ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

PADA PASIEN CONGESTIVE HEART FAILURE ( CHF )

Disusun Oleh 3:

1. RUDIYANTO

2. M. AMIN FAUZI

3. M.RIDWAN

4. DENI PAPILA

5. FITRA RIZKYANDI

6. MUSLIKAH

7. NIRA AYIH NORMA YULIA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN AJARAN 2022 / 2023
 Perawatan paliatif (dari bahasa Latin''palliare,''untuk jubah) adalah
setiap bentuk perawatan medis atau perawatan yang berkonsentrasi pada
pengurangan keparahan gejala penyakit, daripada berusaha untuk
menghentikan, menunda, atau sebaliknya perkembangan dari penyakit itu
sendiri atau memberikan menyembuhkan..Tujuannya adalah untuk
mencegah dan mengurangi penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup
orang menghadapi yang serius, penyakit yang kompleks.
Gagal jantung adalah keadaan di mana jantung tidak mampu
memompa darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan melakukan
metabolisme dengan kata lain, diperlukan peningkatan tekanan yang
abnormal pada jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan
(Harrison, 2013; Saputra, 2013). Pada kondisi gagal jantung kongestif
adanya peningkatan tekanan vaskular pulmonal akibat gagal jantung kiri
menyebabkan overload tekanan serta gagal jantung kanan (Aaronson &
Ward, 2010).
Gagal jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas di seluruh dunia (Goodman & Gilman, 2011). risiko terjadinya
gagal jantung semakin meningkat sepanjang waktu. Menurut data WHO
2013, 17,3 juta orang meninggal akibat gangguan kardiovaskular pada
tahun 2008 dan lebih dari 23 juta orang akan meninggal setiap tahun
dengan gangguan kadiovaskular (WHO, 2013). Lebih dari 80% kematian
akibat gangguan kardiovaskular terjadi di negara-negara berpenghasilan
rendah dan menengah (Yancy, 2013).
Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan masalah
kesehatan masyarakat dan merupakan penyebab kematian tertinggi di
Indonesia (Depkes RI, 2009), maka perlu dilakukan pengendalian penyakit
jantung dan pembuluh darah secara berkesinambungan.
A. PENGERTIAN UMUM

Gagal jantung adalah Aketidakmampuan jantung untuk memompa

darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan
terhadap nutrien dan oksigen. Mekanisme yang mendasar tentang gagal
jantung termasuk kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang mengarah
pada curah jantung kurang dari normal. Kondisi umum yang mendasari
termasuk aterosklerosis, hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau
degeneratif otot jantung. Sejumlah faktor sistemik dapat menunjang
perkembangan dan keparahan dari gagal jantung. Peningkatan laju
metabolic (misalnya: demam, koma, tiroktoksikosis), hipoksia dan anemia
membutuhkan suatu peningkatan curah jantung untuk memenuhi
kebutuhan oksigen(Udjianti, 2010).
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan
fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
kebutuhan metabolisme jaringan dan0 kmampuannya hanya ada kalau
disrtai peninggian volume diastolk secara abnormal (Mansjoer dan
Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah syndrom klinik dengan abnormalitas dari struktur
atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung
untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh (Darmojo, 2004).

A. ETIOLOGI
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung
dikelompokkan berdasarkan faktor etiologi eksterna maupun interna, yaitu:
1. Faktor eksterna
Meliputi hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia kronik.
 2. Faktor interna
a. Disfungsi katup : Ventricular septum defect(VSD),
Atria Septum Defect(ASD), Stenosis mitral, dan insufisiensi
mitral.
b. Distritmia : Atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi,
dan heart block.
c. Kerusakan miokard : Kardiomiopati, miokrditis, dan
infark miokard.
d. Infeksi : Endokarditis bacterial sub akut.

B. PATOFISIOGI

Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik

pada jantung dan secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel
berkurang oleh karena penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik dalam kedua
ruang jantung akan meningkat. Ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium akhir diastolik, menimbulkan waktu sistolik menjadi singkat.
Jika kondisi ini berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel . Cardiac output
pada saat istirahat masih bisa baik tapi, tapi peningkatan tekanan diastolik
yang berlangsung lama /kronik akan dijalarkan ke kedua atrium dan
sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan kapiler akan
meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema
paru atau edema sistemik.penurunan cardiac output, terutama jika
berkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal,
akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan
aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium,
frekuensi denyut jantung dan vena ; perubahan yang terkhir ini akan
meningkatkan volume darah sentral.yang selanjutnya meningkatkan
preload. Meskipun adaptasi – adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan
cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena
itu , takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu
terjadinya iskemia pada pasien – pasien dengan penyakit arteri koroner
sebelumnya dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti
pulmoner.

Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi

perifer ;adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ –
organ vital, tetapi jika aktivasi ini sangat meningkatmalah akan
menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Resitensi vaskuler perifer dapat
juga merupakan determinan utama afterload ventrikel, sehingga aktivitas
simpatis berlebihan dapat meningkatkan fungsi jantung itu sendiri. Salah
satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah
ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan
menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin – angiotensin -
aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resitensi
vaskuler perifer selanjutnta dan penigkatan afterload ventrikel kiri
sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan
dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi yang
meningkat, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial
akibat peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi
resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
C. PATHWAY

D. KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG

New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional
dalam 4 kelas meliputi :
1. Kelas I : Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
2. Kelas II : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat
atau aktivitas sehari - hari
3. Kelas III : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa keluhan
4. Kelas IV : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas
apapun dan harus tirah baring (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Peningkatan volume intravaskular (gambaran dominan)
2. kongesti jaringan
3. peningkatan desakan vena pulmonal (edema pulmonal) ditandai oleh
batuk dan sesak nafas.
4. peningkatan desakan vena sistemik seperti yang terlihat pada edema
perifer umum dan penambahan berat badan.
5. penurunan curah jantung dengan disertai pening, kekacauan mental,
keletihan, intoleransi jantung terhadap latihan, ekstremitas dingin dan
oliguria(Jayanthi Niken,2010).

F. KOMPLIKASI

1. Kematian
2. Edema pulmoner akut

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Dongoes (2000) pemeriksaan penunjang yang dapat d ilakukan

untuk menegakkan diagnosa CHF yaitu:
1. Elektro kardiogram (EKG)
Hipertropi atrial atau ventrikule r, penyimpangan aksis, iskemia,
disritmia, takikardi, fibrilasi atrial.
2. Skan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding .
3. Sonogram (ekocardiogram, ekokardiogram dopple)
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktili tas ventrikular.
4. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau
insufisiensi.
 5. Rongent dada
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan
dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah
abnormal.
6. Enzim hepar
Meningkat dalam gagal / kongesti hepar.
7. Elektrolit
Mungkin berubah karena perpindahan cairan / penurunan fungsi ginjal,
terapi diuretik.
8. Oksimetri nadi
Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif
akut menjadi kronis.
9. Analisa gas darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini)
atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir).
10. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin
Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan
baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
11. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai
pre pencetus gagal jantung.

H. PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui pembatsan aktifitas atau dengan istirahat
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
a. Mengatasi keadaan yang reversible termasuk miksedema dan
aritmia
b. Digitalisasi
3. Koreksi sebab – sebab yang dapt diperbaiki , penyebab – penyebab
utama yang dapt diperbaiki adalah lesi katup jantung, iskemia miokard,
 aritmia, depresi miokardium diinduksi alcohol, pirau intrakrdial dan
keadaan output tinggi.
4. Diet dan aktivitas, pasien – pasien sebaiknya membatasi garam (2 gr
natrium atau 5 gr garam). Pada gagal jantung berat dengan pembatasan
aktifitas, tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktifitas secara
teratur.
5. Terapi beta bloker
6. Transplantasi jantung
7. Kardiomioplasti

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas klien dan penanggung jawab
b. Keluhan Utama
Klien utama klien dengan gagal jantung adalah sesak nafas,
c. Riwayat Penyakit saat ini
Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik klien
secara PQRST
d. Riwayat penyakit dahulu
Pernah dialami & pengobatan
Dirawat & lamanya
Alergi, Status Imunisasi
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
1) Situasi tempat kerja dan lingkungannya
2) Kebiasaan dalam pola hidup pasien.
3) Kebiasaan merokok
g. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual, meliputi :
1) Aktivitas/ istirahat
Klien biasanya mengeluh mengalami keletihan/kelelahan terus-
menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada pada saat
beraktivitas dan dispnea pada saat istirahat.
2) Sirkulasi
 Biasanya klien memiliki riwayat hipertensi, infark miokard baru/
akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung, bedah jantung,
endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak
kaki, abdomen.
3) Integritas ego
Klien menyatakan ansietas, khawatir dan takut. Stress yang
berhubungan dengan penyakit/keprihatinan financial
(pekerjaan/biaya perawatan medis)
4) Eliminasi
Klien menyatakan penurunan dalam berkemih, urine klien
berwarna gelap, suka berkemih pada malam hari (nokturia),
diare/kontipasi.
5) Makanan/cairan
Klien manyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu
mual/muntah, bertambahnya berat badan secara signifikan.
6) Hygiene
Klien menyatakan merasa letih/lemah, kelelahan yang dirasakan
klien yaitu selama aktivitas perawatan diri.
7) Neurosensori
Klien menyatakan tubuhnya lemah, suka merasakan pusing, dan
terkadang mengalami pingsan.
8) Nyeri/kenyamanan
Klien mengeluh nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri
abdomen kanan atas dan sakit pada otot
9) Pernapasan
Klien menyatakan dispnea saat beraktivitas, tidur sambil duduk
atau dengan beberapa bantal, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan
pernapasan.
10) Masalah psikososial
Pasien terlihat cemas terhadap masalah penyakit yang dideritanya
11) Masalah spiritual
Pasien biasanya kehilangan semangat untuk menjalankan
ibadahnya.

h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pada pemeriksaan keadaan umum klien dengan gagal jantung
biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos mentis dan
 akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi
sistem saraf pusat
2) B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapat adalah dispnea, ortopnea, dispnea
nokturnal paroksimal, batuk dan edema pulmonal akut. Crackles
atau ronchi basah halus secara umum terdengar pada posterior paru.
3) B2 (Bleeding)
Inspeksi : Terdapat distensi vena jugularis, edema, pitting
edema.
Palpasi : Perubahan nadi yang cepat dan lemah, pulsus
alternans.
Auskultasi : Terdengar suara crackles pada paru-paru.
Perkusi : Batas jantung ada pergeseran yang menandakan
adanya hipertrofi jantung (kardiomegali).
4) B3 (Brain)
Kesadaran biasanya compos mentis, didapatkan sianosis perifer
apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien :
wajah meringis, merintih, menangis, gelisah.

5) B4 (Bladder)
Pemantauan adanya oliguria sebagai tanda awal syok kardiogenik.
Adanya edema ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang
parah.
6) B5 (Bowel)
Klien biasanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat
pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta
penurunan berat badan.
7) B6 (Bone)
Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian ini
adalah kulit klien terasa dingin dan mudah lelah .

2. Diagnosa
a. Nyeri dada akut berhubungan dengan penurunan suplai darah ke
miokardium
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada paru
(perubahan membran kapiler-alveolar)
c. Ansietas berhubungan dengan penyakit terminal
3. Intervensi
Adapun intervensi keperawatan pada klien dengan gagal jantung
kongestif menurut NANDA (2013), adalah sebagai berikut :
a. Nyeri dada akut berhubungan dengan penurunan suplai darah ke
miokardium
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah
nyeri klien teratasi dengan

kriteria hasil :

2) Penurunan rasa nyeri dada (nyeri dada berkurang)

3) Tanda-tanda vital dalam batas normal
4) Wajah rileks
5) Tidak terjadi penurunan perfusi perifer
Intervensi :
a) Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
Rasional : untuk mendapatkan data mengenai nyeri dan untuk
menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.
b) Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada
mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif.
Rasional : untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dialami
oleh klien.
c) Minta klien untuk melaporkan nyeri (skala 0-10) atau
ketidaknyamanan dengan segera.
Rasional :nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang
berdampak pada kematian mendadak
d) Bantu klien untuk mengatur posisi fisiologis
Rasional : posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke
jaringan yang mengalami iskemia
e) Istirahatkan klien

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada paru

(perubahan membran kapiler-alveolar)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah
gangguan pertukaran gas pasien dapat teratasi dengan
 kriteria hasil :
1) Tanda-tanda vital dalam batas normal
2) Sesak napas berkurang
3) Tidak ada penggunaan otot bantu napas
4) Analisa gas darah dalam batas
normal Intervensi
a) Kaji suara paru, frekuensi napas, kedalaman dan usaha napas
Rasional : mengetahui keefektifan dari pertukaran gas pada klien2)
b) Pantau saturasi O2 dan pantau analisa gas darah klien
Rasional : saturasi O2 digunakan untuk mengetahui tingkat
oksigenasi pada jaringan dan analisa gas darah digunakan untuk
mengetahui perburukan pernapasan, misalnya kadar PaO2 yang
rendah dan PaCO2 yang tinggi.
c) Pantau kadar elektrolit
Rasional : mencegah trjadinya asidosis yang dapat memperberat
keadaan
d) Pantau status mental (misalnya, tingkat kesadaran, gelisah dan
konfusi)
Rasional : penurunan perfusi oksigen ke otak dapat menyebabkan
penurunan kesadaran
e) Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Rasional : memaksimalkan potensial ventilasi

c. Ansietas berhubungan dengan penyakit

Tujuan : Tidak mengalami kecemasan
Kriteria hasil : Mengungkapkan ketakutannya yang berhubungan
dengan gangguan, menceritakan tentang efek gangguan pada fungsi
normal, tanggung jawab, peran dan gaya hidup
Intervensi :
1) Bantu klien untuk mengurangi ansietasnya, dengan cara :
a) Berikan kepastian dan kenyamanan
b) Tunjukkan perasaan tentang pemahaman dan empati, jangan
menghindari pertanyaan
c) Dorong klien untuk mengungkapkan setiap ketakutan
permasalahan yang berhubungan dengan pengobatannya
d) Identifikasi dan dukung mekanisme koping efektif
 2) Kaji tingkat ansietas klien : rencanakan pernyuluhan bila tingkatnya
rendah atau sedang
3) Dorong keluarga dan teman untuk mengungkapkan ketakutan-
ketakutan mereka
4) Berikan klien dan keluarga kesempatan dan penguatan koping positif
4. Evaluasi
a. Nyeri dada teratasi
b. Sesak nafas pasien teratasi
c. Ansietas berkurang
J. Asuhan Keperawatan Paliatif Pada Kasus Pasien CHF
KASUS
Tn. S berumur 50 tahun dirawat di RSUD Ragab Begawe Caram Mesuji
dengan diagnosa medis Gagal Jantung dan sudah dirawat di RS selama 1
minggu. Klien belum pernah di rawat di RS. Dari hasil pengkajain klien
mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai punggung sejak 3 hari
yang lalu. Klien merasa sangat cemas terhadap kondisinya sekarang karena
penyakit yang bertambah parah dan kondisinya semakin lemah. Klien
mengatakan ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan
yaitu hipertensi.

A. Pengkajain
1. Biodata
a. Identitas klien
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 50 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
6) Kawin/Belum : kawin
7) Pendidikan : Tamat SMK
8) Pekerjaan : Buruh
9) Alamat : Sidomukti
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 46 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
6) Kawin/Belum : kawin
7) Pendidikan : SLTA
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Hubungan : Istri
2. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri menjalar ke punggung sejak
3 hari yang lalu. Nyeri bertambah apabila dibuat aktivitas dan berkurang
bila saat istirahat.

P : Nyeri karena penyakit

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri dada sebelah sebelah kiri tembus sampai punggung

S : Skala 7

T : Nyeri bertambah apabila sedang beraktivitas

3. Riwayat penyakit sekaran

Pasien datang ke RS pada tanggal 17 september 2016 dengan keluhan
dada nyeri sebelah kiri menjalar punggung, pusing, keringat dingin
menyebabkan pasien dan keluarga khawatir dengan kondisi pasien saat ini.
Pasien sangat cemas dengan kondisinya saat ini yang tak kunjung sembuh.
Dan sekarang pasien dirawat di RS MARGONO SOEKARJO dengan
diagnosa Gagal Jantung .
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah menderita penyakit Hipertensi 1 tahun yang lalu dan belum
pernah di rawat di Rumah Sakit. Pasien tidak punya riwayat alergi
terhadap obat ataupun makanan dan pasien sudah diimunisasi lengkap.
Pasien mengkonsumsi obat-obatan : cefotaxime 2x1 gr, ranitidin 2x1
ampul (iv), furosemid 2x2 tablet, ketorolak 2x1 ampul (iv)
5. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari orang tua ada yang menderita penyakit hipertensi
yaitu dari Bapak. Pasien memiliki empat orang anak, satu laki-laki dan
tiga perempuan.
Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Laki -Laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien
6. Riwayat psikososial
a. Bahasa yang digunakan
Pasien menggunakan bahasa indonesia dan jawa
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya karena tidak kunjung
sembuh dan semakin parah
c. Konsep diri :
1)Body image
Pasien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan
karena telah diberi umur panjang.
2)Ideal diri
Pasien berkeinginan agar anak-anaknya menjadi orang yang sukses
dan memiliki pekerjaan yang mapan.
3)Harga diri
Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh keluarganya.
4)Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang Bapak
5)Personal identity
Pasien adalah seorang Laki-laki sekaligus Bapak yang memiliki 4
orang anak
c. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien labil, pasien kadang merasa cemas karena
kondisinya.
e. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
Pasien merespon lawan bicaranya
f. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, pasien selalu
menceritakan setiap kejadian kepada keluarganya
g. Hubungan dengan saudara
Hubungan pasien dengan saudara baik-baik saja
h. Kegemaran / hobby
Pasien memiliki hobi membaca koran
7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : Nasi, lauk, sayur-sayuran
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Nafsu makan : Baik
d) Makanan pantang : tinggi garam
e) Minuman dalam sehari : 8 gelas/hari
2) Selama di rumah sakit
a) Pola makan : pemberian makanan
tambahan yang banyak mengandung kalium
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Makanan pantang : tinggi garam
d) Minuman dalam sehari : 5-6 gelas/hari
b. Eliminasi
1) Buang air
kecil
Kebiasaan
a) Frekwensi : 5 – 6 x/hari
b) Warna : Kuning
c) Bau : Pesing
Perubahan selama di Rumah sakit
a) Frekwensi 4-5 kali/hari, BAK sering dimalam hari
b) Karasteristik warna urine klien gelap bau khas
2) Buang air besar
Kebiasaan
a) Frekwensi : 1 x/sehari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi :
Keras Perubahan selama di RS
a) Frekwensi : 1 x dalam 3 hari
b) Konsistensi : Lembek.
c. Olah raga dan aktivitas
1) Klien tidak suka olah raga
2) Klien tidak mampu melakukan aktifitas dan merasa nyeri pada
bagian dada
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi 
ditempat tidur
Berpindah 
Ambulasi 
Keterangan
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : ketergantungan total

d. Istirahat dan
tidur Kebiasaan :
1) Tidur malam jam 21.00 bangun jam 05.00
2) Tidur siang jam 14.00 bangun jam 15.00
3) Klien tidak mudah terbangun.
Perubahan selama di rumah sakit :
1) Tidur malam kadang-kadang jam 23.00 bangun jam 05.00
2) Klien sulit tidur karena cemas dan takut
e. Personal
hygiene
Kebiasaan :
1) Mandi 2 x sehari.
2) Menyikat gigi 2 x sehari
3) Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampoo
 Selama di rumah sakit
1) mandi 2 kali sehari diseka ditempat tidur, ganti baju di bantu
keluarga/perawat

8. Pemeriksaan fisik

a. BB : 60Kg, TB : 175cm
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 105 x/menit
S : 37 0 C
P : 28 x/menit

d. Kepala
Inspeksi :
1) Kulit kepala : Nampak bersih
2) Warna rambut : hitam sedikit beruban
3) Distribusi rambut : Merata
Palpasi :
1) Tidak ada rasa nyeri tekan pada kepala
2) Tidak ada massa atau benjolan
3) Rambut mudah rontok
e. Muka
Inspeksi :
1) Muka nampak simetris kiri dan kanan
2) Tidak nampak benjolan pada dahi
3) Warna kulit sama
sekitarnya Palpasi :
1) Tida ada massa atau benjolan pada dahi.
2) Tidak ada nyeri tekan
f. Mata
Inspeksi :
1) Palpebra : Tidak nampak ada oedem
2) Sclera : Tidak icterus
3) Conjungtiva : merah muda
4) Pupil : Isokor
5) Bola mata : Dapat bergerak ke segala
arah Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
2) Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler
g. Hidung
Inspeksi :
1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak nampak adanya deviasi pada septum
3) Tidak ada peradangan atau lesi
4) Mukosa hidung tampak lembab
Palpasi :
1) Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis,
frontalis.
2) Tidak teraba adanya massa atau benjolan.
h. Telinga
Inspeksi :
1) Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga
2) Tidak tampak adanya serumen
3) Tidak ada peradangan atau lesi
4) Nampak simetris kiri dan kanan
5) Klien tidak memakai alat bantu
pendengaran Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna
2) Tidak ada nyeri tekan pada mastoid
i. Rongga mulut
Inspeksi :
1) Gusi :
a) Berwarna merah
b) Tidak ada peradangan
2) Lidah : nampak agak kotor
3) Bibir : membran mukosa bibir kering, pucat
j. Leher
Inspeksi :
1) Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar limfe
2) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
3) Tidak tampak adanya bendungan pada vena jugularis
4) Tidak ada peradangan atau lesi.
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe.
2) Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid
3) Tidak teraba adanya bendungan pada vena jugularis
4) Tidak teraba adanya kelenjar atau massa.
k. Thoraks dan paru
Inspeksi :
1) Bentuk dada normal chest/simetris kiri dan kanan
2) Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
3) Irama pernafasan teratur
4) Frekuensi pernafasan 22 x/menit
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya massa atau benjolan
2) Ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi
1) Bunyi pernafasan Sonor/timpani pda lapang kanan dan kiri
2) Tidak ada bunyi tambahan
l. Jantung
Inspeksi :
1) Konjungtiva tidak anemis, bibir dan kuku tidak ada sianosis.
Tidak nampak ictus cordis, tidak nampak dextro cordia
Perkusi:
1) Terjadi pembesaran jantung (ketika di perkusi bunyi dullnes ada
siantar ICS 2-7).
Auskultasi
1) Bunyi gallop tidak ditemukan, bunyi jantung murmur, bunyi S1
dan S2 melemah
m. Abdomen
Inspeksi :
1) Tidak nampak adanya massa atau benjolan
2) Tidak ada bekas luka di perut
3) Nampak simetris kiri dan kanan
Auskultasi :
1) Peristaltik usus 6 x/menit
2) Bunyi bising usus tidak terdengar

Perkusi :
1) Bunyi tympani : Pada kwadran kiri atas, bawah, sisi kanan atas
bunyi pekak.
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya massa/benjolan
2) Hati dan lympa tidak teraba
3) Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
n. Ekstremitas
1) Ekstrimitas atas
Inspeksi :
a) Nampak simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada atrofi atau oedema
c) Nampak fleksi pada sendi kiri dan kanan
 d) Kuku nampak agak kotor.
Palpasi
a) Tidak teraba adanya benjolan
b) Tidak ada nyeri tekan
c) Tidak ada bunyi krepitasi
2) Ekstrimitas bawah
Inspeksi :
a) Nampak simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada oedema atau
pembengkakan Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa atau benjolan
b) Tidak ada nyeri tekan
c) Tidak ada bunyi krepitasi

9. Harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakit

Keluarga dan klien berharap bahwa klien akan mendapatkan pelayanan
yang baik dan akan segera sembuh
B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 DS Nyeri akut Agen injury

biologis
Pasien mengatakan nyeri
pada dada sebelah kiri

P : Nyeri karena Gagal

Jantung

Q : Seperti ditusuk-
tusuk

R : nyeri dada sebelah

sebelah kiri tembus
sampai punggung

S : Skala 7

T : Nyeri bertambah
apabila sedang
beraktivitas

DO

1. Pasien kelihat
menyeringai kesakitan,
keluar keringat dingin
dan terlihat pucat

2. DS cemas Kondisi yang

tidak dapat
Pasien mengatakan
merasa khawatir karena diperkirakan
kondisi penyakitnya yang
semakin memburuk
 DO

Pasien nampak cemas,

mengeluarkan kringet
dingin

TD : 160/100 mmHg

R : 22x/menit

N : 96x/menit
3. DS Gangguan pola kecemasan
tidur
Pasin mengeluh tidak
dapat tidur karena rasa
cemas terhapat
kondisinya dan
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur

DO

Pasien nampak lemas,

lesu dan terdapat
lingkaran hitam disekitar
mata.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuty biologis
2. Cemas berhubungan dengan Kondisi yang tidak dapat diperkirakan takut
akan kematian dan efek negatif pada pada gaya hidup
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan
D. INTERVENSI
DX NOC NIC

I NOC Pain manajement

Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
Pain control secara komprehensif
Comfort level 2. Jelaskan pada pasien
Setelah dilakukan tindakan penyebab nyeri
keperawatan 1x24 jam 3. Kolaborasi dokter pemberian
diharapkan nyeri akut obat anti analgetik
berkurang dengan kriteria hasil 4. Lakukan tekhnik
: nonfarmakoligis (
relaksasi,nafas dalam)
1. Klien mampu
5. Tingkatkan istirahat
mengontrol nyeri
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
3. Mampu
mengenali nyeri
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri
berkurang
2. NOC Anxiety reduction
Anxity self-control (penurunan kecemasan)
Anxiety level 1. Gunakan pendekatan yang
coping menyenangkan
Setelah dilakukan tindakan 2. Nyatakan dengan jelas
keperawatan 1x24 jam harapan terhadap perilaku
diharapkan kecemasan teratasi pasien
dengan kriteria hasil : 3. Jelaskan semua prosedur
1. Klien mampu dan apa yang dirasakan
mengidentifikasi dan selama prosedur
mengungkapkan gejala 4. Temani pasien untuk
 cemas memberikan keamanan dan
2. Mengidentifikasi, mengurangi ketakutan
mengungkapkan, dan 5. Libatkan keluarga untuk
menynjukan tekhnikuntuk mendampingi klien
mengontrol cemas 6. Identifikasi tingkat
3. TTV dalam batas normal kecemasan
4. Postur tubuh, ekspresi bantu pasien mengenal
wajah, bahasa tubuh, dan situasi yang menimbulkan
tingkat aktivitas kecemasan
menunjukan berkurangnya
kecemasan

3. NOC Sleep enhancemen

Anxiety reduction 1. Jelaskan pentingnya tidur
Comfort level yang adekuat
Pain level 2. Fasilitasi untuk
Rest : extent and pattern mempertahankan aktivitas
Sleep : extent and pattent sebelum tidur ( membaca)
Setalah dilakukan tindakan 3. Ciptakan lingkungan yang
keperawatan 1x24 jam nyaman
diharapkan pola tidur pasien 4. Kolaborasi dokter pemerian
teratasi dengan kriteria hasil : obat tidur
1. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8 jam/hari
2. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
3. Perasaan fres sesudah
tidur/istirahat
4. Mampu mengidentifikasi
hal-hal yang meningkatkan
tidur
 E. IMPLEMENTASI

No Tgl/jam Dx Implementasi Respon Paraf

1. 18sept I,II,III Monitor TTV S : 37 °C Perawat

2016 N: 22x/menit
08.00 R: 96x/menit
TD:160/100mmHg

2. 10.00 I,III Mengajarkan teknik guide Pasien kooperatif Perawat

imaginary ketika sedang
dilakukan teknik
guide imaginary

3. 10.15 III Menciptakan lingkungan Suasana mulai Perawat

yang nyaman tenang

4. 10.18 II Mengobserasi kecemasan Pasien mengatakan Perawat

pasien cemas dengan
kondisinya yang
semakin memburuk

5. 11.30 II Memberi suport mental pada Perawat

pasien

6. 12.00 I Kolaborasi dengan dokter Obat masuk Perawat

pemberian obat analgetik
F. EVALUASI

DX TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

I 20/9/2016 S : Pasien mengatakan masih nyeri dada Perawat

P : Nyeri karena penyakit
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri
menjalar sampai punggung
S : Skala 6
T : Nyeri bertambah apabila sedang
beraktivitas

O : pasien terlihat menahan nyeri dan

terlihat pucat
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan tekhnik nonfarmakoligis (
relaksasi,masase punggung)

II S : Pasien mengatakan rasa cemas sedikit Perawat

berkurang
O : pasien nampak tenang, N 84x/menit, S
36,6°C, TD 140/90 mmHg
A : Tujuan tecapai sebagian
P : lanjutkan intrvensi
1. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi
ketakutan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku pasien
III S : Pasien mengatakan belum bisa tidur Perawat
nyenyak
O : Pasien terlihat kurang fres, lemas dan
lesu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur ( membaca)