LAPORAN PENDAHULUAN

CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Ade Ima Jun Budhi Afandi

NIM. P1337420218133
Tingkat 3C

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

1. Pengertian
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak
untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku
dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang
singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa
dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air
dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa
organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh
klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya
ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer
dan Triyanti, 2007).
Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari struktur
atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
(Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).
2. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah
jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart
Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan
curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi
baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel
berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua
ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi
singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi
ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik
tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan
dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik.
 Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi
cairan dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang
akan meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan
preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan
cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu,
takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu
terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya
dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
3. Data Sistem Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1) Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah,
mean arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans,
Gallop’s, murmur.
2) Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,
wheezing)
3) Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4) Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut
yang kronis
5) Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6) Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7) Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis,
warna kulit pucat, dan pitting edema.
b. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau
polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
 3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan
disritmia Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)

PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Airways
1) Sumbatan atau penumpukan secret
2) Wheezing atau krekles
b. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
 1) Nadi lemah , tidak teratur
2) Takikardi
3) TD meningkat / menurun
4) Edema
5) Gelisah
6) Akral dingin
7) Kulit pucat, sianosis
8) Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
Riwayat Keperawatan
a. Keluhan
1) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
2) Palpitasi atau berdebar-debar.
3) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas
saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih
dari dua buah.
4) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
5) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
6) Insomnia
7) Kaki bengkak dan berat badan bertambah
8) Jumlah urine menurun
9) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
b. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis,
diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
c. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
d. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
e. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
f. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
g. Postur, kegelisahan, kecemasan
 h. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang
merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan
mempercepat perkembangan CHF.

B. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan
dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi
pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan
peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin
muncul dan perubahan gaya hidup
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No
1 Penurunan curah jantung NOC :
b/d respon fisiologis otot
jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup
Kriteria Hasil:
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
Cardiac Care
         Cardiac Pump   Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness ( intensitas,lokasi, durasi)
         Circulation   Catat adanya disritmia jantung
Status   Catat adanya tanda dan gejala
         Vital Sign penurunan cardiac putput
Status   Monitor status kardiovaskuler
  Monitor status pernafasan yang
         Tanda Vital menandakan gagal jantung
dalam rentang   Monitor abdomen sebagai
normal (Tekanan indicator penurunan perfusi
darah, Nadi,   Monitor balance cairan
respirasi)   Monitor adanya perubahan
         Dapat tekanan darah
mentoleransi   Monitor respon pasien terhadap
aktivitas, tidak ada efek pengobatan antiaritmia
kelelahan   Atur periode latihan dan
         Tidak ada istirahat untuk menghindari
edema paru, kelelahan
perifer, dan tidak   Monitor toleransi aktivitas
ada asites pasien
         Tidak ada   Monitor adanya dyspneu,
penurunan fatigue, tekipneu dan ortopneu
kesadaran   Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
   Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus
paradoksus dan pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

2 Pola Nafas tidak efektif NOC NIC

  Respiratory
Definisi : Pertukaran status :
udara inspirasi dan/atau Ventilation          Posisikan pasien untuk
ekspirasi tidak adekuat   Respiratory memaksimalkan ventilasi
Faktor yang status : Airway          Pasang mayo bila perlu
berhubungan : patency          Lakukan fisioterapi dada
-          Hiperventilasi   Vital sign Status jika perlu
-          Penurunan          Keluarkan sekret dengan
energi/kelelahan Setelah dilakukan batuk atau suction
-          tindakan keperawatan          Auskultasi suara nafas, catat
Perusakan/pelem selama…. Pasien adanya suara tambahan
ahan menunjukan keefektifan          Berikan bronkodilator
muskuloskletal pola napas, dibuktikan ……….
-          Obesitas dengan :          Berikan pelembab udara
-          Kelelahan otot Kassa basah NaCl Lembab
pernafasan Kriteria Hasil :          Atur intake untuk cairan
-          Hipoventilasi  Mendemonstrasikan mengoptimalkan
sindrom batuk efektif dan keseimbangan.
-          Nyeri suara nafas yang          Monitor respirasi dan
-          Kecemasan bersih, tidak ada status O2
 -          Disfungsi
Neuromuskuler
-          Injuri tulang
belakang
DS
-    Dyspnea
-    Nafas pendek
DO
-    Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
-    Penurunan
pertukaran udara
permenit
-    Menggunakan otot
pernafasan tambahan
-    Orthopnea
-    Pernafasan pursed-
lip
-    Tahap ekspirasi
berlangsung sangat  darah, nadi,
lama
-    Penurunan kapasitas
vital respirasi < 11-
24x/menit
3 Perfusi jaringan tidak
efektif b/d menurunnya
curah jantung,
hipoksemia jaringan,
asidosis dan
kemungkinan thrombus
atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian
oksigen dalam kegagalan
memberi makan jaringan
pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
-          Perubahan
tekanan darah di
luar batas
parameter
-          Hematuria
-          Oliguri/anuria
-          tekanan
sianosis dan dyspneu          Bersihkan mulut, hidung
(mampu dan secret trakea
mengeluarkan          Pertahankan jalan nafas
sputum, mampu yang paten
bernafas dengan          Observasi adanya tanda
mudah, tidak ada tanda hipoventilasi
pursed lips)          Monitor adanya kecemasan
 Menunjukkan jalan pasien terhadap oksigenasi
nafas yang paten          Monitor vital sign
(klien tidak merasa          Informasikan pada pasien
tercekik, irama dan keluarga tentang teknik
nafas, frekuensi relaksasi untuk memperbaiki
pernafasan dalam pola nafas
rentang normal,          Ajarkan bagaimana batuk
tidak ada suara nafas secara efektif
abnormal)          Monitor pola nafas
 Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
pernafasan)
NOC : NIC :
         Circulation Peripheral Sensation
status Management (Manajemen sensasi
         Tissue Prefusion perifer)
: cerebral   Monitor adanya daerah tertentu
Kriteria Hasil : yang hanya peka terhadap
a.       panas/dingin/tajam/tumpul
mendemonstrasika   Monitor adanya paretese
n status sirkulasi   Instruksikan keluarga untuk
         Tekanan mengobservasi kulit jika ada lsi
systole atau laserasi
dandiastole   Gunakan sarun tangan untuk
dalam rentang proteksi
yang   Batasi gerakan pada kepala,
diharapkan leher dan punggung
         Tidak ada   Monitor kemampuan BAB
ortostatikhipert   Kolaborasi pemberian analgetik
ensi   Monitor adanya tromboplebitis
         Tidak ada   Diskusikan menganai penyebab
tanda tanda perubahan sensasi
peningkatan
 Elevasi/penuruna intrakranial
n BUN/rasio (tidak lebih
kreatinin dari 15 mmHg)
Gastro Intestinal  b.      
-          Secara usus mendemonstrasika
hipoaktif atau n kemampuan
tidak ada kognitif yang
-          Nausea ditandai dengan:
-          Distensi    berkomunikasi
abdomen dengan jelas
-          Nyeri dan sesuai
abdomen atau dengan
tidak terasa lunak kemampuan
(tenderness)    menunjukkan
Peripheral  perhatian,
-          Edema konsentrasi
-          Tanda Homan dan orientasi
positif    memproses
-          Perubahan informasi
karakteristik kulit    membuat
(rambut, kuku, keputusan
air/kelembaban) dengan benar
-          Denyut nadi c.        menunjukkan
lemah atau tidak fungsi sensori
ada motori cranial
-          Diskolorisasi yang utuh : tingkat
kulit kesadaran
-          Perubahan mambaik, tidak
suhu kulit ada gerakan
-          Perubahan gerakan involunter
sensasi
-          Kebiru-biruan

-          Perubahan
tekanan darah di
ekstremitas
-          Bruit
-          Terlambat
sembuh
-          Pulsasi
arterial berkurang
-          Warna kulit
pucat pada
elevasi, warna
tidak kembali
pada penurunan
kaki
Cerebral
 -          Abnormalitas
bicara
-          Kelemahan
ekstremitas atau
paralis
-          Perubahan
status mental
-          Perubahan
pada respon
motorik
-          Perubahan
reaksi pupil
-          Kesulitan
untuk menelan
-          Perubahan
kebiasaan
Kardiopulmonar 
-          Perubahan
frekuensi
respirasi di luar
batas parameter
-          Penggunaan
otot pernafasan
tambahan
-          Balikkan
kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
-          Abnormal gas
darah arteri
-          Perasaan
”Impending
Doom” (Takdir
terancam)
-         
Bronkospasme
-          Dyspnea
-          Aritmia
-          Hidung
kemerahan
-          Retraksi dada
-          Nyeri dada

Faktor-faktor yang
berhubungan :
-          Hipovolemia
-          Hipervolemia
-          Aliran arteri
 terputus
-          Exchange
problems
-          Aliran vena
terputus
-          Hipoventilasi
-          Reduksi
mekanik pada
vena dan atau
aliran darah arteri
-          Kerusakan
transport oksigen
melalui alveolar
dan atau
membran kapiler
-          Tidak
sebanding antara
ventilasi dengan
aliran darah
-          Keracunan
enzim
-          Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
-          Penurunan
konsentrasi Hb
dalam darah
4 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
  Respiratory Status :
b/d kongesti paru,
Gas exchange Airway Management
hipertensi pulmonal,   Respiratory Status :
ventilation          Buka jalan nafas, guanakan
penurunan perifer yang
  Vital Sign Status teknik chin lift atau jaw thrust
mengakibatkan asidosis Kriteria Hasil : bila perlu
           Posisikan pasien untuk
laktat dan penurunan
Mendemonstrasika memaksimalkan ventilasi
curah jantung. n peningkatan          Identifikasi pasien perlunya
ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang buatan
Definisi : Kelebihan atau
adekuat          Pasang mayo bila perlu
kekurangan dalam
  Memelihara          Lakukan fisioterapi dada
oksigenasi dan atau
kebersihan paru jika perlu
pengeluaran
paru dan bebas dari          Keluarkan sekret dengan
karbondioksida di dalam
tanda tanda distress batuk atau suction
membran kapiler alveoli
pernafasan          Auskultasi suara nafas, catat
  Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
Batasan karakteristik :
batuk efektif dan          Lakukan suction pada mayo
-           Gangguan
suara nafas yang          Berika bronkodilator bial
penglihatan
-           Penurunan CO2
-           Takikardi
-           Hiperkapnia
-           Keletihan
-           somnolen
-           Iritabilitas
-           Hypoxia
-           kebingungan
-           Dyspnoe   Tanda tanda vital
-           nasal faring
-           AGD Normal
-           sianosis
-           warna kulit
abnormal (pucat,
kehitaman)
-           Hipoksemia
-           hiperkarbia
-           sakit kepala
ketika bangun
-           frekuensi dan
kedalaman nafas
abnormal
Faktor faktor yang
berhubungan :
-       ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
-      perubahan membran
kapiler-alveolar
bersih, tidak ada perlu
sianosis dan dyspneu          Barikan pelembab udara
(mampu          Atur intake untuk cairan
mengeluarkan mengoptimalkan
sputum, mampu keseimbangan.
bernafas dengan          Monitor respirasi dan
mudah, tidak ada status O2
pursed lips)
dalam rentang Respiratory Monitoring
normal
         Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
         Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
         Monitor suara nafas,
seperti dengkur
         Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan otot
diagfragma ( gerakan
paradoksis )
         Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
         Tentukan kebutuhan
suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
         Uskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
  Monitro IV line
  Pertahankanjalan nafas paten
  Monitor AGD, tingkat
 elektrolit
  Monitor status
hemodinamik(CVP, MAP,
PAP)
  Monitor adanya tanda tanda
gagal nafas
  Monitor pola respirasi
  Lakukan terapi oksigen
  Monitor status neurologi
  Tingkatkan oral hygiene

5 Kelebihan volume cairan NOC : Fluid management

b/d berkurangnya curah   Electrolit and acid   Pertahankan catatan intake dan
jantung, retensi cairan base balance output yang akurat
dan natrium oleh ginjal,   Fluid balance   Pasang urin kateter jika
hipoperfusi ke jaringan diperlukan
perifer dan hipertensi Kriteria Hasil:   Monitor hasil lAb yang sesuai
pulmonal          Terbebas dari dengan retensi cairan (BUN ,
edema, efusi, Hmt , osmolalitas urin  )
Definisi : Retensi cairan anaskara   Monitor status hemodinamik
isotomik meningkat          Bunyi nafas termasuk CVP, MAP, PAP,
Batasan karakteristik : bersih, tidak ada dan PCWP
-     Berat badan dyspneu/ortopneu   Monitor vital sign
meningkat pada waktu          Terbebas dari   Monitor indikasi retensi /
yang singkat distensi vena kelebihan cairan (cracles,
-     Asupan berlebihan jugularis, reflek CVP , edema, distensi vena
dibanding output hepatojugular (+) leher, asites)
-     Tekanan darah          Memelihara   Kaji lokasi dan luas edema
berubah, tekanan arteri tekanan vena   Monitor masukan makanan /
pulmonalis berubah, sentral, tekanan cairan dan hitung intake kalori
peningkatan CVP kapiler paru, harian
-     Distensi vena output jantung dan   Monitor status nutrisi
jugularis vital sign dalam   Berikan diuretik sesuai
-     Perubahan pada pola batas normal interuksi
nafas, dyspnoe/sesak          Terbebas dari   Batasi masukan cairan pada
nafas, orthopnoe, kelelahan, keadaan hiponatrermi dilusi
suara nafas abnormal kecemasan atau dengan serum Na < 130 mEq/l
(Rales atau crakles), kebingungan   Kolaborasi dokter jika tanda
kongestikemacetan          cairan berlebih muncul
paru, pleural effusion Menjelaskanindika memburuk
-     Hb dan hematokrit tor kelebihan Fluid Monitoring
menurun, perubahan cairan   Tentukan riwayat jumlah dan
elektrolit, khususnya tipe intake cairan dan eliminaSi
perubahan berat jenis   Tentukan kemungkinan faktor
-     Suara jantung SIII resiko dari ketidak seimbangan
-     Reflek hepatojugular cairan (Hipertermia, terapi
 positif
-     Oliguria, azotemia
-     Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
-     Mekanisme
pengaturan
melemah
-     Asupan cairan
berlebihan
-     Asupan natrium
berlebihan
6 Cemas b/d penyakit NOC :
kritis, takut kematian
atau kecacatan,
perubahan peran dalam
lingkungan social atau Kriteria Hasil :
ketidakmampuan yang
permanen.
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari
antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
memungkinkan individu
untuk mengambil
langkah untuk
menyetujui terhadap
diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
  Monitor serum dan elektrolit
urine
  Monitor serum dan osmilalitas
urine
  Monitor BP, HR, dan RR
  Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
  Monitor parameter
hemodinamik infasif
  Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
  Monitor tanda dan gejala dari
odema
NIC :
  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
  Coping kecemasan)
  Impulse control   Gunakan pendekatan yang
menenangkan
         Klien mampu   Nyatakan dengan jelas harapan
mengidentifikasi terhadap pelaku pasien
dan   Jelaskan semua prosedur dan
mengungkapkan apa yang dirasakan selama
gejala cemas prosedur
           Pahami prespektif pasien
Mengidentifikasi, terhdap situasi stres
mengungkapkan   Temani pasien untuk
dan menunjukkan memberikan keamanan dan
tehnik untuk mengurangi takut
mengontol cemas   Berikan informasi faktual
         Vital sign mengenai diagnosis, tindakan
dalam batas prognosis
normal   Dorong keluarga untuk
         Postur tubuh, menemani anak
ekspresi wajah,   Lakukan back / neck rub
bahasa tubuh dan   Dengarkan dengan penuh
tingkat aktivitas perhatian
menunjukkan   Identifikasi tingkat kecemasan
berkurangnya   Bantu pasien mengenal situasi
kecemasan yang menimbulkan kecemasan
  Dorong pasien untuk
 tindakan
Ditandai dengan
        Gelisah
        Insomnia
        Resah
        Ketakutan
        Sedih
        Fokus pada
diri
        Kekhawatiran
        Cemas
7 Kurang pengetahuan b/d NOC :
keterbatasan
pengetahuan
penyakitnya, tindakan
yang dilakukan, obat
obatan yang diberikan, Kriteria Hasil :
komplikasi yang
mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup
Definisi :
Tidak adanya atau
kurangnya informasi
kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan
adanya masalah,
ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
Faktor yang
berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan
untuk mencari informasi,
tidak mengetahui
sumber-sumber
informasi.
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
  Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
  Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
NIC :
  Kowlwdge : Teaching : disease Process
disease process   Berikan penilaian tentang
  Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
spesifik
         Pasien dan   Jelaskan patofisiologi dari
keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan berhubungan dengan anatomi
pemahaman dan fisiologi, dengan cara yang
tentang penyakit, tepat.
kondisi, prognosis   Gambarkan tanda dan gejala
dan program yang biasa muncul pada
pengobatan penyakit, dengan cara yang
         Pasien dan tepat
keluarga mampu   Gambarkan proses penyakit,
melaksanakan dengan cara yang tepat
prosedur yang   Identifikasi kemungkinan
dijelaskan secara penyebab, dengna cara yang
benar tepat
         Pasien dan   Sediakan informasi pada pasien
keluarga mampu tentang kondisi, dengan cara
menjelaskan yang tepat
kembali apa yang   Hindari harapan yang kosong
dijelaskan   Sediakan bagi keluarga atau SO
perawat/tim informasi tentang kemajuan
kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
  Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
  Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
   Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan

  Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
  Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
  Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia
Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari -
Desember 2006. Semarang: UNDIP
Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/
(diakses pada 6 Februari 2012)
Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC)
Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika