LAPORAN PENDAHULUAN

TBC (TUBERKULOSIS)

OLEH

NAMA : AYUWANDIRA

NIM : B02 16352

PRODI : S1 KEPERAWATAN

CI LAHAN CI INSTITUSI

PRODI SI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

TA : 2019-2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

TBC (TUBERKULOSIS)

A. PENGERTIAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang penyakit parenkim
paru (Brunner & Suddarth, 2002).
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru yang secara
khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini
bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB
(Myobacterium tuberculosis).Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga
mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007).
Tuberkulosis (TBC atau TB) adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
bakteriMycobacterium Tubercolosis. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru
dibandingkan bagian lain dari tubuh manusia, sehingga selama ini kasus tuberkulosis yang sering
terjadi di Indonesia adalah kasus tuberkulosis paru/TB Paru (Indriani et al., 2005).Penyakit
tuberculosis biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteriMycobacterium
Tubercolosis yang dilepaskan pada saat penderita batuk.Selain manusia, satwa juga dapat
terinfeksi dan menularkan penyakit tuberkulosis kepada manusia melalui kotorannya (Wiwid,
2005).
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru
Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang,
dan nodus limfe. (Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare, 2002 ).
B. KLASIFIKASI PENYAKIT DAN TIPE PASIEN
Menurut Depkes (2006), klasifikasi penyakit TB dan tipe pasien digolongkan:
1. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
a.) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
(parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
 b.) Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,
persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:
a.) Tuberkulosis paru BTA positif.
 Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan
gambaran tuberkulosis.
 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS
pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan
setelah pemberian antibiotika non OAT.
b.) Tuberkulosis paru BTA negative
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.Kriteria diagnostik TB
paru BTA negatif harus meliputi:
 Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
 Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
 Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
 Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
3. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit
TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.Bentuk berat bila gambaran foto toraks
memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan
atau keadaan umum pasien buruk.
TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
a.) TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang
(kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
b.) TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis
eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
4. Tipe Pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe
pasien yaitu:
a.) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT
kurang dari satu bulan (4 minggu).
b.) Kasus kambuh (Relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis
dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA
positif (apusan atau kultur).
c.) Kasus setelah putus berobat (Default )
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA
positif.
d.) Kasus setelah gagal (failure)
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif
pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan.
e.) Kasus Pindahan (Transfer In)
Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
f.) Kasus lain :
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas.Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah
selesai pengobatan ulangan.
C. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis adalah Myobacterium tuberculosae, sejenis kuman berbentuk
batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dan tebal 0,3-0,6/Um. Tergolong dalam
kumanMyobacterium tuberculosae complex adalah :
1. M. Tuberculosae
2. Varian Asian
3. Varian African I
4. Varian African II
5. M. bovis.

Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat
kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam
(BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan
hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun
dalam lemari es).Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant, tertidur lama selama
bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif lagi. Di dalam
jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag.
Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak
mengandung lipid (Asril Bahar,2001).

D. PATOFISIOLOGI
Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan,
dan luka terbuka pada kulit.Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu
melalui inhalasi droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang
yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin, yang
penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.
Tuberkulosis adalh penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel
efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel
imunoresponsifnya.Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan
di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas
(lambat)
 Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, lesi
nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa.Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan
granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast, menimbulkan respon berbeda.
Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan
membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru-paru dinamakan fokus
Gohn dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer
dinamakankompleks Gohn respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah
pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular
yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam percabangan trakeobronkhial. Proses
ini dapat akan terulang kembali ke bagian lain dari paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke
laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan
dan meninggalkan jaringan parut bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan rongga bronkus.Bahan perkejuan
dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas
penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan
ini dapat menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus
dan menjadi tempat peradangan aktif.Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau
pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah
dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini
dikenal sebagai penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri.Penyebaran
hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier.Ini
terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk
kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh.
Pathway

Intoleransi aktifitas
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk
dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas,
badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari
tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak
pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala
tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar. 2001):

1. Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza.Tetapi kadang-kadang dapat
mencapai 40-41°C.Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi
kemudian dapat timbul kembali.Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak
pernah terbebas dari demam influenza ini.
2. Batuk/Batuk Darah
terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-
produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka
mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni
setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang
adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.Kebanyakan
batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus
dinding bronkus.
3. Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak
napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah
meliputi setengah bagian paru-paru.
4. Nyeri Dada
Gejala ini agak jarang ditemukan.Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah
sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.Terjadi gesekan kedua pleura
sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
5. Malaise
 Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun.Gejala malaise sering
ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat
badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa
aktivitas.Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara
tidak teratur.

F. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :
1. Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
2. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3. Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada
proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4. Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena
kerusakan jaringan paru.
5. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
6. insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis TB menurut Depkes (2006):
1. Diagnosis TB paru
a.) Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi -
sewaktu (SPS).
b.) Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB
(BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak
mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan
dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai
dengan indikasinya.
c.) Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering
terjadioverdiagnosis.
 d.) Gambaran kelainan radiolo
e.) gik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
f.) Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.
2. Diagnosis TB ekstra paru.
a.) Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis
TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada
limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan
lainlainnya.
b.) Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan
pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi
anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.
3. TCM Genesver
Merupakan metode penemuan terbaru untuk diagnosis TB berdasarkan periksaan
molekuler yang menggunakan metode real time polymerase chain reaction assay ( RT-PCR)
semi kuantitatif yang menargetkan wilayah hospot gen rpoB pada mycobacterium tuberculosis
(MTB), yang terintegrasi.

H. PENATALAKSANAAN
1. Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah
kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman
terhadap OAT.
2. Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
a.) OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup
dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal
(monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih
menguntungkan dan sangat dianjurkan.
 b.) Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT
= Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
c.) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
1.) Tahap awal (intensif)
 Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu
diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat
 Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya
pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
 Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam
2 bulan.
2.) Tahap Lanjutan
 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam
jangka waktu yang lebih lama
 Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga
mencegah terjadinya kekambuhan

3. Jenis, sifat dan dosis OAT

4. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

 Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di
Indonesia:
 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
 Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.

Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

a. Kategori Anak: 2HRZ/4HR

 Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat
kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan
dalam bentuk OAT kombipak.
 Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya
disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu
pasien.
 Paket Kombipak.
Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol.Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien
yang mengalami efek samping OAT KDT.
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan
pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai
selesai.Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan.

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan
mengurangi efek samping.
2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda
dan mengurangi kesalahan penulisan resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan
meningkatkan kepatuhan pasien
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu :
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal
(alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat
kontak dengan penderita TB patu yang lain.
b. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan
saat ini.Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan
menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin
sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru
yang kembali aktif.
d. Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit
tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.
e. Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi kesehatan
yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita tuberkulosis paru yang lain.

f. Pola fungsi kesehatan

1.) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan, kurang
cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.
2.) Pola nutrisi dan metabolic
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
3.) Pola eliminasi
 Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi
4.) Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas
5.) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan
terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
6.) Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.
7.) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak
ada gangguan.
8.) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir
klien tentang penyakitnya.
9.) Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena
kelemahan dan nyeri dada.
10.) Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada
penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
11.) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah
klien.

g. Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1.) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2.) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
 a.) inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas yang
tertinggal, suara napas melemah.
b.) Palpasi : Fremitus suara meningkat.
c.) Perkusi : Suara ketok redup.
d.) Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang
nyaring.

3.) Sistem pengindraan

Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
4.) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras.
5.) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6.) Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari – hari
yang kurang meyenangkan.
7.) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456
8.) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan sekret yang kental, lengket.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan daerah efektif paru
(pneumothorak)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
4. Nyeri berhubungan dengan efek pemasangan WSD
5. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan batuk darah
6. Hipertermi berhubungan dengan adanya proses peradangan
7. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan sesak terus menerus
 8. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan pasien tampak terlihat kurang bersih

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan ( NIC)

( NOC)
1. Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status :  Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : oral / tracheal
untuk membersihkan sekresi Airway patency suctioning
atau obstruksi dari saluran  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : suctioning.
jalan nafas.  Mendemonstrasikan  Informasikan pada
batuk efektif dan klien dan keluarga
suara nafas yang tentang suctioning
bersih, tidak ada  Minta klien nafas
sianosis dan dyspneu dalam sebelum suction
(mampu dilakukan.
mengeluarkan  Berikan O2 dengan
sputum, mampu menggunakan nasal
bernafas dengan untuk memfasilitasi
mudah, tidak ada suksion nasotrakeal
pursed lips)  Gunakan alat yang
 Menunjukkan jalan steril sitiap melakukan
nafas yang paten tindakan
(klien tidak merasa  Anjurkan pasien untuk
tercekik, irama nafas, istirahat dan napas
frekuensi pernafasan dalam setelah kateter
dalam rentang dikeluarkan dari
 normal, tidak ada nasotrakeal
suara nafas  Monitor status oksigen
abnormal) pasien
 Mampu  Ajarkan keluarga
mengidentifikasikan bagaimana cara
dan mencegah factor melakukan suksion
yang dapat  Hentikan suksion dan
menghambat jalan berikan oksigen
nafas apabila pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi
O2, dll.

Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin
lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 \ Keluarkan sekret
 dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
 Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : guanakan teknik chin
dan atau pengeluaran ventilation lift atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status perlu
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
 Mendemonstrasikan memaksimalkan
peningkatan ventilasi ventilasi
dan oksigenasi yang  Identifikasi pasien
adekuat perlunya pemasangan
 Memelihara alat jalan nafas buatan
kebersihan paru paru  Pasang mayo bila
 dan bebas dari tanda perlu
tanda distress  Lakukan fisioterapi
pernafasan dada jika perlu
 Mendemonstrasikan  Keluarkan sekret
batuk efektif dan dengan batuk atau
suara nafas yang suction
bersih, tidak ada  Auskultasi suara nafas,
sianosis dan dyspneu catat adanya suara
(mampu tambahan
mengeluarkan  Lakukan suction pada
sputum, mampu mayo
bernafas dengan  Berika bronkodilator
mudah, tidak ada bial perlu
pursed lips)  Barikan pelembab
 Tanda tanda vital udara
dalam rentang  Atur intake untuk
normal cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

Respiratory Monitoring
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
 supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak Kriteria Hasil :
cukup untuk keperluan  Adanya peningkatan makanan
metabolisme tubuh. berat badan sesuai  Kolaborasi dengan ahli
dengan tujuan gizi untuk menentukan
 Berat badan ideal jumlah kalori dan
sesuai dengan tinggi nutrisi yang dibutuhkan
badan pasien.
 Mampu  Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi meningkatkan intake
kebutuhan nutrisi Fe
 Tidak ada tanda  Anjurkan pasien untuk
tanda malnutrisi meningkatkan protein
 Tidak terjadi dan vitamin C
penurunan berat  Berikan substansi gula
badan yang berarti  Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
  Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas
normal
 Monitor adanya
penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
 muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

4. Nyeri NOC : NIC :

 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian
Sensori yang tidak  Comfort level nyeri secara
menyenangkan dan Kriteria Hasil : komprehensif
pengalaman emosional yang  Mampu mengontrol termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi,
potensial kerusakan jaringan nyeri,lo mampu frekuensi, kualitas dan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan tehnik faktor presipitasi
Nyeri Internasional): serangan nonfarmakologi untuk  Observasi reaksi
mendadak atau pelan mengurangi nyeri, nonverbal dari
intensitasnya dari ringan mencari bantuan) ketidaknyamanan
sampai berat yang dapat  Melaporkan bahwa  Gunakan teknik
diantisipasi dengan akhir yang nyeri berkurang komunikasi terapeutik
dapat diprediksi dan dengan dengan untuk mengetahui
durasi kurang dari 6 bulan. menggunakan pengalaman nyeri
manajemen nyeri pasien
 Mampu mengenali  Kaji kultur yang
nyeri (skala, mempengaruhi respon
intensitas, frekuensi nyeri
dan tanda nyeri)  Evaluasi pengalaman
 Menyatakan rasa nyeri masa lampau
nyaman setelah nyeri  Evaluasi bersama
berkurang pasien dan tim
 Tanda vital dalam kesehatan lain tentang
rentang normal ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor
presipitasi nyeri
  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
 gejala (efek samping)

5. Resiko syok hipovolemik NOC NIC

 Syok prevention Syok prevention
Defenisi : rentang mengalami  Syok management Monitor status sirkulasi
ketidakcukupan energi BP, warna kulit, suhu
fsikologis atau fisiologis untuk Kriteria Hasil : kulit, denyut jantung,
melanjutkan atau  Nadi dalam batas HR, dan ritme, nadi
menyelesaikan aktifitas yang diharapkan perifer, dan kapiler
kehidupan sehari-hari yang  Irama jantung dalam refill.
harus atau yang ingin batas yang  Monitor tanda
dilakukan dan dapat diharapkan inadekuat oksigenasi
menggannggu kesehatan.  Frekuensi nafas jaringan
dalam batas yang  Monitor suhu dan
diharapkan pernafasan
 Irama pernapasan  Monitor input dan

dalam batas yang output

diharapkan  Pantau nilai labor : HB,

 Natrium serum dalam HT, AGD dan elektrolit

batas normal  Monitor hemodinamik

 Kalium serum dalam invasi yng sesuai

batas normal  Monitor tanda dan

 Klorida serum dalam gejala asites

batas normal  Monitor tanda awal

syok
 Kalsium serum dalam
 Tempatkan pasien
batas normal
pada posisi supine,
 Magnesium serum
kaki elevasi untuk
dalam batas normal
peningkatan preload
 PH darah serum
dengan tepat
dalam batas normal
 Lihat dan pelihara
 kepatenan jalan nafas
 Berikan cairan IV dan
atau oral yang tepat
 Berikan vasodilator
yang tepat
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
syok
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala syok

Syok management
 Monitor fungsi
neurotogis
 Monitor fungsi renal
(e.g BUN dan Cr :
Lavel)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan,
input, output
 Catat gas darah arteri
dan oksigen
 dijaringan
 Monitor EKG, sesuai
 Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
 tekanan darah, sesuai
 Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor jaringan
oksigenasi
 Memantau tren dalam
parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal / arteri)
 Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2 kadar
hemoglobin SaO2,
CO), jika tersedia
 Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan / atau
tonometry lambung,
sesuai
 Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya, rendah
PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
 Monitor nilai
laboratorium
 (misalnya, CBC
dengan diferensial)
koagulasi profil,ABC,
tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
 · Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV
6. Hipertermi NOC NIC
Thermoregulation Fever treatment
Defenisi: adalah suhu inti tubuh  Monitor suhu sesering
diatas kisaran normal diurnal Kriteria Hasil: mungkin
karena kegagalan  suhu tubuh dalam  Monitor IWL
termoregulasi rentang normal  Monitor warna dan
 Nadi dan RR dalam suhu kulit
rentang normal  Monitor tekanan darah,
 Tidak ada perubahan nadi dan RR
warna kulit dan tidak  Monitor penurunan
ada pusing tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan
Hct
 Monitor intake dan
output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian
 cairan intravena
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi
udara
 Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
 Temperature
regulation
 Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
 suhu dan kemungkinan
efek negatif dan
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
7. Gangguan rasa aman dan NOC NIC
nyaman  Ansiety
 Fear level Anxiety Reduction (penurunan
Defenisi: adalah merasa  Sleep Deprivation kecemasan)
kurang nyaman, legah dan  Comfort, Readines
sempurna dalam dimensi fisik, for Enchanced  Gunakan pendekatan
psiko spiritual, lingkungan, yang menenangkan
budaya dan sosial. Kriteria Hasil :  Nyatakan dengan jelas
 Mampu mengontrol harapan terhadap
kecemasan pelaku pasien
 Status lingkungan  Jelaskan semua
yang nyaman prosedur dan apa yang
 Mengontrol nyeri dirasakan selama
 Kualitas tidur dan prosedur
istirahat adekuat  Pahami prespektif
 Agresi pengendalian pasien terhadap situasi
diri stres
 Respon terhadap  Temani pasien untuk
pengobatan memberikan
 Control gejala keamanan dan
 Status kenyamanan mengurangi takut
meningkat  Dorong keluarga untuk
 Dapat mengontrol menemani anak
ketakutan  Lakukan back/neck rub

 Support social  Dengarkan dengan

 Keinginan untuk penuh perhatian
hidup  Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
 mengurangi
kecemasan

BAB II

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS
Nama : Ny.FIDA
Ruang Rawat : Dahlia
Umur : 50 Tahun
Pendidikan :SD No. Rekam Medik : 07-28-01
Pekerjaan : IRT
Suku : Bungis Tgl/Jama Masuk :26-11-2019, 00:32 wita

Agama : Islam
Tgl/Jam Pengambilan Data : 26-11-2019, 18:20 wita
Status perkawinan : Menika
Diagnosa Masuk :Asma Bronklial PPOK
Alamat : Rea

Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda ( √) Brankar

Sumber Informasi : Keluarga

Pindahan Dari : 160

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan :Sesak nafas
Utama
: Sesak nafas disertai batuk berlendir , nyeri pada bagian samping lengan kanan bawah pasien, kulit kemerah-merahan
Keluhan
saat ini

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : Di RS :

Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya

BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : () Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√)) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 0C (√) Gelisah (√ ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri : Nyeri seperti tertusuk tusuk
-

- Lokasi Nyeri : Frekuensi : Durasi : menit

- Respon Emosional :Pasien tampak meringis Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

( √) Nyeri ( √ ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : Cm BB : kg - Kebiasaan mandi : ̶x/hari

- Kebiasaan makan :3x/hari Teratur ( √) Tidak teratur () - Cuci rambut :̶ x/hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : ̶x/hari
( ) TAK (√) Tidak Nafsu makan ( ) Mual () - Kebersihan badan : () Bersih (√) Kotor
Muntah - Keadaan rambut : () Bersih (√ ) Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan kulit kepala : () Bersih (√ ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kuku : () Pendek () panjang ( )Bersih (√)Kotor
dengan pasien telat makan - Keadaan vulva/perineal : () Bersih (√) Kotor :
- Di sembuhkan dengan : - Keluhan saat ini : (√) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Pembesaran tiroid : - Integritas kulit : ( ) TAK ( ) Jaringan parut (√ ) kemerahan
- Penampilan lidah :Kotor Bising Usus : ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
x/menit - Luka bakar : Tidak ada
(√) terpasang Infus (Derajat/Persen)
(dimulai tgl : 26-11-2019 Jenis cairan: Rl/28 - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakang tubuh
tpm Dipasang di :Tangan kanan - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Porsi makan yang di habiskan : ¼ porsi/hari - Lain-lain
- Makanan yang di sukai :
- Diet :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

(√) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( √)Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( √) Gangguan integritas kulit

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

- Kebisaan minum : cc/hari - Aktivitas waktu luang : ̶

Jenis : Mineral Aktivitas/Hoby : -
- Turgor kulit : (√) Kering () Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : () Tidak (√) Ya
- Punggung kuku : Warna: - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : detik
- Tonus otot :
- Mata cekung : (√) Tidak () Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : () Tidak ()Ya
- Konjungtiva : pucat Sklera :
( )Nyeri Otot (√) Kaku otot () Lemah Otot
- Edema : () Tidak (√) Ya : Ka/Ki
() Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : () Tidak (√) Ya: tts/menit24
Kelainan bentuk ekstremitas :
di ; cairan :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial ( ) Total
- Lain-lain :
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Makan
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

()Penurunan volume cairan (√) Hambatan mobilitas fisik

()Kelebihan volume cairan (√) Intoleransi aktifitas

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : ̶x/hari BAK : x/hari - Nadi : 115 x/menit Pernafasan : 40x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 154 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√) tidak ( ) ya. () akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : ( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung Normal
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria (frekwensi : x/m ( )Mur-mur ( ) gallop
(√ ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
- Peristaltik usus : ( )Tuberkulosis ( )Empisema (√) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ()
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik kesemutan
- Keluhan BAB saat ini : - Lain-lain : Pasien terpasan NRM 15 cc/mnt
(√ ) Belum pernah BAB selama di RS
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ̶ Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl : di :
- Pengguna alkohol : ̶ Jumlah/frekwensi :
- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( √)Bersihan jalan nafas tidak efektif

( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif

( ) Ggn pertukarn gas ( )Penurunan Curah Jantung

( )Risikoganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : (√) Malam
- Lama Tidur : Malam: ±1Jam
jam
- Kebiasaan tidur :
- Kebiasaan tidur : ( √) tidak () Ya,
- dipengaruhi oleh faktor :
- Lain-lain : Pasien tampak pucat
(√) Siang - Refleksi : ( √)) TAK ( ) kelumpuhan
Siang : ±1 - Penglihatan : () TAK () masalah: Baik
- Pendengaran: () TAK ( ) masalah : Baik
- Penciuman : () TAK ( ) masalah : Baik
- Perabaan : () TAK ( ) masalah : Baik
- Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( √)gangguan pola tidur () Resiko Injury( )Resiko trauma

( )Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Baik Alergi/sensitivitas :

Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor
Perubahan system imun sebelumnya:
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi
( ) halusinasi afek (gambarkan) :
- Penyebab:̶
- Memori : saat ini : (√) Baik yang lalu : Mampu Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :
mengatur
- Kaca mata: ̶ - Perilaku resiko tinggi :̶ periksa :̶

- kontak lensa : ̶ - Transfuse darah/jumlah : ̶ Kapan : ̶

- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : - Gambaran reaksi : ̶

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor - Riwayat cedera kecelakaan :̶

- Facial drop : () tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Masalah punggung : Nyeri

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Pembesaran nodus : ̶
- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : Kekuatan umum : Lemah
- Refleks tendom dalam bisep/trisep :
Cara berjalan :
- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya
- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya
- Chaddock : ( √) tidak ( ) ya
- Brudinsky : ( √) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom :̶
- Gangguan Prostat :̶
- Masalah-masalah/kesulitan seksual : ̶
- Sirkumsisi : (√) tidak () ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat: ̶
- Payudara/testis :̶
W; anita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Tidak di ingat Pemeriksaan :

- Thn, lamanya siklus : Lama
payudara/Penis/Testis : ̶
- Durasi :
- Periode menstruasi terakhir : Kulit genetalia/Lest : ̶
- Perdarahan antar periode
Masala Keperawatan : ( )Perdarahan ( )Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : , hidup dengan:Suami - Sosiologis : (√) TAK ( ) menarik diri

- Masalah-masalah kesahatan/stress : Pengen cepat () komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
sembu ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : - Perubahan bicara :
- Orang Pendukung Lain : - Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain :
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Spiritual : (√) TAK
Penyakit/Kondisi : - Kegiatan keagamaan :
- Psikologis : ()Tak ()gelisah ( )Takut - Lain-lain :
 ( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif () acuh tak acuh
()Marah ()Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
(√) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : (√)kecemasan ( )ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri

( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Tidak Ô Ketidakmampuan belajar khusus : Tidak
( ) Keterbatasan kognitif : Tidak
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk ( ) hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit ( ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain
F. DATA GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan

: Laki- laki

: pasien
: tinggal serumah
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : jam :
 DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. Fida Dx. Medik : Tuberkolosis paru

Umur : 50 tahun Ruangan : perawatan Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26 november 2019

DATA OBYEKTIF
DATA SUBYEKTIF

- Keluarga pasien mengatakan pasien - Pasien tampak sesak nafas

sesak nafas
- Pasien tampak batuk
- Keluarga pasien mengatakan pasien
- Pasien tampak meringis
batuk
- Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak lemah
lengan bawah samping dada
- Kuku pasien tampak panjang dan kotor
- Keluarga Pasien mengatakan kulitnya
kemerah merahan - Kulit pasien tampak kemerah merahan

- Keluarga pasien mengatakan matanya - Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat
agak kekuningan
melakukan aktvtitas
- Keluarga mengatakan pasien tidak
pernah BAB selama masuk di RSUD - TTV : TD : 154/80 mmHg

- Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada N : 115x/m

saat bergerak
S : 36C

P : 40x/m
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. FIDA Dx. Medik :Tuborkolosis paru

Umur : 50 tahun Ruangan : Perawatan Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26 novenber 2019

No. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 2 4

1 DS : Nyeri

- Pasien mengatakan nyeri

pada lengan bawah
samping dada yang
terasa tertekan dengan
skala 3
- Pasien mengatakan nyeri
pada saat bergerak

DO :

- Pasien tampak meringis

- TTV : TD : 154/80

N : 107x/m

S : 36 C

P : 40x/m
2 DS : Bersihan jalan nafas tak efektif

- Keluarga pasien
mengatakan pasien
sesak nafas

DO :

- Pasien sesak nafas

- TTV : TD : 154/80

N : 107 x/m

S : 36 C

P : 40x/m

3 DS : Bersihan jalan nafas tak efektif

- Keluarga pasien
mengatakan pasien
batuk berlendir

DO :

- Pasien tampak batuk

4 DS : Defisit perawatan diri

- Pasien mengatakan
kulitnya kemerah
merahan
- Keluarga pasien
 mengatakan pasien tidak
pernah mandi selama
dirawat
- Keluarga pasien
mengatakan matanya
kekuningan
- Keluarga mengatakan
pasien tidak perna BAB
selam di RSUD

DO :

- Kuku pasien tampak

panjang dan kotor

- Rambut pasien tampak

kotor

- Kulit pasien tampak

kemerah merahan

- TTV : TD : 154/80

N : 107x/m

S : 36

P : 40x/m
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. FIDA Dx. Medik : Tuborkolosis

Umur : 50 tahun Ruangan : Perawatan Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 26 november 2019

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri b/d efek pemasangan WSD 26 november 2019 -

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d 26 november 2019 -

sekret yang kental, lengket.

3 Gangguan pertukaran gas b/d 26 november 2019 -

penurunan permukaan daerah efektif

paru (pneumotoraks)

4 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d 26 November 2019 -

Anoreksia.

5 Nyeri b/d efek pemasangan WSD 26 November 2019 -

6 Resiko syok hivopolemik b/d batuk 26 November 2019 -

darah
7 Hipertermi b/d adanya proses 26 November 2019 -

peradangan

8 Gangguan rasa nyaman b/d sesak 26 November 2019 -

nafas terus menerrus

9 Defisit perawatan diri b/d pasien 26 november 2019 -

tampak terlihat kurang bersih
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Cakra Dx. Medik : Tuborkolosis paru

Umur : 40 tahun Ruangan : Perawatan Dahlia

Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal : 26 november 2019

Perencanaan keperawatan
Diagnosa
N0
keperawatan
Tujuan & kriteria hasil intervensi
1 Bersihan jalan Tujuan :  Airway suction
nafas tidak efektif  setelah dilakukan  Auskultasi suara nafas
b/d sekret yang tindakan di harapakan sebelum dan sesudah
kental, lengkat sudah penumpukan suctioning.
sekret.  Berikan O2 dengan
Kriteria hasil : menggunakan nasal
 Mendemonstrasikan
untuk memfasilitasi
batuk efektif dan suara
suksion nasotrakeal
nafas yang bersih, tidak
 Monitor status
ada sianosis dan
oksigen pasien
dyspneu (mampu
 Ajarkan keluarga
mengeluarkan sputum,
bagaimana cara
mampu bernafas
melakukan suksion
dengan mudah, tidak
 Hentikan suksion dan
ada pursed lips)
berikan oksigen
 Menunjukkan jalan
apabila pasien
nafas yang paten (klien
menunjukkan
tidak merasa tercekik,
bradikardi,
irama nafas, frekuensi
peningkatan saturasi
pernafasan dalam
O2, dll.
rentang normal, tidak
 ada suara nafas Airway Management
abnormal)  Buka jalan nafas,
 Mampu guanakan teknik chin
mengidentifikasikan lift atau jaw thrust bila
dan mencegah factor perlu
yang dapat  Posisikan pasien
menghambat jalan untuk memaksimalkan
nafas ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan.
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
2 Gangguan Tujuan : Airway Management
pertukaran gas  Setelah di lakukan  Buka jalan nafas,
b/d penurunan tindakan di harapkan guanakan teknik chin
permukaan daerah sudah tidak terjadi lift atau jaw thrust bila
efektif paru gangguan gas dan perlu
(pneumotoraks) pasien bisa melakukan  Posisikan pasien
respiasi dengan baik untuk memaksimalkan
Kriteria hasil : ventilasi
 Mendemonstrasikan
 Identifikasi pasien
peningkatan ventilasi
perlunya pemasangan
dan oksigenasi yang
alat jalan nafas buatan
adekuat
 Lakukan fisioterapi
 Memelihara kebersihan
dada jika perlu
paru paru dan bebas
 Keluarkan sekret
dari tanda tanda
dengan batuk atau
distress pernafasan
suction
 Mendemonstrasikan
 Auskultasi suara
batuk efektif dan suara
nafas, catat adanya
nafas yang bersih, tidak
suara tambahan
ada sianosis dan
 Barikan pelembab
dyspneu (mampu
udara
mengeluarkan sputum,
 Atur intake untuk
mampu bernafas
cairan
dengan mudah, tidak
mengoptimalkan
ada pursed lips)
keseimbangan.
 Tanda tanda vital
 Monitor respirasi dan
dalam rentang normal
status O2
Respiratory Monitoring
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan
 usaha respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
3 Nutrisi kuang dari Tujuan : Nutrition Management :
kebutuhan tubuh  Setelah di lakukan  Kaji adanya alergi
b/d anoreksia tindakan di harapkan makanan
nutrisi pasien dapat  Kolaborasi dengan
terpenuhi ahli gizi untuk
Kriteria Hasil :
menentukan jumlah
 Adanya peningkatan
kalori dan nutrisi yang
berat badan sesuai
dibutuhkan pasien.
dengan tujuan
 Anjurkan pasien
 Berat badan ideal
untuk meningkatkan
sesuai dengan tinggi
intake Fe
badan
 Anjurkan pasien
 Mampu
untuk meningkatkan
mengidentifikasi
protein dan vitamin C
kebutuhan nutrisi
 Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda tanda
 Yakinkan diet yang
malnutrisi
dimakan mengandung
 Tidak terjadi penurunan
tinggi serat untuk
berat badan yang
mencegah konstipasi
berarti
 Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah
nutrisi dan kandungan
kalori
  Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam
batas normal
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
 mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
4 Nyeri b/d efek Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
pemasangan
WSD keperawatan diharapkan nyeri  Monitor tanda–tanda
lagi tidak terjadi, dengan vital pasien sesuai
kriteria hasil : kondisi pasien dan
 Mampu mengontrol jadwal
nyeri (tahu penyebab  Kaji nyeri meliputi
nyeri,ia mampu lokasi, frekuensi,
menggunakan tehnik kwalitas dan skala
nonfarmakologi untuk nyeri pasien.
mengurangi nyeri,  Posisikan yang
mencari bantuan) nyaman dengan

 Melaporkan bahwa sokong/tinggikan

nyeri berkurang dengan dengan ganjal pada

posisi anatomi
menggunakan
ekstremitas yang sakit
manajemen nyeri
dan kurangi
 Mampu mengenali
pergerakan dini pada
nyeri (skala, intensitas,
area luka operasi
frekuensi dan tanda
 Ajarkan tekhnik
nyeri) relaksasi dan dextrasi
 Menyatakan rasa nafas dalam untuk
nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri saat
berkurang nyeri muncul
 Tanda vital dalam  Kolaborasi dengan
rentang normal tim medis dalam
program therapy analg
etik

5 Resiko syok Tujuan : Syok prevention :

hipovolemik b/d  Setelah di lakukan
 Monitor status
batuk darah tindakan di harapkan
syok hipovolemik pada sirkulasi BP, warna
pasien dapat di
kulit, suhu kulit,
hilangkan
Kriteria Hasil : denyut jantung, HR,
 Nadi dalam batas yang dan ritme, nadi
diharapkan perifer, dan kapiler
 Irama jantung dalam refill.
batas yang diharapkan  Monitor tanda
 Frekuensi nafas dalam inadekuat oksigenasi
batas yang diharapkan jaringan

 Irama pernapasan  Monitor suhu dan

dalam batas yang pernafasan

diharapkan  Monitor input dan

 Natrium serum dalam output

batas normal  Pantau nilai labor :

 Kalium serum dalam HB, HT, AGD dan

batas normal elektrolit

 Monitor
 Klorida serum dalam
hemodinamik invasi
batas normal
yng sesuai
 Kalsium serum dalam
 Monitor tanda dan
batas normal
gejala asites
 Magnesium serum
 Monitor tanda awal
dalam batas normal
syok
 PH darah serum dalam
 Tempatkan pasien
batas normal
pada posisi supine,
kaki elevasi untuk
peningkatan preload
dengan tepat
 Lihat dan pelihara
kepatenan jalan nafas
 Berikan cairan IV dan
atau oral yang tepat
 Berikan vasodilator
 yang tepat
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tanda
dan gejala datangnya
syok
 Ajarkan keluarga dan
pasien tentang
langkah untuk
mengatasi gejala syok
Syok management :
 Monitor fungsi
neurotogis
 Monitor fungsi renal
(e.g BUN dan Cr :
Lavel)
 Monitor tekanan nadi
 Monitor status cairan,
input, output
 Catat gas darah arteri
dan oksigen
 dijaringan
 Monitor EKG, sesuai
 Memanfaatkan
pemantauan jalur
arteri untuk
meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan
darah, sesuai
 Menggambar gas
darah arteri dan
 memonitor jaringan
oksigenasi
 Memantau tren dalam
parameter
hemodinamik
(misalnya, CVP,
MAP, tekanan kapiler
pulmonal / arteri)
 Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
(misalnya, PaO2
kadar hemoglobin
SaO2, CO), jika
tersedia
 Memantau tingkat
karbon dioksida
sublingual dan / atau
tonometry lambung,
sesuai
 Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya, rendah
PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat,
kelelahan otot
pernafasan)
 Monitor nilai
laboratorium
(misalnya, CBC
dengan diferensial)
 koagulasi profil,ABC,
tingkat laktat,
budaya, dan profil
kimia.
 Masukkan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses IV
6 Hipertermi b/d Tujuan : Fever treatment :
adanya proses  Setelah di lakukan
 Monitor suhu sesering
peradangan tindakan di harapakan
hipertemi pasien mungkin
menurun dan suhu
kembali normal  Monitor IWL
Kriteria Hasil:  Monitor warna dan
 suhu tubuh dalam suhu kulit
rentang normal  Monitor tekanan
 Nadi dan RR dalam darah, nadi dan
rentang normal Respirasi
 Tidak ada perubahan  Monitor penurunan
warna kulit dan tidak tingkat kesadaran
ada pusing  Monitor WBC, Hb,
dan Hct
 Monitor intake dan
output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan
untuk mengatasi
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasi pemberian
cairan intravena
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi
udara
 Berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil
 Temperature
regulation
 Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
 kemungkinan efek
negatif dan
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik
jika perlu
 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
7 Gangguan rasa Tujuan : Anxiety Reduction
nyaman b/d sesak  Setelah di lakukan
(penurunan kecemasan)
terus menerus tindakan di harapkan
sesak nafas pada pasien  Gunakan pendekatan
teratasi yang
yang menenangkan
mengganggu
kenyamanan pasien  Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap
Kriteria Hasil :
pelaku pasien
 Mampu mengontrol
 Jelaskan semua
kecemasan
prosedur dan apa yang
 Status lingkungan yang
dirasakan selama
nyaman
 Mengontrol nyeri prosedur
 Kualitas tidur dan  Pahami prespektif
istirahat adekuat pasien terhadap situasi
 Agresi pengendalian stres
diri  Temani pasien untuk
 Respon terhadap memberikan
pengobatan keamanan dan
 Control gejala mengurangi takut

 Status kenyamanan  Dorong keluarga

meningkat untuk menemani anak

 Dapat mengontrol  Lakukan back/neck

ketakutan rub

 Support social  Dengarkan dengan

 Keinginan untuk hidup penuh perhatian

 Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
8 Intoleransi Tujuan :  observasi kehilangan /
aktivitas b/d  Setelah diberikan gangguan
kelemahan asuhan keperawatan keseimbangan gaya
selama 2x 24 jam jalan dan kelemahan
diharapkan klien otot
meningkatkan ambulasi  observasi TTV
atau aktivitas dengan sebelum dan sesudah
Kriterian hasil : aktivitas
 KU baik  berikan lingkungan
 akral hangat tenang batasi
 sclera normal pengunjung dan
 conjungtiva normal kurangi suara bising,
 turgor kulit elastis pertahankan tirah
baring bila di
indikasikan
 anjurkan klien
istirahat bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan,anjurkan
pasien melakukan
aktivitas
semampunya.
 kolaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian terapi
infuse dan
memberikan transfuse
darah.

9 Defisit perawatan Tujuan :

diri b/d pasien  Setelah dilakukan  Kaji kemampuan
tampak terlihat
kurang bersih. asuhan keperawatan
pasien untuk
selama 2 x 20 menit:
Pasien dan keluarga melakukan perawatan
mampu merawat diri
diri.
sendiri
Kriteria Hasil:  Ganti pakaian yang
 Pasien tampak bersih
kotor dengan yang
dan segar
 Pasien mampu bersih.
melakukan perawatan
diri secara mandiri atau  Berikan pujian pada

dengan bantuan.
pasien tentang

kebersihannya.

 Bimbing keluarga

pasien memandikan /

menyeka pasien