ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. K DENGAN DHF (Dengue

Haemoragic Fever) DI KLINIK ASY-SYIFA PASURUAN

Di Susun Oleh:

Dihar Auliah Agustin (1801104)

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO

KAMPUS PASURUAN

JL. KH.Mansyur No.207, Tembokrejo, Purworejo

Kota Pasuruan Jawa Timur 67118, Telp. (0343) 426730

Tahun Ajaran 2020-2021

 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. K DENGAN DIAGOSA MEDIS

DHF (Dengue Haemoragic Fever ) DI KLINIK ASY-SYIFA PASURUAN

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(………………………..) (Nurul Huda, S.Psi, S.Kep.Ns, MSi)

Mengetahui

Koordinator Program Studi Diploma III Keperawatan

Akademi Keperawatan Kerta Cendekia

Nurul Huda, S.Psi, S.Kep. Ns, M.Si.

NIP. 197009241993021001
 LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORAGIC FEVER

A. DEFINISI
DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh
karena virus dengue yang termasuk golongan abro virus melalui gigitan nyamuk
Aedes Aegygti betina. Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue
(Hidayat, 2006).

Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus
Dengue (arbo virus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aides
aegypti. Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang
disebabkan oleh virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri
demam tinggi mendadak,disertai manifestasi perdarahan dan berpotensi
menimbulkan renjatan/syok dan kematian (Amin & Hardi, 2013).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit menular yang

disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk  Aedes aegyph (Hadinegoro, dkk, 2004).

B. ETIOLOGI
Virus dengue termasuk sejenis arbo virus (Arthropod borne viruses) artinya
virus yang ditularkan melalui gigitan antropoda misal nyamuk aedes aegypti
(betina).  Nyamuk  aedes aegyph maupun aedes aibopictus merupakan
vektor penular virus dengue dari penelitian kepada orang lain dengan
melalui gigitannya. Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah
korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari
(  Alan R. Tumbelaka, 2004).

Infeksi yang pertama kali dapat memberi gejala sebagai dengue fever
dengan gejala utama demam, nyeri otot/sendi. Virus dengue termasuk genus
Flavirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2,
DEN -3, DEN-4. Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 serotipe
terbanyak. Infeksi salah satu serotype akan menimbulkan antibodyterhadap
serotype yang bersangkutan, sedangkan tidak dapat memberikan perlindungan
yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seorang yang tinggal di daerah
endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Keempat
serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia (Sujono,
2010).

C. PATOFISIOLOGI
Fenomena patofisiologi yang utama pada penderita DHF adalah
meningkatnya permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya
perembesan plasma ke ruang ekstra seluler. Hal pertama yang terjadi setelah
virus masuk kedalam tubuh penderita adalah vitemia yang mengakibatkan
penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal di
seluruh tubuh, ruam atau bintik- bintik merah pada kulit (petekie), hyperemi,
tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati
(hepatomegali) dan pembesaran limpa. Peningkatan permeabilitas dinding
kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemo
konsentrasi dan hipoprotenia serta efusi pleum dan renjatan (syok).
Gangguan hemostatis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu: perubahan
vaskuler, trombositopenia dan gangguan koagulasi. Hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit > 20%) menunjukkan atau menggambarkan adanya
kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting
untuk patokan pemberian cairan intravena.
D. MANIFESTASI KLINIS
Kriteria klinis DBD / DHF menurut WHO (1997)
a. Demam mendadak tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis
demam disertai gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, malaise,
nyeri pada punggung, tulang, persendian dan kepala.
b. Perdarahan (termasuk uji bendung positif) seperti petekie, epistaksis,
hematemosis, melene.
c. Hepatomegali,
d. Syok : nadi kecil dan cepat dengan tekanan nadi <20 mmHg, hipotensi
disertai gelisah dan akral dingin.
 e. Konsentrasi (kadar Ht >20% dan normal) (Alan R. Tumbelaka, 2004).
Selain demam dan perdarahan yang merupakan ciri khas DHF,
gambaran lain yang tidak khas dan biasa dijumpai pada penderita DHF
adalah :
a) Keluhan pada saluran pernapasan seperti batuk, pilek, sakit waktu
menelan.
b) Keluhan pada saluran pernapasan : mual, muntah, tidak nafsu makan
(anoreksia), diare, konstipasi.
c) Keluhan sistem yang lain : nyeri atau sakit kepala, nyeri pada otot,
tulang dan sendi, (break bone fever), nyeri otot abdomen, nyeri ulu
hati, pegal-pegal pada seluruh tubuh, kemerahan pada kulit,
kemerahan (flushing) pada muka, pembengkakan sekitar mata,
lakrinasi dan fotopobia, otot-otot sekitar mata sakit bila disentuh dan
pergerakan bola mata terasa pegal.
E. KLASIFIKASI
DHF di klasifikasikan berdasarkan derajat beratnya penyakit, secara klinis
dibagi menjadi : (WHO, 1997).
1) Derajat I
Demam dengan uji bendung positif.
2) Derajat II
Derajat I dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.
3) Derajat III
Nadi cepat dan lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, hipotensi, akral
dingin.
4) Derajat IV
Syok berat, nadi tidak teraba, tekanan darah tak beraturan. (Alan R.
Tumbelaka, 2004).

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :

a) Hb dan PCV meningkat (> 20%)

 b) Trombositopenia (< 100.000 /ml)

c) Leukopenia (mungkin normal atau lekositosis)

d) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,

hipokloremia, dan hiponatremia.

e) Urium dan PH darah mungkin meningkat

f) Asidosis metabolik P CO2 < 35-40 mmHg dan HCO2 rendah.

g) SGot /SGPT mungkin meningkat. (Nursalam, 2005).

G. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan penderita dengan DHF adalah sebagai berikut :

a) Tirah baring atau istirahat baring.

b) Diet, makan lunak.

c) Minum banyak (2-2,5 liter /24 jam) dapat berupa jus, susu, sirup, teh
manis dan beri penderita oralit.

d) Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam dan jika kondisi pasien

memburuk observasi ketat tiap jam.

e) Periksa Hb, Ht dan trombosit tiap hari.

f) Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan

untuk menurunkan suhu menjadi < 39o C, dianjurkan pemberian
parasetamol, asetosial /salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra)
karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan atau asidosis.

g) Pada pasien dewasa, analgetik atau sedative ringan kadang-kadang

diperlukan untuk mengurangi sakit kepala, nyeri otot atau nyeri sendi.

h) Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan

dokter).
H. KOMPLIKASI
1) Ensefalopatif 
2) Perdarahan intraktranial
3) Hernia batang otak 
4) Sepsis
5) Pneumonia
6) Hidrasi berlebihan
7) Syok  
8) Perdarahan
I. DIAGNOSA YANG MUNCUL
Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada pasien dengan DHF
antara lain sebagai berikut :

1) Hipertermi hubungan dengan proses penyakit.

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis
J. PATHWAY
DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Sdr. K
Jenis kelamin : Laki – laki
Umur : 20
Status perkawinan : Belum nikah
Pekerjaan : Belum berkerja
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Tambak yudan
No. Register : xxxxx
Tanggal MRS :.28 Maret 2021
Tanggal pengkajian : 29 Maret 2021

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien mengatakan pusing, mual, muntah, tenggorokan sakit, batuk, dan ,
dada terasa sakit sejak 2 hari yang lalu

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan datang ke IGD pada tanggal 28-03-2021 jam 07.00
dengan keluhan pusing, mual, muntah, tenggorokan sakit, batuk, dan , dada
terasa sakit sejak 2 hari yang lalu

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Klien mengatakan tidak mengalami penyakit menular seperti DHF

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan dikeluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
menular atau keturunan

AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur :
SMRS : Klien mengatakan tidur jam 20.00 WIB
 MRS : Klien mengatakan tidur jam 21.00 WIB

2. Waktu bangun :
SMRS : Klien mengatakan bangun jam 06.00 WIB
MRS : Klien mengatakan bangun jam 05.00 WIB

3. Masalah tidur :
SMRS : Klien mengatakan tidak ada masalah tidur
MRS : Klien mengatakan ada masalah tidur karena nyeri
pada dadanya

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :

SMRS : Klien mengatakan akan tidur jika mengantuk
MRS : Klien mengatakan akan tidur jika mengantuk dan
setelah minum obat

5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :

SMRS : Klien mengatakan akan terbangun jika mendengar
keramaian
MRS : Klien mengatakan akan terbangun jika susasana di
klinik ramai atau berisik

B. POLA ELIMINASI
1. BAB :
SMRS : 1-2x / hari
MRS : 1x/ hari

2. BAK :
SMRS : 5-8x/ hari
MRS : 6-8x/ hari

3. Kesulitan BAB/BAK :
SMRS : Klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB/BAK
MRS : Klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB/BAK

4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada upaya untuk

mengatasi masalah tersebut

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan :
SMRS : 3x / hari (nasi, sayur, lauk) 1 porsi habis
MRS : 3x/ hari (makanan dari klinik) 1-3 sendok

2. Waktu pemberian makan :

SMSRS : Pagi, siang, sore
MRS : Pagi, siang, sore
 3. Jumlah dan jenis cairan :
SMRS : Air putih, susu, air gula ± 1500ml/hari
MRS : Air putih, dan infus RL

4. Waktu pemberian cairan :

SMRS : Sesudah makan, saat haus dan saat mau tidur
MRS : Sesudah makan, minum obat, saat haus dan saat mau tidur

5. Pantangan : Tidak ada pantangan untuk mengatasi masalah tersebut

6. Masalah makan dan minum :

a. Kesulitan mengunyah : Klien mengatakan tidak ada kesulitan
mengunyah

b. Kesulitan menelan : Klien mengatakan tidak ada kesulitan saat

menelan

c. Mual dan muntah : Klien mengatakan mual dan muntah

d. Tidak dapat makan sendiri : Klien mengatakan bisa makan sendiri

7. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada upaya untuk mengatasi masalah

tersebut

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan :
SMRS : Klien mengatakan mandi 3x sehari pagi,siang dan sore
MRS : Klien mengatakan hanya di seka

2. Pemeliharaan gigi dan mulut :

SMRS : Klien mengatakan gosok gigi 2kali pagi dan sore
MRS : Klien mengatakan gosok gigi 1x di pagi hari

3. Pemeliharaan kuku :
SMRS : Klien mengatakan memotong kuku seminggu 2x
MRS : Klien mengatakan memotong kuku seminggu 1x

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi :
Klien mengatakan jika diajak berbicara berespon positif

B. Orang yang paling dekat dengan klien :

Ibu klien
 C. Rekreasi
Hobby : Memangkas rambut
Penggunaan waktu senggang : Menonton televisi dan bermain hp

D. Dampak di rawat di RS :
Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa ketika di klinik

E. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : Baik

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Ibu

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah :

B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Klien mengatakan bahwa sakit adalah

cobaan

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Klien mengatakan bahwa dirinya akan

segera sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/Keadaan Umum : Lemas
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 38,0 ºC Nadi : 90x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Respirasi : 20x/menit
Tinggi badan : 170 Berat badan : 65
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Bulat
Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih dan tidak ada lesi

b. Rambut : Lurus
Penyebaran dan keadaan rambut : Merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam

c. Wajah : Bulat
Warna kulit : Sawo matang
Struktur wajah : Simetris

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
 b. Kelopak mata (palpebra) : Tidak ada benjolan

c. Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

d. Pupil : Isokor

e. Kornea dan iris : Tidak ada radang, gerakan bola mata normal

f. Ketajaman penglihatan/Visus : Tidak terkaji

g. Tekanan Bola Mata : Tidak terkaji

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tidak ada pembengkakan dan
tidak ada septum nasi

b. Lubang hidung : Tidak ada secret

c. Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Tidak tegang, lentur
b. Lubang telinga : Tidak ada serumen, tidak ada perdarahan dan benda
asing
c. Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Kering

b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih

c. Keadaan lidah : Sedikit ada bercak putih

d. Orofaring : Tidak ada peradangan dan pembesaran tiroid

6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Suara : Jelas
d. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Carotis : Teraba
D. Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : Bersih
 b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Tekstur : Lembab
e. Kelembaban : Lembab
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak terkaji

b. Warna payudara dan areola : Tidak terkaji

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : Tidak terkaji

d. Axilla dan Clavicula : Tidak terkaji

F. Pemeriksaan Thorax/Dada
1. Inspeksi Thorax
a. Bentuk Thorax : Normal

b. Pernapasan
- Frekwensi : 20x/menit
- Irama : Normal dan teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernapas : Tidak ada tanda – tanda kesulitan
bernafas

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (Vokal Fremitus) : Normal, getaran antra kanan
dan kiri sama
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi :
- Suara napas : Vesikuler

- Suara ucapan : Jelas

- Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulsasi : Tidak ada palpasi
- Ictus cordis : ICS V pada linea midclavicula kiri selebar 1cm
b. Perkusi :
- Batas-batas jantung : ICS II linea dtrenalis dedtrs dinidtrs, ICS IV
sternalis dekstra, ICS IV midcalicula sinistra.

c. Auskultasi :
- Bunyi Jantung I : Lup, pada ruang ICS IV linea
stenalis kiri dan ICS V linea midclavicula kiri
 - Bunyi Jantung II : Dup tunggal pada ruang ICS II
linea strenalis kanan dan ICS II liena strenalis kiri

- Bunyi Jantung Tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan

- Bising/Murmur : Tidak ada bising murmur

- Frekwensi Denyut jantung : 90x/menit

G. Pemeriksaan Abdomen :
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan/Massa : Tidak ada benjolan/ massa
- Bayangan Pembuluh Darah abdomen : Tidak ada bayangan
pembuluh darah abdomen

b. Auskultasi
- Peristaltik usus : Tidak Terkaji

- Bunyi Jantung Anak/BJA : Tidak ada BJA

c. Palpasi
- Tanda Nyeri Tekan : Tidak ada nyeri tekan

- Benjolan/Massa : Tidak ada benjolan atau massa

- Tanda-tanda ascites : Tidak ada tanda-tanda Ascites

- Hepar : Tidak ada tanda-tanda hepar

- Lien : Tidak ada pembesaran lien

- Titik McBurney : Tidak ada nyeri tekan

d. Perkusi
- Suara Abdomen : Tympani

- Pemeriksaan ascites : Tidak ada ascites

H. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut Pubis : Tidak terkaji

b. Meatus Urethra : Tidak terkaji

 c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal : Tidak
terkaji

2. Anus dan Perineum

a. Lubang anus : Tidak terkaji

b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak terkaji

c. Perineum : Tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot : Simetris

b. Pemeriksaan Oedem : Tidak ada oedem

c. Kekuatan otot :5 5
5 5

d. Kelainan-kelainan pada ektremitas dan kuku : Tidak ada kelainan pada

ektermitas dan kuku
e.

J. Pemeriksaan Neurologi

a. Tingkat Kesadaran (secara Kwantiatif)/ GCS : Composmentis Eye : 4 ,

Motorik : 5 , Verbal : 6

b. Tanda-tanda rangsangan otak :

c. Syaraf otak (nervus cranialis) : Olfaktorius, optikus, okulomotor,

troklearis, trigeminus, abdusen, fasialis, vestibuloklearis, glosofaringeal,
vagus, akeseorius, hipoglossus.

d. Fungsi Motorik : Dapat menggerakan ekstremitas atas dan bawah dengan

baik

e. Fungsi Sensorik : Panca indera dapat berfungsi dengan baik

f. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : Bisep, trisep, patella

b. Refleks Patologis : Babinski-, openheim-, chaddock-, gonda-,

Gordon-, scuffer-.

K. Pemeriksaan Status Mental :

a. Kondisi emosi/perasaan : Baik

Orientasi : Mampu mengenal tempat, waktu dan orang

 Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Baik, pasien
dapat bercerita saat ditanya

b. Motivasi (kemauan) : Klien bersemangat untuk sembuh

c. Persepsi : Baik

d. Bahasa : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : DHF

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboraturium :

2. Rontgen :

3. ECG : -

4. USG : -

5. Lain-lain : -

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Inf. RL
2. Inj. Antrain 3 x 1
3. Inj. Ceftriaxone 2 x 1

Perawat
 DIHAR AULIAH AGUSTIN
NIM. 1801104

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Sdr. K

UMUR : 20 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX
DATA PENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS : klien mengatakan badan Hipertermi

panas, pusing (+)
DO : K/u : lemah
Kesadaran CM
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x / menit
S : 38,0oC
R: 20 x/menit
- Terdapat hasil lab

DS : Nyeri akut
- Klien mengatakan
pusing
- Klien mengatakan
sulit tidur karena
panasnya
P : Suhu badan naik
Q : Tertekan
R : kepala
S:4
T : Suhu badan naik
Do :
- Klien tampak
meringis
 Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. K

UMUR : 20 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

DIAGNOSA
TGL MUNCUL TGL TERATASI TT
KEPERAWATAN
29 Maret 2021 Hipertermi b.d proses 31 Maret 2021
penyakit

29 Maret 2021 Nyeri akut b.d agen 31 Maret 2021

cedera fisiologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
SLKI SIKI
NO KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE LUARAN KODE INTERVENSI
1. D.0115 Hipertermi Luaran Utama : Intervensi Utama :
L.14134 Termoregulasi I.15506 Manajemen hipertermi
i15Observasi :
501) Identifikasi penyebab hipertermi
Setelah dilakukan intervensi 6 (misal, dehidrasi, terpapar lingkungan
keperawatan selama 3x24 jam panas, penggunaan inkubator)
didapatkan data termoregulasi 2) Monitor suhu tubuh
membaik dengan kriteria: Terapeutik :
1. pucat menurun 1) Berikan cairan oral
2. suhu tubuh membaik 2) Lakukan pendinginan eksternal
3. menggigil menurun (missal, selimut hipotermi atau
kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, axilla)
Edukasi :
1) Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

2. D.0077 Nyeri Akut Luaran Utama: Intervensi Utama:

L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri
Observasi :
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi skala nyeri
keperawatan selama 3x24 jam 2. Identifikasi lokasi, karakteristik,
didapatkan data tingkat nyeri membaik durasi, frekuensi, kualitas,
dengan kriteria: intensitas nyeri
1. Kemampuan menuntaskan 3. Monitor efek samping
aktivitas meningkat penggunaan analgesik
2. Keluhan nyeri menurun Terapeutik :
3. Frekuensi nadi membaik 1. Kontrol lingkungan yang
4. Kesulitan tidur menurun memperberat rasa nyeri
2. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
3. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan analgesik
secara tepat
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik.
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. K

UMUR : 20 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

NO.
NO TGL DX. TINDAKAN TT
KEP
Senin, 29 1 - Melakukan BHSP
Maret 2021 - Mengobservasi tanda vital
22.00 WIB S : Pasien mengatakan badan panas dan
pusing
O : TD = 120/80 mmHg
N = 80x/menit
S = 38,0oC
R = 20x/menit
- Menganjurkan keluarga melakukan
kompres dingin di dahi atau ketiak
S : Pasien mengatakan lebih nyaman
O : pasien tampak rileks
- Menganjurkan tirah baring
S : Pasien mengatakan susah tidur karena
lingkungan RS yang ramai
O:-

23.30 2 - Mengajarkan relaksasi distraksi

S : Pasien mengatakan mau mengikuti
O : Pasien tampak rileks

1,2 - Mengkolaborasi dengan tim medis

untuk pemberian injeksi
S : Pasien mengatakan mau minum obat
O : Obat sudah dimasukkan lewat IV
2
- Mengajarkan ROM
S : Pasien mengikuti
O : Pasien tampak lemas
Selasa, 2 - Mengajarkan relaksasi distraksi
30 Maret S : klien mengatakan mau mengikuti
2021 O : klien tampak rilek

1,2 - Memberikan lingkungan yang

21.00 nyaman
S : klien mengatakan terima kasih
O : klien tampak tenang
1
- Mengobservasi TTV
S : klien mengatakan sudah tidak panas
lagi
23.30 O : K/u : cukup
1,2 TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/menit
S : 37,0 oC
RR: 20 x/menit
1,2 - Memberikan injeksi Antrain dan
ceftriaxone
S : klien mengatakan mau disuntik
O : obat masuk melalui IV

Rabu, 1 - Mengobservasi keadaan umum

31 Maret pasien
2021 S : Pasien mengatakan badan sudah enakan
O : Pasien tampak sudah rileks
05.00
1,2 - Mengobservasi TTV
S : Pasien mau diukur TTV
O : TD = 120/80 x/menit
N = 80x/mnt
S = 36,3oC
R = 20 x/mnt
08.00
- Lakukan pelepasan infus
S : Pasien bersedia infus dilepas
O : Infus dapat dilepas
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Sdr. K

UMUR : 20 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

TANGGAL
NO DX TANGGAL
Selasa, 30 Maret 2021
KEP Rabu, 31 Maret 2021
Jam 06.00
1 S: S:
- Klien mengatakan sudah - Klien mengatakan sudah tidak
mendingan, pusing (+) panas lagi, pusing (-)
O: O:
- K/u : cukup - K/u : membaik
- TD : 110/70 mmHg - TD : 120/80 mmHg
- N : 82 x/menit - N : 80 x/menit
- S : 37,0 oC - S : 36,3 oC
- RR: 20 x/menit - RR: 20 x/menit
A: Masalah Teratasi Sebagian A: Masalah Teratasi

P: lanjutkan intervensi P: Hentikan intervensi

2 S: S:
- Klien mengatakan masih pusing - Klien mengatakan sudah tidak
- Klien mengatakan sudah bisa pusing lagi
tidur - Klien mengatakan sudah bisa
tidur
O:
 - k/u : cukup O:
- Klien tampak meringis - k/u : cukup
- Skala 2
A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi sebagian
P: Hentikan intervensi
P: Lanjutkan intervensi