LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: TUBERKULOSIS

Dosen Koordinator: Hikmat Rudyana, S.Kp., M.Kep

Dosen Pembimbing: Asep Badru, RN., MNs

Disusun Oleh:
Amelia Putri Andriani
NPM 2350321026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2023
A. KONSEP TEORI
1. Definisi
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan
oleh bakteri microbacterium tuberkulosis yang merupakan salah satu
penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar bakteri
tuberkulosis masuk kedalam jaringan paru melalui udara dan
selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai fokus primer dari
ghon (Wijaya, 2013). Penyebaran Tuberkulosis Paru melalui perantara
ludah atau dahak penderita yang mengandung basil Tuberkulosis Paru
(Kemenkes RI, 2011). Penyakit Tuberkulosis biasanya menular
melalui udara yang tercemar dalam bakteri Mycobakterium
tuberkulosis yang dilepaskan pada saat penderita Tuberkulosis Paru
batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari
penderita Tuberkulosis Paru dewasa.
Infeksinya terjadi selama 2-10 minggu. Pasca 10 minggu, akan
muncul manifestasi penyakit pada pasien karena gangguan dan
ketidakefektifan respon imun. Bakteri ini bila sering masuk dan
terkumpul dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak
(terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan
dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening.
Oleh sebab itulah infeksi Tuberkulosis dapat menginfeksi hampir
seluruh organ tubuh seperti: Paru-paru, otak, ginjal saluran
pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun
demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru
(Kemenkes RI. 2016).
2. Etiologi
Tuberculosis disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis.
Kuman ini dapat menyerang semua bagian tubuh manusia, dan yang
paling sering terkena adalah organ paru (Abd. Wahid, 2013). Proses
terjadi infeksi oleh Mycobacterium. tuberculosis biasanya secara
inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling
sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian besar
melalui inhalasi basil yang mengandung droplet. Nuclei, khususnya
yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah atau
berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA) Satu satunya
yang diketahui menyebabkan tuberkulosis adalah infeksi
mycobacterium tuberculosis, dan ini dapat terjadi dengan menghirup
droplet yang ditularkan di udara yang mengandung nukleus organisme
atau menghirup nucleus kering yang di pindahkan melalui aliran
udara. Ini dapat terjadi di tempat belanja ketika penjamu berjalan
melewati anda dan batuk atau bersin. Berbicara, tertawa, atau
menyanyi dapat mengeluarkan droplet yang terinfeksi ke udara. Tidak
setiap orang akan terkena Tb, karena organisme nukleus harus sampai
ke bagian jalan napas yang berlebih untuk dapat tersangkut di dalam
alveoli tempat nucleus tersebut berkembang biak (Hurst, 2015).
Menurut Smeltzer&Bare (2015), Individu yang beresiko tinggi untuk
tertular virus tuberculosis adalah:
a. Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai
TB aktif.
b. Individu imunnosupresif (termasuk lansia, pasien dengan kanker,
mereka yang dalam terapi kortikosteroid, atau mereka yang
terinfeksi dengan HIV).
c. Pengguna obat-obat IV dan alkhoholik.
d. Individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat (tunawisma;
tahanan; etnik dan ras minoritas, terutama anak-anak di bawah
usia 15 tahun dan dewasa muda antara yang berusia 15 sampai 44
tahun).
e. Dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya (misalkan
diabetes, gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi).
f. Individu yang tinggal didaerah yang perumahan sub standar
kumuh.
 g. Pekerjaan (misalkan tenaga kesehatan, terutama yang melakukan
aktivitas yang beresiko tinggi.
3. Klasifikasi Tuberkulosis
Menurut Kemenkes RI tahun 2011, penentuan klasifikasi penyakit
dan tipe pasien Tuberkulosis memerlukan suatu definisi kasus yang
meliputi empat hal yaitu :
a. Klasifikasi Tuberkulosis berdasarkan lokasi atau organ tubuh
yang sakit yaitu:Tuberkulosis Paru dan Tuberkulosis Ekstra Paru
1) Tuberkulosis Paru adalah Tuberkulosis yang terjadi pada
parenkim (jaringan paru). Tuberkulosis Milier dianggap
sebagai Tuberkulosis Paru karena adanya lesi pada jaringan
paru. Pasien yang menderita Tuberkulosis Paru dan
Tuberkulosis EkstraParu diklasifikasikan sebagai pasien
Tuberkulosis Paru.
2) Tuberkulosis Ekstra Paru adalah Tuberkulosis yang terjadi
pada organ selainParu, misalnya : pleura, kelenjar limfe,
abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan
tulang.Limfadenitis Tuberkulosis di rongga dada atau efusi
pleura tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung
Tuberkulosis Paru dinyatakan sebagai Tuberkulosis Ekstra
Paru. Pasien Tuberkulosis Ekstra Paru yang menderita
Tuberkulosis pada beberapa organ diklasifikasikan sebagai
pasien Tuberkulosis Ekstra Paru pada organ yang
menunjukkan gambaran Tuberkulosis yang terberat.
b. Klasifikasi Tuberkulosis berdasarkan hasil pemeriksaan dahak
mikroskopis (bakteriologi). Adapun klasifikasi Tuberkulosis Paru
berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis (bakteriologis)
yaitu Tuberkulosis Paru BTA Positif dan Tuberkulosis Paru BTA
Negatif.
1) Tuberkulosis BTA Positif adalah hasil positif yang
ditemukan pada pemeriksaan dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu
 (SPS) : sekurang - kurangnya dua dari tiga spesimen dahak
hasilnya positif atau satu spesimen dahak hasilnya positif dan
thorak foto positif atau satu spesimen dahak hasilnya positif
dan hasil biakan kuman positif atau satu atau lebih spesimen
positif setelah tiga spesimen dahak pada pemeriksaan
sebelumnya negatif.
2) Tuberkulosis BTA Negatif adalah hasil negatif yang
ditemukan pada pemeriksaan dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu
(SPS) dan hasil foto thorak terdapat gambaran spesifik
Tuberkulosis Paru.
c. Klasifikasi Tuberkulosis berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya: pasien Tuberkulosis Baru dan pasien Tuberkulosis
yang sudah pernah diobati. Klasifikasi penderita Tuberkulosis
berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya yaitu:
1) Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau
sudah menelan OAT kurang dari satu bulan (empat minggu).
Pemeriksaan BTA bisa positif atau negatif.
2) Kasus Kambuh
Adalah penderita tuberkulsis yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, didignosis kembali dengan
BTA positif (apusan atau kultur).
3) Kasus setelah putus berobat
Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat dua
bulan atau lebih dengan BTA positif.
4) Kasus setelah gagal
Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif
atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih
selama pengobatan.
5) Pindahan
 Adalah pasien yang dipindahkan keregister lain untuk
melanjutkan pengobatannya.
6) Kasus Lain-lain
Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas,
seperti yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumya,
pernah diobati tetapi tidak diketahui hasil pengobatannya,
kembali diobati dengan BTA negatif.
4. Patofisiologi dan Pathway
Infeksi diawali ketika individu menghirup basil mycobacterium
tuberculosis. Basil mycobacterium tuberculosis menyebar melalui
jalan napas menuju alveoli kemudian berkembang biak hingga
bertumpuk. Perkembangan mycobacterium tuberculosis juga
menyebar melalui system limfe dan aliran darah ke bagian tubuh
lainnya seperti ginjal, tulang, korteks serebri dan area lain dari paru –
paru (lobus atas).
Selanjutnya system kekebalan tubuh memberikan respons dengan
melakukan reaksi inflamasi. Neutrophil dan makrofag memfagositosis
(menelan) bakteri. Limfosit (T Cell) yang spesifik terhadap
tuberkulosis menghancurkan basil dan jaringan normal. Reaksi
jaringan ini mengakibatkan terakumulasinya eksudat dalam alveoli
dan terjadilah bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya timbul waktu
2 – 10 minggu setelah terpapar.
Massa jaringan baru yang disebut granuloma berisi gumpalan basil
yang hidup dan mati, dikelilingi oleh makrofag yang membentuk
dinding. Granuloma berubah bentuk menjadi massa jaringan fibrosa.
Bagian tengah dari massa tersebut disebut ghon tubercle. Materi yang
terdiri atas makrofag dan bakteri menjadi nekrotik, membentuk
necrolizing caseosa (perkijuan). Setelah itu akan membentuk
kalsifikasi dan membentuk jaringan kolagen kemudian bakteri
menjadi non aktif.
Penyakit akan berkembang menjadi aktif setelah infeksi awal, karena
respons system imun yang tidak adekuat. Penyakit aktif dapat juga
timbul akiba infeksi ulang atau aktifnya kembali bakteri dormant.
Pada kasus ini terjadi ulserasi pada ghon tubercle, dan akhirnya
menjadi necrolizing caseosa (perkijuan). Tuberkel yang ulserasi
mengalami proses penyembuhan membentuk jaringan parut. Paru –
paru yang terinfeksi kemudian meradang, mengakibatkan
bronkopneumonia, pembentukan tuberkel dan seterusnya. Proses ini
berjalan terus dan basil terus difagosit atau berkembang biak di dalam
sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar getah bening. Makrofag
yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian
membentuk sel tuberkel epitoloid yang dikelilingi oleh limfosit dalam
waktu 10 – 20 hari. Daerah yang mengalami nekrosis serta jaringan
granulasi yang dikelilingi sel epitoloid dan fibroblast akan
menimbulkan respons berbeda dan akhirnya membentuk suatu kapsul
yang dikelilingi oleh tuberkel (Hunter, 2018).
5. Manifestasi Klinis
Arif Mutaqqin (2012), menyatakan secara umum gejala klinik TB
paru primer dengan TB paru DO sama. Gejala klinik TB Paru dapat
dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ
yang terlibat ) dan gejala sistematik.
a. Gejala respratorik
1) Batuk
Keluhan batuk, timbul paling awal dan merupakan gangguan
yang paling sering dikeluhkan.
2) Dahak
Dahak awalnya bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah
sedikit, kemudian berubah menjadi purulen dan kemudian
berubah menjadi kental bila sudah terjadi perlunakan.
3) Batuk darah
Darah yang dikeluarkan penderita mungkin berupa garis atau
bercakbercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah
segar dalam jumlah banyak.
4) Sesak nafas
Keluhan ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah
luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi
pleura, pneumothoraks, anemia, dan lain-lain.
5) Nyeri dada
Nyeri dada pada tuberculosis paru merupakan nyeri pleuritik
yang ringan. Bila nyeri bertambah berar berarti telah terjadi
peluritis luas (nyeri dikeluhkan didaerah aksila, diujung
scapula atau ditempattempat lain).
b. Gejala sistematis
1) Demam
Keluhan yang sering dijumpai dan biasanya timbul pada sore
atau malam hari mirip demam atau influenza, hilang timbul,
 dan semakin lama semakin panjang serangannya, sedangkan
masa bebas serangan semakin pendek.
2) Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala
malaise sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu
makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala,
meriang, nyeri otot, keluar keringat malam, dll. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul
secara tidak teratur.
Gejala klinis yang tampak tergantung dari tipe infeksinya.Pada tipe
infeksi yang primer dapat tanpa gejala dan sembuh sendiri atau dapat
berupa gejala neumonia, yakni batuk dan panas ringan. Gejala TB,
primer dapat juga terdapat dalam bentuk pleuritis dengan efusi pleura
atau dalam bentuk yang lebih berat lagi, yakni berupa nyeri pleura dan
sesak napas. Tanpa pengobatan tipe infeksi primer dapat sembuh
dengan sendirinya, hanya saja tingkat kesembuhannya 50%.
TB post primer terdapat gejala penurunan berat badan, keringat
dingin pada malam hari, tempratur subfebris, batuk berdahak lebih
dari dua minggu, sesak napas, hemoptysis akibat dari terlukanya
pembuluh darah disekitar bronkus, sehingga menyebabkan bercak-
bercak darah pada sputum, sampai ke batuk darah yang masif, TB post
primer dapat menyebar ke berbagai organ sehingga menimbulkan
gejala-gejala seperti meningitis, tuberlosis miliar, peritonitis dengan
fenoma papan catur, tuberkulosis ginjal, sendi, dan tuberkulosis pada
kelenjar limfe dileher, yakni berupa skrofuloderma.
(Tabrani Rab, 2016)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Uji kulit tuberculin (Uji Mantoux)
Reaksi positif (area indurasi 10mm atau lebih besar, terjadi 48-72
jam setelah injeksi intradermal antigen), akan timbul reaksi
berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrate limfosit
 yakni reaksi persenyawaan antara antibody selular dan antigen
tuberculin. mengindikasikaninfeksi lama dan adanya antibodi,
tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif
b. Pemeriksaan sputum
Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif
penyakit
c. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk
usapan cairandarah) : Positif untuk basil asam-cepat.
d. Histologi atau kultur jaringan (termasuk pembersihan
gaster; urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit): Positif
untuk Mycobacterium tuberculosis.
e. Biopsi jarum pada jaringan paru: Positif untuk granuloma TB;
adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis.
f. Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya
infeksi;contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya
retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas.
g. Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital,
peningkatan rasioudara residu dan kapasitas paru total,
dan penurunan saturasi oksigensekunder terhadap infiltrasi
parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan parudan penyakit
pleural (Tuberkulosis paru kronis luas).
h. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus ataukerusakan paru-paru karena TB.10)
i. Pemeriksaan Hematologi : leukositosis, LED meningkat
j. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis digunakan untuk menemukan lesi
tuberkulosis, konsolidasi, kavitasi, kalsifikasi dan atelectasis
(Locke et al, 2013). Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah
apeks paru (segmen apical lobus atas atau segmen apical lobus
bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior)
 atau di daerah hilus menyerupai tumor paru seperti pada
tuberkulosis endobronkial.
Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang –
sarang pneumonia, radiologis berupa bercak – bercak seperti
awan dengan batas – batas yan tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi
jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas
yang tegas. Lesi ini dikenal dengan tuberkuloma
Chest X-ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi
awal dibagian paru paru,deposit kalsium pada lesi primer yang
membaik atau cairan pleura. Perubahan yangmengindikasikan TB
yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.

7. Komplikasi
Menurut Wahid&Imam (2013), dampak masalah yang sering terjadi
pada TB paru adalah:
a. Hemomtisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang
dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau
tersumbatnya jalan nafas.
b. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial.
c. Bronki ektasis (peleburan bronkus setempat) dan fibrosis
(pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif)
pada paru.
d. Pneumothorak (adanya udara dalam rongga pleura) spontan:
kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
e. Penyebaran infeksi keorgan lain seperti otak, tulang, persendian,
ginjal, jantung
f. Insufisiensi kardiopulmonar (Chardio Pulmonary Insuffciency).
8. Penatalaksanaan Klinis
Tujuan pengobatan Tuberculosis ialah memusnahkan basil
tuberkulosis dengan cepat dan mencegah kambuh. Obat yang
digunakan untuk Tuberculosis digolongkan atas dua kelompok yaitu :
 a. Obat primer : INH (isoniazid), Rifampisin, Etambutol,
Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi
dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar penderita
dapat disembuhkan dengan obat-obat ini.
b. Obat sekunder : Exionamid, Paraminosalisilat, Sikloserin,
Amikasin, Kapreomisin dan Kanamisin (Depkes RI, 2011).

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Data Fokus
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, pendidikan,
pekerjaan, status perkawinan, agama, suku/bangsa, tanggal masuk
rumah sakit, diagnosa medis, No RM.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang biasa muncul antara lain batuk,
peningkatan produksi sputum, dipsnea (kesulitan bernafas
atau nafas pendek), demam, hemoptosis (darah yang keluar
dari mulut), ronkhi, chest pain (nyeri dada)
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami kelelahan, nafas pendek, kesulitan
tidur atau demam pada malam hari. Demam hilang timbul,
perasaan tak berdaya, hilang nafsu makan, mual, muntah,
penurunan BB, nyeri dada meningkat karena sering batuk,
batuk kering, setelah peradangan menjadi produktif
(menghasilkan sputum yang karakteristiknya hijau/purulen,
mukoid kuning dan adanya bercak darah).
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat batuk yang lama dan tidak sembuh, pernah berobat
tetapi tidak teratur, pernah berobat tetapi tidak sembuh,
 riwayat kontak dengan penderita TB paru, daya tahan tubuh
menurun, riwayat vaksinasi yang tidak teratur.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada keluarga klien ditemukan ada yang menderita TB paru.
5) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Diisi tentang riwayat data-data tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran dan antropometri.
b) Kulit
Diisi tentang data hasil pengkajian sistem
integument/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan,
integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka,
turgor, warna kulit dan bentuk kelainan.
c) Kepala dan Leher
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah kepala,
distribusi rambut, keadaan umum kepala, kesimetrisan,
adanya kelainan pada kepala secara umum. Pengkajian
leher yaitu adanya pelebaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan
gerak, kelainan lain.
d) Penglihatan dan Mata
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah mata dan
fungsi sistem penglihatan, keadaan mata secara umum,
konjungtiva (anemis, peradangan, trauma) adanya
abnormalitas pada mata/kelopak mata, visus, daya
akomodasi mata, penggunaan alat bantu penglihatan,
kelainan/gangguan saat melihat.
e) Penciuman dan Hidung
Diisi tentang hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi
sistem penciuman, keadaan umum hidung, jalan
nafas/adanya sumbatan pada hidung, polip, peradangan,
 secret/keluar darah, kesulitan bernafas, adanya kelainan
bentuk dan kelainan lainnya.
f) Pendengaran dan Telinga
Diisi tentang data hasil pengkajian daerah telinga dan
fungsi sistem pendengaran, keadaan umum, telinga,
gangguan saat mendengar, penggunaan alat pendengaran,
adanya kelainan bentuk dan gangguan lainnya.
g) Mulut dan Gigi
Diisi tentang data hasil pengkajian mulut dan fungsi
pencernaan bagian atas, keadaan umum mulut dan gigi,
gangguan menelan, adanya peradangan pada mulut
(mukosa mulut, gusi, faring), adanya kelainan bentuk
dan gangguan lainnya.
h) Dada, Pernafasan, dan Sirkulasi
Diisi tentang data hasil pengkajian dada yaitu hasil
inspeksi (perkembangan/ekspansi dada, kesimetrisan
dada), palpasi (kesimetrisan dada, taktil premitus),
perkusi (paru resonan, adanya penumpukan
secret/cairan/darah), auskultasi (pernafasan: suara nafas,
jantung: bunyi jantung), sirkulasi: perfusi darah ke
perifer. Warna ujung-ujung jari, bibir, kelembaban kulit,
urine output, keluhan pusing, pandangan kabur saat
berubah posisi, CRT, keluhan lainnya seperti dada
berdebar-debar, nyeri dada, sesak nafas.
i) Abdomen
Hasil inspeksi: keadaan umum abdomen, pergerakan
nafas, adanya benjolan, warna kulit
Palpasi: adanya masa pada abdomen, turgor kulit, adanya
asites
Perkusi: bunyi timpani, hipertimpani untuk perut
kembung, pekak untuk jaringan padat
 Auskultasi: peristaltik usus per menit
j) Genetalia dan Reproduksi
Hasil pengkajian tentang keadaan umum alat genital dan
fungsi sistem reproduksi, kelainan pada anatomi dan
fungsi keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi.
k) Esktremitas atas dan bawah
Hasil pengkajian ekstremitas atas dan bawah, rentang
gerak, kekuatan otot, kemampuan melakukan mobilisasi,
keterbatasan gerak, adanya trauma/kelainan pada
kaki/tangan insersi infus, keluhan/gangguan lain.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi jalan napas, sekresi yang tertahan
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran alveolus kapiler.
c. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit infeksi
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme
e. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor batuk.
3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
tidak efektif keperawatan … x 24 jam Definisi
diharapkan bersihan jalan Melatih pasien yang tidak memil
napas (L.01001) kemampuan batu secara efektif un
meningkat dengan kriteria membersihkan laring, trakea d
hasil : bronkiolus dari sekret atau benda asing
1. Batuk efektif jalan napas
meningkat Tindakan
2. Produksi sputum Observasi
menurun
3. Mengi menurun Identifikasi kemampuan batuk
4. Wheezing menurun  Monitor adanya retensi sputum
5. Dyspnea menurun  Monitor tanda dan gejala infe
6. Sulit bicara menurun saluran napas
7. Gelisah menurun  Monitor input dan output cairan (m
8. Frekuensi napas jumlah dan karakteristik)
membaik
9. Pola napas membaik Terapeutik
 Atur posisi semi-Fowler atau Fowle
 Pasang Perlak dan bengkok
pangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ba
efektif
 Anjurkan tarik napas dalam mela
hidung selama 4 detik, ditahan sela
2 detik, kemudian keluarkan d
mulut dengan bibir mencu
(dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik nap
dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsu
setelah tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi
 kolaborasi pemberian mukolitik a
 ekspektoran, Jika perlu

Manajemen Jalan Napas (I.011011)

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kepaten
jalan napas
Tindakan
Observasi
 Monitor pola napas (frekuen
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (m
gurgiling, mengi, wheezing, ron
kering)
 Monitor sputum (jumlah, war
aroma)

Terapeutik
 Pertahanan kepatenan jalan nap
dengan head-tift dan chin-lift (ja
thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan Semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kura
dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebel
penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda pa
dengan proses McGill
 Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/h
Jika tidak komtraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilat
ekspektoran, mukolitik, Jika perlu

Pemantuan Respirasi (I.01014)

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis d
untuk memastikan kepatenan jalan nap
dan keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalam
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipn
takipnea, hiperventilasi, kussma
Cheyne-Stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan bantuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nap
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Teraupetik
 Atur interval pemantauan respir
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosed
pemantauan
 Informasikan ha
pemantauan, jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantuan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas keperawatan … x 24 jam Definisi
diharapkan pertukaran gas Mengumpulkan dan menganalisis d
(L.01003) meningkat untuk memastikan kepatenan jalan nap
dengan kriteria hasil : dan keefektifan pertukaran gas
1. Tingkat kesadaran Tindakan
meningkat Observasi
2. Dyspnea menurun  Monitor frekuensi, irama, kedalam
3. Bunyi napas dan upaya napas
tambahan menurun  Monitor pola napas (seperti bradipn
4. Pusing menurun takipnea, hiperventilasi, kussma
5. Penglihatan kabur Cheyne-Stokes, biot, ataksik)
menurun  Monitor kemampuan bantuk efektif
6. Gelisah menurun  Monitor adanya produksi sputum
7. PCO2 membaik  Monitor adanya sumbatan jalan nap
8. PO2 membaik
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
9. Pola napas membaik
 Auskultasi bunyi napas
10. Warna kulit membaik
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Teraupetik
 Atur interval pemantauan respir
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosed
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perl

Terapi Oksigen (I.01026)

Definisi
Memberikan tambahan oksigen un
mencegah dan mengatasi kond
kekurangan oksigen jaringan
Tindakan
Observasi
 Monitor Kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara perio
dan pastikan fraksi yang diberik
cukup
 Monitor efektifitas terapi oksig
(mis. oksimetri, analisa gas dara
jika perlu
 Monitor kemampuan melepask
oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
  Monitor tanda dan gejala toksik
oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan aki
terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidu
akibat pemasangan oksigen

Terapiutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidu
dan trakea, jika perlu
 Perhatikan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pember
oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perl
 Tetap berikan oksigen saat pas
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen ya
sesuai dengan tingkat mobilitas pasi

Edukasi
 Anjurkan pasien dan keluarga c
menggunakan oksigen di rumah

Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen s
aktivitas dan atau tidur
3 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertemia (I.15506)
keperawatan … x 24 jam Definisi
diharapkan Termoregulasi Mengidentifikasi dan mengel
(L.14134) membaik peningkatan suhu tubuh akibat disfun
dengan kriteria hasil :
1. Mengigil menurun
2. Kulit merah menurun
3. Kejang menurun
4. Konsumsi oksigen
menurun
5. Pucat menurun
6. Takikardi menurun
7. Takipnea menurun
8. Suhu tubuh membaik
9. Suhu kulit membaik
10. Kada glukosa darah
membaik
11. Tekanan darah
membaik
termoregulasi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penyebab hipotermia (m
dehidrasi, terpapar lingkungan pan
penggunaan inkubator)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Monitor komplikasi akibat hiperterm
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipas permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau le
sering jika mengalami hiperhidro
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (m
selimut hipotermia atau komp
dingin pada dahi, leher, da
abdomen, aksila)
 Hindari pemberian antipiretik a
aspirin
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan d
elektrolit intravena, Jika perlu

Regulasi Temperatur (I.14578)

Definisi
Mempertahankan suhu tubuh dal
rentang normal
Tindakan
Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil (3
derajat celcius sampai 37,5 dera
celcius)
 Monitor suhu tubuh anak tiap dua ja
jika perlu
 Monitor tekanan darah, frekue
pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gej
hipotermia atau hipertermia

Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu konti
jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nut
yang adekuat
 Bedong bayi segera setelah lahir un
mencegah kehilangan panas
 Masukkan bayi BBLR ke dal
 plastik segera setelah lahir (mis. bah
polyethytene,polyurethane)
 Gunakan topi bayi untuk menceg
kehilangan panas pada bayi baru lah
 Tempatkan bayi baru lahir di baw
Radiant warmer
 Pertahankan kelembaban indika
50% atau lebih untuk mengura
kehilangan panas karena pro
evaporasi
 Atur suhu inkubator sesuai kebutuh
 Hangatkan terlebih dahulu bah
bahan yang akan kontak dengan b
(mis. selimut, kain bedong
stetoskop)

 Hindari meletakkan bayi di de

jendela terbuka atau di area ali
pendingin ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selim
hangat, dan penghangat ruangan un
menaikkan suhu tubuh, jika perlu
 Gunakan kasur pendingin, wa
circulation blankets, ice pack atau
pad dan intravaskular cool
catheterization untuk menurunk
suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan deng
kebutuhan pasien
 Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan h
exhaustion dan heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipoter
karena terpapar udara dingin
 Demonstrasikan teknik perawa
metode kanguru (PMK) untuk b
BBLR

Kolaborasi
 Kolaborasi pember
antipiretik Jika perlu
4 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I. 03119)
keperawatan … x 24 jam Defisi : mengidentifikasi dan mengel
diharapkan status nutrisi asupan nutrisi yang seimbang
(L.03030) membaik Tindakan Observasi:
dengan kriteria hasil :  Identifikasi status nutrisi
1. Porsi makanan yang  Identifikasi alergi dan intolera
dihabiskan meningkat makanan
2. Kekuatan otot  Identifikasi kebutuhan kalori dan Ja
pengunyahan nutrient
meningkat  Identifikasi perluhnya pengguna
3. Kekuatan otot selang nasogastric
menelan meningkat  Monitoring asupan makanan
4. Verbalisasi keinginan
 Monitoring berat badan
untuk meningkatkan
 Monitoring hasil pemelihara
nutrisi meningkat
laboratorium
5. Pengetahuan tentang
Terapeutik
pilihan makanan dan
 Lakukan oral hygiene sebel
minuman yang sehat
makan, jika perlu
meningkat
6. Perasaan cepat  Fasilitasi menentukan pedoman die
kenyang menurun  Sajikan makanan secara menarik d
7. Nyeri abdomen suhu yang sesuai
menurun  Berikan makanan tinggi serat un
8. Sariawan menurun mencegah konstipasi
9. Diare menurun  Berikan makanan tinggi kalori d
10. Berat badan membaik tinggi protein.
11. Frekuensi makan  Berikan suplemen makanan, j
membaik perlu.
12. Nafsu makan  Hentikan pemberian makan mela
membaik selang nasogatrik jika asupan o
13. Bising usus membaik dapat ditoleransi.
14. Membrane mukosa Edukasi
membaik
 Anjurkan posisi duduk, jika perlu
 Ajarkan diet yang di programkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medik
sebelum makan (mis. Pereda ny
antiametik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi un
menentuhkan jumlah kalori dan je
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Promosi berat badan (I. 03136)

Defenisi: memfasilitasi peningkatan be
badan
Tidakan
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyeb
 BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori ya
dikomsumsi sehari-hari
 Monitor berat badan
Terapeutik:
 Berikan perawatan mulut sebel
pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makanan yang tepat ses
kondisi pasien (mis. Makanan deng
tekstur halus, makanan ya
diblender, makanan cair yang
berikan melalui NGT atau gastroto
total parental nutrition sesuai indika
 Hidangkan makanan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien/ kelua
untuk peningkatan yang di capai
Edukasi:
 Jelaskan jenis makanan yang berg
tinggi, namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kal
yang dibutuhkan.
5 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.09265)
keperawatan … x 24 jam Definisi
diharapkan pola tidur Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga ya
(L.05045) membaik teratur
dengan kriteria hasil : Tindakan
1. Keluhan sulit tidur Observasi
menurun  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Keluhan sering  Identifikasi faktor pengganggu tid
terjaga menurun (fisik atau psikologis)
3. Keluhan tidak puas  Identifikasi makanan dan minum
tidur menurun yang mengganggu tidur (mis. ko
4. Keluhan pola tidur teh, alkohol, makan mendekati wa
berubah menurun tidur, minum banyak air sebel
5. Keluhan istirahat tidur)
tidak cukup menurun  Identifikasi obat tidur ya
6. Kemampuan dikonsumsi
beraktivitas
meningkat Terapeutik
 Modifikasi lingkungan (m
pencahayaan, kebisingan, su
matras, dan tempat tidur)
 Batas waktu tidur siang, jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan str
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur un
meningkatkan kenyamanan (mis. pi
pengaturan posisi, terapi akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat a
tindakan untuk menunjang siklus tid
terjaga

Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cuk
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan wa
tidur
  Anjurkan menghindari makanan a
minuman yang mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur ya
tidak mengandung supresor terhad
tidur REM
 Ajarkan faktor-faktor berkontrib
terhadap gangguan pola tidur (m
psikologis, gaya hidup, sering berub
shift bekerja)
 Ajarkan relaksasi otot autogenik a
cara nonfarmakologi lainnya

Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)

Definisi
Mengajarkan pengetahuan aktivitas d
istirahat
Tindakan
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampu
menerima informasi
 Sediakan materi dan me
pengaturan aktivitas dan istirahat
 Jadwal pemberian pendidik
kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pas
dan keluarga untuk bertanya

Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakuk
 aktivitas fisik atau olahraga sec
rutin
 Anjurkan terlibat dalam aktivi
kelompok aktivitas bermain a
aktivitas lainnya
 Anjurkan menyusun jadwal aktivi
dan istirahat
 Ajarkan cara mengidentifik
kebutuhan istirahat (mis. kelelah
sesak napas saat aktivitas)
 Ajarkan cara mengidentifikasi tar
dan jenis aktivitas sesuai kemampua

10. Implementasi
 Implementasi merupakan pelaksanaan dari rancangan intervensi
keperawatan agar bisa menggapai maksud yang jelas. Fase
pengimplementasian diawali sesudah rencana intervensi telah tersusun
dan ditujukan pada nursing orders sebagai alat bantu pasien
menggapai maksud yang diinginkan. Maka rencana intervensi spesifik
tertera dijalankan sebagai sarana pemodifikasi faktor-faktor penyebab
masalah kesehatan pasien (Nursalam, 2016).
Tujuan mengimplementasi dapat mendukung klien dalam
menggapai suatu maksud yang sudah dituliskan sebagai pencakup
ketingkatan kesehatan, penegasian penyakit, pemulangan
kesehatan,dan mengakomodasi koping. Rancangan asuhan
keperawatan dijalankan dengan baik, apabila pasien sudah punya
ambisi sendiri ikut berperan dalam rencana implementasi asuhan
keperawatan. Selama tahap implementasi, perawat melaksanakan
penimbunan data dan memilah asuhan keperawatan yang lebih
konstan sesuai keperluan semua pasien. Dari semua intervensi
keperawatan tersebut dituliskan dalam bentuk tulisan paten yang
kemudian konsistenkan oleh pihak dinas rumah sakit (Nursalam,
2016).
11. Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah proses keberhasilan tindakan
keperawatan yang membandingkan antara proses dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dan menilai efektif tidaknya dari proses keperawatan
yang dilaksanakan serta hasil dari penilaian keperawatan tersebut
digunakan untuk bahan perencanaan selanjutnya apabila masalah
belum teratasi. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari
rangkaian proses keperawatan guna tujuan dari tindakan keperawatan
yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain. Evaluasi
keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan
pasien (Dinarti & Muryanti, 2017). Evaluasi terdapat 2 jenis yaitu
sebagai berikut :
a. Evaluasi formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan 48 dan
hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera
setelah perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna
menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanaan.
Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang
dikenal dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan
klien), objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan
data dengan teori) dan perencanaan. Komponen catatan
perkembangan, antara lain sebagai berikut: Kartu SOAP (data
subjektif, data objektif, analisis/assessment, dan perencanaan/plan)
dapat dipakai untuk mendokumentasikan evaluasi dan pengkajian
ulang.
1. S ( Subjektif ) : data subjektif yang diambil dari keluhan klien,
kecuali pada klien yang afasia.
2. O (Objektif) : data objektif yang siperoleh dari hasil observasi
perawat, misalnya tanda-tanda akibat penyimpangan fungsi fisik,
tindakan keperawatan, atau akibat pengobatan.
3. A (Analisis/assessment) : Berdasarkan data yang terkumpul
kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi
diagnosis atau masalah potensial, dimana analisis ada 3, yaitu
(teratasi, tidak teratasi, dan sebagian teratasi) sehingga perlu tidaknya
dilakukan tindakan segera. Oleh karena itu, seing memerlukan
pengkajian ulang untuk menentukan perubahan diagnosis, rencana,
dan tindakan.
4. P (Perencanaan/planning): perencanaan kembali tentang
pengembangan tindakan keperawatan, baik yang sekarang maupun
yang akan dating (hasil modifikasi rencana keperawatan) dengan
 tujuan memperbaiki keadaan kesehatan klien. Proses ini berdasarkan
kriteria tujuan yang spesifik dan priode yang telah ditentukan.
b. Evaluasi Sumatif
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua
aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini
bertujuan menilai dan memonitor kualitas asuhan keperawatan yang
telah diberikan. Metode yang dapat digunakan pada evaluasi jenis ini
adalah melakukan wawancara pada akhir pelayanan, menanyakan
respon klien dan keluarga terkait pelayanan keperawatan, mengadakan
pertemuan pada akhir layanan.

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.