LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

PADA KLIEN DENGAN CHF ( Congestive Heart Failure )

DISUSUN OLEH :

VIKA VIJAYANTI 190300701

PROGAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

TAHUN 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan CHF (Congestive Heart

Failure) Stase Keperawatan Gawat Darurat di Ruang ICU, RSUD Tijtrowardjojo
Purworejo di telah dipertahankan di depan pembimbing klinik pada hari tanggal
November 2019

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )

Mahasiswa

( Vika Vijayanti )
190300701
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Definisi
Gagal Jantung Akut didefinisikan sebagai: timbul gejala sesak nafas secara cepat
(< 24 jam) akibat kelainan fungsi jantung, gangguan fungsi sistolik atau diastolik atau
irama jantung, atau kelebihan beban awal (preload), beban akhir ( afterload ) atau
kontraktilitas dan keadaan ini dapat mengancam jiwa bila tidak ditangani dengan
tepat (ESC 2005 ).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung
(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh
atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu
memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang melemah
tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons
dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam
beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh
klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau
disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan Triyanti, 2007).

B. Patofisiologi
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari normal.
Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (CO:
Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Volume
Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf
otonom. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat
frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi
ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah
jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi, yang
tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim dengan Hukum Starling
pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding
langsung dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut
jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi
pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan
kadar kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus
dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh
tekanan arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik
pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang
akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka volume
dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung akan meningkat. Hal
ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir diastolik dan
menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka
akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi
dengan baik tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan
dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya tekanan
kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan dan timbul edema
paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan tekanan
arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa sistem saraf dan
humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi
miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume
darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini
dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat mengganggu
tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat
memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya
dan peningkatan preload dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi
ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi
ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan. Salah satu
efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran darah ginjal dan
penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan menimbulkan retensi sodium dan
cairan. Sitem rennin-angiotensin-aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan
peningkatan resistensi vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel
kiri sebagaimana retensi sodium dan cairan. Gagal jantung berhubungan dengan
peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga bersifat
vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal jantung terjadi
peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan tekanan atrium, yang
menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap efek natriuretik dan vasodilat
C. Pathways
 D. Tanda dan Gejala
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat turunnya
curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan
nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah dari
jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin ginjal).
Sumber: Niken Jayanthi (2010)
Gagal Jantung Kiri Gagal Jantung Kanan
1. Terjadi dispnea atau ortopnea 1. Pitting edema, dimulai dari tumit dan
(kesukaran bernafas saat berbaring) kaki kemudaian nai ke tungkai, paha
2. Paroxysmal nocturnal dispnea (POD) dan area genetelia eksterna, anggota
yaitu ortopnea yang hanya terjadi tubuh bagian bawah.
pada malam hari 2. Hepatomegali
3. Batuk, bisa kering atau basah 3. Distensi vena leher
(berdahak) 4. Asites
4. Mudah lelah 5. Anoreksia dan mual
5. Gelisah dan cemas karena terjadi 6. Nokturia (rsa ingin kencing di malam
gangguan oksigenasi jaringan dan hari)
stress akibat kesakitan berfas 7. Lemah

E. Diagnosis gagal jantung (Kriteria Framingham)

Kriteria mayor:
1. Paroksimal Noctural Dypsnea (PND) atau orthopnea (OP)
2. Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)
3. Ronkhi basah dan halus
 4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Irama S3
7. Peningkatan tekanan vena ›16 cm H20
8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema pergelangan kaki
2. Batuk malam hari
3. Dipsnea d’effort (DD)
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
7. Takikardia (› 120 x/menit)
F. Klasifikasi
New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4
kelas: (Mansjoer dan Triyanti, 2007)
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas sehari-
hari tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus
tirah baring.
G. Akibat yang Ditimbulkan
1. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan
gangguan fungsi ventrikel kiri yaitu mengakibatkan gangguan berat pada perfusi
jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan yang khas pada syok kardiogenik
yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40 % atau lebih
jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosis vocal di seluruh ventrikel karena
ketidakseimbangan antara kebutuhan dan supply oksigen miokardium.
 2. Edema paru
Edema paru terjadi dengan cara yang sama seperti edema dimana saja didalam
tubuh. Factor apapun yang menyebabkan cairan interstitial paru meningkat dari
batas negative menjadi batas positif.
Penyebab kelainan paru yang paling umum adalah :
a. Gagal jantung sisi kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat peningkatan
tekanan kapiler paru dan membanjiri ruang interstitial dan alveoli.
b. Kerusakan pada membrane kapiler paru yang disebabkan oleh infeksi seperti
pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya seperti gas klorin
atau gas sulfur dioksida. Masing-masing menyebabkan kebocoran protein
plasma dan cairan secara cepat keluar dari kapiler.
H. Pemeriksaan penunjang CHF
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa
baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap fungsi
hepar atau ginjal
8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang jantung,
hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang penurunan
kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia
Sumber: Wajan Juni Udjianti (2010)
I. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah:
a. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi oksigen
dengan pembatasan aktivitas.
b. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
c. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan vasodilator.
Penatalaksanaan medis:
1. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi
O2 melalui istirahat/ pembatasan aktifitas
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung
 Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tirotoksikosis, miksedema, dan
aritmia.
 Digitalisasi
a. Dosis digitalis
 Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis selama 24
jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
 Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
 Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk pasien
usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut yang
berat:
 Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan.
 Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan.
Sumber: Mansjoer dan Triyanti (2007)
Terapi Lain
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi katup
jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi alkohol, pirau
intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Oksigenasi (2-3 liter/menit).
 5. Diet: pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan gagal
jantung. Rendah garam 2 gr disarankan pada gagal jantung ringan dan 1 gr pada
gagal jantung berat. Jumlah cairan 1 liter pada gagal jantung berat dan 1,5 liter
pada gagal jantung ringan.
6. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas, tetapi bila
pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur. Latihan jasmani
dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda statis 5
kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80% denyut jantung maksimal
pada gagal jantung ringan atau sedang.
7. Hentikan rokok dan alkohol
8. Revaskularisasi koroner
9. Transplantasi jantung
10. Kardoimioplasti
J. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Primer
1) Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2) Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronchi, krekles
4) Ekspansi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu nafas terdiri dari: (otot sela iga, otot leher, otot prut).
6) Retraksi dada terdiri dari:
 Sub sterna di bawah trakea
 Supra sternal  di atas klavikula
 Inter kostal  kosta
 Sub kosta  dibawah kosta
3) Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
 c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
2. Pengkajian Sekunder
a) Riwayat Keperawatan
1. Keluhan
a. Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
b. Palpitasi atau berdebar-debar.
c. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea, sesak nafas saat
beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus pakai bantal lebih dari dua
buah.
d. Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
e. Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
f. Insomnia
g. Kaki bengkak dan berat badan bertambah
h. Jumlah urine menurun
i. Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
2. Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infark miokard kronis, diabetes
melitus, bedah jantung, dan disritmia.
3. Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
4. Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat tertentu.
5. Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
6. Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
7. Postur, kegelisahan, kecemasan
8. Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD yang
merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat
perkembangan CHF.

b) Pemeriksaan Fisik
 1. Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan, toleransi
aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktus kordis, tekanan darah, mean
arterial presure, bunyi jantung, denyut jantung, pulsus alternans, Gallop’s,
murmur.
2. Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales, wheezing)
3. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugular refluks
4. Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut yang
kronis
5. Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6. Konjungtiva pucat, sklera ikterik
7. Capilary Refill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, warna
kulit pucat, dan pitting edema.

K. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan,
asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan
natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal
6. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam
lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.
7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan
perubahan gaya hidup.
L. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
No
1 Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran alveoli kapiler
- pasien efektif dengan :
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama .. X 24 jam pertukaran gas Airway Management
 Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
3. Tanda tanda vital dalam rentang Respiratory Monitoring
normal
Intervensi
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea

2 Perfusi jaringan tidak efektif b.d
penurunan aliran darah sistemik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
pada klien selama ... x 24 jam, klien Peripheral Sensation Management (Manajemen
dapat memiliki perfusi jaringan yang
efektif, status sirkulasi yang baik :
 Circulation status
 Tissue Prefusion : cerebral
kriteria hasil:
1. Menunjukkan perfusi jaringan yang
baik dengan tidak ada edema, urin
normal, tidak ada sesak nafas dan
tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan
6. Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
9. Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Acid Base Managemen
1. Monitro IV line
2. Pertahankanjalan nafas paten
3. Monitor AGD, tingkat elektrolit
4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
6. Monitor pola respirasi
7. Lakukan terapi oksigen
8. Monitor status neurologi
9. Tingkatkan oral hygiene
sensasi perifer)
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lsi atau laserasi
3. Gunakan sarun tangan untuk proteksi
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
5. Kolaborasi pemberian analgetik
6. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

3 Penurunan kardiak output b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
peningkatan stroke volume preload pada klien selama ... x24 jam klien
dan afterload dapat memiliki kardiak outpot efektif
dengan:
- Pompa jantung efektif
- Status sirkulasi
- Status tanda vital
- Perfusi jaringan
Kriteria hasil:
Menunjukkan kardiak output yang
adekuat ditandai dengan TD, nadi, ritme 5. Monitor intake dan output tiap 24 jam
normal, nadi perifer kuat, melakukan 6. Catat hasil EKG dan rongten dada
aktivitas tanpa dipsnea
Circulatory care :
1. Kaji secara komprehensif sensasi perifer (cek
tekanan perifer, kapilary refil, warna dan suhu
ekstremitas)
2. Evaluasi edema dan tekanan perifer
3. Ubah posisi klien
4. Ajarkan kepada klien tentang cara mencegah stasis
vena.
Circulatory Care
1. Monitor gejala gagal jantung dan penurunan CO
termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun,
kulit dan ekstremitas dingin, peningkatan RR,
dipsnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis dan
edema
2. Observasi kebingungan, kurang tidur dan pusing
3. Observasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan,
lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi,
manifestasi yang memperburuk dan mengurangi
4. Jika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme
jantung, beri oksigen dan beri tahu dokter jaga
7. Kaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk
kalsium
8. Monitor CBC, Na, kreatinin serum
9. Memberi oksigen sesuai kebutuhan
10. Posisikan klien dalam posisi semi fowler atau posisi
yang nyaman
11. Cek TD dan nadi sebelum medikasi jatung spt ACE
inhibitor, digoxin dan β bloker. Beritahu dokter bila
nadi dan TD rendah sebelum medikasi

4 Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan suplai O2
kebutuhan
12. Pastikan klien bedrest dan melakukan aktivitas yang
dapat ditoleransi jantung
13. Berikan makanan rendah garam, kolesterol
14. Berikan lingkungan yang tenang dengan
meminimalkan gangguan/stressor. Jadwalkan
istirahat setelah makan dan aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
selama ... x 24 Jam pasien dapat Terapi aktivitas:
menoleransi aktivitas dan melakukan 1. Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan
ADL dengan baik, dengan : ketidaktoleransi terhadap aktivitas
 Toleransi aktivitas 2. Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi.
 Ketahanan 3. Atur aktivitas fisik untuk menurunkan konsumsi O2
 Aktivitas hidup sehari-hari 4. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik
perawatan diri yang dapat menggunakan konsumsi
O2 minimal
Kriteria hasil:
5. Bantu klien mengidentifikasi pencapaian tingkat
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik aktifitas
dgn TD, HR, RR yang sesuai 6. Bantu klien untuk memotivasi diri sendiri
2. Warna kulit normal, hangat dan 7. Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap untuk
kering pasien dan berikan periode istirahat
3. Memverbalisasikan pentingnya 8. Berikan suport dan libatkan keluarga dalam program
aktivitas secara bertahap terapi.
4. Mengekspresikan pengertian 9. Berikan reinforcement untuk pencapaian aktivitas
pentingnya keseimbangan latihan & sesuai program latihan
istirahat
5. Toleransi aktivitas
6. Menunjukkan partisipasi dlm ADLs Pengelolaan energi
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan
aktivitas
2. Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien
mempunyai energi paling banyak.

5 Kelebihan volume cairan b.d.
gangguan mekanisme regulasi
3. Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Manajemen Nutrisi
1. Kaji dan diskusikan dengan ahli gizi kebutuhan
kalori dan jenis makanan sesuai diit pasien(rendah
garam/natrium)
2. Pastikan intake nutrisi pasien terpenuhi
Terapi Oksigen
1. Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten
2. Siapkan peralatan oksigenasi
3. Kelola suplemen O2 sesuai indikasi
4. Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management
selama .. x 24 jam diharapkan volume 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
cairan efektif dengan : 2. Pasang urin kateter jika diperlukan
 Electrolit and acid base balance 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
 Fluid balance (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
Kriteria hasil:
5. Monitor vital sign
1. Terbebas dari edema, efusi, 6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
anaskara CVP , edema, distensi vena leher, asites)
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada 7. Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ortopneu 8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
3. Terbebas dari distensi vena intake kalori harian
jugularis, reflek hepatojugular (+) 9. Monitor status nutrisi
4. Memelihara tekanan vena sentral, 10. Berikan diuretik sesuai interuksi
tekanan kapiler paru, output 11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

6 Cemas b/d penyakit kritis, takut
kematian
jantung dan vital sign dalam
batas normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan
6. Menjelaskanindikator kelebihan
cairan
Setelah dilakukan tindakan … x 24 jam
diharapkan cemas dapat teratasi
dengan:
 Anxiety control
 Coping
 Impulse control
Kriteria hasil:
1. Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
3. Monitor serum dan elektrolit urine
4. Monitor serum dan osmilalitas urine
5. Monitor BP, HR, dan RR
6. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
7. Monitor parameter hemodinamik infasif
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
9. Monitor tanda dan gejala dari odema
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4. Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

7 Kurang pengetahuan b/d
keterbatasan pengetahuan
penyakitnya, tindakan yang
dilakukan, obat obatan yang
diberikan, komplikasi yang
mungkin muncul dan perubahan
gaya hidup
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
….x24 jam pengatahuan klien
meningkat dengan :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya.
tindakan prognosis
7. Dorong keluarga untuk menemani anak
8. Lakukan back / neck rub
9. Dengarkan dengan penuh perhatian
10. Identifikasi tingkat kecemasan
11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
14. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
 penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia Lanjut
dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember 2006. Semarang:
UNDIP
2. Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat dalam
http://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ (diakses pada
tanggal 18 November 2019)
3. Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
4. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
5. Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
6. Nanda. 2012-2014. Diagnosis Keperawatan Nanda, EGC : Jakarta. 2012.
7. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:
Prima Medika
8. Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika.