LAPORAN PENDAHULUAN

l. KONSEP DASAR

A. DEFENISI
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
(Smeltzer, susanna, 2017)
Luka bakar (combustion) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontrak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi, (Moendjar, 2016)
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/gangguan
integritas kulit dan kematian sel-sel (Sjamsudiningrat, 2017)

B. ETIOLOGI
Menurut (Nurarif, 2015), luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari
sumber panas ke tubuh melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berdasarkan
perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu:
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena
adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan
keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik.
2. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setekah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan
jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah inflamasi, sepsis
dan pengucapan cairan tubuh disertai panas/energi.
3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.
Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa perut
hipertrofik, kontraktur, dan deformitas lainnya.
C. TANDA DAN GEJALA
Menurut Brunner & Suddarth (2016), tanda dan gejala dari luka bakar dapat
dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
1. Berdasarkan kedalaman luka
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujungsaraf sensori teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi.
- Dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
- Dasar luka berwarnah merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu

1) Derajat II dangkal (superficial)

- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasean masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
2) Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti foliket rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasean sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa
- Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasean mengalami kerusakan.
 - Tidak dijumpai bulae.
- Kulit yang terbakar berwarnah abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.
- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar.
- Tidak dijumpai raja nyeri dan hilang sensari, oleh karena ujung-ujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan
dari dasar luka.
2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
Menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori:
a. Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan listrik.
b. Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
c. Luka bakar minor
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15 % pada orang dewasa dan kurang
dari 10% pada anak-anak.
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
- Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan, dan kaki
- Luka tidak sirkumfer
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.
D. KLASIFIKASI
Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan,
luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka, Menurut Chairuddin (2016), yakni:
1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalam luka bakar
a. Luka bakar derajat I
b. Luka bakar derajat II
- Derajat II dangkal (superficial)
- Derajat II dalam (deep)
c. Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar mayor
b. Luka bakar moderat
c. Luka bakar minor
4. Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode, yaitu:
a. Rule of nine
- Kepala dan leher : 9%
- Dada depan dan belakang : 18%
- Abdomen depan dan belakang : 18%
- Tangan kanan dan kiri : 18%
- Paha kanan dan kiri : 18%
- Kaki kanan dan kiri : 18%
- Genital : 1%
 b. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram
lund dan browder seperti berikut:

Lokasi Usia (tahun)

0-1 1-4 5-9 10-15 dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada & perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pantat kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Kelamin 1 1 1 1 1
Lengan atas kanan 4 4 4 4 4
Lengan atas kiri 4 4 4 4 4
Lengan bawah kanan 3 3 3 3 3
Lengan bawah kiri 3 3 3 3 3
Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai bawah kanan 5 5 5,5 6 7
Tungkai bawah kiri 5 5 5,5 6 7
Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

E. PATOFISIOLOGI
Luka bakar (Combustion) disebabkan oleh penglihatan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran pernapasan atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan
keganasan organ dapat terjadi.
 Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56,1°C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofiologi yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudia terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
kedalam ruangan intersial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutannya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi
syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum
terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperklemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel pasif.
Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah
merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : HB, HT, Leukosit, Trombosit, Gula Darah, Elektrolit, Kreatinin,
Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine Lengkap, AGD (bila diperluhkan).
2. Rontgen : foto thorax, dan lain-lain.
3. EKG
4. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperluhkan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

G. PATHWAY
H. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi cairan
Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, pemberian cairan intravena yang
adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada
bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Tujuan utama dari resusitasi
cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa
menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama
terjadi luka bakar dan akumulasi maksimumedema adalah pada 24 jam pertama
setelah luka bakar.
2. Penggantian darah
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan, selanjutnya
dilakukan perawatan luka. Perawatan luka tergantung pada karakteristik dan
ukuran dari luka :
a. Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier
pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perluh dibalut, cukup pemberian salep
antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit.
b. Luka bakar derajat II (superfisial), perluh perawatan luka setiap harinya,
pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan
perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastis.
c. Luka bakat derajat II (dalam) dan luka bakar derajat III, perluh dilakukan
eksisi awal dan cangkok kulit (early exicisiom and grafting.
3. Nutrisi
Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbedah dari
orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan
hipermetabolik. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi
hipermetabolik yang ada adalah:
1) Umur, jenis kelamin, status gizi penderita, luas permukaan tubuh, massa bebas
lemak
2) Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM, penyakit hepar berat, penyakit
ginjal dan lain-lain.
3) Luas dan derajat luka bakar
 4) Suhu dan kelembaban ruangan (mempengaruhi kehilangan panas melalui
evaporasi)
5) Aktivitas fisik dan fisioterapi
6) Penggantian balutan
7) Rasa sakit dan kecemasan
8) Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan.
4. Escharotomy
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan
iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi
cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemik dapat menyebabkan
gangguan vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemik adalah
nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga
luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan
gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan
insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.
5. Antibiotik
Pemberian antibiotik ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara
topikal dapat bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang
sering dipakai berupa salep antara lain: silver sulfadiazine, mafenide acetate,
silver nitrate, povidone-iodine, bacitracin (biasa untuk luka bakar grade I),
meomycin, polymiyxin B, nystatin, mupirocin, mebo.
Efek dari penobatan:
a. Menghilangkan nyeri luka bakar
b. Mencegah perluasan nekrosis pada jaringan yang terluka
c. Mengeluarkan jaringan nekrotik dengan mencairkannya
d. Membuat lingkungan lembab pada luka, yang dibutuhkan selama perbaikan
jaringan kulit tersisa
e. Kontrol infeksi
f. Merangsang pertumbuhan PRCs (protein regenerative cell)

I. KOMPLIKASI
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sidrom kompartemen
 Merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar
akan menghilang dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler,
volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Abdul respiratory distress syndrom
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus paralitik dan ulkus curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus
paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatkan
nause perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang
massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces,
regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarah, ini merupakan tnada-tanda ulkus
curling.
5. Syok sirkulasi
Terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang terjadi
sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran
urine, perubahan pada tekanan darah, curah jantung, tekanan vena senter dan
peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut
Haluaran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi cairan yang
tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdeteksi dalam urine.
ll. KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Cantumkan identitas klien secara lengkap yang mencakup nama, umur, jenis
kelamin, status perkawinan, pendidikan pekerjaan, agama, no rekam medik, tgl
masuk, tgl pengkajian, diagnosa medis, dan alamat.
2. Identitas penanggung jawab
Cantumkan identitas penanggung jawab dari klien yang meliputi nama, umur,
jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengam klien, serta alamat.
3. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
- Keluhan utama
- Kronologi penyakit saat ini
- Pengrauh penyakit terhadap pasien
- Harapan pasien dari pelayanan kesehatan
b. Riwayat penyakit dahulu
c. Riwayat penyakit keluarga genogram (minimal 3 generasi)
4. Riwayat lingkungan
5. Riwayat activity daily living / ADL
6. Data psikologis
7. Data sosial
8. Data spritual
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien
b. Pemeriksaan head to toe
10. Data penunjang
11. Terapi yang diberikan.
12. Diagnosa keperawatan
13. Analisa data
14. Intervensi
 15. Implementasi dan Evaluasi

B. DIAGNOSA
1. Ketidakefekktifan pola napas b/d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot
pernapasan, hiperventilasi.
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif (evaporasi akiba luka
bakar)
3. Penurunan curah jantung b/d penurunan volume sekuncup jantung, kontraktilitas
dan frekuensi jantung
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolisme
dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
5. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
6. Nyeri akut b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
7. Gangguan citra tubuh b/d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)
8. Resiko ketidakseimbangan perfusi ginjal b/d menurunnya sirkulasi darah keginjal
(hipoksia di ginjal)
9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
10. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
11. Defisiensi pengetahuan b/d proses penanganan luka bakar
12. Ansietas b/d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi

C. INTERVENSI
1. Ketidakefekktifan pola napas b/d deformitas dinding dada, keletihan otot-otot
pernapasan, hiperventilasi.
Noc :
- Respiratory status : ventilation
- Respiratory status : airway patency
- Vital sign status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 - Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
napas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara napas
abnormal)
- Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernapasan).
Nic :
1. Buka jalan napas, gunakan tehnik chin lift atau jaw thrust bila perluh
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Keluarkan secren dengan batuk atau suction
4. Observasi adanyan tanda-tanda hipoventilasi
5. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
6. Monitor respirasi dan O2
7. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
8. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
9. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
10. Monitor sianosis perifer

2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif (evaporasi akiba luka
bakar)
Noc :
- Fluid balance
- Hydration
- Nutritional status: food and fluid intake

Kriteria Hasil :
- Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
HT normal.
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
Nic :
1. Timbang popok/pembalut jika di perlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 3. Minitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
6. Kolabirasi pemberian IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikancairan IV padasuhuruangan
9. Dorong makanan oral monitor respon pasien terhadap pemberian cairan
10. Monitor BB pasien

3. Penurunan curah jantung b/d penurunan volume sekuncup jantung, kontraktilitas

dan frekuensi jantung
Noc :
- Cardiac pump effectiveness
- Circulation status
- Vital sign status
Kriteria Hasil :
- Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema paru. Perifer, dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
Nic :
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor adanya perubahan tekanan darah
6. Monitor toleransi aktivitas pasien
7. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu dan ortopnue
8. Monitor TD, nadi, suhu, dan respirasi.
9. Monitor sianosis perifer

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d hipermetabolisme

dan kebutuhan bagi kesembuhan luka
 Noc :
- Nutrition status:
- Nutrition status: food and fluit intake
- Nutrition status: nutrient intake
- Weight control
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
Nic :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
4. BB pasien dalam batas normal
5. Monitor adanya penurunan berat badanMonitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
6. Monitor mual dan muntah
7. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
8. Catat jika lidah berwarnah mengental, scarlet
9. Monitor kalori dan intake nutrisi
10. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
5. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka
Noc:
- Tissue integrity: skin and mocous
- Wound healing : primary and secondary intention
Kriteria Hasil:
- Perfusi jaringan normal
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
 - Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
- Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
Nic:
1. Anjurkan pasien untuk menggunaka pakaian yang longgar
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalam luka, jaringan nekrolit, tanda-tanda
infeksi lokal, formasi traktur
6. Monitor aktivitas mobilisasi pasien
7. Lakukan perawatan luka dengan steril
8. Berikan posisi Yng mengurangi tekanan pada luka

6. Nyeri akut b/d saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan luka bakar
Noc:
- Pain level
- Pain control
- Comfort level
Kriterian hasil:
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).
- Mampu melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Nic:

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengarugi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
7. Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah perberian analgesik pertama kali

7. Gangguan citra tubuh b/d perubahan pada penampilan tubuh (trauma)

Noc :
- Body image
- Self estreem
Kriteria Hasil :
- Body image positif
- Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
- Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
- Mempertahankan interaksi sosial
Nic :
1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

8. Resiko ketidakseimbangan perfusi ginjal b/d menurunnya sirkulasi darah keginjal

(hipoksia di ginjal)
Noc :
- Circulation status
- Elektrolit and acid
- Base balance
- Fluid balance
- Hidration
- Tissue prefusion : renal
- Urinary eliminasion
Kriteria Hasil :
 - Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
- Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
- Na, K,CI,Mg,BUN, creat dan biknat dalam batas normal
- Tidak ada distensi vena leher
- Tidak ada bunyi paru tambahan
- Intake output seimbang
- Tidak ada oedema perifer dan asites
- Tidak ada rasa haus yang abnormal
- Membran mukosa lembab
- Hematokrit dbn
- Warna dan bau urine dbn
Nic :
1. Observasi status hidrasi (kelembaban menbran mukos, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
2. Observasi tanda-tanda cairan berlebihan/retensi (CVP meningkat, oedema,
distensi vena leher dan asites)
3. Pertahankan intake dan output secara adekuat
4. Monitor TTV
5. Monitor glukosa darah arteri dan serum, elektrolit urine
6. Observasi terhadap dehidrasi
7. Monitor adanya respirasi distress
8. Monitoor tanda-tanda infeksi

9. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak

Noc :
- Circulation status
- Tissue prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
- Mendemontrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:
- Tekanan systole dan diatole dalam rentang yang diharapkan
- Tidak ada ortostatik hipertensi
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
- Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
 - Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
- Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.
Nic :
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/ dingin/
tajam/ tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala,leher, punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgesik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Dikusikan mengenai penyebab perubahan sensai.

10. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun
Noc:
- Immune status
- Knowledge : infection control
- Risk kontrol
Kriteria Hasil:
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
Nic:
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan tehnik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perluh
 4. Instrukasikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
6. Ganti letak lV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum
7. Berikan terapi antibiotik bila perluh infection (proteksi terhadap infeksi)
8. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

11. Defisiensi pengetahuan b/d proses penanganan luka bakar

Noc :
- Knowledge : disease process
- Knowledge : health behavior
Kriteria Hasil :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyaikit, kondisi,
prognosis dan program pengobatan.
- Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan lainnya.
Nic :
1. Berika penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Jelaskan patofiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat
3. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
6. Hindari jaminan yang kosong
7. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
8. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan , dengan cara yang tepat.

12. Ansietas b/d perubahan pada status kesehatan dan pola interaksi
Noc:
 - Anxiety self-control
- Anxiety level
- coping
Kriteria Hasil:
- klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
- mengidentifikasi,mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk
mengontrol cemas
- vital sign dalam batas normal
- postur tubuh,ekspresi wajah,bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukan berkurangnya kecemasan
Nic:
1. gunakan pendekatan yang menenangkan
2. jelaskan semua prosedur dan apa yang di rasakan selama prosedur
3. temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
4. dengarkan dengan penuh perhatian
5. identifikasi tingkat kecemasan
6. bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
7. dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan,persepsi.
8. Instrupsikan pasien menggunakan tehnik relaksasi
9. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan perawat untuk klien. Implementasi dilaksanankan
sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan
keterampilan internal, intelektual teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien
pada situasi yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang
sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

E. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi
ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawtan
dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
 Perawat mempunyai tiga (3) alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan
tercapai:
1. Berhasil : perilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan.
2. Tercapai sebagia : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam menyatakan tujuan.
3. Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang
diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, & Suddarth. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Chairuddin, prof Rasjad, MD., PhD. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Bintang Lamumpatue.

Ujung Pandang 2016

Nurarif Amin H, kusuma H.2015. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

NANDA NIC NOC jilid 2: Mediaction Publishing: Yogyakarta

Moenadjar Y. 2016. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta : EGC

Sjamsudiningrat, R & Jong. 2017. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ll. Jakarta : EGC

Smeltzer, Susanna C, 2017. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart
edisi

8 volume 1,2,3. EGC, Jakarta