Askep Presus Dan Presjur

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
N DENGAN
CONGESTIVE HEARTH FAILUR (CHF)
DI RUANG CAMAR ATAS RSUD AJIBARANG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktikum Stase Keperawatan Klinik

Stase Keperawatan Medikal Bedah di Ruang Kepodang Bawah RSUD Ajibarang
Disusun Oleh :
KELOMPOK 1
Hajar Aswad (113120045)
Indri Wahyuni (113120007)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2020/2021
BAB I
LATAR BELAKANG
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan satu-satunya penyakit

kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko
kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun padakasus gagal
jantung ringan dan meningkat menjadi 30-40% pada kasus gagal jantung berat.
Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan
perawatan ulang dirumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan
diberikan secara optimal (Kasron, 2012). Angka kejadian gagal jantung semakin
meningkat dari tahun ketahun, Data yang diperoleh dari WHO (2013) ada 17,3
juta orang meninggal akibat gangguan kardiovaskular pada tahun 2008 dan lebih
dari 23 juta orang akan meninggal setiap tahun dengan gangguan kadiovaskular.
Kejadian gagal jantung di Amerika Serikat mempunyai insidensi yang besardan
tetap stabil selama beberapa dekade terakhir, yaitu >650.000 kasus baru
didiagnosis setiap tahunnya.
Di Indonesia berdasarkan dari data Kemenkes (2014) diagnosis dokter
pada tahun 2013 untuk penderita gagal jantung berdasarkan diagnosis/gejala,
Provinsi Jawa Tengah menempati peringkat ke 3 diagnosis/gejala, estimasi
jumlah penderita gagal jantung yaitu sebesar 72.268 orang (0,3%) (dikutip
dalam Nurlaela, 2017). Gagal jantung menimbulkan berbagai gejala klinis, yang
paling dirasakan adalah sesak nafas pada malam hari dan sering muncul tiba-tiba
yang menyebabkan pasien terbangun. Gagal jantung adalah sindrome klinis
yang ditandai dengan sesak nafas dan fisik (saat istirahat atau aktivitas) yang
disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat
disebabkan oleh gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan
ventrikel (disfungsi diastolik) dan kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik)
(Nurarif & Kusuma, 2015).
.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
Menurut Taqiyyah Bararah, dkk (2013:75) gagal jantung adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien dan oksigen.
Menurut Sudoyo Aru, dkk (2009) gagal jantung adalah sindrome klinis
(sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat
istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau
fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang
mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi
diastolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik).
Menurut Susan C. Semeltzer, (2016:286) gagal jantung merupakan
sindrom klinis yang ditandai dengan kelebihan beban (overload) cairan dan
perfusi jaringan yang buruk. Mekanisme terjadinya gagal jantung kongestif
meliputi gangguan kontraktilitas jantung (disfungsi sistolik) atau pengisian
jantung (diastol) sehingga curah jantung lebih rendah dari nilai normal.
Menurut Daulat Manurung (2014:1136) heart failure (HF) atau gagal
jantung adalah suatu sindroma klinis kompleks, yang didasari oleh
ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah keselruh jaringan tubuh
secara adekuat, akibat adanya gangguan struktural dan fungsional dari
jantung.
Menurut Ali Ghanie (2014:1148) gagal jantung suatu kondisi
patofisiologi, dimana terdapat kegagalan jantung memompa darah yang
sesuai dengan kebutuhan jaringan.
B. Klasifikasi
Menurut Tagiyyah Bararah (2013 : 78) Berdasarkan bagian jantung

yang mengalami kegagalan pemompaan, gagal jantung terbagi atas gagal
jantung kiri, gagal jantung kanan, dan gagal jantung kongestif. Klasifikasi
fungsional jantung ada 4 kelas, yaiu:
1. Kelas 1 : penderita kelainan jantung tanpa pembatasan aktivitas fisik.
Aktivitas sehari-hari tidak menyebabkan keluhan.
2. Kelas 2 : penderita dengan kelainan jantung yang mempunyai aktivitas
fisik terbatas. Tidak ada keluhan sewaktu istirahat, tetapi aktivitas sehari-
hari akan menyebabkan capek, berdebar, sesak napas.
3. Kelas 3 : penderita dengan aktivitas fisik yang sangat terbatas. Pada
keadaan istirahat tidak terdapat keluhan, tetapi aktivitas fisik ringan saja
akan menyebabkan capek, berdebar, sesak napas.
4. Penderita yang tidak mampu lagi mengadakan aktivitas fisik tanpa rasa
terganggu. Tanda-tanda dekompensasi atau angina malah muncul pada
kondisi istirahat.
Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala: (Morton, 2012)

1. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau
beberapa jam
2. Gagal jantung kronik
Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari.
Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya :

1. Gagal jantung kiri merupakan kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi
atau mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan
menjadi disfungsi sistolik dan diastolik.
2. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling
sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat
terjadi dengan adanya ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak
menyebabkan gagal jantung kiri. GJ kann dapat juga disebabkan oleh
penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonary primer.
C. Etiologi
Menurut Taqiyyah bararah, dkk (2013:76) penyebab gagal jantung
kongestif dapat dibedakan menjadi 2 yaitu:
1. Intrinsik:
a. Kardiomiopati.
b. Infark miokard.
c. Miokarditis.
d. Penyakit jantung iskemik.
e. Defek jantung bawaan.
f. Perikarditis/temponade jantung.
2. Sekunder:
a. Emboli paru.
b. Anemia.
c. Tirotoksikosis.
d. Hipertensi sistemik.
e. Kelebihan volume darah.
f. Asidosis metabolik.
g. Keracunan obat.
h. Aritmia jantung.
Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan
peningkatan volume plasma sampai derajat tertentusehingga volume diastolik
akhir meregangkan serat-serat ventrikel melebihi panjang optimumnya.
Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai
siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi jantung.
Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain:
1. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial).
2. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
3. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volume dan tekanan pada akhir diastolik
dalam ventrikel meninggi.
4. Peningkatan kebutuhan metabolik-peningkatan kebutuhan yang
berlebihan (demand overload). Beban kebutuhan metabolik meningkat
melebihi kemampuan daya kerja jantung dimana jantung sudah bekerja
maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah
jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh.
5. Gangguan pengisian (hambatan input). Hambatan pada pengisian
ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada
aliran baik vena/venous return akan menyebabkan pengeluaran atau
output ventrikel berkrang dan curah jantung menurun.
6. Kelainan otot jantung. Gagal jantung yang paling sering terjadi pada
penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas
jantung.
7. Aterosklerosis koroner. Mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat).
8. Hipertensi sistemik/pulmonal. Meningkatkan beban kerja jantung dan
pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
9. Peradangan dan penyakit miokardium. Berhubungan dengan gagal jantung
karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan
kontraktilitas menurun.
10. Penyakit jantung. Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar,
tamponade perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
11. Faktor sistemik. Seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.
Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung.
Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas
jantung.
Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan.
Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain: gagal jantung
kiri, kipertensi paru, PPOM.
Menurut Ali Ghanie (2014:1148) penyebab dari gagal jantung antara
lain disfugsi miokard, endokard, perikardium, pembuluh darah besar, aritmia,
kelainan katup, dan gangguan irama. Sebagaimana diketahui keluhan dan
gejala gagal jantung, edema paru dan syok sering dicetuskan oleh adanya
berbagai faktor pencetus.
D. Manifestasi Klinis
Menurut Brunner dan Suddarth (2016:286) tanda dan gejala gagal
jantung dapat dihubungkan dengan ventrikel yang mengalami gangguan.
Gagal jantung kiri memiliki manifestasi klinis yang berbeda dari gagal
jantung kanan. Pada gagal jantung kronik, pasien bisa menunjukkan tanda
dan gejala dari kedua tipe gagal jantung tersebut:
Gagal jantung kiri
1. Kongesti pulmonal: disspnea, batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen
yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau
“gallop ventrikel” bisa dideteksi melalui auskultasi.
2. Dispnea saat beraktivitas (DOE), ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal
(PND).
3. Batuk kering dan tidak berdahak di awal, lama kelamaan dapat berubah
menjadi batuk berdahak.
4. Sputum berbusa, banyak, dan berwarna pink (berdarah).
5. Krekels pda kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi krekels di
seluruh area paru.
6. Perfusi jaringan yang tidak memadai.
7. Oliguria dan nokturia.
8. Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti;
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas;
kulit pucat atau dingin dan lembap.
9. Takikardi, lemah, pulsasi lemah; keletian.
Gagal jantung kanan
1. Kongesti pada jaringan viseral dan perifer
2. Edema ekstremitas bawah (edema dependen), hepatomegali, asites
(akumulasi cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu makan,
mual, kelemahan, dan peningkatan berat badan akibat penumpukan
cairan.
Menurut Arif Huda N, dkk (2015:20) terdapat beberapa kriteria:

1. Kriteria major
a. Paroksismal nokturnal dispnea
b. Distensia vena leher
c. Ronki paru
d. Kardiomegali
e. Edema paru akut
f. Gallop S3
g. Peninggian vena jugularis
h. Refluks hepatojugular
2. Kriteria minor
a. Edema ekstremitas
b. Batuk malam hari
c. Dispnea d’effort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
1
f. Penurunan kapasitas vital dari normal
3
g. Takikardia (>120/menit)
3. Major atau minor
E. Patofisiologi
Setiap hambatan pada aliran darah (forward flow) dalam sirkulasi akan
menimbulkan bendungan pada arah berlawanan dengan aliran (backward
congestion). Hambatan pengaliran (forward failure) akan menimbulkan
adanya gejala backward failure dalam sistem srikulasi aliran darah.
Mekanisme kompensasi jantung pada kegagalan jantung adalah upaya tubuh
untuk mempertahankan peredaran darah dalam memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan. Mekanisme kompensasi yang terjadi pada gagal
jantung ialah: dilatasi ventrikel, hipertrofi ventrikel, kenaikan rangsang
simpatis berupa takikardi dan vasokonstriksi perifer, peninggian kadar
katekolamin plasma, retensi garam dan cairan badan dan peningkatan
ekstraksi oksigen oleh jaringan. Bila jantung bagian kanan dan bagian kiri
bersama-sama dalam keadaan gagal akibat gangguan aliran darah dan adanya
bendungan, maka akan tampak tanda dan gejala gagal jantung pada sirkulasi
sistemik dan sirkulasi paru. Keadaan ini disebut gagal jantung kongestif
(CHF).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi baik
pada jantung dan secara sistemik. Jika stroke volume kedua ventrikel
berkurang oleh karena penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik dalam kedua ruang
jantung akan meningkat. Ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium
akhir diastolik, menimbulkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini
berlangsung lama, terjadi dilatasi ventrikel. Output kardiak pada saat istirahat
masih bisa baik tapi, tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlngsung
lama/kronik akan dijalarkan ke kedua atriumdan sirkulasi pulmoner dan
sirkulasi sistemik. Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan
menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan output kardiak, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan
arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasikan beberapa sistem
saraf dan humoral.
Peningkata aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi
miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; perubahan yang terakhir ini
akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan
preload.
F. Pathways
G. Komplikasi
Menurut Taqiyyah Bararah (2013:87) komplikasi dapat berupa:
1. Kerusakan atau kegagalan ginjal.
Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang akhirnya
dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak di tangani. Kerusakan ginjal
dari gagal jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan.
2. Masalah katup jantung.
Gagal jantung menyebabkan penumpukan cairan sehingga dapat terjadi
kerusakan pada katup jantung.
3. Kerusakan hati.
Gagal jantung dapat menyebabkan penumpukan cairan yang menempatkan
terlalu banyak tekanan pada hati. Cairan ini dapat menyebabkan jaringan
parut yang mengakibatkan hati tidak dapat berfungsi dengan baik.
4. Serangan jantung dan stroke.
Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat pada gagal jantung daripada
di jantung yang normal, maka semakin besar kemungkinan anda akan
mengembangkan pembekuan darah, yang dapat meningkatkan resiko terkena
serangan jantung atau stroke.
H. Pemerikasaan Penunjang
1. Radiogram dada; kongesti vena paru, redistribusi vaskular pada lobus-
lobus atas paru, kardiomegali
2. Kimia darah; hiponatremia, hiperkalemia pada tahap lanjut dari gagal
jantung, BUN dan kreatinin meningkat
3. Urine; lebih pekat, BJ meningkat, Na meningkat
4. Fungsi hati; pemanjangan masa protombin, peningkatan bilirubin dan
enzime hati (SGOT dan SPGT meningkat).
Menurut Taqiyyah Bararah (2013:84) pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan untuk menegakkan diagnosa CHF yaitu:
1. Elektro kardiogram (EKG): hipertropi atrial atau ventrikuler,
penyimpangan aksis, iskemia, disritmia, takikardi, fibrilasi atrial.
Hipertropi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia misalnya: takikardi, fibrilasi
atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah
infark miokard menunjukkan adanya aneurime ventrikular.
2. Scan jantung: tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan
dinding.
3. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram dopple): dapat menunjukkan
dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau
area penurunan kontraktili tas ventrikular.
4. Kateterisasi jantung: tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri dan
stenosis katup atau insufisiensi.
5. Rongent dada: dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam
pembuluh darah abnormal.
6. Enzim hepar: meningkat dalam gagal/kongesti hepar.
7. Elektrolit: mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretik.
8. Oksimetri nadi: saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal
jantung kongestif akut menjadi kronis.
9. Analisa gas darah (AGD): gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis
respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan 〖PCO〗_2
(akhir).
10. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin: peningkatan BUN
menunjukanpenurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kretinin
merupakan indikasi gagal ginjal.
11. Pemeriksaan tiroid: peningkatan aktivitas tiroid menunjukan
hiperaktivitas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung.
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas:
Terapi non farmakologi
Menurut brunner dan suddarth (2016:287) pemilihan terapi sangat
bergantng pada tingkat keparahan dan kondisi pasienndan dapat meliputi
medikasi oral dan IV, perubahan besar pada gaya hidup, pemberian tambahan
oksigen, pemasangan alat bantu, dan dengan pembedahan, meliputi
transplantasi jantung. Perubahan gaya hidup mencakup pembatasan diet
natrium; menghindari konsumsi cairan berlebihan, alkohol, dan merokok;
upaya menurunkan berat badan jika diindikasikan dan olahraga teratur.
Pembedahan pintas koroner, angioplasti koroner transluminal perkutan
(PTCA), dan beberapa terapi inovatif yang diindikasikan (pemasangan alat
bantung jantung, transplantasi).
Menurut taqiyyah bararah, dkk (2013:85) Pengobatan dilakukan agar

penderita merasa lebih nyaman dalam melakukan berbagai aktivitas fisik, dan
bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidupnya.
Pendekatannya dilakukan melalui 3 segi, yaitu:
1. Mengobati penyakit peyebab gagal jantung.
a. Pembedahan bisa dilakukan untuk:
1) Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung.
2) Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang0ruang jantung.
3) Memperbaiki penyumbatan arteri koroner yang kesemuanya
bisa menyebabkan gagal jantung.
b. Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
c. Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap
kelenjar tiroid yang terlalu aktiv.
d. Pemberian obat anti-hipertensi.
2. Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung.
Menghilangkan aktivitas fisik yang berlebihan merupakan tindakan awal
yang sederhana namun sangat tepat dalam penanganan gagal jantung.
Dianjurkan untuk berheti merokok, melakukan perubahan pola makan,
berhenti minum alkohol atau melakukan olahraga ringan secra
teraturuntuk memperbaiki kondisi tubuh secara keseluruhan.
3. Mengobati gagal jantung.
Prinsipnya adalah pencegahan dan pengobatan dini terhadap
penyebabnya. Pengobatan tahap ini adalah secara medis dan dilakukan
oleh dokter.
Terapi farmakologi
Menurut Taqiyyah Bararah, dkk (2013:86)
1. Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan: peningkatan
curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan
peningkatan diuresisi dan mengurangi edema.
2. Terapi diuretik
Diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia.
3. Terapi vasodilator
Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impedansi tekanan
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan
pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.
4. Diet
Pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan
edema.
a. Diuretik: untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan.
b. Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan
darah dan mengurangi beban kerja jantung.
c. Penyekat beta (beta blockers): untuk mengurangi denyut jantung dan
menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang.
d. Digoksin: memperkuat denyut dan daya pompa jantung.
e. Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan vasodilatasi
perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard.
f. Digitalis: memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan
kekuatan kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung
meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi
dan ekskresi dan volume intravaskuler menurun.
g. Inotropik positif: dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan
kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan
kontraksi miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan
denyut jantung (efek kronotropik positif).
h. Sedati: pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan
mengistirahatkan dan memberi relaksasi.
Menurut brunner dan suddarth (2016:287)

1. Tunggal atau kombinasi: pemberian terapi vasodilator (inhibitor
ACE), penyekat reseptor angiotensin II (ARB), penyekat beta,
penyekat saluran kalsium, terapi diuretik, glikosida jantung (digitalis),
dan lain-lain.
2. Infusi intravena: nesiritida, milrinzne, dobutamin.
3. Obat-obat untuk mengurangi disfungsi diastolik.
4. Antikoagulan, obat-obatan untuk mengontrol hiperlipidemia (statins).
J. Konsep Asuhan Keperawatan

Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessie Mariza Putri (2014:162) pengkajian
pada pasien CHF antara lain sebagai berikut:
1. Aktivitas/istirahat
Gejala :
a. Keletihan, kelelahan terus sepanjang hari.
b. Insomnia
c. Nyeri dada dengan aktivitas
d. Dispnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda : Gelisah, perubahan status mental: letargi, TTV berubah pada saat
aktivitas.
2. Sirkulasi
Gejala :
a. Riwayat hipertensi, MCI, episode gagal jantung kanan sebelumnya
b. Penyakit katub jantung, bedah jantung, endokarditis, SLE, anemia,
syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu
kuat (pada gagal jantung kanan).
Tanda :
a. TD mungkin menurun (gagal pemompaan), normal GJK
ringan/kronis atau tinggi (kelebihan volume cairan/peningkatan TD)
b. Tekanan nadi menunjukkan peningkatan volume sekuncup
c. Frekuensi jantung takikardia (gagal jantung kiri)
d. Irama jantung: sistemik, misalya; fibrilasi atrium, kontraksi ventrikel
prematur/takikardia blok jantung
e. Nadi apikal disritmia, misal: PMI mungkin menyebar dan berubah
posisi secara interior kiri
f. Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat terjadi, S1 dan
S2 mungkin lemah
g. Murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya katup atau
insufisiensi
h. Nadi : nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan
dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi jugularis coatis
abdominal terlihat
i. Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik
j. Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat
k. Hepar: pembesaran/dapat teraba, reflek hepato jugularis
l. Bunyi napas: krekels, ronchi
m. Edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada
ekstremitas
n. DVJ.
3. Integritas ego
Gejala : ansietas, khawatir, takut, stres yang B.D penyakit/finansial
Tanda : berbagai manifestasi prilaku, misal: ansietas, marah, ketakutan.
4. Eliminasi
Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutrisi
Gejala :
a. Kehilangan nafsu makan
b. Mual/ muntah
c. Penambahan BB signifikan
d. Pembengkakan pada ekstremitas bawah
e. Pakaian/ sepatu terasa sesak
f. Diet tinggi garam/ makanan yang telah di proses, lemak gula dan
kafein
g. Penggunaan diuretik.
Tanda : penambahan BB cepat, distensi abdomen (asites), edema (umum,
dependen atau pitting).
6. Hygiene
Gejala : keletihan, kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda : penampilan menandakan kelalaian perawatan personal
7. Neurosensori
Gejala : kelemahan, peningkatan episode pingsan
Tanda : letargi, kuat fikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah
tersinggung
8. Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas
Tanda : tidak tenang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri
9. Pernapasan
Gejala :
a. Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
b. Batuk dengan tanpa sputum
c. Riwayat penyakit paru kronis
d. Penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen atai medikasi
Tanda :
a. Pernapasan takipnea, napas dangkal, pernapasan laboral, penggonaan otot
aksesori
b. Pernapasan nasal faring
c. Batuk kering/ nyaring/ non produktif atau mungkin batuk terus menerus
dengan tanpa sputum
d. Sputum; mungkin bercampur darah, merah muda/ berbuih, edema pulmonal
e. Bunyi napas; mungkin tidak terdengar dengan krakels banner dan mengi
f. Fungsi mental; mungkin menurun, letargik, kegelisahan, warna kulit pucat/
sianosis.
Diagnosa keperawatan dan Intervensi keperawatan

Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessie Mariza Putri (2014:165) diagnosa
keperawatan pada pasien CHF yaitu:
1. Penurunan curah jantung B.d perubahan kontraktilitas miocard, perubahan
struktural, perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik.
Tujuan : Diharapkan curah jantung kembali adekuat
Kriteria hasil :
a. TTV dalam batas normal
b. Ortopnea tidak ada
c. Nyeri dada tidak ada
d. Terjadi penurunan episode dispnea
e. Hemodinamik DBN
Intervensi :
a. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung
Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk
mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.
b. Catat bunyi jantung
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa.
Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke
serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis
katup.
c. Palpasi nadi perifer
Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang
atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulsus alternan.
d. Pantau TD
Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan darah dapat
meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan
hipotensi tidak dapat normal lagi.
e. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis
Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder
terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia.
Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area yang sakit sering
berwarna biru atau belang karena peningkatan kongesti vena.
f. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat gagal jantung
dan status fungsi ginjal. Penurunan preload paling banyak digunakan
dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah
dengan gejala kongesti. Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan
air. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi dan tahanan vaskuler sistemik, juga kerja
ventrikel. Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembentukan
thrombus/emboli pada adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring,
disritmia jantung.
g. Pantau EKG dan perubahan foto dada
Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat terjadi
karena peningkatan kebutuhan oksigen miokard, meskipun tak ada
penyakit arteri koroner. Foto dada dapat menunjukan pembesaran jantung.
h. Pantau pemeriksaan lab BUN, kreatinin
Rasional : peningkatan BUN/kreatinin hipoperfusi/gagal ginjal.
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh.
Tujuan : Diharapkan klien dapat beraktivitas dengan bantuan minimal atau
peningkatan toleransi aktivitas
Kriteria hasil :
a. Menurunnya kelemahan dan kelelahan
b. HB meningkat
c. Diaporesis berkurang/tidak ada
d. TTV DBN
Intervensi :
a. Periksa TTV sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien
menggunakan vasodilator, diuretik dan penyekat beta.
Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek
obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi
jantung.
b. Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia,
dispnea dan pucat.
Rasional : penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan
volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan peningkatan segera
frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan
kelemahan.
c. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
Rasional : dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung
daripada kelebihan aktivitas.
d. Implementasi program rehabilitasi jantung aktivitas
Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja
jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi
jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.
e. Kaji penyebab kelemahan, contoh pengobatan nyeri otot
f. Diet yang sesuai
3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas B.d perubahan membran kapiler

alveolus.
Tujuan : Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk
meningkatkan oksigenase jaringan
Kriteria hasil :
a. tidak terdapat tanda sianosis
b. bunyi napas normal
c. nilai ABG dalam rentang normal
Intervensi :
a. Posisi tidur semi fowler dan batasi jumlah pengunjung
b. Batasi aktivitas selama periode sesak napas, bantu mengubah posisi
Rasional : memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi oksigen miokard
c. Auskultasi suara napas, dan catat adanya rales (krekels) atau ronkhi di
basal paru, wheezing
d. Observasi kecepatan pernapasan dan kedalaman pola napas tiap 1-4 jam
e. Monitor tanda dan gejala edema pulmonal (sesak napas saat aktivitas;
PND/ortopnea; batuk; takipnea; sputum: bau, jumlah, warna, viskositas;
peningkatan pulmonary artery wedge pressure)
f. Monitor tanda dan gejala hipoksia (perubahan nilai gas darah; takikardi;
peningkatan sistolik tekanan darah; gelisah, bingung, pusig, nyeri dada,
sianosis di bibir.
g. Observasi tanda-tanda kesulitan respirasi, pernapasan cheyne stokes,
segera laporkan tim medis
Rasional : terdengarnya krekels, pola napas PND atau orthopnea,
sianosis, peningkatan PAWP mengindikasikan kongesti pulmonal, akibat
peningkatan tekanan jantung sisi kiri. Tanda dan gejala hipoksia
mengindikasikan tidak adekuatnya perfusi jaringan akibat kongesti
pulmonal dampak dari gagal jantung kiri.
4. Kelebihan volume cairan b.d menurunnya laju filtrasi glomerulus/
meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air.
Tujuan : tidak terjadi kelebihan volume cairan
Kriteria hasil :
a. TTV dalam rentang normal
b. Bunyi napas bersih/jelas
c. BB stabil tidak terdapat edema
Intervensi :
a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana
diuresis terjadi.
Rasional : pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena
penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24
jam.
Rasional: terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-
tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama
fase akut.
Rasional : posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada).
Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
e. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid. Pemberian
obat sesuai indikasi (kolaborasi) : diuretik, tiazid.
Rasional : diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat
menghambat reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal. Tiazid
meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan.
f. Konsultasi dengan ahli diet.
Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium
5. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d stasis vena.
6. Kecemasan b.d kesulitan napas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang
tidak adekuat.
7. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan b.d anoreksia, mual dan muntah.
8. Resiko kurangnya pengetahuan mengenai program perawatan b.d tidak bisa
menerima perubahan gaya hidup baru yang dianjurkan.
9. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret, sekret
tertahan, sekresi kental, peningkatan energi dan kelemahan.
Implementasi
Menurut effendy, implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Jenis tindakan
pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling
ketergantungan/kolaborasi, dan tindakan rujukan/ketergantungan.
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana
tindakan keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi juh berbeda
dengan rencana. Hal ini terjadi karena peawat belum terbiasa menggunakan
rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa adalah
rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang
dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat
fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu
memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan kliensesuai dengan kondisi saat ini. Perawat juga menilai diri sendiri,
apakah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, teknik sesuai dengn
tindakan yang akan dilaksanakan. Kutipan dari taqiyyah bararah dan muhammad
jauhar (2013:13-14)
Evaluasi
Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan,
dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu
proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. Evaluasi dibagi menjadi dua jenis
yaitu:
1. Evaluasi Formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon segera pada saat dan
setelah dilakukan tindakan keperawatan.
2. Evaluasi Sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan
sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan perkembangan.
Hasil yang diharapkan untuk pasien dengan gagal jantung menurut Brunner dan
Suddarth (2016:291)
1. Menunjukkan toleransi terhadap peningkatan aktivitas.
2. Mempertahankan keseimbangan cairan.
3. Kecemasan berkurang.
4. Membuat keputusan yang bijaksana terkait perawatan dan pengobatan.
5. Mematuhi regimen perawatan diri.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N DENGAN CONGESTIVE
HEARTH FAILUR (CHF) DI RUANG CAMAR ATAS
RSUD AJIBARANG
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari, 10-11-2020, jam 19.00, di ruang Camar
Atas RSUD Ajibarang
A. Data Umum
1. Identitas Klien :
Nama pasien : Ny. N
Umur : 05-10-1960
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : jawa
Agama : ISLAM
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ajibarang
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 33 Tahun
Alamat : Ajibarang
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub. dengan pasien : Anak
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Sesak nafas
b. Faktor pencetus : pasien mengatakan kelelahan dan mengkonsumsi
salah satu jenis obat glikemik oral
c. Lamanya keluhan : Sering
d. Timbulnya keluhan : Mendadak
e. Faktor yang memperberat : CHF, Hipoglikemia, Hipertensi, Riwayat
Diabetes Mellitus dan CKD
2. Status kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien pernah di rawat dengan keluhan sama sesak napas dan edema
di ekstremitas atas dan bawah
b. Kecelakaan : Tidak memiliki riwayat kecelakaan
2. Pernah dirawat :
a. Penyakit : Sesak napas dan edema ekstremitas
b. Waktu : Kurang lebih 1 bulan yang lalu
c. Riwayat operasi : Tidak memiliki riwayat operasi
B. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri :
Pasien mengatakan kesehatan itu penting
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan belum memahami
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat?
Pasien mengatakan jarang makan dan tidak teratur
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi?
Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan Kesehatan
secara berkala
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit : istirahat jika gejala semakit
berat, pasien berobat ke puskesmas atau klinik
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit : Puskesmas, klinik
dan RSUD
d. Kebiasaan hidup : Minum kopi di setiap pagi
e. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan keluarga : <1.000.000/bulan
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : di pedesaan
2. Nutrisi, cairan dan metabolik

a. Gejala (subyektif)
1) Diet biasa (tipe): nasi Jumlah makan/hari : 3x/hari
2) Pola diit : NRG Makan terakhir : Sing hari sebelum ke RS
3) Nafsu/selera makan : tidak nafsu makan
4) Nyeri ulu hati : tidak ada
5) Alergi makanan : tidak ada alergi makanan
6) Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
7) Keluhan demam : tidak ada
8) Pola minum/cairan :
9) cairan yang biasa diminum : air bening
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (  ) tidak ada ( )
ada, jelaskan
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh: 36,7OC
Diaphoresis : tidak ada
Berat badan : 56 kg Tinggi badan : 156 cm
2) Turgor kulit : lembab, Tonus otot : teraba
3) Edema : ada
4) Ascites: tidak ada
5) Integritas kulit perut : tidak ada lesi, CRT < 2 detik
6) Distensi vena jugularis : tidak ada
7) Hernia/masa : tidak ada
8) Bau mulut/halitosis : tidak ada
9) Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : mukosa bibir
kering
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a) Gejala subyektif :
1) Dispneu : ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : setelah aktivitas
3) Pemajanan terhdap udara : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : ada
b) Tanda obyektif :
1) Pernafasan : frekuensi 22x/menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : menggunakan oksigenasi
3) Nafas cuping hidung : ada
4) Batuk : tidak ada
5) Fremitus : teraba taktil fremitus, Bunyi nafas : vesikuler
6) Egofoni : tidak ada, Sianosis : tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan Latihan)

a. Gejala subyektif :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : pasien mengatakan mengurani
aktivitas kondisinya
2) Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas
a) Pergerakan tubuh : terbatas, pasien mengatakan merasa
lemas dan sesak nafas
b) Kemampuan merubah posisi : mandiri
3) Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll) :
perlu bantuan, jelaskan pasien terpasang infus
4) Toileting (BAB/BAK) : perlu bantuan, pasien mengatakan
kelelahan dan sering sesak napas setelah aktifitas
5) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ada pasien
mengatakan sering merasa kelelahan
6) Mudah merasa kelelahan : ada sesak napas dan merasa lemas
setelah beraktivitas
7) Toleransi terhadap aktivitas : kurang,
b. Tanda obyektif :
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati : pasien tampak sesak /
terengah engah
2) Status mental : tampak gelisah
3) Penampilan umum :
a) Tampak lemah : tampak pucat, sesak napas, terpasang O2
GDS : 51 mg/dl dan R : 22 x/menit
4) Kerapian berpakaian : rapi
5) Pengkajian neuromuskuler :
Masa/tonus : teraba
Kekuatan otot : 4
Rentang gerak : terbatas
Deformitas : tidak ada
6) Bau badan : tidak ada , Bau mulut : tidak ada kelainan
Kondisi kulit kepala : bersih
Kebersihan kuku : panjang
5. Istirahat
1). Kebiasaan tidur : tidur habis isya jam 21:00
Lama tidur 8 jam
2) Masalah hubungan dengan tidur
a) Insomnia : (  ) ada,
b) Kurang puas setelah bangun tidur : (  ) ada, pasien
mengatakan sulit tidur
c) Lain lain, sebukan : tidak ada
Tanda obyektif :
1). Tampak mengantuk/mata sayu : (  ) ada, mata tampak sayu
dan mengantuk
Mata merah : ( ) tidak ada (

)
ad
a
3). Sering menguap : ( ) tidak ada (

)
ad
a
4). Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada (

)
ad
a
6. Sirkulasi
1). Riwayat hipertensi dan masalah jantung : ( ) tidak ada ()
ada,
Jelaskan : memiliki riwayat hipertensi
2). Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada,Jelaskan
3). Flebitis : (  ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan
4). Penyembuhan lambat : lambat
5). Rasa kesemutan : ( ) tidak ada ( ) ada,
6). Palpitasi : ada
b. Tanda obyektif :
1). Tekanan darah 160/100 mmHg
2). Mean Arteri Pressure (MAP) : 120
3). Nadi :
a). Karotis : teraba
b). Femoralis : teraba
c). Popliteal : teraba
d). Jugularis : teraba
e). Radialis : teraba
f). Dorsal pedis : teraba
g). Bunyi jantung : lup dup Frekuensi : 85 x/menit
Irama : teratur Kualitas : teraba lemah
h). Murmur : tidak ada, Gallop : t i d a k a d a
i). Pengisian kapiler : > 3 detik
Varises : ada varises, Phlebitis : tidak ada phlebitis
j). Warna membrane mukosa : pucat, Bibir : kering
Konjungtiva : anemis Sklera : putih kemerahan
Punggung kuku : putih pucat, CRT > 2 detik
7. Eliminasi
1) Pola BAB : 0 x
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu,
misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada
3) Kesulitan BAB : konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : tidak ada
6) Riwayat perdarahan : ada
Hemorrhoid : tidak ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
8) Riwayat penggunaan alat-alat (misalnya kateter) : ada
terpasang DC
9) Riwayat penggunaan diuretik : ada ( furosemid)
10) Rasa nyeri/terbakar saat BAK : tidak ada
11) Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1). Abdomen :
a) Inspeksi : tidak ada
b) Auskultasi : bising usus 5 x/menit
Bunyi abnormal : tidak ada
c) Perkusi : Bunyi timpani
d) Palpasi : ada nyeri tekan di ulu hati
Konsistensi : lunak
Massa : tidak ada
Pola BAB : 0 x konsistensi BAB
Pola BAK : ada Frekuensi : sering > 3 x
Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan
e) Karakteristik urin : urin berwarna coklat cerah

Jumlah : 448 cc Bau : Khas urin
8. Neurosensori dan kognitif

1) Adanya nyeri
P = nyeri bertambah saat sesak napas
Q = Nyeri seperti tertusuk tusuk
R = nyeri di ulu hati
S = skala 2-3
T = sering
2) Rasa pusing : ada GDS : 60 mg/dl
3) Kesemutan/kebas/kelemahan : edem di kaki dan tangan
4) Kejang : tidak ada
5) Mata : penurunan penglihatan, tidak ada
6) Pendengaran: penurunan pendengaran, tidak ada
7) Epistaksis : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1) Status mental : Kesadaran : CM
2) Skala coma Glasgow (GCS) : E4M6V5
3) Terorientasi/disorientasi :
waktu : pasien mengatakan sekarang sudah malam
Tempat : pasien mengatakan sedang dirawat di RS
Orang : pasien mengatakan di RS Bersama anaknya
4) Persepsi sensori : ilusi : tidak ada, halusinasi : tidak ada
Delusi : tidak ada, Afek : tidak ada
Saat ini : pasien mengatakan saat ini sedang di rawat inap
di RSUD Ajibarang
Masa lalu : pasien mengatakan pernah di Rawat di RS
5) Alat bantu penglihatan/pendengan : tidak ada
6) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki : normal, ada reaksi pupil
7) Fascial drop : tidak ada, Postur : tidak ada kelainan
8) Penampilan umum tampak kesakitan : tidak ada
9) Respon emosional gelisah, penyempitan fokus : berfokus pada
9. Keamanan
1). Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) :
Obat-obatan : Tidak ada alergi obat
Makanan : Tidak ada alergi makanan/minuman
2). Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
3). Riwayat tranfusi darah : tidak pernah
4). Riwayat cedera : tidak ada
5). Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda Obyektif :
1) Suhu tubuh : 37OC
Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : baik
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan : tidak ada
5) Adanya luka : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada
6). Faktor resiko terpasang alat invasive : tidak ada
7). Gangguan Keseimbangan : tidak ada
8). Gangguan keseimbangan ada pasien mengatakan lemas dan
sesak napas (GDS:60 mg/dl
9). Kekuatan umum : 4, tonus otot : teraba
Parese/paralisa : tidak ada
10. Seksual dan reproduksi
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien mengatakan
memahami tentang fungsi seksual
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian
alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : tidak ada
4) Pengkajian pada perempuan
a) Gangguan menstruasi (keturunan/keluhan) : Tidak ada
b) Riwayat kehamilan : memiliki 2 anak
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi (pap smear) : tidak ada
b. Tanda obyekti :
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis : simetris kanan dan kiri
simetris, tidak ada lesi
2) Kutil genital, lesi : Tidak ada
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

1) Faktor stress : Pasien mengatakan sering kepikiran dengan
kesehatannya saat ini
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu) : pengambilan keputusan oleh pasien dan keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah
(misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum
obat-obatan, marah, diam, dll) : Pasien mengatakan mencari
pertolongan
4) Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang : pasien
meminta bantuan pada keluarga dan perawat
5) Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan merasa cemas
dengan kondisi kesehatan saat ini
6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7) Perasaan keputusasaan : tidak ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri :
Pasien mengatakan menerima keadaan nya saat ini, semua
masalah pasti ada solusinya
b) Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin menjadi istri dan ibu yang lebih
baik, untuk suami dan anak- anak nya
c) Harga diri :
Pasien mengatakan lebih diperhatikan dan ingin cepat sembuh
d) Identitas Diri :
Pasien mengatakan bersyukur terlahir sebagai seorang
wanita
e) Peran Diri :
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang istri dan ibu.
b. Tanda obyektif :
1) Status emosional : gelisah
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital :
ekspresi wajah meringis, TD : 160/100 mmHg, N : 85 x/menit,
R = 22x/menit, S : 36o C terpasang nasal kanul 3L
12. Interaksi sosial

a.Gejala subyektif :
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : Anak
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah
: Anak dan keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua
saudara, pasangan) : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain :

tidak ada
b. Tanda obyektif :
1) Kemampuan berbicara : jelas dan dapat dimengerti
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : pola bicara biasa/tidak ada
kerusakan
3) Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
4) Adanya trakeostomi : Tidak ada
5) Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain :
menggunakan komunikasi verbal
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

1) Sumber kekuatan bagi klien : Allah Subhanahu wa Ta’ala
2) Perasaan menyalahkan Tuhan : tidak ada
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya : Pasien
mengatakan selama sakit belum pernah shalat
4) Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat
: Pasien mengatakan tidak mengetahui cara berwudhu dan
shalat saat sedang sakit
5) Pemecahan oleh klien : Kerana tidak ada yang memberi tahu
cara shalat dan wudhu,
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut klien yang
bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
7) Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan
yang dijalani : tidak ada
b. Tanda obyektif :
1) Perubahan perilaku : Pasien tampak gelisah
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : pasien belum pernah
sholat selama di RS
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan :
tidak ada
Data Penunjang
1. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hari : 9 November 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Laboratorium
Troponin 1 H 0,45 mmol/L < 0,01
Hari : 10 November 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Laboratorium
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin L 8,1 g/dL 12.0-16.0
Leukosit 10,29 10^3/uL 4.6-10.6
Hematocrit L 23,0 % 37.0-47.0
Eritrosit L 2,78 10^6/uL 4.2-5.4
Trombosit 319 10^3/uL 150-450
MCV 82,7 Fl 79.0-99.0
MCH 29,1 Pg 27.0-31.0
MCHC 35,2 P/dL 33.0-37.0
RDW H 14,7 % 11.5-14.5
MPV 9,3 Fl 7.2-11.1
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0.0-1.0
Eosinofil 4 % 2.0-4.0
Batang L 0,0 % 2.00-5.00
Segmen 65,2 % 40.0-70.0
Limfosit L 22 % 25.0-40.0
Monosit 8 % 2.0-8.0
Netrofit Limfosit Rasio 2,9 Rasio
Ureum Darah H 110 mg/dL 12-50
Kreatinin Darah H 5,28 mg/dL 0,60-1,10
Asam Urat H 8,6 mg/dL 2,0-7,0
GDS H 157 mg/dL 60-160
2. Rontgen (Thorax)
Kesan :
a. Borderline kardiomegali (LV) disertai klasifikasi aorta
b. Gambaran bronkopneumoni
c. Limfadenopati hilus kana
3. EKG : Iskemik Miocard Old
4. Terapi Obat
Tanggal Obat Dosis
9-11 November 2020 Obat Injeksi
Furosemid 2x1
Ranitidine 2x1
D40% *ekstra
Obat Oral
Spronolocton 1 x 25 mg
Valsartan 1 x 160 mg
OMZ 2x1
Sulcrafat Syrup 3x1
Domperidon 3x1
Aminoral 3x1
Albuforce 3x1
Infus
D5% 10 tpm
D10% 10 tpm
II. ANALISA DATA
No Waktu Data Fokus Masalah Etiologi
1 10/11/2020 DS : Pasien mengatakan sesak Pola Napas Tidak  Hambatan Upaya
(19.00) napas Efektif (D. 0005) Napas
DO :  Ku : CM
 Penurunan Energi
 Respirasi : 26 x/menit
 SPO2 : 96 
 Tampak penggunaan
otot bantu pernapasan
 Tampak pernapasan
cuping hidung
2 10/11/2020 DS : Pasien mengatakan Penurunan Curah  Perubahan Irama

(19.00) jantung berdebar, sesak Jantung (D. 0008) Jantung
napas dan merasa  Perubahan Preload
lemah  Perubahan
DO :  Ku CM
Afterload
 TD : 160/100 mmHG
 Nadi : 85 x/menit
 Respirasi : 26
x/menit
 SPO2 : 96 
 Hasil EKG
(10/11/2020) Iskemik
Miokard Old
 Hasil Radiologi
(10/11/2020)
Kardiomegali (LV,
LA) disertai
klasifikasi aorta
 Hasil Laboratorium
Troponin : 0,45
mg/mL (nilai normal
< 0,01)
 CRT > 3 detik
 Warna kulit tampak
pucat dan akral
dingin
 Edema Ekstremitas
atas 1 derajat dan
ekstremitas bawah
derajat 2
 Nadi perifer teraba
lemah
3 10/11/2020 DS : Pasien mengatakan Ketidakstabilam Hipoglikemia

(19.00) pusing, mengantuk, dan Kadar Glukosa (Penggunaan
keluar keringat dingin Darah (D. 0027) Insulin/obat glikemik
DO :  Ku CM oral)
 GDS : 51 mg/dL
 Pasien tampak lemas
dan sulit berbicara
 Akrar teraba dingin
 Memiliki Riwayat
DM Tipe II
4 10/11/2020 DS : Pasien mengatakan Intoleransi Ketidakseimbangan
(19.00) mudah merasa lelah Aktivitas antara suplai dan
dan sesak napas (D. 0056) kebutuhan oksigen
saat/setelah
beraktivitas, merasa
tidak nyaman setelah
beraktivitas dan merasa
lemah serta keluar
keringat
DO :  Ku CM
 Verbalisasi keluhan
lemah dan sesak
napas saat/setelah
 Hasil EKG
(10/11/2020) Iskemik
Miokard Old
 Hasil Radiologi
(10/11/2020)
Kardiomegali (LV,
LA) disertai
klasifikasi aorta
 Hasil Laboratorium
Troponin : 0,45
mg/mL (nilai normal
< 0,01)
5 10/11/2020 DS :  Pasien mengatakan Risiko Defisit Faktor Psikologis
(19.00) tidak nafsu makan Nutrisi (Keengganan untuk
DO :  Ku CM (D. 0032) makan)
 Palpasi Abdomen:
mengeluh nyeri di
ulu hati, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, skala
3
 Habis ¼ porsi rumah
sakit
6 10/11/2020 DS :  Pasien mengatakan Defisit Spiritual  Perubahan pola
(19.00) tidak pernah shalat (D. 0003) hidup
selama ditawat di  Peningkatan
rumah sakit, belum ketergantungan
mengetahui cara pada orang lain
tayamum dan shalat
saat sakit
DO :  Ku CM
 Tampak gelisah
 Tampak selalu di atas
tempat tidur
7. 10/11/2020 DS :  Pasien mengatakan Defisit Kurang terpapar

(19.00) belum mengetahui Pengetahuan informasi
perilaku hidup sehat tentang perilaku
dan bersih hidup bersih dan
DO :  Ku CM sehat dan kondisi
 Pasien tampak saat ini (D. 0111)
bingung
 Verbalisasi
pertanyaan seputar
PHBS dan kondisi
saat ini sering (setiap
sif)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung, preload dan afterload
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas dan penurunan energi
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hipoglikemia (penggunaan insulin/obat
glikemik oral)
4. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
5. Risiko deficit nutrisi b.d faktor psikologis (keengganan untuk makan)
6. Distres spiritual b.d perubahan pola hidup dan peningkatan ketergantungan pada
orang lain
7. Defisit pengetahuan tentang perilaku hidup bersih dan sehat b.d kurang terpapar
informasi.
III. PERENCANAAN
No Waktu Tujuan & kriteria hasil Perencanaan

1. 10/11/2020 SLKI : Pola Napas (L. 01004) SIKI : Manajemen Jalan Napas
(19.00) Ekspektasi : Membaik (I. 01011)
Observasi
Setelah dilakukan intervensi
1. Monitor pola napas
keperawatan selama 2x24 jam,
2. Monitor bunyi napas tambahan
maka pola napas membaik, dengan
Terupetik
kriteria hasil:
1. Posisikan semi fowler atau fowler
Kriteria Awal Akhir
2. Berikan minuman hangat
Dispnea 3 5
Penggunaan otot 4 5 3. Berikan O2, jika perlu
bantu
SIKI: Pemantauan Respirasi
pernapasan
Pernapasan 4 5 (I. 01014)
Observasi
cuping hidung
Keterangan : 1. Monitor saturasi Oksigen
1. Meningkat 2. Monitor hasil X-Ray

Teraupetik
2. Cukup meningkat
1. Atur interval pemantauan respirasi
3. Sedang
sesuai kondisi pasien
4. Cukup menurun
2. Dokumentasikan hasil
5. Menurun
pemantauan
Kriteria Awal Akhir Edukasi
Frekuensi Napas 3 5
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
Kedalaman 3 5
pemantauan
Napas
Keterangan : 2. Informasikan hasil pemantauan,
1. Memburuk jika perlu
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2. 10/11/2020 SLKI : Curah Jantung (L. 02008) SIKI : Perawatan Jantung (I.
(19.00) Ekspektasi : Meningkat 02075)
Observasi
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi tanda dan gejala
maka curah jantung meningkat, primer penurunan curah jantung
dengan kriteria hasil: (meliputi dispnea, kelelahan,
Kriteria Awal Akhir edema, ortopnea, paroxysmal
Kekuatan nadi 3 5 nocturnal dyspnea dan
perifer peningkatan CVP)
Keterangan :
2. Identifikasi tanda dan gejala
1. Menurun
sekunder penurunan curah
2. Cukup menurun
jantung (meliputi peningkatana
3. Sedang
BB, hepatomegaly, distensi vena
4. Cukup meningkat
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
5. Meningkat
oligaria, batuk, dan kulit pucat)
Kriteria Awal Akhir
Palpitasi 3 5 3. Monitor TD
Takikardia 3 5 4. Monitor keluhan nyeri dada
Lelah 3 5
5. Monitor nilai laboratorium
Edema 3 5
Dispnea 3 5 jantung
Pucat 3 5 Terupetik
Keterangan :
1. Posisikan pasien semi fowler atau
1. Meningkat
fowler
2. Cukup meningkat
2. Berikan diit jantung yang sesuai
3. Sedang
3. Fasilitasi pasien dan keluarga
4. Cukup menurun
untuk modifikasi gaya hidup
5. Menurun
sehat.
Kriteria Awal Akhir 4. Berikan dukungan emosional dan
Tekanan Darah 3 5
CRT 3 5 spiritual
Keterangan : Edukasi
1. Memburuk 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
2. Cukup memburuk toleransi
3. Sedang 2. Anjurkan aktivitas fisik secara
4. Cukup membaik bertahap

Kolaborasi
5. Membaik
1. Kolaborasi pemberian
antieritmia, jika perlu
3. 10/11/2020 SLKI : Kestabilan Kadar Glukosa Manajemen Hipoglikemia (I. 03113)
(19.00) Darah (L. 05022) Observasi
Ekspektasi: Meningkat 1. Identifkasi tanda dan gejala
Setelah dilakukan intervensi hipoglikemia
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Identifikasi kemungkinan
maka kestabilan kadar glukosa penyebab hipoglikemia
darah meningkat, dengan kriteria Terapeutik
hasil: 1. Berikan karbohidrat sederhana,
Kriteria Awal Akhir jika perlu
Mengantuk 3 5 2. Berikan glukagon, jika perlu
Pusing 3 5
Lelah/Lesu 3 5 3. Berikan karbohidrat kompleks
Berkeringat 3 5 dan protein sesuai diet
Sulit bicara 3 5
Keterangan : 4. Pertahankan kepatenan jalan
1. Meningkat nafas
2. Cukup meningkat 5. Pertahankan akses IV, jika perlu
3. Sedang 6. Hubungi layanan medis, jika
4. Cukup menurun perlu
5. Menurun Edukasi
1. Anjurkan membawa karbohidrat
sederhana setiap saat
2. Anjurkan memakai identitas
darurat yang tepat
3. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah
4. Anjurkan berdiskusi dengan tim
Kriteria Awal Akhir perawatan diabetes tentang

Kadar Glukosa 2 5 penyesuaian program pengobatan
Darah 5. Jelaskan interaksi antara diet,
Perilaku 3 5
insulin/agen oral, dan olahraga
Keterangan :
6. Anjurkan pengelolaan
1. Memburuk
hipoglikemia(tanda dan gejala,
2. Cukup memburuk
faktor risiko dan pengobatan
3. Sedang
hipoglikemia)
4. Cukup membaik
5. Membaik 7. Ajarkan perawatan mandiri untuk
mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau agen oral
dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dextros,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian glukagon,
jika perlu
4. 10/11/2020 SLKI : Toleransi Aktivitas SIKI : Manajemen Energi
(19.00) (L. 05042) ( I. 05178)
Ekspektasi: Meningkat Observasi
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifkasi gangguan
keperawatan selama 3x24 jam, fungsi tubuh yang mengakibatkan
maka toleransi aktivitas meningkat, kelelahan
dengan kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik
Kriteria Awal Akhir dan emosional
Frekuensi Nadi 4 5 3. Monitor pola dan jam
Saturasi 3
tidur
Oksigen
Kemudahan 3 5 4. Monitor lokasi dan
dalam ketidaknyamanan selama
melakukan melakukan aktivitas
aktivitas Terapeutik
sehari-hari 1. Sediakan lingkungan
Keterangan : nyaman dan rendah stimulus (mis.
1. Menurun cahaya, suara, kunjungan)
2. Cukup menurun 2. Lakukan rentang gerak
3. Sedang pasif dan/atau aktif
4. Cukup meningkat 3. Berikan aktivitas distraksi
5. Meningkat yang menyenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi
Kriteria Awal Akhir tempat tidur, jika tidak dapat
Keluhan lelah 3 5 berpindah atau berjalan
Dispnea 3 Edukasi
setelah 1. Anjurkan tirah baring
aktivitas 2. Anjurkan melakukan
Perasaan lelah 3 5
Keterangan : aktivitas secara bertahap
1. Meningkat 3. Anjurkan menghubungi
2. Cukup meningkat perawat jika tanda dan gejala
3. Sedang kelelahan tidak berkurang
4. Cukup menurun 4. Ajarkan strategi koping
5. Menurun untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kriteria Awal Akhir 1. Kolaborasi dengan ahli gizi

Warna kulit 2 5 tentang cara meningkatkan asupan
Frekuensi 3 5
makanan
napas
SIKI : Terapi Aktivitas (I. 05186)
Keterangan :
Observasi
1. Memburuk
1. Identifikasi deficit tingkat
2. Cukup memburuk
aktivitas
3. Sedang
2. Identifikasi makna aktivitas rutin
4. Cukup membaik
(mis. bekerja) dan waktu luang
5. Membaik
3. Monitor respon emosional, fisik,
social, dan spiritual terhadap
aktivitas
Teraupetik
1. Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan deficit yang
dialami
2. Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
3. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
4. Fasilitasi aktivitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
5. Fasilitasi mengembankan
motivasi dan penguatan diri
Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
2. Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
3. Anjurkan keluarga untuk
member penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan terapi okupasi
dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika
sesuai
2. Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu
5. 10/11/2020 SLKI : Status Nutrisi (L. 02030) SIKI: Manajemen Nutrisi (I. 03119)
(19.00) Ekspektasi: Membaik Observasi
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
maka status nutrisi membaik, makanan
dengan kriteria hasil: 3. Monitor asupan makanan
Kriteria Awal Nilai 4. Monitor hasil pemeriksaan
Porsi makan 3 5 Teraupetik
yang dihabiskan 1. Lakukan oral hyegiene sebelum
Sikap terhadap 3 5
makan, jika perlu
makanan/minum
2. Berikan suplemen makanan, jika
an sesuai
perlu
dengan tujuan
Edukasi
kesehatan
Keterangan : 1. Anjurkan posisi duduk, jika
1. Menurun mampu
2. Cukup menurun 2. Ajarkan diit yang diprogramkan
3. Sedang Kolaborasi
4. Cukup meningkat 1. Kolaborasi pemberian medikasi
5. Meningkat sebelum makan, jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi, jika
perlu
6. 10/11/2020 SLKI : Tingkat Pengetahuan SIKI: Edukasi Kesehatan (I. 12383)
(19.00) (L. 12111) Tindakan
Ekspektasi: Meningkat Observasi
Setelah dilakukan intervensi 1. Identifikasi kesiapan dan
keperawatan selama 2x24 jam, kemampuan menerima informasi
maka tingkat pengetahuan 2. Identifikasi factor-faktor yang dapat
meningkat, dengan kriteria hasil: meningkatkan dan menurunkan
Kriteria Awal Nilai motivasi perilaku hidup bersih dan
Pertanyaan 3 5 sehat
tentang masalah
yang dihadapi Teraupetik
Persepsi yang 3 5
1. Sediakan materi dan media
keliru terhadap
Pendidikan Kesehatan
masalah
Keterangan : 2. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan
1. Meningkat sesuai kesepakatan
2. Cukup meningkat 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
3. Sedang
Edukasi
4. Cukup menurun 1. Jelaskan factor resiko yang dapat
5. Menurun mempengaruhi Kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
Kriteria Awal Nilai sehat
Perilaku 3 5 3. Ajarkan strategi yang dapat
1. Memburuk
digunakan untuk meningkatkan
2. Cukup memburuk
perilaku hidup bersih dan sehat
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
7. 10/11/2020 SLKI : Status Spiritual (L. 01006) SIKI: Dukungan Spiritual (I. 09276)
(19.00) Ekspektasi: Membaik Tindakan
Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi perasaan khawatir,
maka status spiritual membaik kesepian dan ketidakberdayaan
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi pandangan tentang
Kriteria Awal Akhir hubungan antara spiritual dan
Verbalisasi 3 5 Kesehatan
makna dan 3. Identifikasi harapan dan kekuatan
tujuan hidup pasien
Verbalisasi 3 5
4. Identifikasi ketaatan dalam
perasaan tenang
Keterangan : beragama
1. Menurun Teraupetik
2. Cukup Menurun 1. Berikan kesempatan
3. Sedang mengekspresikan perasaan tentang
4. Cukup Meningkat penyakit dan kematian
5. Meningkat 2. Berikan kesempatan
Kriteria Awal Akhir mengekspresikan dan meredakan

Kemampuan 2 5 marah secara tepat
beribadah 3. Sediakan privasi dan waktu tenang
koping 3 5
untuk aktivitas spiritual
Keterangan :
4. Diskusikan keyakinan tentang
1. Memburuk
makna dan tujuan hidup, jka perlu
2. Cukup memburuk
3. Sedang 5. Fasilitasi melakukan kegiatan
4. Cukup membaik ibadah
5. Membaik Edukasi
1. Anjurkan berinteraksi dengan
keluarga, teman, dan/atau orang lain
2. Anjurkan berpartisipasi dalam
kelompok pendukung
3. Ajarkan metode relaksasi, meditasi,
dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
1. Atur kunjungan dengan rohaniawan
(ustadz/ustadzah)
IV. IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan Respon pasien/hasil Perawat
keperawatan
1 (19.00) Monitor pola napas S : Pasien mengatakan sesak napas Indri
O : R : 26 Spo2 : 96%
Kelemahan,terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan & pernapasan cuping hidung
2 (19.05) Pemasangan nasal S : Pasien mengatakan sesak sudah Aswad
kanul berkurang
( O2 3L )& O : Terpasang nasal kanul
memposisikan semi ( O2 3L )
fowler Tampak posisi semi fowler
R : 22 Spo2 : 97%
3 (19.15) Identifikasi tanda & S : Pasien mengeluh sesak, merasa lelah, Aswad
gejala primer & kulit pucat & edema pada bagian tangan
sekunder penurunan dan kaki
curah jantung O : Ku lemah
- CRT > 3 detik, akral dingin
- Edema pada lengan & kaki
4 (19.20) Monitor tanda dan S : Pasien mengatakan lemas & keluar Indri
gejala hipoglikemi & keringat dingin
pemberian dextros O : Ku lemah , warna kulit pucat, akral
40% teraba dingin & berkeringat
- Injeksi bolus D 40%
Monitoring pemberian S : Pasien mengatakan sudah di suntik Indri
D 40% ( cek GDS ) O : GDS : 60 mg/dl
5 (19.30) Anjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan sudah minum teh Indri
tirah baring & minum manis
teh manis O : Pasien tampak minum teh manis disuapi
oleh anaknya
6 (19.35) Anjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan tidak nafsu makan Aswad
makan sedikit tapi O : pasien hanya makan 4 sendok
sering -
7 19.40 Anjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan sudah minum obat Aswad
minum obat yang telah O : Obat oral
diberikan oleh perawat - Volsatran
ruangan - Omz
- Sul crafat syrup
- Domperidon
- Aminoral
- Albuforce
8 19.50 Edukasi pasien untuk S : pasien mengatakan bersedia Indri
menggunakan pempes O : Pasien kooperatif
& jangan ke kamar
-
mandi dulu
9 20.00 Monitor ku & S : Pasien mengatakan lebih enakan dari Indri
anjurkan pasien untuk sebelumnya
istirahat, perbanyak O : R : 20 Spo2 : 98%
berdo’a & berdzikir ( terpasang nasal kanul 3L)
Ku : CM
1 11-11- Monitoring vital sign S : Pasien mengatakan lebih nyaman Aswad
2020 O:
07.30 - TD : 167/86 mmHg
- Nadi :89 x/menit
- S : 36,4 oC
- Respirasi : 20 x/menit
- Spo2 : 98%
- ( terpasang O2 3L)
2. 08.00 Monitoring hasil GDS S : Pasien mengatakan jam 06.00 sudah di Aswad
cek sama perawat ruangan
O : GDS jam 06.00 : 39 mg/dl
Lapor dokter & pemberian D 40%
-
3. 08.15 Anjurkan untuk S : Pasien mengatakan sudah makan,sudah Indri
makan sedikit tapi minum teh manis & makan permen
sering, anjurkan O : Pasien menghabiskan ¼ porsi makan
minum teh manis & pagi, 1 gelas teh manis & beberapa permen
makan permen
4. 08.00 Edukasi pasien S : Pasien mengatakan ingin lebih Indri
tentang PHBS memahami & menerapkan kebiasaan-
kebiasaan baik untuk meningkatkan
kesehatan
O : pasien & keluarga pasien kooperatif
saat diskusi
5. 10. 15 Identifikasi tentan S : Pasien mengatakan ada hubungan Aswad
hubugan antara antara spiritual & kesehatan
sepiritual & kesehatan O : Pasien kooperatif saat di tanya
Identifikasi ketaatan S : Pasien mengatakan selamasakit pasien
dalam beragama tidak sholat
( menanyakan O : Pasien tampak gelisah
pasien sholat tidak
selama di rawat di
RS)
S : Pasien mengatakan sudah memahami
Mengajarkan cara tayamum & cara sholat saat sakit
tayamum & sholat O : Pasien kooperatif saat melakukan
saat sakit tayamum
6. 11.00 Cek GDS S : Pasien mengatakan bersedia Indri
O : GDS : 102 mg/dl
7 (12.00) TTV Pasien S : Pasien mengatakan bersedia untuk di Indri
TTV
O : TD : 105/93 S : 36,4
R : 20X/mnt N : 89X/mnt
Terpasang O2 Spo2: 98%
8 (12.15) Monitor asupan nutrisi S : Pasien mengatakan sudah makan Indri
O : Pasien habis ½ porsi makan
Pasien tampak lebih bertenaga
9 (12.40) Injeksi obat S : Pasien mengatakan mau di suntik Aswad
O : Obat oral
-Valsertan -Domperidon
-OMZ -Aminoral
-Sulorafat syrup -Albuforce
10 (13.30) Anjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan akan Aswad
istirahat & membatasi memperbanyak istirahat di atas tempat tidur
aktivitas O : pasien tampak di atas tempat tidur
11 (13.40) Monitor pola napas & S : Pasien mengatakan sesak sudah Indri
Spo2 berkurang
O : Posisi semi fowler
- Terpasang nasal kanul 2-3L
- Spo2 : 98%
- R : 20 x/menit
1. 12-11- Monitor Ku & Vital S : Pasien mengatakan sudah lebih nyaman Indri
2020 sign & sudah tidak sesak
14.00 O : TD : 187/86 S : 36,3
N : 89X/mnt RR : 22
Tidk terpasang O2 Spo2 : 98%
2. 14.30 Melakukan ROM S : Pasien mengatakan bengkak di tangan Indri
& kaki sudah berkurang & merasa lebih
nyaman & rileks setelah di ROM
O : Pasien kooperatif saat di lakukan ROM
3. (15.00) Monitoring tanda & S : pasien mengatakan masih merasakan Aswad
gejala hipoglikemia & sedikit lemas & alhamdulillah lebih nyaman
penurunan curah O : Ku CM
jantung -Akral sudah teraba hangat
-CRT < 2 detik
-Warna kulit sudah tidak pucat
4. (16.00) Injeksi obat S : Pasien mengatakan bersedia untuk Aswad
dikasih dan minum obat
O : Oral
-OMZ
-Selorafat syrup
-Domperidon
-Aminoral & Albuforce
Injeksi
-Furosemid
-Ranitidin
5. (18.30) Cek GDS S : pasien mengatakan bersedia untuk Indri
dicek GDS
O : GDS : 227 mg/dl
6 (18.40) Monitoring asupan S : pasien mengatakan sudah makan dan Indri
nutrisi anjurkan makan sekarang sudah tidak minum teh lagi
sedikit tapi sering dan O : pasien tampak sudah nafsu makan,
batasi minum teh habis, dan lebih dari setengah porsi makan
manis dan makan RS
permen KU : CM
7. (19.20) Monitoring kegiatan S : Pasien mengatakan sudah tau cara Aswad
spiritual tayamum dan sholat saat sakit, namun
sekarang belum sholat
O : pasien tampak di tidur
8. (19.30) Anjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan sudah berdoa Aswad
memperbanyak doa O : pasien tampak lebih tenang dan kurang
dan berdzikir dan kooperatif saat dianjurkan untuk shoat
motivasi pasien untuk
mengerjakan shoat
9. (19.45) Anjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan sudah bisa berjalan Indri
melakukan aktifitas kekamar mandi
secara bertahap O : pasien tampak dibantu oleh anaknya
KU : CM
10. (20.00) Anjurkan pasien utuk S : Pasien mengatakan mulai mengatuk dan Indri
beristirahat dan berdoa akan beristirahat
sebelum tidur O : pasien tampak tidur ditempat tidur
V. EVALUASI
No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Perawat

1 10/11/2020 S : pasien mengeluh sesak napas sedikit berkurang Indri
O:
(20.00)
- KU : CM
- R : 22 x/menit
- SPO2 : 97 %
- Penggunaan otot bantu pernapasan sudah berkurang
- Pernapasan cuping hidung sudah tidak ada

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
dan penurunan energi teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Kriteria Awal H1 Akhir
Dispnea 3 4 5
Penggunaan otot bantu pernapasan 4 5 5
Pernapasan cuping hidung 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Frekuensi Napas 3 4 5
Kedalaman 3 4 5
Napas
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor vital sign dan saturasi oksigen
3. Monitor penggunaan nasal kanul
4. Anjurkan untuk duduk semi fowler/fowler
2. 10/11/2020 S : pasien mengatakan jantung berdebar sedikit berkurang, sesak napas Indri
berkurang dan masih merasa lemas
(20.00)
O:
- KU : CM
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- Suhu : 36,7 0C
- R : 22 x/menit
- SPO2 : 97 %
- Terpasang nasal kanul 3 Liter
- CRT > 3 detik
- Warna kulit pucat dan akral teraba sedikit hangat
- Nadi perifer teraba lemah
- Edema di ekstremitas atas ka/ki (derajat 1) dan ekstremitas bawah ka/ki

(derajat 2)
A : Masalah keperawatan penurunan curah jantung b.d perubahan irama
jantung, preload dan afterload teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Kekuatan nadi perifer 3 4 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Palpitasi 3 4 5
Takikardi 3 4 5
Lelah 3 4 5
Edema 3 4 5
Dispnea 3 4 5
Pucat 3 4 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Tekanan darah 3 4 5
CRT 3 4 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Identifikasi tanda dan gejala primer dan sekunder
2. Monitor vital sign dan saturasi O2
3. Posisikan pasien semi fowler/fowler
4. Kolaborasi pemberian antieritmia, jika perlu
5. Batasi konsumsi cairan
2. 10/11/2020 S : pasien mengatakan pusing sudah berkurang dan masih merasa lemas Indri
O:
(20.00)
- KU : CM
- GDS : 60 mg/dL
- Tampak lemas dan keluar keringat dingin
- Riwayat DM Tipe II
A : Masalah keperawatan ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hipoglikemia
(penggunaan insulin/obat glikemik oral) teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Mengantuk 3 4 5
Pusing 3 4 5
Lelah/lemas 3 4 5
Berkeringat 3 4 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Kadar glukosa darah 3 4 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Monitor tanda-tanda hipoglikemia
2. Monitor vital sign dan GDS
3. Anjurkan minum the manis dan makan permen
4. 10/11/2020 S : pasien mengatakan kelelahan sudah berkurang, merasa lebih nyaman dan Indri
sesak napas sedikit berkurang
(20.00)
O:
- KU : CM
- Posisi tidur semi fowler
- SPO2 :
- Respirasi :
- Verbalisasi keluhan lelah dan sesak sudah berkurang
- Terpasang nasal kanul 3 Liter

A : Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :

Frekuensi Nadi 4 5 5
Saturasi Oksigen 3 4 5
Kemudahan dalam 3 4 5
melakukanaktivitas sehari-hari
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Keluhan lelah 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 3 4 5
Perasaan lemah 3 4 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
1. Monitor kelelahan fisik dan emosional
2. Anjurkan tirah baring dan batasi aktivitas
3. Fasilitasi duduk di samping tempat tidur
5. 10/11/2020 S : pasien mengatakan tidak nafsu makan dan merasa nyeri di ulu hati Indri
O:
(20.00)
- KU : CM
- Tampak lemas, membrane mukosa bibir kering
- Habis ¼ porsi RS
- Palpasi abdomen : nyeri di ulu hati, skala 2-3
- Riwayat asam lambung

A : Masalah keperawatan risiko deficit nutrisi b.d factor psikologis (keengganan
untuk makan) teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Porsi makan yang dihabiskan 3 4 5
Sikap terhadap makan/minum sesuai 3 4 5
dengan tujuan
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
1. Monitor asupan makan
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Edukasi pentingknya makan saat sakit
6. 10/11/2020 S : pasien dan keluarga pasien mengatakan sudah lebih memahami tentang Indri
perilaku hidup bersih dan sehat
(20.00)
O:
- KU : CM
- Pasien dan keluarga tampak sudah memahami dan tidak bingung perihal
kondisi saat ini
A : Masalah keperawatan deficit pengetahuan tentang perilaku hidup bersih dan
sehat teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Pertanyaan tentang masalah yang 3 4 5
dihadapi
Persepsi yang keliru terhadap masalah 3 4 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Perilaku 3 4 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
7. 10/11/2020 S : pasien mengatakan merasa lebih tenang dan belum mengerti bagaimana cara Indri
tayamum dan shalat
(20.00)
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Verbalisasi pasien belum shalat selama sakit

A : Masalah keperawatan deficit spiritual b.d perubahan pola hidup dan
peningkatan ketergantungan pada orang lain teratasi sebagian, dengan kriteria
hasil :
Verbalisasi makna dan tujuan hidup 3 4 5
Verbalisasi perasaan tenang 3 4 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Kemampuan beribadah 2 4 5
Koping 3 4 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Identifikasi ketaatan beribadah
2. Anjurkan untuk berdo’a dan berdzikir
1. 11/11/2020 S : pasien mengatakan sudah tidak sesak napas Aswad
O:
(14.00)
- KU : CM
- R : 22 x/menit
- SPO2 : 97 %
- Tidak terpasang O2
- Tidak ada Penggunaan otot bantu pernapasan
- Tidak ada pernapasan cuping hidung sudah
- Tidak ada verbalisasi keluhan sesak napas

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
dan penurunan energi sudah teratasi, dengan kriteria hasil :
Kriteria H1 H2 Akhir
Dispnea 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Frekuensi Napas 4 5 5
Kedalaman Napas 4 5 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
P : Hentikan Intervensi
2. 11/11/2020 S : pasien mengatakan jantung sudah tidak berdebar, masih bengkak di Aswad
ekstremitas bawah (derajat 1)
(14.00)
O:
- KU : CM
- TD : 185/93 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,4 0C
- R : 20 x/menit
- SPO2 : 98 %
- Tidak terpasang nasal kanul 3 Liter
- CRT < 2 detik
- Warna kulit tidak pucat dan akrar udah teraba hangat

A : Masalah keperawatan penurunan curah jantung b.d perubahan irama
jantung, preload dan afterload teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Kekuatan nadi perifer 4 5 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Palpitasi 4 5 5
Takikardi 4 5 5
Lelah 4 5 5
Edema 4 5 5
Dispnea 4 5 5
Pucat 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Tekanan darah 4 5 5
CRT 4 5 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Identifikasi tanda dan gejala primer dan sekunder
2. Monitor vital sign dan saturasi O2
3. Posisikan pasien semi fowler/fowler
4. Kolaborasi pemberian antieritmia, jika perlu
5. Batasi konsumsi cairan
2. 11/11/2020 S : pasien mengatakan sudah tidak pusing dan masih merasa lemas Aswad
O:
(14.00)
- KU : CM
- GDS : 102 mg/dL
- Tampak lemas
- Riwayat DM Tipe II
(penggunaan insulin/obat glikemik oral) teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Mengantuk 4 5 5
Pusing 4 4 5
Lelah/lemas 4 4 5
Berkeringat 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Monitor vital sign dan GDS
2. Anjurkan minum the manis dan makan permen
4. 11/11/2020 S : pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman, sudah tidak telalu lemas Aswad
dan tidak sesak
(14.00)
O:
- KU : CM
- SPO2 : 98%
- Respirasi : 20 x/menit
- Verbalisasi keluhan lelah dan lemas sudah berkurang
- Tidak terpasang nasal kanul 3 Liter
- Pasien tampak duduk di samping tempat tidur

suplai dan kebutuhan oksigen teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Saturasi Oksigen 4 5 5
Kemudahan dalam 4 5 5
melakukanaktivitas sehari-hari
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Keluhan lelah 4 5 5
Dispnea setelah aktivitas 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
1. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
5. 11/11/2020 S : pasien mengatakan sudah makan sedikit dan merasa nyeri di ulu hati sudah Aswad
berkurang
(14.00)
O:
- KU : CM
- Tampak lemas, membrane mukosa bibir kering
- Habis ½ porsi RS
- Pasien tampak lebih bertenaga
- Palpasi abdomen : nyeri di ulu hati, skala 2
- Riwayat asam lambung

untuk makan) teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :
Sikap terhadap makan/minum sesuai 4 5 5
dengan tujuan
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
1. Monitor asupan makan
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
6. 11/11/2020 S : pasien dan keluarga pasien mengatakan sudah lebih mengetahui dan Aswad
memahami tentang perilaku hidup bersih dan sehat, serta kondisi Kesehatan
(14.00)
saat ini
O:
- Pasien dan keluarga tampak sudah memahami dan tidak bingung perihal
kondisi saat ini
- Verbalisasi pertanyaan seputas kondisi Kesehatan sudah tidak ada
A : Masalah keperawatan deficit pengetahuan tentang perilaku hidup bersih dan
sehat sudah teratasi, dengan kriteria hasil :
Pertanyaan tentang masalah yang 4 5 5
dihadapi
Persepsi yang keliru terhadap masalah 4 5 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Perilaku 4 5 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
7. 11/11/2020 S : pasien mengatakan sudah mengetahui cara tayamum dan shalat saat sakit Aswad
O:
(14.00)
- Kooperatif saat diajarkan cara tayamum dan shalat saat sakit

peningkatan ketergantungan pada orang lain teratasi sebagian, dengan kriteria
hasil :
Verbalisasi makna dan tujuan hidup 4 5 5
Verbalisasi perasaan tenang 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Koping 3 4 5
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
1. Identifikasi ketaatan beribadah
2. Berdo’a sama pasien
1. 12/11/2020 S : pasien mengatakan sudah tidak lemas Indri

O:
(20.00)
- KU : CM
- GDS : 227 mg/dL

(penggunaan insulin/obat glikemik oral) sudah teratasi, dengan kriteria hasil :
Pusing 4 5 5
Lelah/lemas 4 5 5
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2. 12/11/2020 S : pasien mengatakan sudah tidak lemas dan sudah bisa beridiri serta latihan Indri
berjalan
(20.00)
O:
- KU : CM
- SPO2 :
- Respirasi :
- Verbalisasi keluhan lelah dan lemas sudah tidak ada
- Tampak sudah bisa berdiri dan berjalan

suplai dan kebutuhan oksigen sudah teratasi, dengan kriteria hasil :
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
3. 12/11/2020 S : pasien mengatakan sudah makan Indri
O:
(20.00)
- KU : CM
- Tampak lebih bertenaga, membrane mukosa bibir lembab
- Habis 1 porsi RS
- Palpasi abdomen : nyeri di ulu hati, skala 1

untuk makan) sudah teratasi, dengan kriteria hasil :
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
4.. 12/11/2020 S : pasien mengatakan sudah berdo’a, sudah mengetahui cara bertayamum dan Indri
shalat saat sakit
(20.00)
O:
- Kooperatif saat diajarkan cara tayamum dan shalat saat sakit

peningkatan ketergantungan pada orang lain sudah teratasi, dengan kriteria hasil
:
Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
BAB IV
ANALISIS JURNAL
JURNAL I
A. Judul
Pengaruh Terapi Latihan terhadap Congestive Heart Failure NYHA III-IV e.c
Mitral Regurgitation, Trikuspidal Regurgitation, Pulmonal Hipertensi
B. Analisis
1. Problem
Congestive Heart Failure (CHF) atau sering disebut gagal jantung
kongestif adalah keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung,
sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme jaringan atau kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal. Diperkirakan tahun
2030 bahwa 23,6 juta orang di dunia akan meninggal karena penyakit
cardiovaskula. Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana
pengaruh terapi latihan terhadap penderita Congestive Heart Failure
NYHA III-IV e.c Mitral Regurgitation, Trikuspidal Regurgitation dan
Pulmonal Hypertensi di RSUD Dr. Adyatma, Semarang sebanyak 8
pasien yang secara keseluruhan diambil sebagai sampel penelitian.
2. Intervention
Penelitian ini dilakukan di RSUD Dr. Adyatma, Semarang bulan
November 2015. Adapun tindakan terapi pada kasus Congestive Heart
Failure NYHA III-IV e.c Mitral Regurgitation, Trikuspidal Regurgitation
Regurgitation dan Pulmonal Hypertensi berupa terapi latihan diantaranya
breathing exercise, mobilisasi sangkar thorax dan latihan aktif.
3. Comparation
Analisa data berupa deskriptif kuantitatif, yaitu menjelaskan data
kualitatif dan data kuantitatif yang menggunakan uji t untuk membuktikan
adanya pengaruh tiap- tiap variabel. Variabel terikat berupa terapi latihan
(breathing exercise, mobilisasi sangkar thorax, gerak aktif anggota gerak
atas dan bawah), sedangkan variabel bebas berupa sangkar thorax dan
potensial tirah baring lama.
4. Outcome
Hasil uji t menunjukkan Sig. = 0,000 (<0,05), maka Ho ditolak dan
Ha diterima. Hal ini berarti sesak sebelum dan sesudah tindakan terapi
latihan (breathing exercise, mobilisasi sangkar thorax, gerak aktif anggota
gerak atas dan bawah). Berdasarkan hasil analisis data dan pembahasan
maka dapat disimpulkan bahwa : Terapi latihan dapat mengurangi derajat
sesak napas, spasme otot pernapasan dan meningkatkan ekspansi sangkar
thorax pada penderita Congestive Heart Failure NYHA III-IV e.c Mitral
Regurgitation (MR), Trikuspidal Regurgitation (TR) dan Pulmonal
Hypertensi (PH).
5. Hubungan jurnal dengan kasus yang di kelola

Pada kasus yang dikelola mucul salah satu masalah keperawatan
pasien dengan congestive hearth failure (CHF) yaitu diagnosa pola napas
tidak efekif. Intervensi terapi latihan diantaranya teknik breathing
exercise dan gerak aktif anggota gerak atas dan bawah dapat digunakan
untuk mengurangi sesak napas.
Konsep dari metode teknik breathing exercise ini adalah Breathing
exercise merupakan latihan napas dalam adalah merupakan bagian dari
teknik pernapasan yang menekan pada inspirasi maksimum yang panjang
yang dimulai dari akhir ekspirasi dengan tujuan untuk meningkatkan
volume paru, meningkatkan dan redistribusi ventilasi, mempertahankan
alveolus tetap mengembang, meningkatkan oksigenisasi, mobilisasi
sangkar thorax dan meningkatkan kekuatan dan daya tahan serta efisiensi
otot- otot pernafasan (Basuki, 2011).
Latihan aktif adalah melatih atau menggerakan anggota gerak
tangan dan kaki agar tidak terjadi kekakuan otot. Latihan ini bertujuan
untuk meningkatkan kekuatan otot, memelihara lingkup gerak sendi,
pumping action pada oedema, melancarkan sirkulasi darah dan mencegah
perlengkatan jaringan lunak.
6. Kelebihan dan Kekurangan Jurnal

Menurut kelompok kami berdasarkan hasil penelitian terkait
intervensi teknik breathing exercise dan gerak aktif anggota gerak atas dan
bawah sangat efektif digunakan untuk mengurangi derajat sesak napas,
spasme otot pernapasan dan meningkatkan ekspansi sangkar thorax.
Kerena dalam penelitan ini menggunakan Analisa data berupa deskriptif
kuantitatif, yaitu menjelaskan data kualitatif dan data kuantitatif yang
menggunakan uji t untuk membuktikan adanya pengaruh tiap- tiap
variabel. Variabel terikat berupa terapi latihan (breathing exercise,
mobilisasi sangkar thorax, gerak aktif anggota gerak atas dan bawah),
sedangkan cara sebelum dan sesudah intervensi, hasilnya terdapat
perbedaan skala nyeri yang bermakna. Perlu dilakukan penelitian lagi
mengenai pengaruh terapi latihan dengan metode quasi experiment dan
dengan jumlah sampel yang lebih banyak lagi.
JURNAL II
A. Judul
Pemberian Terapi Oksigenasi Dalam Mengurangi Ketidakefektifan Pola
Nafas Pada Pasien Congestive Heart Failure (Chf) Di Ruang Icu/Iccu
Rsud Dr. Soedirman Kebumen
B. Analisis
1. Problem
Congestive Heart Failure atau Gagal Jantung yaitu
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang
cukup untuk melakukan metabolisme memenuhi kebutuhan jaringan
terhadap oksigen dan nutrient dengan kata lain, diperlukan peningkatan
tekanan yang abnormal pada jantung untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan. Masalah utama pada klien dengan gagal jantung
kongestif yaaitu ketidakefektifan pola nafas. Desain penelitian ini adalah
deskriptif, dalam bentuk studi kasus.Penelitian diarahkan untuk
mendeskripsikan atau menggambarkan bagaimana penerapan asuhan
keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart Failure (CHF) di
ruangan ICCU selama 3 hari. Subyek dalam penelitian ini adalah dua
orang klien yang mengalami gagal jantung kongestif dengan kriteria
mengalami sesak nafas dan kesadaran composmentis
2. Intervensi
Penelitian ini dilakukan di ruang ICU/ICCU RSUD Dr. Soedirman
Kebumen dengan memberikan intervensi pemberian terapi oksigen.
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui penerapan pemberian terapi
oksigenasi dalam mengurangi ketidakefektifan pola nafas pada pasien
Congestive Heart Failure (CHF).
3. Comparation
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data atau
informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan data
dengan validitas tinggi. Triangulasi dalam penelitian ini menggunakan
triangulasi observasi, yaitu hasil pengukuran respiratory ratepost test dan
triangulasi waktu, yaitu dilakukan dengan mengukur respiratory rate
setelah diberikan terapi oksigenasi. Hasil menunjukkan bahwa ada
perubahan pola nafas menjadi lebih baik, tidak mengalami sesak dan
frekuensi pernafasan normal setelah diberikan terapi oksigenasi.
4. Outcome
Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi dapat teratasi dengan terapi pemberian oksigen dan
peningkatan oksigen.

pasien dengan Congestive Heart Failur (CHF) yaitu diagnosa Pola Napas
Tidak Efekti. Intervensi pemberian oksigen dapat digunakan untuk
meningkatkan kebutuhan oksigen dan mengurangi sesak napas.
Konsep dari pemberian oksigen ini adalah Memasang nasal kanul
Oksigen menggunakan SOP Rumah Sakit Dan Pedoman observasi
respiratory rate (RR) atau frekuensi nafas.
6. Analisis Kelebihan Dan Kekurangan Jurnal

intervensi pemberian oksigen sangat efektif digunakan untuk
meningkatkan kebutuhan oksigen dan mengurangi sesak napas. Perlu
dilakukan penelitian lebih lanjut tentang pengaruh pemberian oksigen
pada pasien CHF, dengan menggunakan metode quasi experiment dengan
responden yang lebih banyak.
JURNAL 3
A. Judul
Pengaruh Posisi Tidur Semi Fowler 45° terhadap Kenaikan Nilai Saturasi
Oksigen pada Pasien Gagal Jantung Kongestif di RSUD Loekmono Hadi
Kudus
B. Analisis
1. Problem
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan suatu kondisi
fisiologis ketika jantung tidak mampu memompa darah yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolik tubuh yang menimbulkan beberapa
gejala klinis yang dirasakan klien beberapa diantaranya dispnea,
ortopnea, paroxysmal nocturnal dispnea (PND) sesak nafas pada malam
hari. Posisi yang paling efektif bagi klien dengan penyakit gagal jantung
kongestif adalah posisi semi Fowler dengan derajat kemiringan 45°, yaitu
dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan
paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada diafragma. Penelitian
ini untuk mengetahui pengaruh posisi tidur semi Fowler 45° terhadap
kenaikan nilai saturasi oksigen pada pasien gagal jantung kongestif di
RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
2. Intervensi
Jenis penelitian ini adalah Pra Experimental dengan rancangan Pre
and Post Test One Group Design. Penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui perbedaan nilai SpO2 sebelum dan setelah diberikan
perlakuan posisi tidur semi Fowler 45°. Pemilihan sampel
menggunakan teknik Non Probability Sampling. Teknik sampling
yang digunakan dalam penelitian ini adalah Sampling total.
Populasi penelitian ini adalah total keseluruhan pasien rawat inap
yang mengalami gagal jantung kongestif atau Congestive Heart
Failure (CHF) di ruang Melati 1 dan Melati 2 RSUD Dr.
Loekmono Hadi Kudus Pada bulan Januari – Februari 2017,
populasi sebanyak 16 pasien gagal jantung kongestif . Data
penelitian di analisa menggunakan uji dependent t–test.
3. Comparation
Dari hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr.
Loekmono Hadi Kudus didapatkan median SpO2 sebelum
dilakukan pemberian posisi tidur semi Fowler 45° adalah 96%
dan setelah dilakukan pemberian posisi tidur semi Fowler 45°
didapatkan median nilai SpO2 adalah 98%, hal ini menunjukan
adanya selisih kenaikan sebesar 2%. Hasil penelitian ini sesuai
dengan teori bahwa Intervensi posisi semi Fowler perlu
diberikan karena pemberian posisi semi Fowler ini adalah
tindakan yang sederhana dan paling efektif untuk mengurangi
resiko penurunan pengembangan dinding dada. Posisi semi
Fowler biasanya diberikan kepada pasien dengan sesak nafas
yang beresiko mengalami penurunan saturasi oksigen seperti
kardiopulmonari dengan derajat kemiringan 30 –45°.
4. Outcome
Berdasarkan analisis uji alternatif Wilcoxon didapatkan nilai
p 0,006 (p <0,05) yang berarti bahwa ada pengaruh pemberian
posisi tidur semi Fowler 45° terhadap kenaikan nilai saturasi
oksigen pada pasien gagal jantung kongestif di RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus dengan selisih median saturasi oksigen
sebelum dan setelah diberikan perlakuan adalah 2%.
Hasil penelitian ini dapat memberikan masukan bagi institusi
rumah sakit dan dapat dijadikan acuan untuk membuat Standar
Operasional Prosedur (SOP) tentang pemberian posisi tidur semi
Fowler 45° bagi pasien gagal jantung kongestif sehingga setiap ada
pasien gagal jantung kongestif dapat diberikan posisi tidur semi
Fowler 45° untuk mencegah terjadinya penurunan saturasi oksigen.

pasien dengan congestive hearth failure (CHF) yaitu diagnosa pola napas
tidak efekif. Intervensi pemberian posisi tidur semi dapat digunakan untuk
mencegah terjadinya penurunan saturasi oksigen dan mengurangi
kejadian sesak napas.
Konsep dari pemberian tidur semi fowler ini adalah posisi semi
Fowler yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk
membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari
visceral-visceral abdomen pada diafragma sehingga diafragma
dapat terangkat dan paru akan berkembang secara maksimal dan
volume tidal paru akan terpenuhi. Mengatur pasien dalam sudut
posisi tidur semi Fowler 45° akan mengurangi sesak nafas pada
pasien karena pada posisi tersebut lebih membantu
menurunkan konsumsi oksigen dan meningkatkan ekspansi paru
secara maksimal serta mengatasi kerusakan pertukaran gas yang
berhubungan dengan perubahan membran alveolus. Pasien yang
mengalami gangguan tidur atau lemah seharusnya ditempatkan
dalam posisi Fowler bukan dalam posisi terlentang untuk
membantu ambulasi, memonitor hemodinamik dan memfasilitasi
pernafasan juga membantu kegiatan rutin seperti makan atau
berkomunikasi dengan orang lain.
7. Kelebihan dan Kekurangan Jurnal

intervensi pemberian posisi tidur semi fowler sangat efektif digunakan
untuk meningkatkan SpO2 dengan meningkatkan ventilasi paru
melalui pengembangan dada yang lebih optimal sehingga dapat
mengurangi kejadian sesak napas pada pasien CHF. Jenis
penelitian ini adalah Pra Experimental dengan rancangan Pre and Post
Test One Group Design. Dilakukan pada 16 responden dengan tehnik total
sampling yang memenuhi kriteria inklusi. Data penelitian di analisa
menggunakan uji dependent t–test. Perlu dilakukan penelitian lagi
mengenai pengaruh pemberian posisi semifowler dengan rancangan Pre
dan Post Test Control Group Design dan dengan jumlah sampel yang
lebih banyak lagi.
DAFTAR PUSTAKA
Ahmad Muzaki, Y. A. (2020). Penerapan Posisi Semi Fowler Terhadap

Ketidakefektifan Pola Nafas Pada Pasien Congestive Heart Failure (Chf).
Nursing Science Journal (NSJ), 1(1), 19-24.
Andra, S. W dan Yessie, M.P. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
(Keperawatan Dewasa). Yogyakarta: Nuha Medika.
Aru W, Sudoyo. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V. Jakarta:
Interna Publishing.
Bennete M.J. (2013). Pediatric pneumonia.
Bradley J.S., et al. (2011). The management ofcommunity-acquired pneumonia in
infant and children older than 3 months of age : clinical practice
guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious
society of America.
Brunner, & Suddarth. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Dahlan Za. (2014). Pneumonia. Dalam (Siti S, Idrus A, Aru W S, Marcellus S K,
Bambang S, Ari F S) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi VI.
Jakarta: Interna Publishing, hal 1608-19.
Djojodibroto, D. (2009). Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta : EGC.
Doenges, Marilyn E. (2009). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk
Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa: I
Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Kasron, (2012). Buku Ajar : Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Mansjoer, Arif. (2008). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media aesculapius
FKUI.
Misnadiarly. (2008). Penyakit Infeksi Saluran Nafas Pneumonia Pada Anak, Orang
Dewasa, Usia Lanjut, Jakarta: Pustaka Obor Popular.
Morton G.P. (2012). Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC
Mugihartadi, M. R. H. (2020). Pemberian Terapi Oksigenasi Dalam Mengurangi
Ketidakefektifan Pola Nafas Pada Pasien Congestive Heart Failure (Chf)
Di Ruang Icu/Iccu Rsud Dr. Soedirman Kebumen. Nursing Science
Journal (NSJ), 1(1), 1-6.
Nurlaela, Erika Sitta (2017). Upaya Penatalaksanaan Pola Nafas Tidak Efektif pada
Pasien Congestive Heart Failure. Surakarta: Salemba Medika
PDPI. (2014). Pneumonia Komuniti: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia. Edisi II. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Riyadi, S . (2011). Keperawatan Medikal Bedah, Pustaka Pelajar, Yogyakarta.
Silvana, S, K (2015). Posisi Fowler dan Semi Fowler. Vol 4 No 1.
Taqiyyah Bararah & mohammad Jauhar. (2013). Asuhan Keperawatan : Panduan
lengkap menjadi Perawat Professional. Jilid 2. Jakarta : Prestasi Pustaka.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi 1. Jakarta Selatan : Dewan
Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Pengurus Pusat PPNI
Whaley & Wong. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik, Edisi 2, Jakarta :
Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta: CV. Trans Info
Media.
Wijayati, S., Ningrum, D. H., & Putrono, P. (2019). Pengaruh Posisi Tidur Semi
Fowler 450 Terhadap Kenaikan Nilai Saturasi Oksigen Pada Pasien Gagal
Jantung Kongestif Di RSUD Loekmono Hadi Kudus. Medica Hospitalia:
Journal of Clinical Medicine, 6(1), 13-19.

Askep Presus Dan Presjur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Presus Dan Presjur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktikum Stase Keperawatan Klinik

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Congestive Heart Failure (CHF) merupakan satu-satunya penyakit

Menurut Tagiyyah Bararah (2013 : 78) Berdasarkan bagian jantung

Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala: (Morton, 2012)

Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya :

Menurut Arif Huda N, dkk (2015:20) terdapat beberapa kriteria:

Menurut taqiyyah bararah, dkk (2013:85) Pengobatan dilakukan agar

Menurut brunner dan suddarth (2016:287)

J. Konsep Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan dan Intervensi keperawatan

3. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas B.d perubahan membran kapiler

2. Status kesehatan masa lalu :

B. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

2. Nutrisi, cairan dan metabolik

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan Latihan)

e) Karakteristik urin : urin berwarna coklat cerah

8. Neurosensori dan kognitif

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

12. Interaksi sosial

4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain :

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

Hari : 10 November 2020

2 10/11/2020 DS : Pasien mengatakan Penurunan Curah  Perubahan Irama

3 10/11/2020 DS : Pasien mengatakan Ketidakstabilam Hipoglikemia

7. 10/11/2020 DS :  Pasien mengatakan Defisit Kurang terpapar

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Waktu Tujuan & kriteria hasil Perencanaan

1. Meningkat 2. Monitor hasil X-Ray

1. Memburuk 1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai

2. Cukup memburuk toleransi

3. Sedang 2. Anjurkan aktivitas fisik secara

4. Cukup membaik bertahap

2. Cukup meningkat 5. Pertahankan akses IV, jika perlu

3. Sedang 6. Hubungi layanan medis, jika

4. Cukup menurun perlu

Kriteria Awal Akhir perawatan diabetes tentang

Kriteria Awal Akhir 1. Kolaborasi dengan ahli gizi

Kriteria Awal Akhir mengekspresikan dan meredakan

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Perawat

- Penggunaan otot bantu pernapasan sudah berkurang

- Pernapasan cuping hidung sudah tidak ada

- Terpasang nasal kanul 3 Liter

- CRT > 3 detik

- Warna kulit pucat dan akral teraba sedikit hangat

- Nadi perifer teraba lemah

- Edema di ekstremitas atas ka/ki (derajat 1) dan ekstremitas bawah ka/ki

- Tampak lemas dan keluar keringat dingin

- Posisi tidur semi fowler

- Verbalisasi keluhan lelah dan sesak sudah berkurang

- Terpasang nasal kanul 3 Liter

Kriteria Awal H1 Akhir

- Tampak lemas, membrane mukosa bibir kering

- Palpasi abdomen : nyeri di ulu hati, skala 2-3

- Riwayat asam lambung

- Verbalisasi pasien belum shalat selama sakit

- Tidak ada Penggunaan otot bantu pernapasan

- Tidak ada pernapasan cuping hidung sudah

- Tidak ada verbalisasi keluhan sesak napas

- Tidak terpasang nasal kanul 3 Liter