ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN TB PARU

DI KLINIK ASY-SYIFA PASURUAN

Di Susun Oleh:
Dihar Auliah Agustin (1801104)

POLITEKNIK KESEHATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO

KAMPUS PASURUAN
JL. KH.Mansyur No.207, Tembokrejo, Purworejo
Kota Pasuruan Jawa Timur 67118, Telp. (0343) 426730
Tahun Ajaran 2020-2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN TB PARU DI KLINIK

ASY-SYIFA PASURUAN

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Dihar Auliah Agustin)

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(Bahrudin A.Md. Kep) (Nurul Huda, S.Psi, S.Kep.Ns, MSi)

Mengetahui

Kepala Ruangan

Hj. Indah Saraswati, S.St

 LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERCULOSIS

A. DEFINISI

Tuberculosis adalah suatu penyakit infeksi menular yang dapat menyerang

berbagai organ, terutama perenkim paru-paru yang disebabkan oleh kuman yaitu

Mycobacterium tuberkulosis dengan gejala yang bervariasi. (Majampoh, Boki, &

dkk, 2013).Tuberculosis Paru merupakan contoh lain infeksi saluran nafas bawah.

Penyakit ini disebabkan oleh mikroorganisme Mycobacterium tuberkulosis yang

biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet) dari suatu individu

ke individu lainnya.

Tuberkulosis sebagai infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada

jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai-sel (cell

mediated hypersensitivity). Penyakit Tuberkulosis ini biasanya terletak di paru,

tetapi dapat mengenai organ lain (Isselbacher, 2015).

B. ETIOLOGI

Tuberculosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman

dari kelompok Mycobacterium yaitu Mycobacterium tuberculosis. Terdapat

beberapa spesies Mycobacterium antara lain :M tuberculosis, M africanum, M.

bovis, M. leprea dan sebagainya. Yang juga dikenal sebagi Bakteri Tahan Asam

(BTA). Kelompok bakteri Mycobacterium tuberculosis yang bias menimbulkan

gangguan pada saluran napas dikenal sebagai MOTT (Mycobacterium Other Than

Tuberculosis) yang terkadang bisa mengganggu penegakan diagnosis yang

pengobatan TB. Untuk itu pemeriksann bakteriologis yang mampu melakukan

identifikasi terhadap Mycobacterium Tuberculosis menjadi sarana diagnosis ideal

untuk TB Secara umum sifat kuman TB. (Subuh & Priohutomo, 2014).

Merupakan jenis kuman berbentuk batang berukurang panjangg 1-4 mm dengan

tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar komponen Mycobacterium tubercolosis adalah

berupa lemak/ lipid sehingga kuman mampu tahan terhadap asam serta sangat

tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik. Mikroorganisme ini adalah bersifat

aerob yakni menyukai daerah apeks paru-paru yang kandungan oksigennya tinggi.

Daerah tersebut menjadi tempat yang kondusif untuk penyakit tuberculosis. Basil

TB sangat rentang terhadap sinar matahari sehingga dalam beberapa menit saja

akan mati. Ternyata kerentanan ini terutama terhadap gelombang cahaya ultra-

violet. Basil TB juga rentang terhadap panas-basah, sehingga dalam 2 menit saja

basil TB yang berada dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air

bersuhu 100ºC. Basil TB juga akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena

alkohol 70%, atau lisol 5% (Imam, 2008).

C. PATOFISIOLOGI

Kuman tuberculosis masuk ke dalam tubuh melalui udara pernafasan.

Bakteri yang terhirup akan dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli, tempat

dimana mereka berkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Selain itu bakteri

juga dapat di pindahkan melalui sistem limfe dan cairan darah ke bagian tubuh

yang lainnya.

Sistem imun tubuh berespon dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit

menekan banyak bakteri, limfosit spesifik tuberculosis menghancurkan bakteri

dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat

dalam alveoli yang dapat menyebabkan bronchopneumonia. Infeksi awal biasanya

terjadi 2 sampai 10 minggu setelah pemajaman.

Massa jaringan baru yang disebut granuloma merupakan gumpalan basil

yang masih hidup dan sudah mati dikelilingi oleh makrofag dan membentuk

dinding protektif granuloma diubah menjadi jaringan fibrosa bagian sentral dari

fibrosa ini disebut tuberkel. Bakteri dan makrofag menjadi nekrotik membentuk

massa seperti keju.

Setelah pemajaman dan infeksi awal, individu dapat mengalami penyakit

taktif karena penyakit tidak adekuatnya sistem imun tubuh. Penyakit aktif dapat

juga terjadi dengan infeksi ulang dan aktivasi bakteri. Turbekel memecah,

melepaskan bahan seperti keju ke dalam bronchi. Tuberkel yang pecah

menyembuh dan membentuk jaringan parut paru yang terinfeksi menjadi lebih

membengkak dan mengakibatkan terjadinya bronchopneumonia lebih lanjut

(Manurung, 2013).

D. GEJALA KLINIS

Gejala Klinis Keluahan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat

bermacam- macam atau malah banyak pasien TB paru tanpa keluhan sama sekali

dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak adalah :

1. Demam Biasanya subfebris menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-

kadang panas dapat mencapai 40-41ºC. Serangan demam pertama dapat

sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitlah seterusnya

hilang timbulnya demam influenza ini, sehingga pasien merasa tidak pernah

terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini dapat dipengaruhi oleh
 daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang

masuk.

2. Batuk / batuk darah Gejala ini banyak ditemukan, batuk terjadi karena adanya

iritasi bronkus. Batuk ini deperlukan untuk mebuang produk-produk radang

keluar. Karena terlibatnya brongkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin

saja batuk baru dan setelah penyakit berkembang dalam jariang paru yakni

setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Sifat

batuk dimulai dari batuk kering (non-produktoif) kemudian setalah timbul

peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut

adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.

Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi terdapat

juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.

3. Sesak napas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) sebelum dirasakan sesak

napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjud, yang

infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.

4. Nyeri dada Gejala ini agak jarang ditemukan, nyeri dada timbul bila infiltrasi

radang sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan

kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.

5. Malaise Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise

sering ditemukan berupan anoreksia tidak nafsu makan, berat badan menurun,

sakit kepela, meriang, nyeri otot, keringat malam dll. Gejala malaise ini makin

lama semakin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur (Bahar &

Amin, 2011).
E. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS PARU

1. Tuberculosis Paru.

Tuberculosis Paru adalah kuman mikrobakterium tuberkuloso yang

menyerang jaringan paru-paru. Tuberculosis paru dibedakan menjadi dua macam

yaitu:

a. Tuberculosis paru BTA posistif (sangat menular).

1) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 pemeriksaan dahak, memberikan hasil

yang positif.

2) Satu periksaan dahak memberikan hasil yang positif dan foto rontgen

dada menunjukan Tuberkulosis aktif.

b. Tuberculosis Paru BTA negative Pemeriksaan dahak positif negative/ foto

rontgen dada menunjukan Tuberkulosis aktif. Positif negative yang

dimaksudkan disini adalah “hasilnya meragukan”, jumlah kuman yang

ditemukan pada waktu pemeriksaan belum memenuhi syarat positif.

2. Tuberculosis ekstra paru.

Tuberculosis ekstara paru adalah kuman mikrobakterium tuberkulosa yang

menyerang organ tubuh lain selain paru-paru, misal selaput paru, selaput otak,

selaput jantung, kelenjar getah bening, tulang, persendian kulit, usus, ginjal,

saluran kencing dan lain-lain (Laban, 2008)

F. PENATALAKSANAAN

Petalaksanaan pasien dengan Tuberkulosis paru dibagi menjadi 2 yaitu

farmakologis dan non farmakologis, sebagia berikut:

1. Penatalaksana non farmakologis

a. Penerapan batuk efektif dan fisioterapi dada pada pasien TB paru yang

mengalami ketidakefektifan bersihan jalan nafas mampu meningkatkan

pengeluaran sekret. Disarankan untuk menerapkan latihan batuk efektif dan

fisioterapi dada bagi pasien TB Paru dengan masalah keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan nafas sebagai tindakan mandiri keperawatan

(Sitorus, Lubis, & dkk, 2018).

b. Pemberian posisi semi fowler pada pasien TB paru telah dilakukan sebagai

salah satu cara untuk membantu mengurangi sesak napas. Posisi yang tepat

bagi pasien dengan penyekit kardiopulmonari adalah diberikan posisi semi

fowler denagn derajat kemiringan 30-45º. Tujuan untuk diketahui pengaruh

pemberian posisi semi fowler terhadap kestabilan pola napas pada pasien

TB paru (Majampoh, et al., 2013).

c. Pemberian terapi Vitamin A dan Vitamin D diteliti berfungsi sebagai

imunomodulator yang terlibat dalam aktivasi makrofag melawan patogen.

Metabolit aktif akan memodulasi respon pejamu terhadap infeksi

mikrobakteria sehingga terjadi pengeluaran cathelicidin yang berfungsi

sebagai antimikroba untuk menginduksi autofagi. Defisiensi vitamin D

merupakan salah satu faktor risiko terpapar TB dan berhubungan erat

dengan sistem imun yang menurun. Penelitian sebelumnya menyatakan

vitamin D mampu meningkatkan respon inflamasi penderita TB sehingga

terjadi perbaikan klinis yang cukup signifikan (Sugiarti, Ramadhian, & dkk,

2018). Menurut (Greenhalgh & Butler, 2017)terapi sinar matahari / vitamin

D dimulai pada musim panas antara pukul 05.00- 06.00 pagi sampai tengah
 hari. Klien di perkenankan untuk berjemur selama 15 hari. Pada hari

pertama kaki terkena sinar matahari selama 5 menit, pada hari kedua 10

menit dan kaki bagian bawah selama selama 5 menit. Dengan demikian

turus berlanjut selama 15 hari secara bertahap. Vitamin D telah terbukti

dalam meningkatkan kekebalan orang-orang yang berhubungan dengan TB.

Pengobatan TB akan tampak bahwa vitamin D bukan obat tetapi tambahan

berharga untuk menghilangkan patogen oleh sistem kekebalan tubuh dan

antibiotic.

d. Penatalaksaan diet makanan Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP). Tingkat

kecukupan energi responden tuberkulosis mayoritas berada pada kategori

kurang, baik tuberkulosis dengan sputum BTA (+) maupun sputum BTA (-).

Hal ini disebabkan karena mayoritas responden tuberkulosis tidak

menjalankan diet tepat yaitu Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP). Asupan

energi diperoleh dari konsumsi makanan seseorang sehari-hari untuk

menutupi pengeluaran energi, baik orang sakit maupun orang sehat,

konsumsi pangan harus mengandung energi yang cukup sesuai dengan

kebutuhannya. Kebutuhan energi mengalami penurunan 5% setiap 10 tahun

(Lauzilfa, Wirjatmadi, & dkk, 2016).

e. Serta dukungan utama keluarga dapat mengembangkan respon koping yang

efektif untuk beradaptasi dengan baik dalam menangani stresor yang

dihadapi terkait penyakitnya baik fisik, psikologis maupun sosial. Pengawas

Menelan Obat (PMO) untuk pasien TB paru terbanyak adalah keluarga

(Suami, istri, orangtua, anak, menantu) yaitu sebanyak 93%, sebanyak 4,7%

petugas kesehatan. Secara fungsional dukungan mencakup emosional

 berupa adanya ungkapan perasaan, memberi nasihat atau informasi, dan

pemberian bantuan material. Dukungan juga terdiri atas pemberian

informasi secara verbal atau non verbal, bantuan nyata atau tindakan yang

diberikan oleh keakraban sosial atau didapat karena kehadiran keluarga

mempunyai manfaat emosional atau efek perilaku bagi pihak

penerima(Hasanah, Makhfudli, & dkk, 2018).

2. Penatalaksana farmakologis

a. Tujuan pengobatan Tuberkulosis adalah :

1) Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualitas

hidup.

2) Mencegah terjadinya kematian oleh karena Tuberkulosis Paru atau dampak

buruk selanjudnya.

3) Mencegah terjadinya kekambuhan Tuberkulosis Paru.

4) Menurunkan penularan Tuberkulosis Paru

5) Mencegah terjadinya dan penularan Tuberkulosis Paru resistant.

b. Prinsip pengobatan Tuberkulosis Paru

Obat Anti Tuberculosis (OAT) adalah komponen penting dalam pengobatan

TB. Pengobatan TB Paru adalah merupakan salah satu upaya penting efisien

untuk mencegah penyebaran lebih lanjut dari kuman Micobacterium Tuberculosa.

Pengobatan yang adekuat harus memahami prinsip (Kesehatan R. , 2014) :

1) Pengobatan diberikan dalam bentuk panduan OAT yang tepat mengandung

minimal 4 macam oabat untuk mencegah terjadinya resistensi.

2) Diberikan dalam dosis yang tepat.

3) Ditelan secara teratur dan diawasi seraca langsung oleh POM (Pengawas

Menelan Obat) sampai selesai pengobatan.

4) Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup lama terbagi dalam

tahap awal serta tahap lanjud untuk mencegah kekambuhan.

3. Pengobatan tuberculosis

Pengobatan Tuberculosis terbagi menjadi 2 fase:fase intensif (2-3 bulan) dan

fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Jenis obat anti tuberculosis yaitu :

a. jenis obat utama yang digunakan adalah :

1) Rifampisin

2) INH

3) Pirazinamid

4) Steptomisin

5) Etambutol

b. Kombinasi dosis tetap.

Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 4 obat antituberkulosis yaitu rifamsinin,

INH, pirazinamid dan etambutol dan 3 obat antituberkulosis, yaitu rifampisin,

INH dan pirazinamid.

c. Jenis obat tambahan lainnya.

1) Kanamisin

2) Kuinolon

3) Obat lain masih dalam penelitian : makrolid, amaksilin, asam klavulanat.

4) Deviyat rimfampisin dan INH

4. Dosis OAT

a. Rifampisin 10 mg/kg BB, maksimal 600 mg 2-3 x / minggu atau

 BB > 60 kg : 600 mg

BB 40-60 kg : 450 mg

BB < 40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600 mg/ kali.

b. INH 5 mg/kg BB, maksimal 300 mg

10 mg/kg BB 3 x seminggu,

15 mg/kg BB 2 x seminggu

300 mg/hari untuk dewasa.

Intermiten : 600 mg / kali.

c. Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 x seminggu, 50

mg/kg BB 2 x seminggu atau :

BB > 60 Kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

d. Etambutol : fase intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutkan 15 mg/kgBB, 30

mg/kg BB 3 x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau:

BB > 60 kg : 1500 mg

BB 40-60 kg : 1000 mg

BB < 40 kg : 750 mg

e. Streptomisin : 15 mg/kg BB/kali

BB > 60 kg : 1000 mg

BB 40-60 kg : 750 mg

BB < 40 kg : sesuai BB

f. Kombinasi dosis tetap

5. Efek samping OAT

a. Insoniazid (INH)

1) Efek samping ringan : tanda-tanda keracunan pada syarat tepi, kesemuta

rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan

pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin

B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan.

Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom

pellagra).

2) Efek samping berat: hepatitis. Hentikan OAT dan pengobatan sesuai

dengan pedoman TB pada keadaan khusus.

b. Rimfapisin

1) Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan

pengobatan simtomatik ialah :

a) Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang

b) Sindrom perut

c) Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan

2) Efek samping yang berat namun jarang :

a) Hepatitis

b) Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gatal ginjal

c) Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas. Rifampisin dapat

menyebabkan warna merah pada air seni, keringat. Air mata, air liur

karena proses metabolisme obat.

c. Pirazinamid

Efek samping utama: hepatitis, Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin)

dan kadang-kadang dapat menyebabkan sarangan arthritis Gout, hal ini

kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbuhan asam urat.

Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang

lain.

d. Etambutol

Gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk

warna merah dan hijau. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam

beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan

pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi.

e. Streptomisin

Efek samping utama: kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan

keseimbangan dan pendengaran. Gejala efekya samping yang terlibat ialah

telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Reaksi

hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai

sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan

ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang

mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Streptomisin dapat

menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikanpada wanita hamil

sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.

F. PATHWAY

Mikrobacterium Alveolus Respons inflamasi Jaringa

(Fagosit oleh n
neutrophil, makrofag,
limfosit melisiskan Masa fibrosa
(bagsentral –
tuberkelghon)

TB Aktif

Respons inflamasi Pembentukkan Efek G1 trak

sputum

Produksi mediator Anoreksia

nyeri meningkat Batuk

Asupan nutrisi
Bersihan jalan tidak adekuat
Nosiseptor nafas tidak
terangsang efektif
Penurunan BB

Nyeri dada
Defisit nutrisi
kurang dari
Nyeri Akut kebutuhan

Sesak

Batuk terus –
menerus

Gangguan
pola tidur
 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Riwayat kesehatan

Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status

kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah

kejadian.

b. Pengkajian Primer

1) AirWay

- Look, listen and feel

2) Breathing

- Look, listen and feel

3) Circulation

- Tanda-tanda vital, perfusi perife

4) Disability

- Tingkat kesadaran, GCS, AVPU

5) Expossure

- Jejas, luka, trauma, fraktur

c. Pengkajian Sekunder

1) Identitas pasien : nama, usia, jenis kelamin, suku bangsa, agama,

penghasilan, pendidikan, alamat

2) Riwayat kesehatan saat ini

3) Riwayat kesehatan dahulu

4) Riwayat penyakit keluarga

d. Pemeriksaan fisik

1) Sistem respirasi: Suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes,

biot, hiperventilasi,ataksik), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki,

mengi positif(kemungkinan karena aspirasi).

2) Kardiovaskuler: Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

3) Kemampuan komunikasi: Kerusakan pada hemisfer dominan,

disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf

fasialis.

4) Aktivitas/istirahat

S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan

O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,

goyah dalamberjalan (ataksia), cidera pada tulang dan

kehilangan tonus otot.

5) Sirkulasi

O : Tekanan darah normal atau berubah

(hiper/normotensi),perubahan frekuensi jantung nadi

bradikardi, takhikardi dan aritmia.

6) Neurosensori

S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan

pendengar-an, perubahan penglihatan, diplopia,

gangguanpengecapan/pembauan.

O : Perubahan kesadaran, koma. Perubahan status mental

(orientasi,kewas-padaan, atensi dan konsentarsi) perubahan

 pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan,

pengecapan dan pembauan serta pendengaran.Postur

(dekortisasi, desebrasi), kejang.Sensitive terhadap sentuhan /

gerakan.

7) Nyeri/Keyamanan

S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda.

O : Wajah menyeringai, merintih, respon menarik pada rangsang

nyeri yang hebat, gelisah.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

2. Nyeri kronis b.d agen cedera biologis

3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi makanan

4. Gangguan pola tidur b.d restraint fisik

 3. Intervensi Keperawatan

No Kode SDKI Kode SLKI Kode SIKI

1 D.0001 Bersihan jalan Luaran Utama : Intervensi Utama :
nafas tidak L.01001 Bersihan Jalan Nafas 1.01006 Latihan Batuk Efektif
efektif Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi kemampuan
didapatkan data tingkat nyeri batuk
membaik dengan kriteria : 2. Monitor input dan output
1. Batuk efektif meningkat cairan (mis. Jumlah dan
2. Dispnea menurun karakteristik)
3. Frekuensi napas membaik Terapeutik :
4. Pola nafas membaik 1. Atur posisi semi-fowler atau
fowler
2. Pasang perlak atau bengkok
dipangkuan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
2. Anjurkan Tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
 detik, ditahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mecucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik napas
dalam yang ke – 3

2. D.0077 Nyeri Akut Luaran Utama : Intervensi Utama :

L.08066 Tingkat Nyeri 1.08238 Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi skala nyeri
didapatkan data tingkat nyeri 2. Identifikasi lokasi,
membaik dengan kriteria : karakteristik, durasi,
1. Kemampuan menuntaskan frekuensi, kualitas, intensitas
aktivitas meningkat nyeri
2. Keluhan nyeri menurun 3. Monitor efek samping
3. Frekuensi nadi membaik penggunaan analgesik
4. Kesulitan tidur menurun Terapeutik :
1. Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
2. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik.
3. D.0019 Defisit Nutrisi Luaran Utama : Intervensi Utama :
L.03030 Status Nutrisi 1.03119 Manajemen Nutrisi
Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi status nutrisi
didapatkan data status nutrisi 2. Identifikasi kebutuhan kalori
membaik dengan kriteria: dan jenis nutrient
1. Porsi makan yang 3. Monitor BB
dihabiskan meningkat 4. Monitor asupan makanan
2. BB membaik 5. Monitor hasil pemeriksaan
3. Membrane mukosa laboratorium
membaik Terapeutik :
4. Bising usus membaik 1. Berikan makanan tinggi
5. Nyeri abdomen menurun kalori dan tinggi protein
2. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
3. Berikan suplemen makanan
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
 dibutuhkan
4. D.0055 Gangguan Pola L.05045 Luaran Utama : Intervensi Utama:
Tidur b.d Pola tidur Dukungan Tidur
restraint fisik Setelah dilakukan intervensi Observasi:
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivvitas
didapatkan data pola tidur dan tidur
membaik : 2. Identifikasi faktor
1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik dan/
menurun atau psikologis)
2. Keluhan tidak pulas tidur 3. Identifikasi makanan dan
menurun minum yang mengganggu
3. Kemampuan beraktivitas tidur (mis, kopi, teh, alcohol,
meningkat makan, mendekati waktu
tidur, minum banyak air
sebelum tidur
4. Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi

Terapeutik:
1. Modifikasi lingkungan (mis,
penchayaan, kebisingan,
 suhu, matras, dan tempat
tidur)
2. Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
3. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan,
posisi, terapi akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan / atau tindakan
untuk menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
 makanan/minuman yang
mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis,
psikologi, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
 DAFTAR PUSTAKA
Fadhillah, Harif dkk. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Fadhillah, Harif dkk. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Fadhillah, Harif dkk. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
 FORMAT PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN TRAUMA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jln.Airlanga 04
No. registrasi : XXXXXX
Tgl. MRS : 20 April 2021
Tgl. pengkajian : 22 April 2021
Diagnosa medis : TB Paru

B. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan sesak nafas sejak 2 hari sebelum dibawa ke Klinik
Asy-Syifa dan nyeri pada dada disertai batuk berdahak
2. Keluhan saat pengkajian
Klien mengatakan sesak nafas disertai nyeri pada dadanya dan batuk
berdahak
C. MEKANISME KEJADIAN
Pada tanggal 17 April 2021 klien tidak mau makan hanya menghabiskan
setengah porsi dan mengeluh nyeri pada dada dan disertai batuk berdahak.
Kemudian klien periksa ke mantri terdekat serta mendapatkan obat lalu klien
mengkonsumsinya. Namun sakit klien tak kunjung sembuh. Akhirnya klien
dibawa ke Klinik Asy-Syifa pada tanggal 20 April 2021 oleh keluarganya
pada jam 10.45 WIB untuk mendapatkan perawatan.
P : nyeri bertambah ketika batuk
 Q : seperti tertekan
R : dada
S : 6 (Sedang)
T : hilang timbul
D. SAMPLE
Sign and symptom :
1. Nyeri dada
2. GCS : 4 5 6
3. K/U : Lemah
4. Grimace

Alergi :
Klien mengatakan tidak punya alergi obat atau makanan

Medication :
Klien tidak sedang dalam pengobatan atau klien tidak sedang mengkonsumsi
obat apapun.

Pertinent medical history :

Klien mengatakan mempunyai riwayat TB Paru.

Last meal and medication :

Klien terakhir makan jam 06.00 sebelum kejadian

Event surrounding this incident :

Nyeri dada karena batuk yang terus menerus akan mendorong ke atas
diafragma berkali kali.
E. DATA OBYEKTIF
1. Airway
a. Ada sumbatan jalan nafas
b. Jalan nafas paten
c. Ada suara nafas tambahan
d. Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
2. Breathing
a. 25x/menit
b. Gerakan dada simetris
c. Ada retraksi intercoste
d. Irama nafas ireguler
3. Circulation
a. TD : 150/100 mmHg
b. CRT : -
c. Nadi : 130 x/menit
d. Tidak ada sianosis
e. Mukosa mulut kering
4. Disability
a. Kesadaran : Composmentis
b. GCS : 4 5 6
c. Pupil : Isokor
d. Klien tidak mengalami disorientasi waktu dan tempat
5. Eksposure and environment
a. Nyeri dada
b. Dada merasa sesak
6. Full set of vital sign and five intervention
a. TTV : TD = 150/100 mmHg
N = 130 x/menit
S = 37,2ºC
RR = 25 x/menit
 SPO2: 74
b. Infuse RL 20 tpm
c. Tidak terpasang kateter
d. Tidak terpasang NGT
e. Lab : Terlampir
7. Give comfort measures (farmakologis, non farmakologis)
a. Farmakologis
1) Infus RL 20 tpm
2) Injeksi methylprednisolone 2x1
3) Injeksi
b. Non Farmakologis
1) Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
2) Mengajarkan duduk dengan cara semi fowler
8. History (Head to toe examination)
a. Observasi umum / keadaan umum
1) K/U : Lemah
2) Cemas
b. Kepala
1) Simetris
2) Kulit bagian kepala bersih
3) Tidak terdapat perubahan bentuk
4) Terdapat memar bagian kepala belakang
5) Tidak terdapat luka
6) Tidak terdapat bengkak
7) Tidak terdapat tulang empuk, instability, dan krepitasi
c. Leher
1) Simetris
2) Tidak terdapat luka
3) Tidak terdapat bengkak
4) Tidak ada bendungan pada vena jugularis
 5) Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid
d. Thorak
1) Simetris
2) Tidak terdapat sianosis
3) Tidak terdapat luka
4) Terdapat retraksi dinding otot dada
5) Saat di perkusi suara hipersonor
6) Saat di auskultasi terdapat suara nafas tambahan
e. Abdomen
1) Simetris
2) Tidak asites
3) Tidak terdapat bayangan pembuluh darah
4) Tidak terdapat luka
5) Peristaltik usus : 15 x/menit
6) Saat di perkusi suara tympani
f. Pelvis
1) Simetris
2) Tidak terdapat luka
3) Tidak terdapat sianosis
4) Tidak terdapat bengkak
5) Tidak terdapat krepitasi
g. Genetalia
1) Tidak terdapat kateter
2) Tidak terdapat luka
3) Terdapat rambut pubis
h. Ekstremitas
1) Tidak terdapat luka pada ekstremitas atas ekstremitas bawah
2) Tidak terdapat fraktur
3) Kekuatan otot : tangan kanan=5, tangan kiri=5, kaki kanan=5,
kaki kiri=5
i. Punggung
1) Simetris
2) Tidak terdapat luka
3) Tidak terdapat sianosis
j. Integument
1) Warna : Kuning langsat
2) Kulit bersih

Perawat

Dihar Auliah Agustin

NIM. 1801104
 ANALISA DATA

Nama : Ny. N
Umur : 44 Tahun
No Register : XXXXX
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Mikrobacterium Bersihan jalan
Klien mengatakan sesak nafas dan nafas tidak
batuk berdahak Alveolus efektif b.d
DO : sekresi yang
1. K/U : Lemah Respons inflamasi tertahan
2. GCS : 4 5 6 (Fagosit oleh neutrophil,
3. TTV : TD = 150/100 mmHg makrofag, limfosit
N = 130 x/menit melisiskan
S = 37,2ºC
RR = 25 x/menit Masa fibrosa (bagsentral
SPO2: 74 – tuberkelghon)

TB Aktif

Pembentukan sputum

Batuk

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
2 DS : Mikrobacterium Nyeri Akut b.d
Klien mengatakan sesak nafas agen cedera
disertai nyeri pada dadanya ketika Alveolus biologis
batuk
P : nyeri bertambah ketika batuk Respons inflamasi
Q : seperti tertekan (Fagosit oleh neutrophil,
R : dada makrofag, limfosit
S : 6 (Sedang) melisiskan
T : hilang timbul
DO : Masa fibrosa (bagsentral
1. Terlihat grimace – tuberkelghon)
2. GCS : 4 5 6
3. TTV : TD = 150/100 mmHg TB Aktif
N = 130 x/menit
S = 37,2ºC Respons inflamasi
RR = 25 x/menit
SPO2: 74 Produksi mediator nyeri
4. Skala Nyeri 6 meningkat
5. Klien nampak memegangi
kepalanya Nosiseptor terangsang
6. Klien tidak mengalami
disorientasi waktu dan tempat Nyeri dada

Nyeri Akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. N
Umur : 44 Tahun
No. Register : XXXXXX

N TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT
O MUNCUL

Bersihan jalan nafas tidak efektif

1 20 April 2021 22 April 2021
b.d sekresi yang tertahan

Nyeri Akut b.d agen cedera

2 20 April 2021 22 April 2021
biologis
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. N
Umur : 44 Tahun
No. Register : XXXXXX

No. Kode SDKI Kode SLKI Kode SIKI

1 D.0001 Bersihan jalan Luaran Utama : Intervensi Utama :

nafas tidak L.01001 Bersihan Jalan Nafas 1.01006 Latihan Batuk Efektif
efektif Setelah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi kemampuan
didapatkan data tingkat nyeri batuk
membaik dengan kriteria : 2. Monitor input dan output
1. Batuk efektif meningkat cairan (mis. Jumlah dan
2. Dispnea menurun karakteristik)
3. Frekuensi napas membaik
Terapeutik :
4. Pola nafas membaik
1. Atur posisi semi-fowler atau
fowler
2. Pasang perlak atau bengkok
dipangkuan pasien

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
 batuk efektif
2. Anjurkan Tarik nafas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik
kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mecucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik
nafas dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik napas
dalam yang ke – 3

2 D.0077 Nyeri Akut Luaran Utama: Intervensi Utama:

L.08066 Tingkat Nyeri 1.08238 Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan intervensi
Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam
1. Identifikasi skala nyeri
didapatkan data tingkat nyeri
2. Identifikasi lokasi,
membaik dengan kriteria:
karakteristik, durasi,
1. Kemampuan menuntaskan
frekuensi, kualitas, intensitas
aktivitas meningkat
nyeri
2. Keluhan nyeri menurun 3. Monitor efek samping
3. Frekuensi nadi membaik penggunaan analgesik
4. Kesulitan tidur menurun Terapeutik :
1. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
2. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik.
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 44 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

NO.
NO TGL DX. TINDAKAN TT
KEP
20 April 1 1) Bina hubungan saling percaya (BHSP)
2021 dan tetap menggunakan prinsip 5S
10.45 WIB (Senyum, Sapa, Salam, Sopan,
Santun)
2) Memperkenalkan diri dan
menjelaskan tujuan kepada Ny. N
3) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. N
4) Memberikan penjelasan mengenai
penyakit TB Paru mulai dari
pengertian, penyebab, gejala, dan cara
pencegahan
5) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 150/100mmHg
Nadi : 130x/menit
RR : 25x/ menit
Suhu : 37,20C
SPO2 : 74
6) Berkalaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat
 2 1) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. N
2) Memberikan penjelasan mengenai
penyakit TB Paru mulai dari
pengertian, penyebab, gejala, dan cara
pencegahan
3) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
P : nyeri bertambah ketika batuk
Q : seperti tertekan
R : dada
S : 6 (Sedang)
T : hilang timbul
4) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 150/100mmHg
Nadi : 130x/menit
RR : 25x/ menit
Suhu : 37,20C
5) Menganjurkan distraksi atau relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri
6) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat

21 April 1 1) Membuat kontrak waktu dengan

2021 keluarga Ny. N
09.00 WIB 2) Memberikan penjelasan mengenai
penyakit TB Paru mulai dari
pengertian, penyebab, gejala, dan cara
pencegahan
3) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 130/90mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 36,90C
4) Mengajarkan etika batuk efektif
5) Menganjurkan duduk semi-fowler atau
fowler
6) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
 2 1) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. N
2) Memberikan penjelasan mengenai
penyakit TB Paru mulai dari
pengertian, penyebab, gejala, dan cara
pencegahan
3) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
P : nyeri bertambah ketika batuk
Q : seperti tertekan
R : dada
S : 4 (Sedang)
T : hilang timbul
4) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 130/90mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24x/ menit
Suhu : 36,90C
5) Menganjurkan distraksi atau relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri
6) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat

22 Maret 1 1) Membuat kontrak waktu dengan

2021 keluarga Ny. N
08.00 WIB 2) Memberikan penjelasan mengenai
penyakit TB Paru mulai dari
pengertian, penyebab, gejala, dan cara
pencegahan
3) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 130/90mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,40C
4) Mengajarkan etika batuk efektif
5) Menganjurkan duduk semi-fowler atau
fowler
6) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
2 1) Membuat kontrak waktu dengan
keluarga Ny. N
2) Memberikan penjelasan mengenai
penyakit TB Paru mulai dari
 pengertian, penyebab, gejala, dan cara
pencegahan
3) Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
P : nyeri bertambah ketika batuk
Q : seperti tertekan
R : dada
S : 4 (Sedang)
T : hilang timbul
4) Mengobservasi tanda – tanda vital
TD : 130/90mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,40C
5) Menganjurkan distraksi atau relaksasi
untuk mengurangi rasa nyeri
6) Berkalaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 44 tahun
NO. REGISTER : XXXXXX

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 20 April 2021 21 April 2021 22 April 2021
KEP Jam 10.45 Jam 09.00 Jam 08.00
1 S : Klien mengatakan sesak nafas dan S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
batuk berdahak berkurang dan masih batuk berdahak. berkurang dan masih batuk berdahak.

O : K/u : Lemah O : K/u : Lemah O : K/u : Lemah

Kes : CM Kes : CM Kes : CM
TD : 150/100 mmHg TD : 130/90 mmHg TD : 130/90 mmHg
N : 130 x / menit N : 88 x / menit N : 90 x / menit
S : 37,2oC S : 36,9oC S : 36,4oC
R: 25 x/menit R : 24 x/menit R: 22 x/menit
SPO2 : 74
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan intervensi, klien rujuk
P : Lanjutkan intervensi

2 S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas S : Klien mengatakan sesak nafas
disertai nyeri pada dadanya ketika batuk disertai nyeri pada dadanya ketika batuk disertai nyeri pada dadanya ketika batuk
P : nyeri bertambah ketika batuk P : nyeri bertambah ketika batuk P : nyeri bertambah ketika batuk
Q : seperti tertekan Q : seperti tertekan Q : seperti tertekan
R : dada R : dada R : dada
S : 6 (Sedang) S : 4 (Sedang) S : 4 (Sedang)
 T : hilang timbul T : hilang timbul T : hilang timbul

O : K/u : Lemah O : K/u : Lemah O : K/u : Lemah

Kes : CM Kes : CM Kes : CM
TD : 150/100 mmHg TD : 130/90 mmHg TD : 130/90 mmHg
N : 130 x / menit N : 88 x / menit N : 90 x / menit
S : 37,2oC S : 36,9oC S : 36,2oC
R: 25 x/menit R : 24 x/menit R: 22 x/menit
SPO2 : 74
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi P : Hentikan intervensi, klien rujuk
P : Lanjutkan intervensi