KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS CONGESTIVE
HEART FAILURE (CHF) DI UGD RSM SITI KHODIJAH
GURAH KEDIRI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Departemen Gawat Darurat

OLEH :
IRA YUNIARISTI
NIM : 202106109

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan Dignosa

Medis Congestive Heart Failure (CHF) di UGD RSM Siti Khodijah. Pada tanggal
24 Januari - 05 Februari 2022 Oleh Mahasiswa Stikes Karya Husada Kediri :

NAMA : IRA YUNIARISTI

NIM : 202106109

JUDUL : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny.

M dengan Dignosa Medis Congestive Heart Failure (CHF)
di UGD RSM Siti Khodijah Gurah Kediri

Mengetahui,

Mahasiswa,

(Ira Yuniaristi)
NIM : 202106109

Dosen Pembimbing, Ci Ruangan,

(Pria Wahyu Romadhon Girianto, S.Kep.Ns.,M.Kep.,) (Dede Yulia Ekaristi, S.Kep.,Ns)

NIDN : 0703058807

Kepala Ruangan,

(Hedi Prasetyo, Amd.Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN CHF

A. DEFINISI CHF
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung gagal
mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun tekanan
pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016)
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai
oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan
oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung disebabkan oleh
gangguan yang menghabiskan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel
(disfungsi diastolik) dan atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik)
(Sudoyo Aru,dkk 2009) didalam (nurarif, a.h 2015)
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh
untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi tertentu, sedangkan
tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi (Aspani, 2016).
Gagal jantung kongestive atau congestive heart failure (CHF) merupakan kondisi
dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang kaya
oksigen ke utbuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan tubuh (Andra
Saferi, 2013)
Gagal jantung kongestive merupakan ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap
oksigen dan nutrien (Andra Saferi, 2013). Pasien dengan gagal jantung biasanya
terjadi tanda dan gejala sesak nafas yang spesifik pada saat istirahat atau saat
beraktivitas dan atau rasa lemah, tidak bertenaga, retensi air seperti kongestif
paru, edema tungkai, terjadi abnormalitas dari struktur dan fungsi jantung.

B. ETIOLOGI
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai berikut (Aspani,
2016) :
1. Disfungsi miokard
2. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (sistolic overload):
a) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus arteriosus
paten
 b) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
c) Disaritmia
3. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
4. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)

C. KLASIFIKASI
Klasifikasi Fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA) (Aspiani,2016), sebagai berikut :
Kelas 1 : Tidak ada batasan: aktivitas fisik yang biasa tidak menyebabkan dipsnea
napas, palpitasi atau keletihan berlebihan
Kelas 2 : Gangguan aktivitas ringan: merasa nyaman ketika beristirahat, tetapi
aktivitas biasa menimbulkan keletihan dan palpitasi
Kelas 3 : Keterbatasan aktifitas fisik yang nyata: merasa nyaman ketika
beristirahat, tetapi aktivitas yang kurang dari biasa dapat menimbulkan gejala
Kelas 4 : Tidak dapat melakukan aktifitas fisik apapun tanpa merasa tidak
nyaman: gejala gagal jantung kongestif ditemukan bahkan pada saat istirahat dan
ketidaknyamanan semakin bertambah ketika melakukan aktifitas fisik apapun.

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Gagal Jantung Kiri
a) Kongesti pulmonal: dispnea (sesak), batuk, krekels paru, kadar saturasi
oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3
atau “gallop ventrikel” bisa di deteksi melalui auskultasi
b) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea nocturnal paroksismal
(PND)
c) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan dapat berubah
menjadi batuk berdahak
d) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah)
e) Perfusi jaringan yang tidak memadai
f) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih dimalam hari)
g) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti:
gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas,
sianosis, kulit pucat atau dingin dan lembab
 h) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan
2. Gagal Jantung Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kanan jantung
tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomondasikan semua darah yang secara normal kembali dari
sirkulasi vena
a) Edema ekstremitas bawah
b) Distensi vena leher dan escites
c) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi
akibat pembesaran vena di hepar.
E. PATOFISIOLOGI
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan tugasnya sebagai
organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal jantung. Pada tingkat awal
disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan kegagalan jika cadangan
jantung normal mengalami payah dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada
penurunan curah jantung. Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk
mempertahankan perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon primer yaitu
meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya beban awal akibat
aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan
usaha untuk mempertahankan curah jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin
memadai untuk mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir
normal pada gagal jantung dini pada keadaan normal
Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas jantung yang
menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung normal. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme ini gagal, maka volume
sekuncup yang harus menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang
dipompa pada setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload
(jumlah darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan
kontraksi yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan
panjang serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan
ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan
 tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah satu komponen itu
terganggu maka curah jantung akan menurun
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis koroner, hipertensi
arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner
mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggu alirannya darah ke otot
jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark
miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik
atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada
gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi
miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan
meningkatkan kontraktilitas jantung. Peradangan dan penyakit miokardium
degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan
dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling
sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri murni
sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel brpasangan atau sinkron,
maka kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan perfusi
jaringan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal
jantung kongestive di antaranya sebagai berikut :
1. Elektrokardiogram: Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,
iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial
2. Uji stress: Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk
menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya
3. Ekokardiografi
a) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik dan
kelainan regional, model M paling sering diapakai dan ditanyakan bersama
EKG)
b) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
c) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan pendekatan
transesofageal terhadap jantung)
 4. Katerisasi jantung: Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis katup atau insufisiensi
5. Radiografi dada: Dapat menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan
mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh
darah abnormal
6. Elektrolit: Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginjal terapi diuretic
7. Oksimetrinadi: Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung
kongestif akut menjadi kronis
8. Analisa gas darah: Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratory
ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
9. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin: Peningkatan BUN menunjukkan
penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan
indikasi
10. Pemeriksaan tiroid: Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas
tiroid sebagai pencetus gagal jantung

G. PENATALAKSANAAN
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai berikut :
a. Terapi farmakologi : Terapi yang dapat iberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin
receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis aldosteron, serta
pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan konstipasi
1) Diuretik (Diuretik tiazid dan loop diuretic)
Mengurangi kongestif pulmonal dan edema perifer, mengurangi gejala
volume berlebihan seperti ortopnea dan dispnea noktural peroksimal,
menurunkan volume plasma selanjutnya menurunkan preload untuk
mengurangi beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen dan juga
menurunkan afterload agar tekanan darah menurun
2) Antagonis aldosteron
Menurunkan mortalitas pasien dengan gagal jantung sedang sampai berat.
Obat inotropik Meningkatkan kontraksi otot jantung dan curah jantung
3) Glikosida digitalis
 Meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung menyebabkan penurunan
volume distribusi
4) Vasodilator (Captopril, isosorbit dinitrat)
Mengurangi preload dan afterload yang berlebihan, dilatasi pembuluh
darah vena menyebabkan berkurangnya preload jantung dengan
meningkatkan kapasitas vena
5) Inhibitor ACE
Mengurangi kadar angiostensin II dalam sirkulasi dan mengurangi sekresi
aldosteron sehingga menyebabkan penurunan sekresi natrium dan air.
Inhibitor ini juga menurunkan retensi vaskuler vena dan tekanan darah yg
menyebabkan peningkatan curah jantung
b. Terapi non farmakologi : Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring,
perubahan gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis,
obat-obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol faktor
resiko
Terapi non farmakologi lain yang dapat dilakukan yaitu penderita dianjurkan
untuk membatasi aktivitas sesuai beratnya keluhan seperti: diet rendah garam,
mengurangi berat badan, mengurangi lemak, mengurangi stress psikis,
menghindari rokok, olahr  psikis, menghindari rokok, olahraga teratur.
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah :
1. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 dan menurunkan konsumsi
oksigen dengan pembatasan aktivitas
2. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi
3. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator

H. KOMPLIKASI
Komplikasi Congestive Heart Failure (CHF) antara lain :
1. Tromboemboli adalah risiko terjadinya bekuan vena (thrombosis venadalam
atau deep venous thrombosis dan emboli paru atau EP) danemboli sistemik
tinggi, terutama pada Congestive Heart Failure (CHF) berat. Bisa diturunkan
dengan pemberian warfarin
2. Komplikasi fibrilasi atrium sering terjadi pada Congestive Heart Failure
(CHF) yang bisa menyebabkan perburukan dramatis. Hal tersebut indikasi
pemantauan denyut jantung (dengan digoxin atau β blocker dan pemberian
warfarin)
3. Kegagalan pompa progresif bisa terjadi karena penggunaan diuretikdengan
dosis ditinggikan
4. Aritmia ventrikel sering dijumpai, bisa menyebabkan sinkop atausudden
cardiac death (25-50% kematian CHF)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CHF

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
a) Identitas pasien
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk rumah sakit (MRS),
nomor register, dan diagnosa medic
b) Identitas Penanggungjawab Meliputi :
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan
pasien
2. Keluhan Utama
a) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
b) Lelah, pusing
c) Nyeri dada
d) Edema ektremitas bawah
e) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
f) Urine menurun
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat dengan gejala-gejala
kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya dispnea, ortopnea, batuk, dan
edema pulmonal akut. Tanyakan juga gajala-gejala lain yang mengganggu pasien
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien apakah pasien
sebelumnya menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi, DM, atau
hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-obatan yang biasanya diminum oleh pasien
pada masa lalu, yang mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki
pasien
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan penyakit
keteurunan lain seperti DM, Hipertensi
6. Pengkajian Data
 a) Aktifitas dan istirahat: adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang istirahat,
sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat beraktifitas
b) Sirkulasi: riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites, disaritmia, fibrilasi
atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan JVP, sianosis, pucat
c) Respirasi: dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit paru
d) Pola makan dan cairan: hilang nafsu makan, mual dan muntah
e) Eliminasi: penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia, diare atau
konstipasi
f) Neuorologi: pusing, penurunan kesadaran, disorientasi
g) Interaksi sosial: aktifitas sosial berkurang
h) Rasa aman: perubahan status mental, gangguan pada kulit/dermatitis
7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum: Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan, distress, sikap
dan tingkah laku pasien
b) Tanda-tanda Vital
c) Head To Toe Examination:
- Kepala : bentuk , kesimetrisan
- Mata: konjungtiva : anemis, ikterik atau tidak - Mulut: apakah ada tanda
infeksi
- Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
- Muka : ekspresi, pucat
- Leher : apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
- Dada : gerakan dada, deformitas
- Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta kanan
- Ekstremitas : lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit, edema, clubbing,
bandingkan arteri radialis kiri dan kanan
8. Pemeriksaan Khusus Jantung
a) Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus cordis (normal : ICS
ke 5)
b) Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena dilatasi atau hepertrofi ventrikel
c) Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis sinistra
 Kiri bawah : SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
d) Auskulatsi : bunyi jantung I dan II
e) BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup atrioventrikular, yang terjadi
pada saat kontraksi isimetris dari bilik pada permulaan systole
BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta dan arteri pulmonalis
pada dinding toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole. (BJ II
normal selalu lebih lemah daripada BJ I)

B. Diagnosa Keperawatan
1) Pola nafas tidak efektif (D.0005)
2) Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)
3) Penurunan curah jantung (D.0008)
4) Perfusi Jaringan tidak efektif (D.0009)
5) Hipervolemia ((D.0023)

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan
Pertukaran Gas tindakan keperawatan
(D.0003) diharapkan pertukaran gas
meningkat.
Kriteria hasil:
(Pertukaran gas L.01003)
1. Dipsnea menurun
2. Bunyi nafas tambahan
menurun
3. Pola nafas membaik
4. PCO2 dan O2 membaik
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
1. Monitor frekuesn, irama,
kedalama nafs, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (misalnya
branipnea, kussmaull. Takipnea)
3. Kemaapuan batuk efektif (+)
4. Monitor adanya produksi
sputum, adanya sumbatan jalan
nafas
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor nilai AGD
Terapeutik
8. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
9. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
11. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
2. Pola napas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas (I.01011)
tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
(D.0005) diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas (frekuensi,
tidak efektif meningkat. kedalaman, usaha napas)
Kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan
(Pola Napas L.01004) (mis mengi, wheezing, ronkhi)
1. Dispnea menurun Terapeutik
2. Penggunaan otot bantu 3. Pertahankan kepatenan jalan
napas menurun napas
3. Pemanjangan fase 4. Posisikan semi fowler atau
ekspirasi menurun fowler
4. Pernapasan cuping 5. Berikan oksigen
hidung menurun Edukasi
5. Frekuensi napas 6. Ajarkan tehnik batuk efektif
membaik Kolaborasi
6. Kedalaman napas 7. Kolaborasi pemberian
membaik bronkodilator, ekspektoran, jika
perlu
3. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung (I.02075)
Curah Jantung tindakan keperawatan Observasi
(D.0008) diharapkan penurunan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
curah jantung meningkat penurunan curah jantung
Kriteria hasil: (meliputi dyspnea, kelelahan,
Curah Jantung (L.02008) edema)
1. Kekuatan nadi perifer 2. Identifikasi tanda/gejala
meningkat sekunder penurunan curah
2. Takikardia menurun jantung (meliputi hepatomegaly,
3. Lelah menurun ronkhi basah, batuk, kulit pucat)
4. Edema menurun 3. Monitor tekanan darah
5. Dyspnea menurun 4. Monitor saturasi oksigen
6. Pucat/sianosis 5. Monitor keluhan nyeri dada
menurun 6. Monitor EKG 12 sadapan
7. Tekanan darah 7. Monitor nilai laboratorium
membaik jantung
Terapeutik
8. Posisikan semi fowler atau
fowler
9. Berikan diet jantung yang sesuai
10. Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
11. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
12. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
13. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Kolaborasi
14. Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh
perawat dan pasien. Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan
dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi, 2013)
Pelaksanaan atau implementasi adalah serangkaian tindakan perawat pada keluarga
berdasarkan perencanaan sebelumnya.
Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun. Perawat membentuk
pasien mencapai tujuan yang diharapkan, oleh karena itu rencana tindakan yang
spesifik ini dilaksanakan untuk memodifikasi faktofaktor yang memengaruhi maslah
kesehatan pasien. Tujuan dari pelaksanaan ini adalah membantu pasien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Selama tahap
pelaksanaan, perawat harus melakukan pengumpulan data dan memilih tindakan
keperawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan pasien. Semua tindakan
keperawatan dicatat kedalam format yang telah ditetapkan oleh institusi.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan sebagai penilaian status klien dari efektivitas tindakan
dan pencapaian hasil yang diidentifikasi terus pada setiap langkah dalam proses
keperawatan, serta rencana perawatan yang telah dilaksanakan (NANDA, 2015)
Evaluasi merupakan tahap integral pada proses keperawatan. Apa yang kurang dapat
ditambahkan, dan apabila mendapatkan kasus baru mampu diselesaikan dengan
baik, maka hal itu disebut sebagai keberhasilan atau temuan sebuah penelitian.
Evaluasi bisa dimulai dari pengumpulan data, apakah masih perlu direvisi untuk
menentukan, apakah informasi yang telah dikumpulkan sudah mencukupi, dan
apakah perilaku yang diobservasi susah sesuai. Diagnosa juga perlu di evaluasi
dalam hal keakuratan dan kelengkapannya
Tahap ini dilakukan sesuai dengan formatif dan sumatif. Evaluasi formatif adalah
evaluasi yang dilakukan selama proses asahun keperawatan, sedangkan evaluasi
sumatif adalah evaluasi akhir
Untuk dilakukam evaluasi, ada baiknya disusun dengan menggunakan SOAP secara
operasional :
S : adalah berbagai persoalan yang disampaikan oleh keluarga setelah dilakukan
tindakan keperawatan. Misalnya yang tadinya dirasakan sakit, kini tidak sakit lagi
O : adalah berbagai pesoalan yang ditemukan oleh perawat setelah dilakukan
tindakan keperawatan. Misalnya, berat badan naik 1 kg dalam 1 bulan
A : adalah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan yang
terkait dengan diagnosis
P : adalah perencanaan direncanakan kembali setelah mendapatkan hasil dari
respons keluarga pada tahap evaluasi
 DAFTAR PUSTAKA

Andra Saferi Wijaya, Yessie Mariza Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah
Keperawatan Dewasa. Yogyakarta: Nuha Medika

Aspiani. 2016. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Kardiovaskular Aplikasi
NIC & NOC. Jakarta: Buku Kedokteran ECG.

NANDA. 2015. Buku diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi 2015-2017. Jakarta :
EGC.

Nurarif,a.h. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis Dan Nanda
Nic Noc. Yogyakarta : Medication Publishing Yogyakarta

Priharjo, robert. 2013. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.
EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI). Edisi
1 .Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1.
Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Edisi 1.
Jakarta: Persatuan Perawat Indonesia