ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) DI RUANG PERAWATAN AROFAH RS PKU

MUHAMMADIYAH WONOSARI

Disusun oleh :
Putri Eka Muzdhalifah
P07120520022

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : PUTRI EKA MUZDHALIFAH

NIM : P07120520022
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN BY. D
DENGAN DIAGNOSA HIPERBILIRUBIN DI RUANG RAWAT INAP SHAFA
RS PKU WONOSARI

MENGETAHUI,

PERCEPTOR AKADEMIK PERCEPTOR KLINIK

Erwin Hudayat, S.Kep., N

 LAPORAN PENDAHULUAN CONGESTIVE HEARTH FAILURE (CHF)

1. Definisi

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal

mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan

pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).

Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu

lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh

untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan

tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).

2. Anatomi dan Fisiologi Jantung

a. Anatomi jantung

Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan saluran

limfe. Jantung merupakan organ pemompa besar yang memelihara peredaran

melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung. Vena membawa

darah ke jantung. kapiler menggabungkan arteri dan vena, terentang diantaranya

dan merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan bahan buangan. Disini

juga terjadi pertukaran gas dalam cairan ekstraseluler dan interstisial.

Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga,

basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya) miring

kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram.

Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, antara kedua paru-paru

dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri daripada ke kanan. (lihat

Gambar 2.2).

Gambar 2.2 kedudukan jantung dalam perbandingan terhadap sternum,iga-

iga, dan tulang rawan konstal.

Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :

1. Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang samma dengan

perikardium viseral.

2. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang berperan

dalam menentukan kekuatan kontraksi.

3. Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel yang

melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung jantung.

Katup jantung : berfungsi untuk mempertahankan aliran darah searah melalui

bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikular dan katup

semilunar. (lihat Gambar 2.3)

Gambar 2.3 katup-katup jantung

1. Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel.

2. Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari

ventrikel.

Ruang jantung : jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan, atrium kiri,

ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas ventrikel dan saling

berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh katup satu arah. Antara

organ rongga kanan dan kiri dipisahkan oleh septum.

b. Fisiologi jantung

Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.

Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi bersamaan

kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik berikutnya karena kontraksi

bersamaan kedua ventrikel.

3. Etiologi

Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut :

(Aspani, 2016)

a. Disfungsi miokard

b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload).

c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)

d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

 Menurut Smeltzer (2012) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-

Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :

a. Kelainan otot jantung

b. Aterosklerosis koroner

c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)

d. Penyakit jantung lain

e. Faktor sistemik

4. Manifestasi Klinik

a. Gagal Jantung Kiri

1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi

oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3

atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi.

2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal

paroksismal (PND).

3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat

berubah menjadi batuk berdahak.

4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).

5) Perfusi jaringan yang tidak memadai

 6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)

7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala- gejala

seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah,

ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab.

8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.

b. Gagal Jantung Kanan

1) Edema ekstremitas bawah

2) Distensi vena leher dan escites

3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen

terjadi akibat pembesaran vena di hepar.

4) Anorexia dan mual

5) Kelemahan

5. Klasifikasi Gagal Jantung

Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association

(NYHA), sebagai berikut :

Tabel 2.1 : Klasifikasi Fungsional gagal jantung

 Tidak ada batasan : aktivitas fisik yang biasa tidak

menyebabkan dipsnea napas, palpitasi atau keletihan

Gangguan aktivitas ringan : merasa nyaman ketika
berlebihan
beristirahat, tetapi aktivitas biasa menimbulkan
Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata : merasa
keletihan dan palpitasi.
nyaman ketika beristirahat, tetapi aktivitas yang
Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun
kurang dari
tanpa merasa tidak nyaman : gejala gagal jantung

kongestif
Sumber : (Aspiani,2016)
6. Pathway

Bagan 2.1 Patway gagal jantung

Sumber : (WOC) dengan menggunakan Standar Diganosa Keperawatan

Indonesia dalam (PPNI,2017)

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus

gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :

a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,

iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.

b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk

menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya.

c. Ekokardiografi

1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik

dan kelainan regional, model M paling sering diapakai dan ditanyakan

bersama EKG)

2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)

3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan

transesofageal terhadap jantung)

d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu

membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi

e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung.

Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan

dalam pembuluh darah abnormal

f. Elektrolit : Mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi

ginjal terapi diuretik

g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung

kongestif akut menjadi kronis.

h. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis

respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)

i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN menunjukkan

penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan

indikasi

j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas

tiroid sebagai pencetus gagal jantung

8. Penatalaksanaan

Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai

berikut :

a. Terapi farmakologi :

Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik, angiotensin

converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin receptor blocker

(ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta pemberian laksarasia pada

pasien dengan keluhan konstipasi.

b. Terapi non farmakologi :

Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan gaya

hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis, obat-obatan serta

pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor resiko.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas :

1) Identitas pasien :

Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,

suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit

(MRS), nomor register, dan diagnosa medik.

2) Identitas Penanggung Jawab

Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta

status hubungan dengan pasien.

b. Keluhan utama

1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea

2) Lelah, pusing

3) Nyeri dada
 4) Edema ektremitas bawah

5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen

6) Urine menurun

c. Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan

pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan

gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea,

batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang

mengganggu pasien.

d. Riwayat penyakit dahulu

Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien

apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium,

hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya

diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan.

Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien

e. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan penyakit

keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.

f. Pengkajian data
 1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang

istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas.

2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia,

fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP,

sianosis, pucat.

3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit

paru.

4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.

5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia,

diare atau konstipasi.

6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.

7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang

8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada

kulit/dermatitis

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan,

distress, sikap dan tingkah laku pasien.

2) Tanda-tanda Vital :

a) Tekanan Darah
 Nilai normalnya :

Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg

Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg

b) Nadi

Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi atau

takikkardi)

c) Pernapasan

Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit

Pada pasien : respirasi meningkat, dipsnea pada saat istirahat /

aktivitas

d) Suhu Badan

Metabolisme menurun, suhu menurun

3) Head to toe examination :

a) Kepala : bentuk , kesimetrisan

b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?

c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?

d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan

e) Muka; ekspresi, pucat

f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe g) Dada:

gerakan dada, deformitas

h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan

i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit, edema,

clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.

j) Pemeriksaan khusus jantung :

(1)Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis

(normal : ICS ke5)

(2)Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau

hepertrofi ventrikel

(3)Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa Kanan atas : SIC

II Linea Para Sternalis Dextra Kanan bawah : SIC IV Linea Para

Sternalis Dextra Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra

Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

(4)Auskulatsi : bunyi jantung I dan II

BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikular, yang

terjadi pada saat kontraksi isimetris dari bilik pada permulaan systole

BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri

pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan

diastole.
 (BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ I)

4) Pemeriksaan penunjang

a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema

atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF

b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung

dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram

c) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia pada tahap

lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin

meningkat, peninkatan bilirubin dan enzim hati.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon

pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :

a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)

Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi

karbondioksida pada membran alveolus kapiler

Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler

Batasan karakteristik :
 Kriteria mayor:

1) Subjektif : Dispnea

2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH

arteri meningkat/menurun, bunyi nafas tambahan

Kriteria minor :

1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur

2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung, pola nafas

abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran menurun.

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

b. Penurunan curah jantung (D.0008)

Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau

perubahan kontraktilitas

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : Lelah

2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous pressure

(CVP) meningkat/,menurun
 Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary

artery wedge pressure (PAWP) menurun

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

c. Hipervolemia (D.0022)

Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau

intraseluler.

Penyebab : ganguan mekanisme regulasi

Batasan karakteristik : Kriteria

mayor :

1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea (PND)

2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat badan

meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP meningkat , refleks

hepatojugular (+)

Kriteria minor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan, hepatomegali,

kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih banyak dari output, kongesti paru.
 Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

d. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang dapat

menggangu metabolisme tubuh

Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena

Batasan karakteristik :

Kriteria mayor :

1) Subjektif : -

2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun atau tidak

teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor kulit menurun.

Kriteria minor :

1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi intermiten)

2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks ankle- brakial

<0,90, bruit femoralis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

e. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-

hari
 Penyebab : kelemahan Batasan

karakteristik : Kriteria mayor :

1) Subjektif : Mengeluh lelah

2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Kriteria minor :

1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak nyaman setelah

beraktifitas, merasa lemah

2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran

EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktifitas, gambaran EKG

menunjukkan iskemia,sianosis

Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif

f. Defisit nutrisi (D.0019)

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme.

Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor psikologis (mis:

stress, keengganan untuk makan).

Batasan karakteristik :

Kriteria mayaor :

1) Subjektif : -
 2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10 % dibawah rentang ideal37

Kriteria minor :

1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu

makan menurun.

2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan

lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut

rontok berlebihan, diare.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang

dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis

untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP

PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :


Dx. Keperawatan
1.Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran
alveolus-kapiler
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
diharapkan pertukaran gas meningkat.
Kriterian hasil : (Pertukaran gas
L.01003)
1.Dipsnea menurun
2.bunyi nafas tambahan menurun
3.pola nafas membaik
4. PCO2 dan O2
membaik
Intervensi
(Pemantauan Respirasi I.01014)
1.1 Monitor frekuensi irama,
kedalaman dan upaya nafas
1.2 Monitor pola nafas
1.3 Monitor kemampuan batuk efektif
1.4 Monitor nilai AGD
1.5 Monitor saturasi oksigen
1.6 Auskultasi bunyi nafas
1.7 Dokumentasikan hasil pemantauan
1.8 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
1.9 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
1.10 Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktifitas dan/atau tidur
2. Penurunan Tujuan : (Perawatan jantung I.02075)
curah jantung b.d perubahan preload / setelah dilakukan tindakan 3.1 Identifikasi tanda/gejala
perubahan afterload / perubahan keperawatan diharapkan curah jantung primer penurunan curah jantung
kontraktilitas meningkat. 3.2 Identifikasi tanda/gejala
Kriteria hasil : (curah jantung sekunder
L.02008) penurunan curah jantung
1.Tanda vital dalam rentang normal 3.3 Monitor intake dan output cairan
2.Kekuatan nadi perifer meningkat 3.4 Monitor keluhan nyeri dada
3. Tidak ada edema 3.5 Berikan terapi terapi relaksasi
untuk mengurangi strees, jika
perlu
3.6 Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
3.7 Anjurkan berakitifitas fisik
secara bertahap
3.8 Kolaborasi pemberian
antiaritmia,
jika perlu
3.Hipervolemia b.d gangguan
mekanisme regulasi
4.Perfusi perifer
Tujuan : (Manajemen hipervolemia I.03114)
setelah dilakukan tindakan 5.1 Periksa tanda dan gejala
keperawatan hipervolemia
diharapkan keseimbangan cairan (mis:
meningkat. ortopnes,dipsnea,edema, JVP/CVP
Kriterian hasil : (keseimbangan ciran meningkat,suara nafas
L. 03020) tambahan)
1.Tererbebas dari edema 5.2 Monitor intake dan output cairan
2.Haluaran urin 5.3 Monitor efek samping diuretik
meningkat (mis :
3. Mampu mengontrol asupan cairan hipotensi ortortostatik,
hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
5.4 Batasi asupan cairan dan garam
5.5 Anjurkan melapor haluaran urin
<0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
5.6 Ajarkan cara membatasi cairan
5.7 Kolaborasi pemberian diuretik
Tujuan : (Perawatan sirkulasi I.02079)
tidak efektif b.d penurunan aliran
arteri dan/atau vena
5.Intoleransi aktifitas b.d
kelemahan
setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan perfusi
perifer meningkat.
Kriteria hasil : perfusi perifer
(L.02011)
1.Nadi perifer teraba
kuat
2. Akral teraba hangat
3.Warna kulit tidak pucat
Tujuan :
setelah dilakukan tindakan
6.1 Periksa sirkulasi
perifer(mis:nadi
perifer,edema,pengisian
kapiler, warna,suhu)
6.2 Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
6.3 Lakukan hidrasi
6.4 Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan
penurun kolestrol, jika perlu
6.5 Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
6.6 Informasikan tanda dan gejala
darurat
yanng harus dilaporkan.
(Manajemen energi I.050178)
7.1 Monitor kelelahan fisik dan
 keperawatan emosional
diharapkan toleransi 7.2 Monitor pola dan jam tidur
aktifitas meningkat. 7.3 Sediakan lingkungan yang nyaman
Kriteria hasil : Toleransi aktivitas dan rendah stimulus (mis:
(L.05047) cahaya, suara,
1. kemampuan melakukan aktifitas kunjungan)
sehari-hari meningkat 7.4 Berikan aktifitas distraksi
2.Pasien Mampu berpindah dengan yang menenangkan
atau 7.5 Anjurkan tirah baring
tanpa bantuan 7.6 Anjurkan melakukan aktifitas
3.Pasien mangatakan dipsnea saat secara bertahap
dan/atau 7.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
setelah aktifitas tentang cara meningkatkan asupan
menurun makanan
6.Defisit nutrisi Tujuan : (Manajemen gangguan makan
b.d ketidakmampuan mencerna setelah dilakukan tindakan I.03111)
makanan, faktor psikologis keperawatan diharapkan status nutrisi 9.1 Monitor asupan dan keluarnya
(mis:stress,keeng ganan untuk makan) membaik. makanan dan cairan serta
Kriteria hasil : (status nutrisi kebutuhan kalori
L.03030) 9.2 Timbang berat badan secara rutin
1. Porsi makan yang 9.3 Anjurkan membuat catatan harian
dihabiskan meningkat tentang perasaan dan situasi
2. Perasaan cepat kenyang pemicu
menurun pengeluaran
3. Nafsu makan makanan
membaik (mis:pengeluaran yang
disengaja, muntah, aktivitas
berlebihan)
9.4 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang
target berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan makanan
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi

kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-

faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi

adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien,

perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2012).

 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 9 Oktober 2021
Jam Pengkajian : 16.00
Pengkaji : Putri Eka Muzdhalifah
Sumber Data : Pasien dan keluarga
1. Identitas
a. Nama : Ny. S
b. Tempat, tanggal lahir : Gunung Kidul, 03-06-1946
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
a. Pekerjaan saat ini : Pensiunan
b. Pekerjaan sebelumnya : PNS
c. Sumber pendapatan : ±Rp2.000.000
d. Kecukupan pendapatan : Cukup
3. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan ruangan : Bersih dan rapih
b. Penerangan : Cukup
c. Sirkulasi udara : Baik, terdapat jendela di rumah
d. Keadaan kamar mandi & WC : Bersih dan layak
e. Pembuangan air kotor : Menggunakan SPAL (system
pembuangan air limbah) melalui paralon besar dan dialirkan ke
selokan
f. Sumber air minum : Menggunakan air yang dimasak
g. Pembuangan sampah : Dikumpulkan dan dibakar
 h. Sumber pencemaran :Tidak terdapat sumber pencemaran di
area rumah
i. Privasi : Pasien menjaga privasinya dengan baik
j. Risiko injuri : -
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Sering merasa
pusing
2) Gejala yang dirasakan : Pusing, lemas, mulut terasa
pahit, perut bengkak
3) Faktor pencetus : Saat akan bergerak bangun dari
tempat tidur merasa pusing
4) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
5) Upaya mengatasi : Saat bangun dari tempat tidur tidak
langsung berdiri, duduk terlebih dahulu selama
beberapa menit.
6) Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter
praktek/bidan/perawat ? ke RS
7) Mengomsumsi obat-obatan : DM rutin dengan forxiga
1x5mg, hipertrigliseridemia rutin dengan gemfibrozil
1x300mg
8) Mengonsumsi obat tradisional : Tidak
9) Lain-lain : -
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah diderita : DM, Hipertensi,
Dislipidemia
2) Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll) :
Tidak ada
3) Riwayat kecelakaan : Tidak pernah
 4) Riwayat pernah dirawat di RS : Pernah pada tahun
2018 dengan penyakit yang sama.
5) Riwayat pemakaian obat : DM rutin dengan forxiga
1x5mg, hipertrigliseridemia rutin dengan gemfibrozil
1x300mg
5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok,
minuman keras, ketergantungan terhadap obat
(jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai) : Tidak ada
b. Nutrisi metabolic
1) Frekuensi makan : 3 kali sehari dengan porsi makan
yang tidak habis
2) Nafsu makan : Kurang
3) Jenis makanan : Lunak
4) Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
5) Alergi terhadap makanan : Tidak ada
6) Pantangan makanan : Tidak ada
7) Keluhan yg berhubungan dengan makan : Pasien
mengatakan malas makan karena mulutnya terasa pahit
c. Eliminasi
1) BAK :
Frekuensi & waktu : 6-5 kali
Kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
keluhan
2) BAB :
Frekuensi & waktu :
Konsistensi :
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Tidak ada
Pengalaman memakai pencahar : Tidak
d. Aktivitas Pola Latihan
1) Rutinitas mandi : 2x sehari
2) Kebersihan sehari-hari : Mandi, oral hygiene, cuci
rambut
3) Aktivitas sehari-hari : Membersihkan rumah
4) Apakah ada masalah dengan aktivitas : Tidak ada
5) Kemampuan kemandirian : Mandiri
e. Pola Istirahat Tidur
1) Lama tidur malam: 7-8 jam
2) Tidur siang: 1-2 jam
3) Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada
f. Pola Kognitif Persepsi
1) Masalah dengan penglihatan
Tidak ada masalah, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan
2) Masalah pendengaran
Tidak ada masalah, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
3) Kesulitan membuat keputusan : Pasien berusaha
mengambil keputusan sendiri
g. Persepsi Diri-Pola Konsep Diri
1) Bagaimana klien memandang dirinya
Klien mengatakan dirinya sebagai seorang wanita dan
orang tua yang utuh
2) Bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai
dirinya :
 Klien mengatakan dia selalu mendapatkan dukungan
dari orang lain disekitarnya
h. Pola Peran-Hubungan
1) Peran ikatan : Pasien berperan sebagai ibu untuk
anaknya dan nenek untuk cucunya
2) Kepuasan : Pasien merasa puas dengan hubungannya
bersama orang di sekitarnya
3) Pekerjaan/sosial/hubungan perkawinan : Pasien sudah
merasa cukup dengan mengerjakan pekerjaan rumah
bersama cucunya.
i. Seksualitas
1) Riwayat reproduksi : Pasien memiliki 1 orang anak
2) Kepuasan seksual : Pasien merasa cukup
3) Masalah : Tidak ada masalah
j. Koping-Pola Toleransi Stres
1) Apa yang menyebabkan stres pada lansia : Pasien tidak
merasa stress
2) Bagaimana penanganan terhadap masalah : -
k. Nilai-Pola Keyakinan
1) Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality:
menganut suatu agama, bagaimana manusia dengan
penciptanya) : Pasien beragama Islam
2) Keyakinan akan kesehatan : Pasien yakin akan sembuh
3) Keyakinan agama : Pasien meyakini Islam sebagai
agamanya
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah, Composmentis
b. Tanda-tanda vital:
  Tekanan darah : 180/85
 Suhu : 36.2
 Nadi : 98
 RR : 20
c. Berat badan : 60 Kg
d. Tinggi badan : 156
e. Kepala : Normal, simetris
f. Rambut : Hitam beruban
g. Mata : Tidak ada kelainan, simetris
h. Telinga : Bersih dan simetris
i. Mulut, gigi, dan bibir : Bersih
j. Dada : Simetris, tidak ada lesi
k. Abdomen : Terdapat ascites
l. Kulit : Kering dan keriput
m. Ekstremitas atas : Normal
n. Ekstremitas bawah : Normal
7. Pengkajian Khusus
a. Indeks Katz
Pengukuran aktivitas sehari-hari

Nama klien : Ny. S Tanggal : 08-10-2021

Jenis kelamin : Perempuan Umur :75 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam

Aktivitas Poin Tanpa pengawasan, langsung atau Dengan pengawasan, bantuan penuh
(0-1) tanpa bantuan (1 poin) (0 poin)
Mandi Tak membutuhkan bantuan, atau Memerlukan bantuan lebih dari satu
Skor: 0 menerima bantuan saat mandi hanya bagian tubuhnya (atau tidak mandi
pada bagian tubuh tertentu (seperti
 tungkai atau punggung) sama sekali)
Berpakaian Mampu mengambil dan mengenakan Memerlukan bantuan mengambil dan
Skor: 0 pakaian scara lengkap tanpa mengenakan pakaian atau bila tidak
memerlukan bantuan kecuali saat pasien akan berpakaian tidak lengkap
menalikan sepatu atau tidak berpakaian sama sekali
Berpindah Bergerak naik-turun dari tempat tidur Tidak turun dari tempat tidur sama
Skor: 0 dan kursi tanpa memerlukan bantuan sekali (bila turun harus dengan
(mungkin menggunakan objek bantuan atau pertolongan sepenuhnya)
penopang seperti walker atau tongkat)
atau naik/turun dari tempat tidur/kursi
dengan bantuan
Toileting Pergi ke toilet, membuka baju dan Tidak mampu pergi ke kamar mandi
Skor: 0 mengenakan baju, membersihkan dalam proses eleminasinya
genetalia tanpa bantuan
Kontinensia Mengendalikan perkemihan dan Pengawasan yang dilakukan
Skor: 1 defikasi secara mandiri, atau kadang merupakan bantuan dalam
terjadi ketidak sengajaan mengendalikan perkemihan dan
defikasi pasien: dapat menggunakan
kateter atau bahkan terjadi inkontensia
sepenuhnya
Makan Menyuap sendiri tanpa bantuan Memerlukan bantuan saat makan, atau
Skor: 0 kecuali pada saat memotong daging makan melalui selang atau cairan
atau mengolesi roti dengan mentega inravena baik sebagian maupun
sepenuhnya
Penilaian:

6 : berfungsi sepenuhnya (mandiri)

3–5 : gangguan sedang (dibantu)

≤2 : gangguan fungsi berat

 INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
klasifikasikan sebagai C, D, E, dan G
Penilaian untuk mengetahui status fungsional lansia

b. APGAR Keluarga Lansia

Nama klien : Ny. S Tanggal : 08-10-2021

Jenis kelamin : Perempuan Umur : 75 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam

No. Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya tidak dapat kembali pada Adaptation 2
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
 waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya Partneship 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapan
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya Growth 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) daya Affection 2
mengekspresikan efek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan: Total 9
Selalu = 2.
Kadang-kadang = 1.
Hampir tidak pernah = 0
Penilaian

<3 : terjadi disfungsi keluarga tingkat tinggi

4–6 : terjadi disfungsi keluarga tingkat menengah

>6 : tidak terjadi disfungsional

c. Short Portable Mental Status Questionnare (SPMSQ)

Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? 8 Oktober 2021
 2 Apa hari sekarang ini? Jumat
3 Apa nama tempat ini? Rumah sakit
4 Dimana alamat anda? Karangmojo
5 Berapa umur anda? 75 tahun
6 Kapan anda lahir? 3 Juni 1946
7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8 Siapa Presiden sebelumnya? Lupa
9 Siapa nama kecil Ibu anda? Sri
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 17,14,11,8,5,2
dari
Jumlah Keseluruhan Total 9
Score :

Salah 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Salah 3 – 4 : kerusakan intelektual ringan

Salah 5 -7 : kerusakan intelektual sedang

Salah 8 – 10 : kerusakan intelektual berat

d. Inventaris Depresi Back (Mengetahui tingkat depresi lansia)

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan
1 Saya merasa berkecil hati hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang yang saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Rasa Kepuasan
3 Saya tidak merasa puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Ketidak bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari eaktu yang baik
0 Say atidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri sendiri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka
2 Saya telaah kehilangan semua minat saya oada orag lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari sebelumya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kkira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya telah lelah melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa telah lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempuanyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk hari sebelumnya

Penilaian

0–4 : depresi tidak ada / minimal

5–7 : depresi ringan

8 – 15 : depresi sedang

>16 : depresi berat

B. ANALISA DATA
Analisa Data Masalah Etiologi
DS: Intoleransi aktivitas Kelemahan
Pasien mengatakan
pusing saat akan bangun
dari tempat tidur dan
melakukan aktivitas
DO:
- TD = 180/85mmHg
 - N = 98
- RR = 20
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat dibantu
oleh keluarga saat ke
kamar mandi

DS: Risiko defisit nutrisi Factor psikologis

Pasien mengatakan malas (keengganan untuk
makan karena mulutnya makan)
terasa pahit
DO:
- KU Lemah,
composmentis
- Porsi makan tidak
habis

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. (D.0056)
2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (keengganan untuk
makan). (D.0032)

D. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. (D.0056)
2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan factor psikologis (keengganan
untuk makan). (D.0032)
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
1. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (I.06171) Putri
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi
kelemahan. (D.0056) diharapkan toleransi aktivitas pada - Identifikasi adanya nyeri atau
pasien meningkat dengan kriteria keluhan fisik lainnya
hasil: - Identifikasi toleransi fisik
- Kemudahan melakukan melakukan ambulasi
aktivitas sehari-hari cukup - Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum memulai
- Perasaan lemah cukup ambulasi
menurun - Monitor kondisi umum selama
- Tekanan darah sedang melakukan ambulasi
(L.05047) Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi
dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
haru dilakukan
2. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119) Putri
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi
factor psikologis diharapkan status nutrisi pada pasien - Identifikasi status nutrisi
(keengganan untuk membaik dengan kriteria hasil: - Identifikasi strategi dan
makan). (D.0032) - Porsi makanan yang intoleransi makanan
dihabiskan sedang - Identifikasi makanan yang
- Nafsu makan cukup membaik disukai
- Membran mukosa sedang - Identifikasi kebutuhan kalori dan
(L.03030) jenis nutrient
- Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastric
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Fasilitas menentukan pedoman
diet
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika
perlu
- Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogatrik jika
 asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Ajnurkan posis duduk, jika
mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Diagnosa
No Waktu Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. 08-10-2021 Intoleransi Jam 20.00
16.30 aktivitas - Identifikasi adanya nyeri atau S:
berhubungan keluhan fisik lainnya Pasien mengatakan merasa pusing
17.00 dengan - Monitor frekuensi jantung dan saat akan bangun dari tempat tidur
kelemahan. tekanan darah sebelum memulai O:
(D.0056) ambulasi - N= 98 x/mnt
17.00 - Monitor kondisi umum selama - TD= 141/70 mmHg
melakukan ambulasi - KU lemah, composmentis
17.10 - Libatkan keluarga untuk membantu A: Masalah belum teratasi
pasien dalam meningkatkan P: Lanjutkan intervensi
ambulasi - Identifikasi adanya nyeri atau
17.10
- Anjurkan melakukan ambulasi dini keluhan fisik lainnya
17.10
- Ajarkan ambulasi sederhana yang - Monitor frekuensi jantung
harus dilakukan dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk
 membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Putri Eka Muzdhalifah

2. 08-10-2021 Risiko defisit Jam 20.00
17.00 nutrisi - Identifikasi status nutrisi S:
17.05 berhubungan - Identifikasi makanan yang disukai Pasien mengatakan malas makan
17.05 dengan factor - Monitor asupan makanan karena mulutnya terasa pahit
17.15 psikologis - Lakukan oral hygiene sebelum O:
(keengganan makan - Pasien tidak menghabiskan
18.00 untuk makan). - Sajikan makanan secara menarik dan porsi makannya
(D.0032) suhu yang sesuai - KU lemah, composmentis
18.00 - Anjurkan posis duduk A: Masalah belum teratasi
18.10 - Ajarkan diet yang diprogramkan P: Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makanan
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan
- Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 - Anjurkan posis duduk

Putri Eka Muzdhalifah

3. 10-10-2021 Intoleransi Jam 07.00
05.15 aktivitas - Identifikasi adanya nyeri atau S:
berhubungan keluhan fisik lainnya Pasien mengatakan masih merasa
05.20 dengan - Monitor frekuensi jantung dan pusing saat akan bangun dari tempat
kelemahan. tekanan darah sebelum memulai tidur, tetapi hanya sebentar.
(D.0056) ambulasi O:
06.00 - Monitor kondisi umum selama - N= 86 x/mnt
melakukan ambulasi - TD= 126/73 mmHg
06.05 - Libatkan keluarga untuk membantu - KU sedang, composmentis
pasien dalam meningkatkan A: Masalah belum teratasi
ambulasi P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum
 selama melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Putri Eka Muzdhalifah

4. 08-10-2021 Risiko defisit Jam 07.00

06.00 nutrisi - Monitor asupan makanan S:
06.05 berhubungan - Lakukan oral hygiene sebelum Pasien mengatakan malas makan
dengan factor makan karena mulutnya masih terasa pahit
06.30 psikologis - Sajikan makanan secara menarik dan O:
(keengganan suhu yang sesuai - Pasien tidak menghabiskan
06.30 untuk makan). - Anjurkan posis duduk porsi makannya
(D.0032) - KU sedang, composmentis
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makanan
- Lakukan oral hygiene sebelum
makan
 - Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Anjurkan posis duduk

Putri Eka Muzdhalifah