah dilakukan Intervensi Utama
jantung perawatan 2x24 jam Perawatan Jantung
 berhubungan diharapkan curah Observasi :
dengan jantung membaik. 1. Identifikasi tanda/gejala
perubahan Luaran Utama primer penurunan curah
kontaktilitas 1. Curah jantung jantung
1) Dipsnea 2. Identifikasi tanda/gejala
menurun sekunder penurunan curah
2) Lelah menurun jantung
3) Batuk menurun 3. Monitor tekanan darah
4) Berat badan 4. Monitor intake dan output
meningkat cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Memonitor keluhan nyeri
dada
7. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum
pemberian obat)
Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi
flower atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
2. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
3. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi :
1. Edukasi beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output harian
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemeberian
2. antiretmia, jika perlu

Doengoes, E. Marylinn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.III. Jakarta : EGC

 DAFTAR PUSTAKA
Fadhillah, Harif dkk. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Fadhillah, Harif dkk. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Fadhillah, Harif dkk. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
 FORMAT PENGKAJIAN KRITIS

Pengkajian Data Dasar dan Fokus

Pengkajian diambil tanggal : 19 April 2021 Jam : 15.00 WIB
Tanggal masuk : 19 April 2021 Reg :-
Ruangan/kelas : Klinik asy-syifa
No kamar : XXXXXX
Diagnosa masuk : CHF

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat/no.tlp : Kraton
Penanggung jawab : Anak

B. RIWAYAT SEBELUM SAKIT

1. Penyakit berat yang pernah diderita
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat.
2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
Klien mengatakan obat-obatan pereda batuk pilek di warung.
3. Kebiasaan berobat
Keluarga pasien mengatakan, pasien setiap minggu berobat ke
puskesmas
4. Alergi obat atau makanan
Keluarga pasien, pasien tidak ada alergi obat atau makanan
5. Alat bantu yang digunakan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat bantu
apapun

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas saat melakukan aktifitas seperti duduk, miring
kiri atau kanan dan klien mengeluh nyeri dada.
 2. Tanggal mulai sakit
19 April 2021
3. Proses terjadi sakit
✓ Berangsur – angsur
o
o Tiba – tiba
4. Faktor pencetus
Klien sering melakukan aktifitas berat.
5. Upaya yang telah dilakukan
Memberikan oksigen nasal kanul.
6. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 28x/menit
S : 36,7 ⁰C
Spo2 : 84%

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga pernah menderita demam typhoid.
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang sedang menderita
penyakit apapun.

E. PENGKAJIAN SISTEM
a. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : 28 x/menit
b. Spo2 : 84%
c. Sesak nafas (+) nyeri dada (+)
d. Pola nafas cepat
e. Terpasang nasal kanul
f. Saat di perkusi hasil bunyi sonor
g. Whezzing (-), Ronchi (+)
b. Sistem Kardiovaskuler (B2)
a. TD : 130/80 mmHg
b. N : 88x/menit
c. Irama tidak teratur
d. Konjungtiva tidak anemis
c. Sistem Neurologi (B3)
a. K/U : Lemah
 b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : 4,5,6
d. Reflek patologi (-)
e. Tidak ada cedera leher
d. Sistem Perkemihan (B4)
a. Terpasang kateter urine
b. Warna : Kuning jernih
c. Jumlah urine output : 1500cc/24jam
e. Sistem Pencernaan (B5)
a. Tidak terpasang NGT
b. Bising usus 20x/menit
c. BAB (+)
d. Nutrisi diberikan sebanyak 1000kkal/hari
e. Tidak ada nyeri tekan
f. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Badan terasa lemas
b. Kelemahan anggota gerak
g. Sistem lain yang terkait (Sistem Endokrin, Reproduksi, Imunologi, dsb)
a. Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun getah
bening
b. Sistem reproduksi : tidak ada masalah
c. Sistem imunologi : pasien mengalami penurunan sistem imun
h. Pola Istirahat
SMRS : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam sekitar jam
22.00
MRS : Pasien tidak dapat tidur
i. Pola Personal Hygiene
SMRS : 2x/hari pagi dan sore (08.00 dan 16.00)
MRS : Hanya diseka tiap pagi dan sore

F. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi
Keluarga pasien mengatakan, pasien mampu berinteraksi dengan
masyarakat, dan orang disekitar
2. Konsep Diri
Keluarga pasien meyakini bahwa pasien akan segera sembuh agar bisa
berkumpul kembali dirumah.
3. Spiritual
SMRS : Pasien rutin sholat 5 waktu
 MRS : Pasien tidak bisa melakukan sholat karena tidak sadar

TINDAKAN MEDIS dan OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN

- Infus RL 11 tpm
- Injeksi ranitidine via IV 2 x1
- Injeksi ondan 2x2 mg

Perawat

DIHAR AULIAH AGUSTIN

NIM. 1801104
 ANALISA DATA
Nama : Ny. H
Umur : 54 Tahun
No Register : XXXXX
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : CHF Bersihan jalan
1. Pasien mengatakan sesak nafas tidak
nafas. Gagal jantung ventrikel efektif
2. Pasien mengatakan sulit kiri
bernapas saat berbaring
DO : Backward failure
1. Terdengar wheezing
2. Pasien terlihat gelisah LVED naik
3. Frekuensi napas klien
berubah Tekanan vena pulmonalis
4. Pola nafas berubah naik
5. TTV
- TD : 130/80 mmHg Tekanan kapiler paru naik
- Nadi : 88x/menit
- Suhu : 36,7⁰C Edema paru
- Respirasi: 28x/menit
- SPO2 : 84% Imitasi mukosa paru
- Irama : ireguler
- SPO2: 74 Reflek natuk menurun

Penumpukan sekret

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2 DS : Beban tekan berlebih Penurunan
Klien mengatakan nyeri dada, curah jantung
tidak bisa tidur, kaki odema
dan nafsu makan menurun
Beban Systole naik
P : nyeri bertambah ketika
bergerak
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : dada Kontaktilitas menurun
T : hilang timbul
DO :
1. k/u lemah Hambatan pengosongan
2. kesadaran compomentis ventrikel
3. GCS : 4,5,6
4. CRT <2 detik COP menurun
5. Mukosa bibir kering
6. Skala nyeri 6 (sedang) Beban jantung naik

Atrofi serabut otot

Gagal jantung (CHF)

Penurunan curah
jantung
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. H
Umur : 54 Tahun
No. Register : XXXXXX

TGL DIAGNOSA TGL

NO TT
MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
1 19 April 2021 20 April 2021
disfungsi neuromuskuler

Penurunan curah jantung

2 19 April 2021 berhubungan dengan 20 April 2021
perubahan kontaktilitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. H
Umur : 54 Tahun
No. Register : XXXXXX
DIAGNOSA
NO. SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan selama 2x242) Latihan Batuk Efektif
tidak efektif jam diharapkan bersihan jalan napas Definisi : Melatih pasien yang tidak memiliki
berhubungan dengan membaik. Dengan kriteria hasil : kemampuan batuk secara efektif untuk
disfungsi 1. Dapat melakukan batuk efektif membersihkan laring, trakea dan bronkiolus dari
neuromuskuler secara mandiri (mampu sekret atau benda asing di jalan nafas. Tindakan :
mengeluarkan sputum, mampu Observasi
bernafas dengan mudah, tisak ada Identifikasi kemampuan batuk
pursed lips) 1. Monitor adanya retensi
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 2. Monitor tanda dan gejala
(klien tidak merasa tercekik, irama 3. Monitor input dan output cairan (misal. Jumlah
nafas, frekuensi pernafasan dalam dan karakteristik)
rentang normal, tidak ada suara Terapeutik
nafas abnormal) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
3. Mampu mengidentifikasi dan Edukasi
mencegah factor yang dapat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
menghambat jalan nafas 2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut.
3. Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik nafas dalam yang ke-3

2 Penurunan curah Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam Intervensi Utama

jantung berhubungan diharapkan curah jantung membaik. Perawatan Jantung
dengan perubahan Luaran Utama Observasi :
kontaktilitas 1. Curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
1) Dipsnea menurun curah jantung
2) Lelah menurun 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
3) Batuk menurun curah jantung
Berat badan meningkat 3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Memonitor keluhan nyeri dada
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat)
Terapeutik :
1. Posisikan pasien semi flower atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
3. Berikan dukungan emosional dan spiritual
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi :
1. Edukasi beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output harian
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemeberian
2. Antiretmia, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 54 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

NO.
NO TGL DX. TINDAKAN TT
KEP
19 April 1 1) Bina hubungan saling percaya (BHSP)
2021 dan tetap menggunakan prinsip 5S
(Senyum, Sapa, Salam, Sopan,
Santun)
2) Memperkenalkan diri dan
menjelaskan tujuan kepada Ny. H
3) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. H
4) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 150/100mmHg
Nadi : 130x/menit
RR : 25x/ menit
Suhu : 37,20C
SPO2 : 74
5) Berkalaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
 2 1) Bina hubungan saling percaya (BHSP)
dan tetap menggunakan prinsip 5S
(Senyum, Sapa, Salam, Sopan,
Santun)
2) Memperkenalkan diri dan menjelaskan
tujuan kepada Ny. H
3) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. H
4) Memonitor status kardiovaskuler :
irama jantung, tekanan darah.
5) Mengobservasi tanda – tanda vital
6) Mengkaji adanya nyeri dada
7) Mangatur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
8) Menganjurkan posisi semi fowler
9) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
20 April 1 1) Membuat kontrak waktu dengan
2021 keluarga Ny. H
2) Mengobservasi tanda – tanda vital
3) Mengajarkan etika batuk efektif
4) Menganjurkan duduk semi-fowler atau
fowler
5) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
2 1) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. H
2) Memonitor status kardiovaskuler :
irama jantung, tekanan darah.
3) Mengobservasi tanda – tanda vital
4) Mengkaji adanya nyeri dada
5) Mangatur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
6) Menganjurkan posisi semi fowler
7) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
8) Merawat Jenazah
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. H

UMUR : 54 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 19 April 2021 20 April 2021
KEP
1 S: S:
1. Klien mengatakan sesak. 1. Klien mengatakan sesak nafas
2. Klien mengatakan kesulitan bernapas bertambah
saat berbaring 2. Klien mengatakan masih kesulitan
O: bernapas saat berbaring
1. Wheezing (-) O:
2. Pasien terlihat lebih tenang 1. Wheezing (-)
3. Frekuensi napas klien tidak stabil 2. Pasien terlihat lebih tenang
4. Pola nafas klien tidak stabil k 3. Frekuensi napas klien tidak stabil
5. TTV 4. Pola nafas klien tidak stabil
- TD : 130/80 mmHg 5. TTV
- Nadi : 88 x/menit - TD : 130/80 mmHg
- Suhu : 36,7⁰C - Nadi : 92 x/menit
- Respirasi: 28 x/menit - Suhu : 36,2⁰C
- SPO2 : 84 % - Respirasi: 30 x/menit
- Irama : ireguler - SPO2 : 78 %
A : Masalah belum teratasi A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Intervensi diberhentikan pasien
meninggal
2 S: S:
Klien mengatakan nyeri dada, tidak bisa Klien mengatakan masih nyeri dada,
tidur, kaki odema dan nafsu makan tidak bisa tidur, kaki odema dan nafsu
menurun makan menurun
O: O:
1. K/u lemah 1. K/u lemah
2. Kesadaran composmentis 2. Kesadaran menurun
3. GCS : 4,5,6 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diberhentikan pasien
5. P: Nyeri bertambah ketika bergerak
meninggal
Q : Ditusuk-tusuk
R : Nyeri bagian dada
S : Skala nyeri 6
T : Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi