SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : …………………………...

N I M : ………………..................
Rumah Sakit : ..........................................
Ruangan : ……………………….......
Tanggal MRS : ................................... Jam: ……… WIB
Tanggal Pengkajian : …………………….... Jam: ……… WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Suku : Suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
No. Rekam Medik : Alamat :
Alamat : Hubungan dengan Pasien :
Diagnosa Medis :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
……………………………………………………………………………………………………
………………….………………………………………………………………...
b. Keluhan saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..……….
………………………………………………..……………………………………………….

2. Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum lemah pusing dada rasa berdenyut dan

berdebar
………………………………………………………

- Bentuk dada Normal chest Barrel chest Pigeon chest

Funnel chest
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor Tidak Ya
Breathing

- Snoring Tidak Ya
Batuk Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak
Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR ……….x/menit
WSD Tidak Ya
Lain – lain ………………………………..
………………………………..
………………………………..
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR …...
- CRT < 2 detik > 2 detik
- JVP Normal Meningkat ….. cm
- Murmur Ya Tidak
Blood

- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi…………………. Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain ………………………………...
 - Bentuk Wajah Bulat Lonjong ……………
- Ekspresi wajah tampak sesak gelisah
kesakitan……………
- Bibir sianosis pucat
- Konjungtiva pucat ptekie
- Sklera ikterus normal
- Pupil Isokor Anisokor
Reflek cahaya ………………………………………………………
Diameter ……………..…………………………………..
- GCS E…. V…. M….
- Reflek patologis babinski chadock regresi……………
- Reflek fisiologis bisep trisep achiles patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Intrakranial ICP ……..
- Nervus Kranialis N1 (N.Olfactorius) normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) normal tidak normal
N7 (N.Facialis) normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) normal tidak normal
N10 (N.Vagus) normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) normal tidak normal

- Kesulitan Tidur
Ya Tidak
- Istirahat Tidur
Siang ……Jam
Malam…...Jam
- Lain – lain
…………………………………………………
…………………………………………………
- Output urine kurang cukup lebih
- Jumlah …………cc
Bladder

- Suprapubic distended pekak massa

- Nyeri Ya Tidak
- Terpasang Kateter Ya Tidak keterangan…………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bising usus Tidak ada, .……..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar Tidak ya, ……..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites Tidak ya
- BAB frekwensi/ …………………………………………
konsistensi
- Mual/ muntah Tidak ya
- Kolostomi Tidak ya ............cc ket..............
Bowel

- Drain Tidak ya ............cc ket...............

- Lain – lain ....................................................................

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori …………………………………………..
- Mendapat makanan Tidak Ya,……………………..
tambahan
- Klien makan Makanan Habis………….porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan Tidak ya
- Antropometri BB…….kg TB………cm LL……cm IMT………

- Terpasang Alat Bantu Tidak ya………………………

- Lain – lain ……………………………………………
 - Aktivitas …………………………………….

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi
Ganti baju
Keramas
Gosok gigi
Potong
kuku
Seka

Bebas Terbatas
- Kemampuan pergerakan Ya Tidak
sendi Ya Tidak
- Parese
Bone

Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese …………………………
- Kontraktur …………………………
- Lain- lain
Tidak ada kelainan Peradangan
Ekstremitas Patah tulang Perlukaan
- Atas Lokasi…………………….
Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
- Bawah Lokasi…………………….
Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
- Tulang belakang Lokasi…………………….
…………………………….
……………………………
- Kekuatan otot
- Lain –lain
 - Warna kulit ….....................................................
- Kelembaban lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor ……………………………………
- Jejas tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
- Luka Gangrene Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Keterbata Tidak ada
sepenuhnya terbatas san ringan gangguan
Terus Sangat Kadang* Jarang basah
menerus lembab basah
Kelembaban
Integumen

basah
Bedfast Chairfast Kadang * Lebih sering
Aktivitas jalan jalan
Immobile Sangat Keterbata Tidak ada
Mobilisasi sepenuh- terbatas san ringan keterbatasan
nya
Sangat Kemungki adekuat Sangat baik
buruk nan tidak
Nutrisi adekuat
Bermasalah Potensial Tidak
Gesekan dan pergeseran bermasalah menimbul
kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 Total Nilai
maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami decubitus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain – lain …………………………………………………

- Riwayat pertumbuhan dan Kekeringan kulit atau rambut
perkembangan fisik Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Hiperglikemia KGD …………mg/dL
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri

- Lain – lain ……………………………….

……………………………….
 - Persepsi klien terhadap Cemas dan takut dengan kekambuhan penyakit
penyakitnya saat ini
- Ekspresi klien terhadap Murung/diam Gelisah Tegang
penyakitnya Marah Menangis
Psikososial

- Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak Kooperatif

Curiga
- Gangguan konsep diri Ada Tidak Ada
Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri
Identitas Diri
- Lain-lain
…………………………………………………..

Kebiasaan Beribadah
- Sebelum sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Spiritual

- Selama sakit Sering Kadang-kadang Tidak pernah

Bantuan yang diperlukan ………………………………………………………
klien untuk memenuhi …………………………………………………
kebutuhan beribadah

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

¨ RONTGEN
¨ CT-SCAN
¨ USG
¨ EKG
¨ PEMERIKSAAN LAB
¨ Pemeriksaan Lain.
Hasil :
E. Penatalaksanaan
……………………………………………………………………….………………...…...…….
…………………………………………………………………………...…………………….....
………………………………………………………………………………………………...….
………………………………………………………………………….....................................................
.....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
F. Genogram

Tanda Tangan Mahasiswa

..........................................
NIM.
 ANALISIS DATA

Hari
DAT ETIOLOGI MASALAH
/ Tgl/
A
Jam
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
No Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal TTD
. Teratasi
1.

2.

3.

4.

5.

6
 RENCANA INTERVENSI

Hari/ DIAGNOSIS
No Kode SL Kode SIKI
Tgl/ KEPERAWATA
. KI
Jam N (SDKI)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

H
N
ar Ja Implementasi Para Ja Evaluasi Para
o
i/ m f m (SOAP) f
.
T
D
gl/
x
Sh
ift